Anemia Defisiensi Besi

Nurliyana Ramli

Fakultas Kedokteran Universitas Ukrida

Jalan Arjuna Utara, No.6, Jakarta Barat, Indonesia

yar_note0206@yahoo.co.uk

Makalah PBL 24 Hematology & Oncology

D5

Skenario

Tn.S , 55 tahun datang ke poliklinik penyakit dalam RS UKRIDA dengan keluhan selama 3-4 bulan kebelakangan merasa lebih mudah lelah dan nafas menjadi lebih berat. Pasien juga tampak pucat. Pasien mengatakan dirinya rutin berolahraga. Dalam seminggu bisa jogging 3-4x. Tidak ada riwayat bengkak pada kaki atau bagian tubuh lain. Ia mengatakan beberapa bulan ini berdiet berhasil menurunkan berat 5kg dalam waktu 4 bulan. PF: BB : 75kg, TB :168cm, KU: tampak sakit ringan, kesadaran :CM, TTV : dalam batas normal. Mata : konjungtiva anemis +/+. PF lain dalam batas normal.

Pendahuluan

Anemia defisiensi besi adalah anemia yang timbul akibat kosongnya cadangan besi tubuh, sehingga cadangan besi untuk eritropoiesis berkurang, yang pada akhirnya menyebabkan berkurangnya pembentukan hemoglobin.

Berikut akan menjelaskan tingkatan defisiensi besi.Defisiensi besi prelaten atau deplesi besi adalah penurunan cadangan besi tanpa diikuti penurunan kadar besi serum. Deteksi dari tingkatan ini adalah dengan menggunakan teknik biopsi atau dengan pengukuran ferritin. Karena absorpsi besi berbanding terbalik dengan cadangan besi, maka terjadi peningkatan absorpsi besi pada fase ini.

Defisiensi besi laten atau eritropoiesis defisiensi besi dikatakan ada ketika cadangan besi habis namun kadar hemoglobin dalam darah masih dalam batas bawah normal. Dalam fase ini, beberapa abnormalitas dalam pemeriksaan laboratorium dapat dideteksi, terutama menurunnya saturasi transferrin serta meningkatnya total iron-binding capacity. Meningkatnya protoporfirin eritrosit bebas dapat dilihat di pertengahan dan akhir dari fase ini. Mean corpuscular volume (MCV) biasanya masih dalam batas normal walaupun sudah terlihat beberapa mikrosit pada hapusan darah.

Ketika konsentrasi hemoglobin menurun hingga di bawah batas normal, anemia defisiensi besi terjadi. Pada fase ini, kadar enzim yang mengandung besi seperti sitokrom juga menurun.

1

Anamnesis

1. Riwayat Faktor Predisposisi Dan Etiologi :

Kebutuhan meningkat secara fisiologi

- sering kebutuhan tinggi saat hamil dan laktasi

- masa pertumbuhan yang cepat

Menstruasi

- Rimayat penyakit menorrhagia, dan sekiranya ada ditanyakan apakah ada

mengkonsumsi suplemen ferum.

Infeksi kronis

Asupan diet tidak adekuat/gaya hidup tidak sehat

- Konsumsi makanan tinggi besi apakah cukup, seperti buah-buahan dan sayuran,

daging merah, ikan tuna, oat dll’

- Seorang vegan akan terjadi kekurangan vitamin B12

- Konsumsi alkohol berat meningkatkan resiko kekurangan asam folat

Malabsorpsi besi

- Pada pasien penyakit celiac, atau baru selesai operasi lambung

Perdarahan/ Kehilangan darah

- Terutama pada perdarahan gastrointestinal, karena tersering disebabkan infeksi

cacing tambang atau karena tukak lambung, penyakit Crohn, colitis ulserativa

- Sering donor darah

Penggunaan aspirin atau NSAID jangka lama

Riwayat hemodialisis, pada pasien gagal ginjal menyebabkan kekurangan besi dan asam

folat. ( Anemia penyakit kronik)

2. Riwayat Keluhan

Keluhan umum pasien anemia

- Badan lemah, lesu, cepat lelah, mata berkunang-kunang

Gejala melena , epistaksis, hematochezia , hematemesis mengindikasikan adanya

perdarahan. (anemia defisiensi besi)

Terjadinya ikterus, dan warna urin gelap pada penyakit hati ( anemia penyakit kronik)

2

Ada penurunan berat mendadak pada kanker ( anemia penyakit kronik)

Gejala parestesia , gangguan neurologi. (Anemia defisiensi B12).1

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik ditujukan untuk menemukan berbagai kondisi klinis manifestasi

kekurangan besi dan sindroma anemia. Sewaktu pemeriksaan fisik dilakukan terutama sewaktu

inspeksi, akan tampak tanda-tanda khas berikut pada pasien dengan anemia defisiensi besi:

