Nyeri Kepala (Sefalgia)

SKENARIOSeorang perempuan berusia 40 tahun dibawa ke RS dengan keluhan utama sakit kepala kronis yang dialami sejak 6 bulan sebelumnya. Nyeri kepala terasa diseluruh kepala semakin lama semakin berat. Sakit kepala terutama timbul pagi hari, terkadang disertai muntah tanpa didahului mual. Sakit kepala dirasakan memberat saat pasien mengedan, buang air besar dan batuk.

KLARIFIKASI KATA KUNCINyeri kepalaKLARIFIKASI KATA SULITSeorang perempuan berusia 40 tahunDialami sejak 6 bulanTerutama timbul pagi hariTerkadang disertai muntah memberat saat pasien mengedan, buang air besar dan batukDisertai muntah tanpa didahului mualSakit epala kronisNyeri kepala semakin lama semakin memberatPERTANYAAN-PERTANYAAN PENTING1.Jelaskan definisi nyeri?2.Jelaskan definisi nyeri kepala?3.Jelaskan struktur anatomi kepala danfisiologinyeri kepala?4.Jelaskan epidemiologi nyeri kepala?5.Klasifikasi nyeri kepala?6.Jelaskan bagaimana patomekanismedannyeri kepala?7.Jelaskan gambaran klinis dari nyeri kepala?8.Jelaskan pemeriksaan penunjang apa yang digunakan untuk menegakkan diagnosis nyeri kepala?9.Jelaskan penatalaksanaan nyeri kepala?10.Jelaskan prognosisnyeri kepala?JAWABAN PERTANYAAN1.DEFENISI NYERINyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang sedang terjadi atau telah terjadi atau yang digambarkan dengan kerusakan jaringan.Rasa sakit (nyeri) merupakan keluhan yang sering didapatkan dalam klinik, walaupun istilah sakit ini tampaknya sulit didefinisikan. Persepsi tiap orang akan berbeda beda, karena keluhan ini berasal dari pengalaman subjektif seseorang yang sulit dilakukan pengukurannya. Reaksi dan sikap individu terhadap stimulasi yang identik yang menyebabkan sakit akan berbeda pula. Oleh karena itu, dokter pemeriksa diharapkan pada tugas untuk mendapatkan informasi yang selengkap mungkin dari pasien dan juga harus dapat membayangkan bagaimana pasien bereaksi terhadap rasa sakitnya itu.Ada banyak rasa sakit yang dijumpai pada pasien salah satunya adalah sakit kepala. Sakit kepala adalah rasa sakit atau tidak nyaman antara orbita dengan kepala yang berasal dari struktur sensitif terhadap rasa sakit ( sumber : Neurology and neurosurgery illustratedKenneth).

2.DEFENISI NYERI KEPALANyeri kepala adalah perasaan sakit atau nyeri, termasuk rasa tidak nyaman yang mnyerang daerah tengkorak (kepala) mulai dari kening kearah atas dan belakang kepala. dan daerah wajah. nyeri kepala / sefalgia : keluhan subyektif- sukar dibuat definisi yang tepat- hampir semua orang pernah mengalaminya- dikeluhkan pasien sebagaikepala berat;kepala mau pecah;pusing;- dapat timbul bila ada kelainan dalam : otak, tengkorak, struktur2luar tengkorak- dapat pula akibat penyakit : influenza, sinus paranasalis, dll, sefalgia akan hilang setelah penyebabnya diobati.- yang menjadi problem : bila sefalgia mrp keluhan tunggal

3.ANATOMI DAN FISIOLOGY NYERI KEPALA DAN LEHER YANG TERKAIT NYERI

AnatomiSebelum membahas anatomi sakit kepala, akan membahas anatomi otak secara garis besar terlebih dahulu. Walaupun merupakan keseluruhan fungsi, otak disusun menjadi beberapa daerah yang berbeda. Bagian bagian otak dapat secara bebas dikelompokkan ke dalam berbagai cara berdasarkan perbedaan anatomis, spesialisasi fungsional, dan perkembangan evolusi.

Otak terdiri dari (1) batang otak terdiri atas otak tengah, pons, dan medulla, (2) serebelum, (3) otak depan (forebrain) yang terdiri atas diensefalon dan serebrum. Diensefalon terdiri dari hipotalamus dan talamus. Serebrum terdiri dari nukleus basal dan korteks serebrum.Masing masing bagian otak memiliki fungsi tersendiri. Batang otakberfungsi sebagai berikut: (1) asal dari sebagian besar saraf kranialis perifer, (2) pusatpengaturan kardiovaskuler, respirasi dan pencernaan, (3) pengaturan refleks otot yangterlibat dalam keseimbangan dan postur, (4) penerimaaan dan integrasi semuamasukan sinaps dari korda spinalis; keadaan terjaga dan pengaktifan korteksserebrum, (5) pusat tidur. Serebellum berfungsi untuk memelihara keseimbangan,peningkatan tonus otot, koordinasi dan perencanaan aktivitas otot volunter yangterlatih.

a.hipotalamusHipotalamus berfungsi sebagai berikut: (1) mengatur banyak fungsihomeostatik, misalnya kontrol suhu, rasa haus, pengeluaran urin, dan asupanmakanan, (2) penghubung penting antara sistem saraf dan endokrin, (3) sangat terlibatdalam emosi dan pola perilaku dasar.Talamus berfungsi sebagai stasiun pemancaruntuk semua masukan sinaps, kesadaran kasar terhadap sensasi, beberapa tingkatkesadaran, berperan dalam kontrol motorik.b.Nukleus basalNukleus basal berfungsi untuk inhibisi tonus otot, koordinasi gerakan yanglambat dan menetap, penekanan pola pola gerakan yang tidak berguna.c.Korteks serebrumKorteksserebrum berfungsi untuk persepsi sensorik, kontrol gerakan volunter, bahasa, sifatpribadi, proses mental canggih misalnya berpikir, mengingat, membuat keputusan,kreativitas dan kesadaran diri.Korteksserebrum dapat dibagi menjadi 4 lobus yaitu lobus frontalis, lobus,parietalis, lobus temporalis, dan lobus oksipitalis. Masing masing lobus ini memilikifungsi yang berbeda beda.

