Peran Perawatdalam PenangananKegawatan Klinik di RSPENERAPAN EARLY WARNING DAN CODE BLUE SYSTEM

Hendra Firmansyah

DATA WHO: Risiko Kematian(2010)

RUMAH SAKIT

1 : 300

KECELAKAAN PESAWAT

1 : 1.000.000

PENDAHULUANHenti jantung merupakan salah satu penyebab panggilan code blue di rumah sakit.

Henti jantung di rumah sakit biasanya didahului oleh tanda-tanda yang dapat diamati, yang sering muncul 6 s.d. 8 jam SEBELUM henti jantung terjadi.

(Duncan & McMullan, 2012).

SETIAP TAHUN lebih dari

500.000 ANAK & DEWASA mengalami HENTI JANTUNG

Kurang dari

15% SELAMAT

Bagaimana caraMENINGKATKAN

ANGKA

KESELAMATANHENTI JANTUNG

Strategi:1. Cegah Terjadinya Cardiac Arrest:

Deteksi Perburukan kondisi pasien

Tangani perburukan sebelum henti jantungterjadi

2. Jika Terjadi Cardiac Arrest lakukan High Quality CPR

Strategi 1:CEGAH TERJADINYA CARDIAC ARREST

DETEKSI PERBURUKAN KONDISI

PASIEN

oSalah satu peran TRADISIONAL perawat adalahsurveillance. Meliputi:oMemeriksa perubahan kondisi pasien,

oMendeteksi perburukan kondisi pasien secara dini, dan

oMelakukan pencegahan terhadap cedera dan kesalahan/ kelalaian (Rogers et al, 2008).

Deteksi Perburukan denganMonitoring TTVSelama lebih dari 100 tahun, perawat telah melakukansurveillance dengan melakukan pemeriksaan TTV:

SuhuTubuh,

Nadi,

Tekanan Darah,

Frekuensi Napas,

Pemeriksaan Tambahan:

Saturasi Oksigen

Nyeri

Kesadaran

Urine Output

(Ahrens, 2008).

Tanda Tanda Vital Fisiologi Faktor ygmempengauhi

Isu dalampengkajian

Suhu Dikendalikan olehhipotalamus

Usia, Infeksi, Obatobatan

Suhu tubuh berbedadi setiap area pengukuran

Nadi Mrefleksikansirkulasi volume darah dankontraktilitas

Volume intravascular, Kontraktilitas, Oxygen demand

Dihitung minimal 30 detikDikaji juga irama dankekuatan nadi

Tekanan Darah Diatur oleh pusatvasomotor di medulla

Volume intravascular, Kontraktilitas, kondisipembuluh darah

Tensi air raksa lebihreliable dibandingtensi digital

Pernapasan Dikendalikam olehpusat pernapasan di medulla dan pons

Hypercapnia, Hypoxemia, Acidosis

Indikasi pengukuran: mendapatkan data dasar, perubahanoksigenasi, evaluasirespon thd terapi,

Kesadaran DikendalikanReticular activating system di batangotak

Perfusi serebri Dipengaruhi olehfactor intra kranialdan ekstra kranial

KENDALA DALAM TTVBeberapa penelitian menunjukkan bahwa TTV tidak secarakonsisten dikaji, dicatat dan diinterpretasikan

Penyebab hal ini adalah: Tingginya beban kerja

Menurunnya kesadaran thd pentingnya monitoring TTV

Tidak jelasnya kewenangan dalam pengambilankeputusan

(Rose, 2010)

Bagaimana pengalaman Anda???

Pengalaman SAYATTV diisi dengan mengandalkan INGATAN!!!

TTV diisi sebelum waktunya

Hasil pemeriksaan hanya dicatat, tidak di analisis

Berdasarkan hal tersebut maka perlu adanya suatumekanisme untuk meningkatkan mutu pemantauan TTV terutama dalam menginterpretasikan dan tindak lanjut

terhadap hasil monitoring

NEWSS

(Nursing Early Warning Scoring System)

NEWSS (Nursing Early Warning Scoring System)NEWSS adalah sebuah sistem skoring fisiologis (tanda-tanda vital) yang umumnya digunakan di unit medikal bedah sebelum pasien mengalami kondisi kegawatan.

Skoring NEWSS disertai dengan algoritme tindakan berdasarkan hasil skoring dari pengkajian pasien.

NEWSS melengkapi sistem Tim Medik Reaksi Cepat (yang telah diimplementasikan RSCM), dalam menangani kondisi kegawatan pada pasien atau biasa kita kenal dengan istilah code blue.

NEWSS lebih berfokus kepada mendeteksi kegawatan sebelum hal tersebut terjadi.