1. Gejala Umum

Badan lemah lesu, cepat lelah, mata berkunang-kunang, serta telinga mendenging

2. Gejala Khusus akibat defisiensi besi

a) Koilonychia : kuku sendok, yaitu kuku menjadi rapuh, bergaris-garis vertical dan

menjadi cekung sehingga mirip seperti sendok

b) Atrofi papil lidah : permukaan lidah menjadi licin dan mengkilap karena papil lidah

menghilang

c) Stomatitis angularis : adanya keradangan pada sudut mulut sehingga tampak sebagai

bercak berwarna pucat keputihan

d) Disfagia : nyeri menelan karena kerusakan epitel hipofaring

e) Atrofi mukosa gaster sehingga menimbulkan akhloridia

f) Gagal jantung

g) Takikardia

Koilonikia (kuku sendok) Atrofi glositis (Lidah halus) Angular cheilitis (ulkus sudut mulut)

Tabel 1 – Gejala Khas Anemia Defisiensi Besi

3

3. Gejala penyakit dasar

Pada anemia defisiensi besi dapat dijumpai gejala-gejala penyakit yang menjadi

penyebab anemia defisiensi besi tersebut, contoh : ADB akibat penyakit cacing maka

gejala yang timbul adalah dyspepsia, parotis membengkak dan kulit telapak tangan

berwarna kuning seperti jerami.1

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan laboratorium

Penurunan cadangan zat besi

Pada stadium ini, aspirasi sum-sum tulang dengan pewarnaan prusian blue jelas

menunjukkan penurunan atau tidak adanya simpanan zat besi dalam makrofag.

Kondisi ini diikuti oleh penurunan kadar feritin serum.

Eritropoisis kekurangan zat besi

Kapasitas ikat besi total (TIBC) serum pertama-tama meningkat, lalu diikuti

penurunan mendadak zat besi serum. Akibatnya saturasi fungsional transferin

turun secara mencolok. Kadar saturasi transferin yang penting untuk mendukung

eritropoisis adalah sekitar 15%. Dibawah nilai ini, eritropoisis kekurangan zat besi

tidak dapat dihindarkan. Sel darah merah dalam sirkulasi menjadi lebih mikrositik

dan hipokromik. Hal ini diikuti oleh peningkatan FEP (Free Erytrocyte

Protoporphyrin).

Anemia defisiensi besi yang mencolok (stadium akhir).

Sel darah merah menjadi sangat hipokromik dan mikrositik

Sering hanya kerangka tipis sitoplasma yang muncul di tepi sel darah merah. Fragmen kecil

dan poikilositosis yang aneh juga dapat terlihat. Membran eritrosit kaku, kelangsungan

hidup sel darah merah ini lebih pendek dalam sirkulasi.

Retikulosit ↓ (N: 50.000/ml³)

Leukosit N

4

Trombosit N/↑

Sum-sum tulang menunjukkan hiperplasia eritrosit sedang.

Reseptor transferin dilepaskan dari membran plasma sel dan dapat dideteksi

dalam plasma. Sumber utama transferin adalah sel hematopoitik di sum-sum tulang.

Jumlah reseptor transferin dalam plasma meningkat pada pasien dengan

defisiensi besi, sehingga memberikan kemungkinan tes diagnostik lain untuk kondisi

ini.

Gender / Umur (tahun) Hemoglobin < g/dL Hematokrit < %

Wanita

12-14.9

15-17.9

18+

11.8

12.0

12.0

35.7

35.9

35.9

Pria

12-14.9

15-17.9

18+

12.5

13.3

13.5

37.3

39.7

39.9

Tabel 2 – Perbandingan Nilai Rujukan Hemoglobin Dan Hematokrit Tergantung Umur

Tes laboratorium Nilai

Ferritin <15 µg/L

Serum Iron (SI) < 50mg/dl

Total Iron Binding Capacity (TIBC) > 350mg/dl

Serum transferrin receptor concentration (TfR) >8.5 mg/L

Saturasi transferin <16%

Mean cell volume (MCV) <82/85 fL*

Red cell distribution width (RDW) >14%

Erythrocyte protoporphyrin (FEP) >70 µg/dL

*umur <15 tahun />15 tahun

Tabel 3 – Nilai Pemeriksaan Laboratorium Pasien Anemia Defisiensi Besi

5

Kadar hemoglobin dan indeks eritrosit, didapatkan anemia hipokrom mikrositer dengan

penurunan kadar hemoglobin mulai dari ringan sampai berat. MCV, MCHC dan MCH menurun. MCH

< 70 fl hanya didapatkan pada anemia difisiensi besi dan thalassemia mayor.

RDW (red cell distribution width) meningkat yang menandakan adanya anisositosis.Indeks

eritrosit sudah dapa mengalami perubahan sebelum kadar hemoglobin menurun. Kadar hemoglobin

sering turun sangat rendah, tanpa menimbulkan gejala anemia yang mencolok karena anemia timbul

perlahan-perlahan.

Apusan darah menunjukkan anemia hipokromik mikrositer, anisositosis, poikilositosis, anulosit,

sel pensil, kadang-kadang sel target. Derajat hipokromia dan mikrositosis berbanding lurus dengan

derajat anemia, berbeda dengan thalassemia. Leukosit dan trombosit normal. Retikulosit rendah

dibandingkan derajat anemia. Pada kasus ankilostomiasis sering dijumpai eosinofilia.