Struktur peka nyeri pada extra Dan intra cranium* Struktur peka nyeri extra cranium :kulit kepala, periosteum,arteri2(a. frontalis, a.temporalis, a.occipitalis);saraf2(n.frontalis, n.temporalis, n.occipitalis mayor / minor)otot2(m.frontalis, m.temporalis, m.occipitalis)* Struktur peka nyeri intracranium :duramater (spjg a.meningeal, sekitar sinus venosus, basis cranii, dan tentorium serebelli)leptomenings sekitar arteri besar di basis craniibag. Prox atau basal arteri, vena, saraf, tertentu (V, VII, IX, Nn. Spinales)Struktur yang tidak peka terhadap nyeri :tulang kepala, parenchym otak, ependym ventrikel, plexus choroideus, sebagian besar duramater dan piamater yang meliputi konveksitas otak.Nyeri kepala dipengaruhi oleh nukleus trigeminoservikalis yang merupakan nosiseptif yang penting untuk kepala, tenggorokan dan leher bagian atas. Semua aferen nosiseptif dari saraf trigeminus, fasial, glosofaringeus, vagus, dan saraf dari C1 3 beramifikasi pada grey matter area ini. Nukleus trigeminoservikalis terdiri dari tiga bagian yaitu pars oralis yang berhubungan dengan transmisi sensasi taktil diskriminatif dari regio orofasial, pars interpolaris yang berhubungan dengan transmisi sensasi taktil diskriminatif seperti sakit gigi, pars kaudalis yang berhubungan dengan transmisi nosiseptif dan suhu.Terdapatover lappingdari proses ramifikasi pada nukleus iniseperti aferendari C2 selainberamifikasike C2, juga beramifikasi ke C1 dan C3. Selain itu, aferenC3 juga akan beramifikasi ke C1 dan C2. Hal ini lah yang menyebabkan terjadinyanyeri alih dari pada kepala dan leher bagian atas.Nyeri alih biasanya terdapat pada oksipital dan regio fronto orbital darikepala dan yang jarang adalah daerah yang dipersarafi oleh nervus maksiliaris danmandibularis. Ini disebabkan oleh aferen saraf tersebut tidak atau hanya sedikit yangmeluas ke arah kaudal. Lain halnya dengansaraf oftalmikus dari trigeminus. Aferensaraf ini meluas ke pars kaudal.Saraf trigeminus terdiri dari 3 yaitu V1, V2, dan V3. V1 , oftalmikus, menginervasi daerah orbita dan mata, sinus frontalis, duramater dari fossa kranial dan falx cerebri serta pembuluh darah yang berhubungan dengan bagian duramater ini.V2, maksilaris, menginervasi daerah hidung, sinus paranasal, gigi bagian atas, dan duramater bagian fossa kranial medial. V3, mandibularis, menginervasi daerah duramater bagian fossa cranial medial, rahang bawah dan gigi, telinga, sendi temporomandibular dan otot menguyah (lihat gambar 3).Selain saraf trigeminus terdapat saraf kranial VII, IX, X yang innervasi meatus auditorius eksterna dan membran timfani. Saraf kranial IX menginnervasi rongga telinga tengah, selain itu saraf kranial IX dan X innervasi faring dan laring.Servikalis yang terlibat dalam sakit kepala adalah C1, C2, dan C3. Ramus dorsalis dari C1 menginnervasi otot suboccipital triangle - obliquus superior, obliquus inferiorda nrectus capitis posterior majorda n minor. Ramus dorsalis dari C2 memiliki cabang lateral yang masuk ke otot leher superfisial posterior,longis simuscapitisda n splenius sedangkan cabang besarnya bagian medial menjadi greater occipital nerve. Saraf ini mengelilingi pinggiran bagian bawah dari obliquus inferior,dan balik ke bagian atas serta ke bagian belakang melalui semispinalis capitis, yang mana saraf ini di suplai dan masuk ke kulit kepala melalui lengkungan yang dikelilingi oleh superior nuchal line dan the aponeurosis of trapezius. Melalui oksiput, saraf ini akan bergabung dengan saraf lesser occipital yang mana merupakan cabang dari pleksus servikalis dan mencapai kulit kepala melalui pinggiran posterior dari sternokleidomastoid. Ramus dorsalis dari C3 memberi cabang lateral ke\ longissimus capitisda n splenius. Ramus ini membentuk 2 cabang medial. Cabang superfisial medial adalah nervus oksipitalis ketiga yang mengelilingi sendi C2-3zygapophysialbagian lateral dan posteriorDaerah sensitif terhadap nyeri kepala dapat dibagi menjadi 2 bagian yaitu intrakranial dan ekstrakranial. Intrakranial yaitu sinus venosus, vena korteks serebrum, arteri basal, duramater bagian anterior, dan fossa tengah serta fossa posterior. Ektrakranial yaitu pembuluh darah dan otot dari kulit kepala, bagian dari orbita, membran mukosa dari rongga nasal dan paranasal, telinga tengah dan luar, gigi, dan gusi. Sedangkan daerah yang tidak sensitif terhadap nyeri adalah parenkim otak, ventrikular ependima, dan pleksus koroideus.