(Duncan & McMullan, 2012)

NEWSS Pasien Dewasa

3 2 1 0 1 2 3

Frekuensi Pernapasan

x/menit30

Frekuensi Nadi

x/menit130

Tekanan darah

Sistolik(mmHg)

220

Tingkat Kesadaran

Coma Stupor Somnolen Compos

Mentis

Apatis Acute

Confusional

States/

Delirium

Suhu Tubuh(oC) 38.50C

Hijau Kuning Orange Merah

0-1 2-3 4-5 >6

NEWSS Pasien Anak

0 1 2 3Perilaku Sesuai Cenderung murung/

diamSensitif Letargik/ Bingung/

Penurunan respon terhadap nyeri

Kardio vaskular

Pink atau CRT 1-2 detik

Pucat atau CRT 3 detik

Tekanan darah sistolik 10 mmHg di atas atau di bawah

nilai normal

Abu abu/ BiruCRT 4 detik

Takikardia: Nadi lebih tinggi/rendah

10 kali/menit

Abu abu/ Biru, mottled atau CRT>5 atau Taki

Kardi, Nadi lebih tinggi atau lebih rendah 30

kali/menit

Respirasi Normal tidak ada retraksi

RR >10 di atas normal,

menggunakan otot otot aksesoris pernapasan

RR>20 di atas normal, terdapat

retraksi dada

5 di bawah normal dengan retraksi dan atau grunting (mendengkur)

Nilai normal sesuai Usia

UsiaFrekuensi Nadi

(x/menit)Tekanan Darah Sistolik (mmHg)

Frekuensi Napas (x/menit)

0-3 bulan 100 -180 50 604-12 bulan 100 - 180 60 501-4 tahun 90 - 160 70 405-12 tahun 80 - 140 80 30>12 tahun 60 - 130 90 30

Hijau Kuning Orange Merah0-2 3 4 > 5

TANGANI PERBURUKAN SEBELUM

HENTI JANTUNG TERJADI

Hijau : Pasien dalam kondisi stabil

Kuning : Pengkajian ulang harus dilakukan oleh Perawat Primer/ PJ Shift. Jika skor pasien akurat maka perawat primer atau PP harus menentukan tindakan terhadap kondisi pasien dan melakukan pengkajian ulang setiap 2 jam oleh perawat pelaksana. Pastikan kondisi pasien tercatat di catatan perkembangan pasien

Orange : Pengkajian ulang harus dilakukan oleh Perawat Primer/ PJ Shift dan diketahui oleh dokter jaga residen. Dokter jaga residen harus melaporkan ke DPJP dan memberikan instruksi tatalaksana pada pasien tersebut. Perawat pelaksana harus memonitor tanda vital setiap jam.

Merah : Aktifkan code blue, TMRC melakukan tatalaksanaKegawatan pada pasien, dokter jaga dan DPJP diharuskan hadir di samping pasien dan berkolaborasi untuk menentukan rencana perawatan pasien selanjutnya. Perawat pelaksana harusmemonitor tanda vital setiap jam (setiap 15 menit-30 menit-60 menit)

Alur Deteksi Perburukanpasien

Cek dan Catat Tanda Tanda Vital

Lakukan Skoring dengan NEWSS

Jumlahkan semua Skor dan CatatKategori NEWSS

Lakukan Tatalaksana sesuai Algoritme

Strategi 2:HIGH QUALITY CPR

Prinsip CPR di RSCPR di RS dibedakan menjadi BLS dan ALS tetapi dalam pelaksanaannyamerupakan satu kesatuan yang berkelanjutan

Prinsip CPR di RS: Henti Nafas dan Henti Jantung dapat segera diidentifikasi

Terdapat sistem aktivasi kegawatan (misal Code blue)

CPR dilakukan

CODE BLUEKode Kegawat Daruratan Klinis

Indikasi Pemanggilan NEWSS: Merah Henti Jantung Henti Napas Korban Tidak Sadar

Responder Tenaga Kesehatan yang mendengar panggilan code blue Tim Khusus: Tim Code Blue, Tim Medis Reaksi Cepat (TMRC) Respon Time:

In Hospital CPR Algoritm

Langkah CPR di RS1. Pasien diduga tidak sadar

2. Pastikan keselamatan petugas

3. Cek respon pasien Respon

Tidak Respon

4. Minta bantuan

Jika Pasien ResponPasien membutuhkan evaluasi medis segera

Hubungi dokter atau aktifkan code blue.

Lakukan pengkajian ABCDE (Airway Breathing Circulation Disability Exposure)

Berikan Terapi oksigen

Pasang monitor - ukur TTV setiap 15 menit

Pasang IV line

Siapkan catatan operan dengan teknik SBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation) atau

RSVP (Reason, Story, Vital signs, Plan)

Jika Pasien tidak respon

Minta bantuan dan aktifkan code blue .