Apus sumsum tulang : Hiperplasia eritropoesis, dengan kelompok-kelompok normo-blast basofil.

Bentuk pronormoblast-normoblast kecil-kecil, sideroblast.

Feritin serum. Sebagian kecil feritin tubuh bersirkulasi dalam serum, konsentrasinya sebanding

dengan cadangan besi jaringan, khususnya retikuloendotel.Kadar serum ferritin yang rendah (<15

µg/L), disertai kadar yang rendah dari hemoglobin atau hematocrit, menguatkan diagnosa dari

anemia defisiensi besi. Sedangkan feritin serum yang meningkat menunjukkan adanya kelebihan besi

atau pelepasan feritin berlebihan dari jaringan yang rusak atau suatu respons fase akut, misalnya

pada inflamasi. Kadar feritin serum normal atau meningkat pada anemia penyakit kronik

Peningkatan serum transferrin receptor concentration (TfR) (>8.5 mg/L) merupakan

indikator paling awal dan paling sensitif dari defisiensi besi. Akan tetapi peningkatan TfR juga dapat

terjadi pada Talasemia dan anemia hemolitik. 2

Gambar 1 - Anemia Defisiensi Besi

6

Feses : Telur cacing Ankilostoma duodenale / Necator americanus.

Gambar 2 - Telur Anchylostoma duodenale / Necator americanus (tidak bisa dibedakan)

Diagnosis

WORKING DIAGNOSIS

Untuk menegakkan diagnosis anemia defisiensi besi, harus dilakukan anamnesis dan pemeriksaan

fisik yang teliti disertai pemeriksaan laboratorium yang tepat sebagai pendukung diagnosis. Terdapat

tiga tahap diagnosis untuk ADB. Tahap-tahapnya adalah seperti berikut :

i. Tahap pertama : menentukan adanya anemia dengan mengukur kadar hemoglobin dan

hematokrit.

ii. Tahap kedua : menentukan adanya defisiensi besi

iii. Tahap ketiga : menentukan penyebab dari defisiensi besi yang terjadi

Berdasarkan kasus Tuan S,beumur 55 tahun,berdiet sudah 4 bulan datang dengan keluhan mudah

lelah,nafas menjadi lebih berat dan pada pemeriksaan fisik didapati pasien tampak pucat dan

konjungtivanya anemis.

Secara laboratoris untuk menegakkan diagnosis ADB (tahap satu dan dua) dapat dipakai kriteria

seperti berikut; anemia mikrositik hipokrom pada sediaan hapus darah tepi, atau MCV <80 dan

MCHC <31% dengan salah satu dari parameter di bawah ini :

Besi serum <50 mg/dl

TIBC > 350mg/dl

Saturasi transferin : <15% atau

Serum feritin <20mg/dl atau

Pengecatan sumsum tulang dengan biru Prussia (Perl’s Stain) menunjukkan tertundanya

maturasi sitoplasma dan cadangan besi (butir-butir hemosiderin) negatif atau

7

Dengan pemberian sulfas ferosus 3 x 200 mg/hari (atau preparat besi lain yang setara)

selama 4 minggu disertai :

- Retikulositosis mencapai puncak pada hari ke 5-10 setelah pemberian besi

- kenaikan kadar hemoglobin lebih dari 2g/dl

Pada tahap ketiga ditentukan penyakit dasar yang menjadi penyebab defisiensi besi. Tahap ini sering

meruakan proses yang rumit yang memerlukan berbagai jenis pemeriksaan tetai merupakan tahap

yang sangat penting untuk mencegah kekambuhan defisiensi besi serta kemungkinan untuk

menemukan sumber perdarahan yang membahayakan. Meskipun dengan pemeriksaan yang baik

sekitar 20% kasus ADB adalah idiopatik.

Untuk pasien dewasa fokus utama dalah mencari sumber perdarahan. Dilakukan anamnesis dan

pemeriksaan fisik yang teliti. Pada perempuan masa reproduksi anamnesis tentang menstruasi

sangat penting. Untuk lelaki dewasa di Indonesia dilakukan pemeriksaan feces untuk mencari telur

cacing tambang. Jika ditemukan infeksi ringan tidak serta merta data dianggap sebagai penyebab

utama ADB, harus dicari penyebab lainnya.3,4

DIFFRENTIAL DIAGNOSIS

Anemia pada Penyakit Menahun (Anemia of Chronic Disease)

Diagnosis Penting

Anemia , normositik atau mikrositik

Normal atau peningkatan simpanan besi

Ada riwayat penyakit kronik

Perhitungan Umum

Kebanyakan penyakit sistemik kronik berkaitan dengan anemia ringan atau sederhana.

Penyebab tersering adalah infeksi kronik atau inflamasi kronis (reumatoid artritis, SLE, sarkoidosis,

penyakit Crohn), kanker (limfoma, sarcoma dan karsinoma) dan penyakit hati. Anemia disebabkan

penyakit ginjal kronis berbeda patofisiologinya, karena melibatkan pengurangan produksi

eritropoietin dan selalunya sering berat.