Fisiology nyeri kepalaNyeri (sakit) merupakan mekanisme protektif yang dapat terjadi setiap saat bila ada jaringan manapun yang mengalami kerusakan, dan melalui nyeri inilah, seorang individu akan bereaksi dengan cara menjauhi stimulus nyeri tersebut.Rasa nyeri dimulai dengan adanya perangsangan pada reseptor nyeri oleh stimulus nyeri. Stimulus nyeri dapat dibagi tiga yaitu mekanik, termal, dan kimia. Mekanik, spasme otot merupakan penyebab nyeri yang umum karena dapat mengakibatkan terhentinya aliran darah ke jaringan ( iskemia jaringan), meningkatkan metabolisme di jaringan dan juga perangsangan langsung ke reseptor nyeri sensitif mekanik.Termal, rasa nyeri yang ditimbulkan oleh suhu yang tinggi tidak berkorelasi dengan jumlah kerusakan yang telah terjadi melainkan berkorelasi dengan kecepatan kerusakan jaringan yang timbul. Hal ini juga berlaku untuk penyebab nyeri lainnya yang bukan termal seperti infeksi, iskemia jaringan, memar jaringan, dll. Pada suhu 45 C, jaringan jaringan dalam tubuh akan mengalami kerusakan yang didapati pada sebagian besar populasi.Kimia, ada beberapa zat kimia yang dapat merangsang nyeri seperti bradikinin, serotonin, histamin, ion kalium, asam, asetilkolin, dan enzim proteolitik. Dua zat lainnya yang diidentifikasi adalah prostaglandin dan substansi P yang bekerja dengan meningkatkan sensitivitas dari free nerve endings. Prostaglandin dan substansi P tidaklangsung merangsang nyeri tersebut. Dari berbagai zat yang telah dikemukakan, bradikinin telah dikenal sebagai penyebab utama yang menimbulkan nyeri yang hebat dibandingkan dengan zat lain. Kadar ion kalium yang meningkat dan enzim proteolitik lokal yang meningkat sebanding dengan intensitas nyeri yang sirasakan karena kedua zat ini dapat mengakibatkan membran plasma lebih permeabel terhadap ion. Iskemia jaringan juga termasuk stimulus kimia karena pada keadaan iskemia terdapat penumpukan asam laktat, bradikinin, dan enzim proteolitik.Semua jenis reseptor nyeri pada manusia merupakan free nerve endings. Reseptor nyeri banyak tersebar pada lapisan superfisial kulit dan juga pada jaringan internal tertentu, seperti periosteum, dinding arteri, permukaan sendi, falx, dan tentorium. Kebanyakan jaringan internal lainnya hanya diinervasi oleh free nerve endings yang letaknya berjauhan sehingga nyeri pada organ internal umumnya timbul akibat penjumlahan perangsangan berbagai nerve endings dan dirasakan sebagaisl ow chronic- aching type pain.Nyeri dapat dibagi atas dua yaitu fast pain dan slow pain. Fast pain, nyeri akut, merupakan nyeri yang dirasakan dalam waktu 0,1 s setelah stimulus diberikan. Nyeri ini disebabkan oleh adanya stimulus mekanik dan termal. Signal nyeri ini ditransmisikan dari saraf perifer menuju korda spinalis melalui serat Adengan kecepatan mencapai 6 30 m/s. Neurotransmitter yang mungkin digunakan adalah glutamat yang juga merupakan neurotransmitter eksitatorik yang banyak digunakan pada CNS. Glutamat umumnya hanya memiliki durasi kerja selama beberapa milliseconds.Slow pain, nyeri kronik, merupakan nyeri yang dirasakan dalam wkatu lebih dari 1 detik setelah stimulus diberikan. Nyeri ini dapat disebabkan oleh adanya stimulus mekanik, kimia dan termal tetapi stimulus yang paling sering adalah stimulus kimia. Signal nyeri ini ditransmisikan dari saraf perifer menuju korda spinalis melalui serat C dengan kecepatan mencapai 0,5 2 m/s. Neurotramitter yang mungkin digunakan adalah substansi P.Meskipun semua reseptor nyeri adalah free nerve endings, jalur yangditempuh dapat dibagi menjadi duapat hwayyaitufast-sharp pain pathway dansl ow-chronic pain pathway. Setelah mencapai korda spinalis melalui dorsal spinalis, serat nyeri ini akan berakhir pada relay neuron pada kornu dorsalis dan selanjutnya akan dibagi menjadi dua traktus yang selanjutnya akan menuju ke otak. Traktus itu adalah neospinotalamikus untukfast pain dan paleospinotalamikus untukslowpain.Traktus neospinotalamikus untukfast pain, pada traktus ini, serat Ayang mentransmisikan nyeri akibat stimulus mekanik maupun termal akan berakhir pada lamina I (lamina marginalis) dari kornu dorsalis dan mengeksitasis econd - or der neurons dari traktus spinotalamikus. Neuron ini memiliki serabut saraf panjang yang menyilang menuju otak melalui kolumn anterolateral. Serat dari neospinotalamikus akan berakhir pada: (1) area retikular dari batang otak (sebagian kecil), (2) nukleus talamus bagian posterior (sebagian kecil), (3) kompleks ventrobasal (sebagian besar). Traktus lemniskus medial bagian kolumn dorsalis untuk sensasi taktil juga berakhir pada daerah ventrobasal. Adanya sensori taktil dan nyeri yang diterima akan memungkinkan otak untuk menyadari lokasi tepat dimana rangsangan tersebut diberikan.Traktus paleospinotalamikus untuk slow pain, traktus ini selain mentransmisikan sinyal dai serat C, traktus ini juga mentransmisikan sedikit sinyal dari serat A. Pada traktus ini , saraf perifer akan hampir seluruhnya nerakhir pada lamina II dan III yang apabila keduanya digabungkan, sering disebut dengan substansia gelatinosa. Kebanyakan sinyal kemudian akan melalui sebuah atau beberapa neuron pendek yang menghubungkannya dengan area lamina V lalu kemudian kebanyakan serabut saraf ini akan bergabung dengan serabut saraf darif ast- sharp pain pathway. Setelah itu, neuron terakhir yang panjang akan menghubungkan sinyal ini ke otak pada jaras anterolateral.Ujung dari traktus paleospinotalamikus kebanyakan berakhir pada batang otak dan hanya sepersepuluh ataupun seperempat sinyal yang akan langsung diteruskan ke talamus. Kebanyakan sinyal akan berakhir pada salah satu tiga area yaitu : (1) nukleus retikularis dari medulla, pons, dan mesensefalon, (2) area tektum dari mesensefalon, (3) regio abu abu dari peraquaductus yang mengelilingi aquaductus Silvii. Ketiga bagian ini penting untuk rasa tidak nyaman dari tipe nyeri. Dari area batang otak ini, multipel serat pendek neuron akan meneruskan sinyal ke arah atas melalui intralaminar dan nukleus ventrolateral dari talamus dan ke area tertentu dari hipotalamus dan bagian basal otak.1.EPIDEMIOLOGI NYERI KEPALAPopulasi penelitian adalah sampel acak dari 1.000 pria dan wanita berusia 25-64. Tingkat partisipasi 76%. prevalensi dari berbagai bentuk sakit kepala yang dinilai dan penelitian menyediakan data deskriptif tentang simtomatologi, menyebabkan faktor, dampak dari hormon wanita, penggunaan pelayanan medis dan konsekuensi kerja dari gangguan sakit kepala dan menjelaskan berbagai faktor yang terkait dengan gangguan. Hanya separuh dari migraineurs dan seperenam dari subyek dengan sakit kepala tipe tegang berkonsultasi praktisi umum mereka karena sakit kepala dan bahkan kurang berkonsultasi dengan seorang spesialis. Angka ini mencerminkan konsultasi pemilihan kasus yang mungkin bias studi pada populasi klinik. Studi ini mendukung gagasan bahwa migrain dan sakit kepala ketegangan-tipe entitas klinis terpisah dan bahwa migrain tanpa aura dan migrain dengan aura yang berbeda subforms migrain. Migraine dan sakit kepala ketegangan-tipe seks dan gangguan tergantung usia dengan jumlah lebih besar wanita dan prevalensi rendah pada kelompok umur yang lebih tua. Terkonsentrasikannya perempuan dapat dijelaskan oleh faktor-faktor klinis yang terkait dengan hormon wanita. Tidak ada bukti jelas adanya hubungan antara variabel sosiodemografi dan migrain atau sakit kepala tipe tegang. Ketegangan-jenis sakit kepala terkait dengan serangkaian variabel psikososial sementara migrain tidak. Hasil penelitian menunjukkan bahwa migrain terutama kelainan konstitusional dan sakit kepala ketegangan-jenis fenomena yang lebih kompleks yang dipengaruhi oleh beberapa faktor psikososial. Keterbatasan data cross-sectional menunjukkan faktor risiko dengan pasti cukup tertekan. studi longitudinal tindak lanjut adalah tantangan yang paling penting dalam penelitian epidemiologi sakit kepala masa depan.2.KLASIFIKASI NYERI KEPALA Sakit kepala dapat diklasifikasikan menjadi sakit kepala primer, sakit kepala sekunder, dan neuralgia kranial, nyeri fasial serta sakit kepala lainnya. Sakit kepala primer dapat dibagi menjadimi gr ai ne, tension type headache,cluster headachedengan sefalgia trigeminal / autonomik, dan sakit kepala primer lainnya. Sakit kepala sekunder dapat dibagi menjadi sakit kepala yang disebabkan oleh karena trauma pada kepala dan leher, sakit kepala akibat kelainan vaskular kranial dan servikal, sakit kepala yang bukan disebabkan kelainan vaskular intrakranial, sakit kepala akibat adanya zat atauwithdrawal, sakit kepala akibat infeksi, sakit kepala akibat gangguan homeostasis, sakit kepala atau nyeri pada wajah akibat kelainan kranium, leher, telinga, hidung, dinud, gigi, mulut atau struktur lain di kepala dan wajah, sakit kepala akibat kelainan psikiatriKLASSIFIKASI :The Internatinal Headache Society (1988)1. nyeri kepala tegang episodik a. berhubungan dengan gangguan ototperikranial b. tak berhubungan dengan gangguanototperikranial2. nyeri kepala tegang otot kronis a. berhubungan dengan gangguan ototperikranial b. tak berhubungan dengan gangguanotot perikranial3. nyeri kepala tegang otot yang tidak terklassifikasikan