Posisikan pasien terlentang (supine)

Cek Nadi (sekaligus cek pernapasan pasien):

Ada Nadi

Berikan bantuan nafas setiap 5-6 detik

Cek Nadi setiap 2 menit

Pasang monitor - ukur TTV setiap 15 menit

Pasang IV line

Siapkan catatan operan dengan teknik SBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation) atau

RSVP (Reason, Story, Vital signs, Plan)

Tidak Ada Nadi

Lakukan CPR dengan rasio 30 : 2

30 kompresi : 2 ventilasi

Durasi 2 menit ganti kompresor setiap 2 menit

Cek nadi setiap 2 menit

Kurangi interupsi selama kompresi

KompresiFrekuensi: >100 kali/menit

30 kompresi 18 detik staying alive rhythm

Kedalaman: > 2 inchi (5 cm)

Berikan waktu untuk recoil

Evaluasi/ target: PETCO2 >10 mmHg

Diastolic Pressure >25 mmHg

VentilasiBuka Jalan Nafas:

Head tilt dan chin lift

Jaw thrust (Cervical injury)

Frekuensi 2 kali setelah 30 kompresi

Bila terpasang ETT/ LMA: 10-12 kali/menit (setiap 5-6 detik)asynchronies

Evaluasi Dada tampak mengembang

Ventilasi

AED/ DefibBila AED atau Defib tersedia

Segera pasang

Evaluasi irama setiap 2 menit CPR

Jika VF atau VT tanpa Nadi Defibrilasi Biphasic: 120-200 J (atau dosis maksimal mesin)

Monophasic: 360 J

Paddle site

CPR TEAM = PIT CREW

PENERAPAN NEWSS DI RSCMAPLIKASI:

Aplikasi NEWSS di RSCMMulai pengembangan Awal tahun 2014

Desain Formulir

Uji coba di 4 ruang pelayanan: Rawat Inap gedung A (medikal bedah, anak), RSCM Kencana, PJT Sosialisasi konsep NEWSS

Uji coba penggunaan formulir

Parameter yang diukur: kemudahan penggunaan formulirNEWSS

Aplikasi NEWSS di RSCMHasil Uji Coba: 100% perawat merasa NEWSS dapat digunakan dalam

pelayanan

75% perawat dapat melakukan analisis hasil TTV denganNEWSS

Tindak Lanjut: Penyempurnaan formulir dan SOP

Sosialisasi pelaksanaan NEWSS

Penerapan NEWSS dalam pelayanan (1 Maret 2015)

Kendala Penerapan NEWSSKonsep Baru: belum dikenal dan tidak diajarkan ketikakuliah

Zona Nyaman Perawat: resisten terhadap perubahanProsedur baru, kerjaan tambahan

Pendekatan interpersonal

Tekankan tanggung jawab perawat sebagai tenagakesehatan

First DO NO HARMOleh karena itu Kami tetapkan (suatu hukum) bagi BaniIsrail, bahwa: barangsiapa yang membunuh seorangmanusia, bukan karena orang itu (membunuh) orang lain, atau bukan karena membuat kerusakan dimuka bumi, maka seakan-akan dia telah membunuh manusiaseluruhnya. Dan barangsiapa yang memelihara kehidupanseorang manusia, maka seolah-olah dia telah memeliharakehidupan manusia semuanya. Dan sesungguhnya telahdatang kepada mereka rasul-rasul Kami dengan (membawa) keterangan-keterangan yang jelas, kemudian banyak diantaramereka sesudah itu sungguh-sungguh melampaui batasdalam berbuat kerusakan dimuka bumi.(QS: Al-Maidah Ayat: 32)

Kendala Penerapan NEWSSKolaborasi (sebagai mitra sejajar) dengan dokterbelum BIASA

Peningkatan kompetensi perawat (sejajar dalam halkompetensi)

Teknik Komunikasi Efektif SBAR

Dukungan pimpinan RS

CONTOH FORMULIR UNTUK PENERAPAN NEWSS

Kategori NEWSS

PENERAPAN CODE BLUE DI RSCMMulai dikembangkan tahun 2004 di PJT RSCM

2004-20013: Bersifat local di setiap gedung

Seluruh RSCM:2013 Tim Medis Reaksi Cepat (TMRC) TMRC Pusat: dr. Jaga TMRC

TMRC Wilayah: dr. jaga Ruangan dan Perawat Ruangan

Mekanisme Aktivasi Wilayah: Announcement Geduung

Pusat: Call Center: 8000

KENDALA CODE BLUEJumlah dokter TMRC sangat minim: 1 orang/ shift

Area RS yang luas

Belum semua shift dilengkapi dengan tenaga yang kompeten (ALS)

Penambahan Dokter TMRC: 4 orang/shift

Membagi RS menjadi 4 area

Pelatihan ALS untuk dokter dan perawat Semua dokter jaga

Perawat: minimal 1 orang/shift/ruangan

Deteksi dini dan pelaporan perubahan TTV adalah tindakan yang sangat PENTING, karenapenundaan dalam memulai tindakan yang tepat dapat berdampak buruk terhadapoutcome perawatan pasien (Chalfin et al, 2007).

KESIMPULAN

Kondisi Kegawatan pasti terjadi di RS, Kesigapan danKesiapan Tenaga Kesehatan merupakan Kunci UtamaKeberhasilan Tindakan Penyelamatan

TERIMA KASIHNURSING: WHERE SKILL, DETERMINATION & HEART MEET