8

Gejala Klinis

Manifestasi klinis tergantung dari kondisi kausalnya. Diagnosis akan dicurigai pada pasien

dengan riwayat penyakit kronis. Pada kasus signifikasi anemia, adanya penurun besi dan asal folat

maka harus dicurigai anemia penyakit kronis. Penurunan konsumsi asal folat dan besi adalah sering

pada pasien sakit berat dan kebanyakannya turut mengalami perdarahan gastrointestinal. Pasien

yang hemodialisis juga seringnya kekurangan besi dan asam filat saat dialisis.

Pemeriksaan Laboratorium

Hematokrit jarang menurun sehingga dibawah 60% garis dasar. MCV seringnya normal atau

sedikit menurun. Morfologi sel darah merah adalah non-diagnostik, jumlah retikulost juga tidak

terjadi peningkatan atau penurunan mendadak. Nilai serum iron adalah rendah atau sehingga tidak

dapat terukur, dan saturasi transferin rendah sekali akan mengelirukan dengan diagnosa anemia

defisiensi besi. Nilai serum ferritin bisa normal atau meningkat.

Alasan untuk mengatakan bahawa anemia yang ditemukan pada berbagai kelainan klinis kronis

berhubungan karena mereka mempunyai banyak macam gambaran klinis, yakni ;

Kadar Hb berkisar 7-11g/dl

Kadar Fe serum menurun disertai TIBC rendah

Cadangan Fe jaringan tinggi

Produksi sel darah merah berkurang

Penatalaksanaan

Kebanyakan kasus tidak memerlukan terapi. Purified recombinant eritropoietin adalah

efektif untuk terapi anemia et causa gagal ginjal dan anemia sekunder laun misalnya anemia yang

berkait dengan kanker atau kelainan inflamasi (rheumatoid artritis). Pada gagal ginjal , respon

optimal dengan eritropoietin memerlukan intensitas dialisis yang mencukupi. Eritropietin diinjeksi

secara subkutan dan sangat mahal. Diberi 30.000 unit sekali/minggu. Karena harganya mahal maka

eritropoietin cuma dilakukan pada pasien yang transfusi dependan atau kualitas hidup yang

membaik dengan adanya respon hematologi.4

Anemia Defisiensi Vitamin B12

Diagnosis Penting

Anemia macrositik.

9

Macro-ovalocytes dan neurofil hypersegmen pada sediaan hapus darah tepi.

Serum vitamin B12 level < 100 pg/mL.

Perhitungan Umum

Vitamin B12 tinggi di semua makanan yang dari hewan, maka defisiensi vitamin B12 sangat

jarang dan Cuma ada pada komunitas vegan. Vegan merupaka golongan yang tidak mengkonsumsi

makanan bersumber susu dan juga daging dan ikan. Operasi abdominal bisa menyebabkan defisiensi

vitamin B12 dalam pelbagai cara. Gastrektomi akan mengeliminasi bagian produksi faktor intrinsik,

sindrom Blind Loop menyakibatkan persaingan vitamin B12 karena peningkatan pertumbuhan

bakteria pada lumen intestinum, dan operasi reseksi ileum akan mengeliminasi bagian absorbsi

vitamin B12. Kasus jarang adalah disebabkan infeksi Diphyllobothrium latum yang dimana parasit ini

akan menggunakan vitamin B12 luminal, insuffisiensi panreatik ( dimana gagal untuk inaktivasi

persaingan antara cobalamin-binding protein) dan penyakit Crohn berat menyebabkan destruksi

pada ileum sehingga terjadi gangguan absorbsi vitamin B12.

Manifestasi Klinis

Tergolong dalam anemia megaloblastik. Anemia bisa berat sehingga hematokrit menurun

sehingga 10-15% dan disertai dengan leukopenia dan trombositopenia. Keadaan kegaloblastikakan

merubah sel mukosa sehingga menyebabkan glosssitis, gangguan gastrointestinal seperti anorexia

dan diare. Defisiensi vitamin B12 turut sebabakn sindrom neurologi kompleks. Sering terkena di

saraf periferal dahulu dan pasien akan mengeluh adanya parestesia. Seterusnya kelainan kolumna

posterior sehingga pasien dengan keluhan ketidakseimbangan. Pada kasus yang lebih berat, fungsi

cerebral turut alami kelainan sehingga sebabkan dementia atau perubahan neuropsikiatrik lain yang

seterusnya akan sebabkan perubahan hematologi. Pasien seringnya pucat dan ikterus ringan.

Pemeriksaan neurologi menunjukkan vibrasi dan posisi pancaindera berkurang tetapi seringnya

adalah diawal penyakit.

Pemeriksaan Laboratorium

Anemia megaloblastik seringnya adalah berat. MCV naik mendadak antara 110-140 fL.

Tetapi bisa juga normal MCV ( curiga thalassemia atau anemia defisiensi besi). Sediaan hapus darah

tepi ditemukan jelas morfologi abnormal yaitu anositosis dan poikilositosis. Tersesring ditemukan Sel

10

Darah Merah makro-ovalosit. Neurofil hipersegmentasi. Nilai retikulosit menurun. Penurunan sel

darah putih dan platelet.