Klasifikasi :the internatinal headache society (2004)1.infrequent episodic tension type headache (ietth)minimal terdapat 10 episode serangan dalam 3 (atau >180 hr/th)nk berlangsung selama sekian jam atau kontinyubilateral, rasa menekan, mengikat,intensitas ringan sampai sedangtidak ada mual / muntah yang beratmungkin ada fotofobia / fonofobiatdk ada hub.nya n lain minimal 2 bln terakhir

PATOMEKANISME NYERI KEPALANociseptor yang diterima reseptor2 di kulit, pembuluh darah, visera, muskulusskeletal,dan lain-lain, jalannya sebagai berikut : reseptor syaraf tepi medulla spinalis thalamuskorteks. Dari sini baru ada reaksi emosi psikis- motorik tanpa ada modulasi, sedangkan dalam perjalanan hanya kesan sensorik.Batasan sekarang : nyeri adalah pengalaman subjektif, sangat pribadi dipengaruhi oleh pendidikan, budaya, makna situasi dan kognitif ( menurut Bonica,Melzack).Ada beberapa teori mengenai mekanisme nyeri kepala : -Teori Melzack & Wall(1985) : Teori gerbang nyeri bahwa : Nyeri diteruskan dari perifer melalui saraf kecil A delta dan C rasa raba, mekanik dan termal melalui A delta A beta dan C ( serabut besar, kecepatan hantar serabut besar lebih tinggi dari serabut kecil ). Disubstamtia Gelatinosa (SG) ada sel-sel gerbang yang dapat bekerja menutup dan membuka sel T (targaet). Serabut besar aktif merangsang sel gerbang di SG, sel gerbang aktif dan sel T tertutup, maka nyeri tidak dirasa. Serabut kecil aktif, sel SG tidak aktif, dan sel T terbuka maka nyeri dirasa. Bila dirangsang bersama-sama, misal antara rasa raba, mekanik,vibrasi,dll dengan rangsang nyeri maka nyeri tidak dirasa (seperti pada teknik tens, DCS, koyo-koyo, dll.) Didapatkan kontrol desenden ke medulla spinalis dari pusat2 supra spinal (emosi,pikiran, dll). -Konsep II: Central Biasing mekanismDiduga ada daerah batang otak jadi CBM yang menyebarkan impuls nyeri keberbagai tempat diotak dan dapat menimbulkan inhibisi ke medulla spinalis. Ternyata formatioreticularis peri-acuaductus dan peri-ventriculer kaya akan reseptor2 morpin dan serotonin. -Konsep III ; Pembangkit polaBila nyeri khronik telah membuat pola (gambar diotak), yang dapat dicetuskan oleh input sensorik lain.

GAMBARAN KLINISNyeri kepala berdenyut yang bersifat unilateral tetapi dapat bilateral atau ganti sisiSerangan nyeri kepala yang timbul secara tiba tiba dan biasanya unilateralLamanya serangan antara 4 24 jam atau bisa lebihIntensitas nyeri sedang beratGejala penyerta : mual, muntah, wajah pucat, tinitus.Nyeri dirasakan sebagai nyeri kepala yang berdenyut-denyut, menusuk-nusuk, dan rasa kepala mau pecahAnoreksia mual, muntah, takut cahaya, atau kelainan otonom lainnya

PEMERIKSAAN UNTUK NYERI KEPALA- Pemeriksaan fisik :Dilakukan lengkap : pemeriksaan umum, internus dan neurologik. Pemeriksaan lokal kepala, nyeri tekan didaerah kepala, gerakan kepala ke segala arah, palpasi arteri temporalis,spasme otot peri-cranial dan tengkuk, bruit orbital dan temporal.

- Pemeriksaan Penunjang :Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk membantu mendiagnosa nyeri kepala seperti :1. Foto Rongten kepela2. EEG3. CT-SCAN4. Arteriografi, Brain Scan Nuklir5. Pemeriksaan laboratorium(Tidak rutin atas indikasi)6. Pemeriksaaan psikologi (jarang dilakukan).