Gambar 3 - Ditemukan makro-ovalosit, basophil stippling dan perubahan bentuk sel darah merah

lain

Gambar 4 - Hipersegmentasi neutrofil, makro-ovalosit

Morfologi sumsum tulang ditemukan hiperselular. Eritropoiesis hiperaktif dan adanya

hambatan pematangan inti serta adanya dominasi prorubrisit. Granulopoiesis dalam batas normal,

adanya giant metamielosit dan giant stab cell, hipersegmentasi neutrofil.

Untuk mendiagnosa kekurangan vitamin B12 adalah dengan penemuan rendahnya nilat

vitamin B12 (kobalamin) dalam serum. Nilai rujukan vitamin B12 >240 pg/mL. Pada pasien

simptomatik ditemukan < 100 pg/mL. Nilai 170-240 pg/mL adalah borderline maka untuk diagnosis

tepat adalah dengan peningkatan nilai serum asam metilmalonik (>1000nmol/L). Tetapi peningkatan

nilai asam metilmalonik juga bisa disebabkan ginjal insuffisiensi.

Penatalaksanaan

Pengobatan kekurangan vitamin B 12 atau anemia pernisiosa adalah pemberian vitamin B12.

Sebagian besar penderita tidak dapat menyerap vitamin B12 per-oral (ditelan), karena itu diberikan

melalui suntikan. Pada awalnya suntikan diberikan setiap hari atau setiap minggu, selama beberapa

minggu sampai kadar vitamin B12 dalam darah kembali normal.

11

Selanjutnya suntikan diberikan 1 kali/bulan. Penderita harus mengkonsumsi tambahan vitamin B12

sepanjang hidupnya. 1

Anemia Defisiensi Asam Folat

Diagnosis penting

Anemia macrositik.

Macro-ovalocytes dan neurofil hypersegmen pada sediaan hapus darah tepi.

Serum vitamin B12 normal

Kekurangan asam folat di sel darah merah dan plasma

Perhitungan Umum

Timbul karena kurang asupan/intake asam folat, adanya gangguan absorbsi asam folat

mungkin disebabkan gangguan di gastrointestinal atau obat-obat seperti phenytoin, trimethoprim-

sulfamethoxazole, or sulfasalazine yang mengganggu absorbsi asam folat. Kebutuhan tubuh yang

tinggi yang disebabkan karena hamil,laktasi, leukemia, mielofibrosis, dan anemia hemolitik kronik.

Atau karena proliferasi sel yang tinggi sehingga sebabkan kebutuhan asam folat dan vitamin B12

meningkat.

Manifestasi Klinis

Sama seperti anemia defisiensi vitamin B12 kecuali tidak adanya gangguan saraf perifer.

Pemeriksaan laboratorium

Sama seperti anemia defisiensi vitamin B12 kecuali , nilai serum vitamin B12 batas normal

dan ada penurunan nilai asal folat <150 ng/mL

Penatalaksanaan

Diterapi dengan asam folat 1mg/hari peroral. Retikulosis dalam 507 hari, dan koreksi total

abnormalitas hematologi membaik dalam 2 bulan. 2,4

12

Etiologi

Anemia defisiensi besi dapat disebabkan olehkarena rendahnya masukan besi, gangguan absorpsi,

serta kehilangan besi akibat perdarahan menahun:

Kehilangan besi sebagai akibat perdarahan menahun dapat berasal dari:

i. Saluran cerna: akibat dari tukak peptik, pemakaian salisilat atau NSAID, kanker

lambung, kanker kolon, divertikulosis, hemoroid dan infeksi cacing tambang.

ii. Saluran genitalia perempuan: monorrhagia atau metrorhagia.

iii. Saluran kemih: hematuria

iv. Saluran napas: hemoptoe

Faktor nutrisi: akibat kurangnya jumlah besi total dalam makanan, atau kualitas besi

(bioavailabilitas) besi yang tidak baik (makanan banyak serat, rendah vitamin c, dan

rendah daging)

Kebutuhan besi meningkat: seperti pada prematuritas, anak dalam masa pertumbuhan

dan kehamilan.

Gangguan absorpsi besi: gastrektomi, tropical sprue atau kolitis kronik.

Pada orang dewasa anemia defisiensi besi yang dijumpai di klinik hampir sering disebabkan

perdarahan menahun. Faktor nutrisi atau peningkatan kebutuhan besi jarang sebagai penyebab

utama. Penyebab perdarahan yang sering pada laki-laki ialah perdarahan gastrointestinal, di negara

tropik paling sering karena infeksi cacing tambang. Sedangkan pada perempuan dalam masa

reproduksi paling sering karena menor-metrorhagia.

Terdapat perbedaan pola etiologi ADB di masyarakat atau di lapangan dengan ADB di rumah sakit

atau praktek klinik. ADB di lapangan pada umumnya disertai anemia ringan atau sedang, sedangkan

di klinik ADB pada umumnya disertai anemia derajat berat. Di lapangan faktor nutrisi lebih berperan

dibandingkan dengan perdarahan. Bakta, pada penelitian di Desa Jagapati, Bali, mendapatkan bahwa

infeksi cacing tambang mempunyai peran hanya pada sekitar 30% kasus, faktor nutrisi mungkin

berperan pada sebagian besar kasus, terutama pada anemia derajat ringan sampai sedang.

Sedangkan di klinik, seperti misalnya pada praktek swasta, ternyata perdarahan kronik memegang

peran penting, pada laki-laki ialah infeksi cacing tambang (54%) dan hemoroid (27%), sedangkan

pada perempuan menorhagia (33%), hemoroid dan cacing tambang masing-masing 17%.5

13

Epidemiologi

Anemia defisiensi besi merupakan jenis anemia yang paling sering dijumpai baik di klinik maupun di

masyarakat. ADB merupakan anemia yang sangat sering dijumpai di negara berkembang. Dari

berbagai data yang dikumpulkan sampai saat ini, didapatkan gambaran prevelensi anemia defesiensi

besi seperti tertera pada tabel di bawah.

Afrika Amerika Latin Indonesia

Laki dewasa 6% 3% 16-50%

Wanita tak hamil 20% 17-21% 25-48%

Wanita hamil 60% 39-46% 46-92%

Tabel 4 - Prevalensi Anemia Defisiensi Besi di Dunia

Belum ada data yang pasti mengenai prevelensi ADB di Indonesia. Martoatmojo et al

memperkirakan ADB pada laki-laki 16-50% dan 25-84% pada perempuan tidak hamil. Pada

pensiunan pegawai negeri di Bali didapatkan prevalensi anemia 36% dengan 61% disebabkan oleh

karena defisiensi besi. Sedangkan pada penduduk suatu desa di Bali didapatkan angka prevalens ADB

sebesar 27%.

Perempauan hamil merupakan segmen penduduk yang paling rentan pada ADB. Di India, Amerika

Latin dan Filipina prevelensi ADB pada perempuan hamil berkisar antara 35% sampai 99%.

Sedangkan di Bali, pada suatu pengunjung puskesmas didapatkan prevalens anemia sebesar 50%

dengan 75% anemia disebabkan oleh defisiensi besi. Dalam suatu survey pada 42 desa di Bali yang

melibatkan 1684 perempuan hamil didapatkan prevalens ADB sebesar 46%, sebagian besar derajat

anemia ialah ringan. Faktor risiko yang dijumpai adalah tingkat pendidikan dan kepatuhan meminum

pil besi.

Di Amerika Serikat, berdasarkan survei gizi (NHANES III) tahun 1988 sampai tahun 1994, defisiensi

besi dijumpai kurang dari 1% pada laki dewasa yang berumur kurang dari 50 tahun, 2-4% pada laki

dewasa yang berumur lebih dari 50 tahun, 9-11% pada perempuan masa produksi, dan 5-7% pada

perempuan pascamenopause.5

14

Patofisiologi

Metabolisme Besi

Perkembangan metabolisme zat besi dalam hubungannya dengan homeostatis besi dapat

dimengerti dengan baik pada orang dewasa.Zat besi bersama dengan protein (globin) dan

protoporfirin mempunyai peranan yang penting dalam pembentukan hemoglobin. Selain itu besi

juga terdapat dalam beberapa enzim dalam metabolisme oksidatif, sintesis DNA,

neurotransmitter, dan proses katabolisme. Kekurangan zat besi akan memberikan dampak yang

merugikan terhadap sistem saluran pencernaan, susunan saraf pusat, kardiovaskuler, imunitas

dan perubahan tingkat seluler. Jumlah zat besi yang diserap oleh tubuh dipengaruhi oleh jumlah

besi dalam makanan, bioavailabilitas besi dalam makanan dan penyerapan oleh mukosa usus. Di

dalam tubuh orang dewasa mengandung zat besi sekitar 55 mg/kgBB atau sekitar 4 gram. Lebih

kurang 67% zat besi tersebut dalam bentuk hemoglobin, 30% sebagai cadangan dalam bentuk

feritin atau hemosiderin dan 3% dalam bentuk mioglobin, hanya sekitar 0,07% sebagai transferin

dan 0,2% sebagai enzim.

Ada dua cara penyerapan besi zat besi dalam usus, yang pertama adalah penyerapan

dalam bentuk non heme ( sekitar 90% berasal makanan), yaitu besinya harus diubah dulu

menjadi bentuk yang diserap, sedangkan bentuk yang kedua adalah bentuk heme (sekitar 10%

berasal dari makanan) besinya dapat langsung diserap tanpa memperhatikan cadangan besi

dalam tubuh, asam lambung atau zat makanan yang dikonsumsi.

Besi dalam makanan terikat pada molekul lain yang lebih besar. Di dalam lambung besi

akan dibebaskan menjadi ion feri (Fe 3+) oleh pengaruh asam lambung (HCL) vitamin C, asam

amino. Di dalam usus halus, ion feri diubah menjadi ion fero oleh pengaruh alkali. Ion fero inilah

yang kemudian diabsorpsi oleh mukosa usus. Sebagian akan disimpan sebagai persenyawaan

feritin dan sebagian masuk ke peredaran darah berikatan dengan protein yang disebut transferin.