9.PENATALAKSANAAN NYERI KEPALA1.pengobatan proses dasar atau kelainan fisiologik spesifik (kausa etiologi,patogenesa), missal antibiotik untuk infeksi, spasmolitik untuk kolik, ergot untuk migren, dll termasuk pembedahan bila diperlukan.2pengobatan psikologik/psikiatrik dan atau psikotropik yang bertujuan untuk : menolong penderita untuk menyesuaikan diri dengan stress akibat nyeri, dan mengobati faktor2 [sikologik yang mnyebabkan atau mengkambuhkan nyeri..3terapi medikamentosa berupa analgetik untuk pengobatan simptomatik nyeri, apabila pengobatan spesifik tidak ada atau kurang memadai4terapi2 dengan metoda fisik yang sifatnya simptomatik apabila pengobatan 1,2, dan 3 kurang memadai atau dianggap gagal..

PROGNOSIS NYERI KEPALAPrognosis dari sakit kepala bergantung pada jenis sakit kepalanya sedangkanindikasi merujuk adalahsebagai berikut:(1) sakit kepala yang tiba tiba dan timbulkekakuan di leher,(2) sakit kepala dengan demam dan kehilangan kesadaran,(3) sakitkepala setelah terkena trauma mekanik pada kepala,(4) sakit kepala disertai sakitpada bagian mata dan telinga,(5) sakit kepala yang menetap pada pasien yangsebelumnya tidak pernah mengalami serangan,(6) sakit kepala yang rekuren padaanak.

INFORMASI TAMBAHANPATOFISIOLOGI NYERI KEPALAStruktur-struktur yang peka terhadap nyeri kepala :A. Jaringan2 yang menutupi tengkorak, scalp( kulit, jaringan kulit areolar,periosteum),otot-otot kepala, mata, hidung, telinga, gigi geligi dll.B. Beberapa struktur intra cranial: a. saraf2 otak(N.cranial), b. saraf2 spinal: C1,C2 dan C3 c. arteri2 diotak dan duramater d. vena2 dan sinus2 dipermukaan otak e. duramater didasar otakStruktur2 tidak peka terhadap nyeri kepala :1. Cranium2. otak (hampir seluruhnya)3. sebagian besar dura4. pleksus khoroidalis5. dinding ependym ventrikelDiduga hanya mekanisme perifer saja (nyeri perifer) sebagai penyebab nyeri kepala, tetapi Raskin(1988) menemukan kemungkinan nyeri sentral dapat sebagai penyebab nyeri kepala.

Beberapa mekanisme umum yang tampaknya bertanggung jawab memicu nyeri kepala adalah sebagai berikut(Lance,2000) :(1) peregangan atau pergeseran pembuluh darah; intrakranium atau ekstrakranium,(2) traksi pembuluh darah,(3) kontraksi otot kepala dan leher ( kerja berlebihan otot),(3) peregangan periosteum (nyeri lokal),(4) degenerasi spina servikalis atas disertai kompresi pada akar nervus servikalis (misalnya, arteritis vertebra servikalis), defisiensi enkefalin (peptida otak mirip- opiat, bahan aktif pada endorfin).

KESIMPULANNyeri kepala merupakan keluhan yang sering dijumpai dalam praktek sehari-hari; sekalipun demikian, jarang yang disebabkan oleh kelainan struktural otak.Bila anamnesis/riwayat penyakitnya sesuai dengan salah satu jenis nyeri kepala, dan pemeriksaan fisik dan neurologik tidak menemukan kelainan, umumnya tidak diperlukan peme- riksaan tambahan. Pemeriksaan tambahan seperti pemeriksaanradiologik (foto Rntgen kepala, CT scan), pemeriksaan elektro- fisiologik (EEG, EMG, potensial cetusan) atau pemeriksaan laboratorium lain dilakukan hanya bila terdapat kecurigaan ada- nya penyakitlgangguan struktural otak atau penyakit sistemik yang mendasarinya.

Diagnosis umumnya ditegakkan terutama berdasarkan anainnesis;pemeriksaan fisik dan neurologik dilakukan untuk mendeteksi adanya kelainan yang (mungkin) mendasari keluhan Tersebut. Keluhan nyeri kepala yang perlu diwaspadai ialah yangberubah sifatnya dan keluhan sebelumnya, yang progresif, di- sertai dengan gejala (neurologik) lain dan yang disertai gejala- gejala sistemik. Dalam kaitan ini, perlu selalu diingat bahwa seseorang yang telah diketahui menderita (salah satu jenis) nyeri kepala selama bertahun-tahun, suatu saat dapat terkena gangguan lainyang salah satu gejalanyajuga berupa nyeri kepala; oleh karena itu harus diwaspadai, terutama pada orang-orang yang meng-alami perubahan sifat nyeri kepalanya danlatau yang disertai gangguan neurologik.DAFTAR PUSTAKAM.mardjono dan P.sidarta.neurologi dasar klinis.Guyton dan hall.fisiologi kedokteran.Prof.dr.priguna sidharta,MD.Ph.D.neurologi klinis dalam praktek umum.PT.dian rakyat.2004-2005.(kapita selekta kedokteran edisi3, jilid 2 dan kapita selekta neurologi edisi 2).