Selanjutnya transferin ini akan dipergunakan untuk sintesis hemoglobin. Sebagian transferin yang

tidak terpakai akan disimpan sebagai labile iron pool. Ion fero diabsorpsi jauh lebih mudah

daripada ion feri, terutama bila makanan mengandung vitamin dan fruktosa yang akan

membentuk suatu kompleks besi yang larut, sedangkan fosfat, oksalat dan fitat menghambat

absorpsi besi.

Didalam tubuh cadangan besi ada 2 bentuk, yang pertama feritin yang bersifat mudah

larut, tersebar di sel parenkim dan makrofag, terbanyak di hati. Bentuk kedua adalah

hemosiderin yang tidak mudah larut, lebih stabil tetapi lebih sedikit dibandingkan feritin.

15

Hemosiderin ditemukan terutama dalam sel kupfer hati dan makrofag di limpa dan sumsum

tulang. Cadangan besi ini akan berfungsi untuk mempertahankan homeostasis besi dalam tubuh.

Fisiologi Produksi Hemoglobin

Eritropoitin adalah pengatur hormon primer dan merupakan produksi sel darah merah

(SDM). Pada fetus, eritropoietin dihasilkan dari monosit/makrofag di hati. Setelah lahir,

eritropoitin diproduksi oleh sel-sel peritubular ginjal. Dalam differensiasi sel darah merah ,

kondensasi material inti sel merah, menghasilkan hemoglobin sehingga jumlahnya mencapai 90%

dari masa sel darah merah. Normalnya sel darah merah dapat bertahan sekitar 120 hari,

sementara abnormalnya SDM dapat bertahan hanya selama 15 hari.

Setelah eritrosit berumur ± 120 hari fungsinya kemudian menurun dan selanjutnya

dihancurkan didalam sel retikuloendotelial. Hemoglobin mengalami proses degradasi menjadi

biliverdin dan besi. Selanjutnya biliverdin akan direduksi menjadi bilirubin, sedangkan besi akan

masuk ke dalam plasma dan mengikuti siklus seperti diatas atau tetap disimpan sebagai cadangan

tergantung aktivitas eritropoisis.

Patofisiologi

Perdarahan menahun menyebabkan kehilangan besi sehingga cadangan besi makin

menurun. Jika cadangan besi menurun, keadaan ini disebut iron depleted state atau negative iron

balance. Keadaan ini ditandai oleh penurunan kadar feritin serum, peningkatan absorpsi besi dalam

usus, serta pengecatan besi dalam sumsum tulang negatif.

Apabila kekurangan besi berlanjut terus maka cadangan besi menjadi kosong sama sekali,

Penyediaan besi untuk eritropoiesis berkurang sehingga menimbulkan gangguan bentuk eritrosit

tetapi anemia secara klinis belum terjadi, keadaan ini disebut iron deficient erythropoiesis. Pada fase

ini kelainan pertama yang dijumpai ialah peningkatan kadar free photophorphyrin atau zinc

protophorphyrin dalam eritrosit. Saturasi transferin menurun dan total iron binding capacity (TIBC)

meningkat. Akhir-akhir ini parameter yang sangat spesifik ialah peningkatan reseptor transferin

dalam serum.

Apabila jumlah besi menurun terus maka eritropoiesis semakin terganggu sehingga kadar

hemoglobin mulai menurun, akibatnya timbul anemia mikrositik hipokrom disebut sebagai anemia

defisiensi besi. Pada saat ini uga kekurangan besi terjadi pada epitel serta pada beberapa enzim yang

dapat menimbulkan gejala pada kuku, epitel mulot dan faring serta berbagai gejala lainnya.

16

Zat besi (Fe) diperlukan untuk pembuatan heme dan hemoglobin (Hb).Kekurangan Fe

mengakibatkan kekurangan Hb.Walaupun pembuatan eritrosit juga menurun, tiap eritrosit

mengandung Hb lebih sedikit daripada biasa sehingga timbul anemia hipokromik mikrositik.3,4

Hb Tahap 1 Normal Tahap 2

sedikit

menurun

Tahap 3 menurun jelas

(mikrositik/hipokrom)

Cadangan besi (mg)

Fe serum (ug/dl

TIBC (ug/dl)

Saturasi tansferin(%)

Feritin serum (ug/dl)

Sideroblas (%)

FEP(Ug/dl SDM

MCV

<100

normal

360-390

20-30

<20

40-60

>30

Normal

0

<60

>390

<15

<12

<10

<100

normal

0

<40

>410

<10

<12

<10

>200

Menurun

Tabel 5 - Tahap kekurangan besi

Penatalaksanaan

Prinsip penatalaksanaan ADB adalah mengetahui faktor penyebab dan mengatasinya serta

memberikan terapi penggantian dengan preparat besi. Sekitar 80-85% penyebab ADB dapat

diketahui sehingga penanganannya dapat dilakukan dengan tepat. Terapi kausal dilakukan

tergantung penyebabnya,misalnya : pengobatan cacing tambang, pengobatan hemoroid,

pengubatan menoragia. Terapi kausal harus dilakukan, kalau tidak maka anemia akan kambuh

kembali.