2.NYERI KEPALAA. DEFINISINyeri kepala atau sefalgia adalah rasa nyeri atau rasa tidak enak di kepala, setempat atau menyeluruh dan dapat menjalar ke wajah, mata, gigi, rahang bawah, dan leher.Sakit kepala atau sefalgia adalah salah satu keluhan fisik paling utama manusia. Sakit kepala pada kenyataannya adalah gejala bukan penyakit dan dapat menunjukkan penyakit organik ( neurologi atau penyakit lain), respon stress, vasodilatasi (migren), tegangan otot rangka (sakit kepala tegang) atau kombinasi respon tersebut(FK UNDIP Arif Mansjoer M. 2000. Hal 34 )B. KLASIFIKASIKlasifikasi the international headache society ( HIS ) pada tahun 1988 membagi nyeri kepala menjadi 2 kategori utama :1. Primera. Migrenb. Nyeri kepala karena keteganganc. Nyeri kepala cluster2. SekunderTerjadi karena gangguan organic lain, seperti :a. Infeksib. Thrombosisc. Penyakit metabolismed. Tumor, dane. Penyakit sistemik lainnya.( Patofisiologi Sylvia Anderson Price, 2005. Hal 1091 )Klasifikasi sakit kepala yang paling baru dikeluarkan oleh Headache Classification Cimitte of the International Headache Society sebagai berikut:1. Migren (dengan atau tanpa aura)2. Sakit kepal tegang3. Sakit kepala klaster dan hemikrania paroksismal4. Berbagai sakit kepala yang dikatkan dengan lesi struktural.5. Sakit kepala dikatkan dengan trauma kepala.6. Sakit kepala dihubungkan dengan gangguan vaskuler (mis. Perdarahan subarakhnoid).7. Sakit kepala dihuungkan dengan gangguan intrakranial non vaskuler ( mis. Tumor otak)8. Sakit kepala dihubungkan dengan penggunaan zat kimia tau putus obat.9. Sakit kepala dihubungkan dengan infeksi non sefalik.10. Sakit kepala yang dihubungkan dengan gangguan metabolik (hipoglikemia).11. Sakit kepala atau nyeri wajah yang dihubungkan dengan gangguan kepala, leher atau struktur sekitar kepala ( mis. Glaukoma akut)12. Neuralgia kranial (nyeri menetap berasal dari saraf kranial)C. ETIOLOGIBeberapa mekanisme umum yang tampaknya bertanggung jawab memicu nyeri kepala adalah sebagai berikut ( Lance, 2000 ) :1. Peregangan atau pergeseran pembuluh darah ; intrakranium atau ekstrakranium2. Traksi pembuluh darah3. Kontraksi otot kepala dan leher ( kerja berlebihan otot )4. Peregangan periosteum ( nyeri local )5. Degenerasi spina servikal atas disertai kompresi pada akar nervus servikalis ( misalnya, arthritis vertebra servikalis )6. Defisiensi enkefalin ( peptide otak mirip-opiat, bahan aktif pada endorphin )( Patofisiologi Sylvia Anderson Price, 2005. Hal 1091 )D. PATOFISIOLOGISakit kepala timbul sebagai hasil perangsangan terhadap bangunan-bangunan diwilayah kepala dan leher yang peka terhadap nyeri. Bangunan-bangunan ekstrakranial yang peka nyeri ialah otot-otot okspital, temporal dan frontal, kulit kepala, arteri-arteri subkutis dan periostium. Tulang tengkorak sendiri tidak peka nyeri. Bangunan-bangunan intrakranial yang peka nyeri terdiri dari meninges, terutama dura basalis dan meninges yang mendindingi sinus venosus serta arteri-arteri besar pada basis otak. Sebagian besar dari jaringan otak sendiri tidak peka nyeri.Perangsangan terhadap bangunan-bangunan itu dapat berupa:Infeksi selaput otak : meningitis, ensefalitis. Iritasi kimiawi terhadap selaput otak seperti pada perdarahan subdural atau setelah dilakukan pneumo atau zat kontras ensefalografi. Peregangan selaput otak akibat proses desak ruang intrakranial, penyumbatan jalan lintasan liquor, trombosis venos spinosus, edema serebri atau tekanan intrakranial yang menurun tiba-tiba atau cepat sekali. Vasodilatasi arteri intrakranial akibat keadaan toksik (seperti pada infeksi umum, intoksikasi alkohol, intoksikasi CO, reaksi alergik), gangguan metabolik (seperti hipoksemia, hipoglikemia dan hiperkapnia), pemakaian obat vasodilatasi, keadaan paska contusio serebri, insufisiensi serebrovasculer akut).Gangguan pembuluh darah ekstrakranial, misalnya vasodilatasi ( migren dan cluster headache) dan radang (arteritis temporalis) Gangguan terhadap otot-otot yang mempunyai hubungan dengan kepala, seperti pada spondiloartrosis deformans servikalis. Penjalaran nyeri (reffererd pain) dari daerah mata (glaukoma, iritis), sinus (sinusitis), baseol kranii ( ca. Nasofaring), gigi geligi (pulpitis dan molar III yang mendesak gigi) dan daerah leher (spondiloartritis deforman servikalis. Ketegangan otot kepala, leher bahu sebagai manifestasi psikoorganik pada keadaan depresi dan stress. Dalam hal ini sakit kepala sininim dari pusing kepala.E. MANIFESTASI KLINIS1. MigrenMigren adalah gejala kompleks yang mempunyai karakteristik pada waktu tertentu dan serangan sakit kepala berat yang terjadi berulang-ulang. Penyebab migren tidak diketahui jelas, tetapi ini dapat disebabkan oleh gangguan vaskuler primer yang biasanya banyak terjadi pada wanita dan mempunyai kecenderungan kuat dalam keluarga.Tanda dan gejala adanya migren pada serebral merupakan hasil dari derajat iskhemia kortikal yang bervariasi. Serangan dimulai dengan vasokonstriksi arteri kulit kepala dam pembuluh darah retina dan serebral. Pembuluh darah intra dan ekstrakranial mengalami dilatasi, yang menyebabkan nyeri dan ketidaknyamanan.Migren klasik dapat dibagi menjadi tiga fase, yaitu:a. Fase auraBerlangsung lebih kurang 30 menit, dan dapat memberikan kesempatan bagi pasien untuk menentukan obat yang digunakan untuk mencegah serangan yang dalam. Gejala dari periode ini adalah gangguan penglihatan ( silau ), kesemutan, perasaan gatal pada wajah dan tangan, sedikit lemah pada ekstremitas dan pusing.Periode aura ini berhubungan dengan vasokonstriksi tanpa nyeri yang diawali dengan perubahan fisiologi awal. Aliran darah serebral berkurang, dengan kehilangan autoregulasi laanjut dan kerusakan responsivitas CO2.b. Fase sakit kepalaFase sakit kepala berdenyut yang berat dan menjadikan tidak mampu yang dihungkan dengan fotofobia, mual dan muntah. Durasi keadaan ini bervariasi, beberapa jam dalam satu hari atau beberapa hari.c. Fase pemulihanPeriode kontraksi otot leher dan kulit kepala yang dihubungkan dengan sakit otot dan ketegangan lokal. Kelelahan biasanya terjadi, dan pasien dapat tidur untuk waktu yang panjang.2. Cluster HeadacheCluster Headache adalah beentuk sakit kepal vaskuler lainnya yang sering terjadi pada pria. Serangan datang dalam bentuk yang menumpuk atau berkelompok, dengan nyeri yang menyiksa didaerah mata dan menyebar kedaerah wajah dan temporal. Nyeri diikuti mata berair dan sumbatan hidung. Serangan berakhir dari 15 menit sampai 2 jam yang menguat dan menurun kekuatannya.Tipe sakit kepala ini dikaitkan dengan dilatasi didaerah dan sekitar arteri ekstrakranualis, yang ditimbulkan oleh alkohol, nitrit, vasodilator dan histamin. Sakit kepala ini berespon terhadap klorpromazin.3. Tension HeadacheStress fisik dan emosional dapat menyebabkan kontraksi pada otot-otot leher dan kulit kepala, yang menyebabkan sakit kepala karena tegang. Karakteristik dari sakit kepala ini perasaan ada tekanan pada dahi, pelipis, atau belakang leher. Hal ini sering tergambar sebagai beban berat yang menutupi kepala. Sakit kepala ini cenderung kronik daripada berat. Pasien membutuhkan ketenangan hati, dan biasanya keadaan ini merupakan ketakutan yang tidak terucapkan. Bantuan simtomatik mungkin diberikan untuk memanaskan pada lokasi, memijat, analgetik, antidepresan dan obat relaksanotot.F. PENATALAKSANAANPenatalaksanaan secara umum, tatalaksana berupa :1. Saat serangan beri terapi simtomatik2. Bila factor pencetus dikenali maka harus dihindari3. Ansietas dan depresi harus diobati4. Relaksasi dan latihan pernafasanTerapi simtomatik1. Banyak pasien yang membaik dengan pemberian aspirin atau paracetamol. Beberapa pasien mendapat hasil yang lebih baik bila ditambahkan fenobarbital dosis kecil.2. Nyeri kepala hebat dapat diobati dengan kodein 30-60 mg3. Nausea dan fomitus dapat dihilangkan dengan prometazin 25-50 mg atau proglorperazin 5-10 mg4. Bila pasien tidak dapat tidur, dapat diberikan nitrazepam 5-10 mg sebelum tidur5. Penggunaan yang berlebihan dari obat-obat yang mengandung barbiturate, kafein dan opiate harus dihindari karena dapat menimbulkan eksaserbasi nyeri kepala bila obat tersebut dihentikan6. Migren yang disertai kelainan saraf ( migren komplikata ), ergotamine sebaiknya tidak diberikan. Obat yang dianjurkan adalah propanolol HCL dengan dosis 3-4 x 40 mg sehari. Hati-hati kontraindikasi propanolol.7. Migren menstrual diberikan anti inflamasi nonsteroid 2 hari sebelum haid, sampai haid berhenti, yaitu natrium naproksen, asamefenamat, atau ketoprofen, dllTerapi abortifHarus diberikan sedini mungkin, tetapi sebaiknya pada saat mulai timbul nyeri kepala. Obat yang dapat digunakan :1. Ergotamine tartrat dapat diberikan persendiri atau dicampur dengan obat antiemetic, analgesic, atau sedative. Banyak preparat yang dicampur dengan kafein untuk potensiasi efek ( cavergot ) atau ditambah lagi zat sedative luminal ( bellapheen atau ergophen ). Kontraindikasi pemberian ergotamine adalah adanya penyakit pembuluh darah arteri perifer atau pembuluh koroner, penyakit hati atau ginjal, hipertensi, atau kehamilan. Efek sampingnya mual, muntah, dank ram. Ergotisme dapat terjadi berupa gangguan mental dan gangrene. Dosis oral umunya 1 mg pada saaat serangan, di ikuti 1mg setiap 30 menit, sampai dosis maksimum 5 mg per serangan atau 10 mg per minggu.2. Dihidroergotamin ( DHE ) merupakan argonis reseptor 5-HTI ( Serotinin ) yang aman dan efektif untuk menghilangkan serangan migren dan efek samping mual yang kurang dan lebih bersifat venokontrikson. Dosis 1 mg intravena selama 2-3 menit dan didahului dengan 5-10 mg metoklopramit ( primperan ) untuk menghilangkan mual dan dapat diulang setiap satu jam total 3 mg.3. Sumatriptan subsinat ( imitrex ) merupakan zat yang bekerja sebagai agonis selektif reseptor 5-hidroksi triptamin ( 5-HTID ) yang efektif dan cepat menghilangkan serangan nyeri kepala migren. Obat ini dapat diberikan subkutan dengan sebuah autoinjektor. Sumatriptan terbukti efektif dalam menghilangkan nyeri kepala dan mual pada migren. Dosis lazim adalah 6 mg subcutan, dapat diulang dalam waktu 1 jam bila diperlukan ( jangan melampaui 12 mg /24 jam ). Efek samping ringan berupa reaksi local pada kulit, muka merah, kesemutan dan nyeri leher, serta kadang-kadang nyeri dada, kontraindikasi obat ini adalah angina, penyakit koroner, hipertensi atau penggunaan yang bersamaan dengan ergotamine atau vasokontriktor lainnya. Sumatriptan tidak boleh diberikan pada migren basiler atau migren hemiplegit.( FK UNDIP Mansjoer, Arif M. 2000. Hal 38-39 )G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK1. CT Scan, menjadi mudah dijangkau sebagai cara yang mudah dan aman untuk menemukan abnormalitas pada susunan saraf pusat.2. MRI Scan, dengan tujuan mendeteksi kondisi patologi otak dan medula spinalis dengan menggunakan tehnik scanning dengan kekuatan magnet untuk membuat bayangan struktur tubuh.3. Pungsi lumbal, dengan mengambil cairan serebrospinalis untuk pemeriksaan. Hal ini tidak dilakukan bila diketahui terjadi peningkatan tekanan intrakranial dan tumor otak, karena penurunan tekanan yang mendadak akibat pengambilan CSF.4. Fotosinus paranasal untuk melihat adanya sinusitis dan foto servikal untuk menentukan adanya spondiloartrosis dan fraktur servikal.

3. diet pada penderita migrenBagi anda yang menderita migren beberapa makanan dibawah ini perlu diperhatikan:

1. Hindari bahan pangan yang mengandung TYRAMINE . Tyramine substansi dalam makanan yang tampaknya mempunyai potensi "Vasodilator". Potensi tersebut dapat menyebabkan pembuluh darah melebar., sehingga meningkatkan aliran darah yang melalui pembuluh darah di kepala dimana akan menyebabkan rasa sakit seperti dipukul benda keras. Sumber bahan makanan Tyramine terutama pada sumber protein hewani seperti keju tua, hati ayam, hati sapi juga pada pisang, terong, krim asam, pengempuk daging, coklat, ragi dan kecap.

2. Hindari minuman yang mengandung alkoholterutama sherry, bir, reusling dan Anggur.

3. Hindari makanan yang mengandung MSG. Orang yang sensitifdengan MSG akan mengalami "Chinese Restaurant Syndrome" dimana akan ada perasaan leher dan lengan serta dada terasa tertekan serta sakit kepala.

4. Perlu juga dperhatikan bagi masing-masing individu untuk selalu mengingat makanan yang dapat menjadi pencetus terjadinya migren karena tiap-tiapindividu bisa berbeda. Beberapa makanan yang biasanya bisa menyebakan sakit kepala seperti Telur, polong-polongan,kacang tanah, bawang putih, gandum, susu, kayu manis ,babi, jagung, kopi, teh, dan minuman yang mengandung cola.

Adapun makanan yang baik bagi penderita migren adalah makanan yang mengandung Omega 3, Magnesium dan Vitamin B2/Riboflavin dan Triptofan.

1. Asam lemak omega-3dapat membantu dalam mengontrol gejala migrain dengan menyediakan nutrisi untuk fungsi otak yang tepat. Selain itu, asam lemak omega-3 dikenal untuk mengurangi peradangan di seluruh sistem kardiovaskular, yang mungkin memiliki efek pada kapiler kepala dan dapat membantu meringankan migrain.Sumber Omega 3 antara lain :Jenis ikan. Ikan kaya akan omega-3 tetapi rendah omega-6. Ikan ini merupakan sumber omega-3 terbaik yang bisa Anda pilih. Diantaranya ikan salmon, ikan tuna, ikan tenggiri, Udang, kerang, serta kepiting juga kaya omega-3 serta membuat Anda tidak akan didominasi omega-6.Kacang-kacangan dan biji-bijian. Sayuran. Bayam, labu dan brokoli dan buah Pepaya.

2. Magnesiummembantu mengurangi kejang yang terjadi di kapiler dan otot kepala dan leher, faktor utama penyebab migrain. Contoh makanan yang banyak mengandung magnesium antara lain sayuran bit, kenari hitam, sirup gula, kentang, melon, kemangi, sayuran berdaun hijau, tepung gandum, mustard kering, kedelai, tahu, bayam, kacang Brasil, kacang mete, kacang tanah, almond, biji labu dan jintan.

3. Vitamin B-2 atau dikenal dengan riboflavin dapat mengurangi rasa sakit karena migrain. Vitamin ini banyak terkandung dalam makanan seperti almond, brokoli, susu skim, kubis Brussel, biji-bijian, bayam, kedelai, daging dan yogurt.

4. TriptofanTriptofan adalah asam amino yang bekerja pada otak yang memberitahu untuk melepaskan serotonin atau hormon yang membuat Anda merasa baik. Rendahnya tingkat serotonin dalam darah dapat memicu migrain.Triptofan banyak terkandung dalam makanan seperti turkey, kacang polong, kacang kenari, almond, beras merah, gandum dan biji wijen.

Panduan Makanan untuk Penderita Migrain

Seperti yang telah dijelaskan dalam artikel utama, ada beberapa jenis makanan dan minuman yang harus dihindari seorang penderita migraine karena dapat mencetuskan terjadinya serangan migraine. Yang terpenting adalah selalu ingat untuk membaca label setiap produk makanan atau minuman yang akan dikonsumsi.

Makanan / MinumanBolehHindari

MinumanKopi tanpa kafein, jus buah segar (fresh juice), club soda, minuman cola tanpa kafein seperti ginger ale.Batasi konsumsi minuman sumber kafein *) di bawah ini maksimum 8 ons perhari :Kopi, teh, minuman soda jenis cola, susu coklat, coklatHindari minuman beralkohol jenis ale, bir, Chianti, cherry, burgundy, vermouth*) Kafein dapat mencetus gejala-gejala sakit kepala dan hipertensi

Daging, Ikan, UnggasSemua bentuk segar dari daging, ikan, unggas dan telurDaging yang diawetkan, dikalengkan, atau daging olahan, ham yang dikalengkan atau diawetkan, acar ikan herring, ikan asin, hati ayam olahan, sosis, daging pepperoni, segala bentuk daging yang diolah dengan bahan pelunak daging, kecap atau ekstrak ragi.

Susu dan olahannyaSusu : susu homogenized, susu skimKeju : keju amerika, keju cottage, gouda, farmer, ricotta, keju krim, velveeta, yogurtBatasi krim asam maksimal cangkirKeju : segala jenis keju matang seperti keju biru, Boursault, keju jenis Brie, keju Camembert, cheddar, Roquefort, Stilton, mozzarella, parmesan, provolone, Romano, Emmentaler

Roti/Sereal/Sumber karbohidratRoti tawar, roti manis.Segala bentuk cereal, kentang, ubi, nasi, pastaSegala bentuk roti dan cracker yang mengandung keju atau coklat

Sayur-sayuranSemua jenis sayuran kecuali yang masuk kategori 'hindari'.Kacang-kacangan, kacang kedelai, lentil, dan sauerkraut

Buah-buahanSemua jenis buah-buahan kecuali yang masuk kategori 'hindari' atau 'batasi'.Batasi maksimal cangkir perhari : alpukat, pisang, citrus, buah ara, kismis, pepaya, markisa, plum merah, raspberry

SupSup krim yang dibuat dari bahan-bahan yang dibolehkan, sup dengan kaldu alamiSup kalengan, sup instan, sup dengan kandungan ragi atau MSG

Makanan PenutupBuah-buahan, es buah atau shorbet, es krim, kue bolu, kue kering, agar-agar jellyGunakan dengan perhatian : semua produk yang mengandung coklat

Permen, PemanisGula, jelly, selai, madu, sirupPermen coklat, sirup coklat, selai coklat, sirup gula atau molase, permen ekstrak licorice

Lain-lainGaram dalam jumlah normalKecap, MSG, ragi, ekstrak ragi, ragi untuk bir, pelunak daging, garam gurih/berbumbu.Baca label dengan hati-hati.Makanan beku, pizza dengan keju. Kacang dan biji-bijian seperti : kacang tanah, selai kacang, kwaci, wijen. Makanan ringan dan makanan instan yang mengandung bahan-bahan jenis 'hindari'. Segala jenis makanan yang diacar, diawetkan, atau dikeringkan.