Pemberian preparat Fe dapat secara peroral atau parenteral. Pemberian peroral lebih

aman, murah dan sama efektifnya dengan pemberian parenteral, pemberian secara parentertral

dilakukan pada pendertita yang tidak dapat memakan obat peroral atau kebutuhan besinya tidak

dapat terpenuhi secara peroral karena ada gangguan pencernaan.

17

Pemberian preparat besi peroral

Garam ferrous diabsorpsi sekitar 3 kali lebih baik dibandingkan garam feri, preparat yang

tersedia berupa ferous glukonat, fumarat dan suksinat, yang sering dipakai adalah ferrous sulfat

(sulfas ferosus) karena harganya yang lebih murah. Ferrous glukonat, ferrous fumarat dan ferrous

suksiant diabsorpsi sama baiknya tetapi lebih mahal.

Dosis anjuran adalah 3 x 200mg. Setiap 200 mg sulfas ferosus mengandung 66 mg besi

elemental. Pemberian sulfas ferosus 3 x 200 mg menyebabkan absorbsi besi 50 mg per hari yang

dapat meningkatkan eritropoesis meningkat dua hingga tiga kali normal.

Efek samping pemberian zat besi peroral dapat menimbulkan keluhan

gastrointestinal berupa rasa mual, muntah dan konstipasi. Sebagai tambahan zat besi yang

dimakan bersama dengan makanan akan ditolelir lebih baik dari pada ditelan pada saat peut

kosong, meskipun jumlah zat besi yang diserap berkurang.

Pengobatan besi diberikan 3-6 bulan, ada juga yang menganjurkan sampai 12 bulan,

setelah kadar hemoglobin normal untuk mengisi cadangan besi tubuh. Dosis pemeliharaan yang

diberikan adalah 100-200 mg. Jika tidak diberikan dosis pemeliharaan, anemia sering kambuh

kembali.

Pemberian preparat besi parenteral

Besi parenteral dapat diberikan secara intramuscular dalam dan intravena.

Pemberian besi secara intra muscular menimbulkan rasa sakit dan harganya mahal. Dapat

menyebabkan limfadenopati regional dan reaksi alergi. Indikasi pemberian besi parenteral adalah

:

1. Intoleransi terhadap pemberian besi oral.

2. Kepatuhan terhadap obat yang rendah.

3. Gangguan pencernaan seperti colitis ulseratif yang dapat kambuh jika diberikan besi.

4. Penyerapan besi terganggu, misalnya pada gastrektomi

5. Keadaan di mana kehilangan banyak darah sehingga tidak cukup dikompensasi oleh

pemberian besi oral, seperti pada hereditary haemorrhagic telangiectasia

6. Kebutuhan besi yang besar dalam jangka waktu pendek, seperti pada kehamilan

trimester tiga dan sebelum operasi.

18

7. Defisiensi besi fungsional relative akibat pemberian eritropoetin pada anemia gagal

ginjal kronik atau anemia akibat penyakit kronik.

Kemampuan untuk menaikan kadar Hb tidak lebih baik dibandingkan peroral. Preparat

yang sering dipakai adalah dekstran besi. Larutan ini mengandung 50 mg besi/ml. Terdapat juga

iron sorbitol citric acid complex dan yang terbaru adalah iron ferric gluconate dan iron sucrose

yang lebih aman.

Dosis dapat dihitung berdasarkan:

Dosis besi (mg) = BB (kg) x kadar Hb yang diinginkan (g/dl ) x 2,5

Transfusi darah

Transfusi darah jarang diperlukan. Transfusi darah hanya diberikan pada keadaan anemia

yang sangat berat atau yang disertai infeksi yang dapat mempengaruhi respons terapi. Koreksi

anemia berat dengan transfusi tidak perlu secepatnya, lebih akan membahayakan kerana dapat

menyebabkan hipovolemia dan dilatasi jantung. Pemberian PRC dilakukan secara perlahan dalam

jumlah yang cukup untuk menaikan kadar Hb sampai tingkat aman sampai menunggu respons

terapi besi. Secara umum, untuk penderita anemia berat dengan kadar Hb <4 g/dl hanya diberi

PRC dengan dosis 2-3 ml/kgBB persatu kali pemberian disertai pemberian diuretic seperti

furesemid. Indikasi transfuse darah pada anemia defisiensi besi adalah :

1. Adanya penyakit jantung anemic dengan ancaman payah jantung.

2. Anemia yang sangat simptomatik, misalnya anemia dengan gejala pusing yang sangat

mencolok.

3. Pasien yang memerlukan peningkatan kadar Hb yang cepat seperti kehamilan

trimester akhir dan preoperasi.

Vitamin C

Vitamin C diberikan 3x 100 mg per hari untuk meningkatkan absorpsi besi.

Diet

Sebaiknya pasien anemia defisiensi besi diberikan makanan bergizi dengan tinggi protein

terutama yang berasal dari protein hewani. 6,7

19

Preventif

Tindakan pencegahan anemia defisiensi besi dapat berupa:

1. Pendidikan kesehatan

a. Kesehatan lingkungan, misalnya tentang pemakaian jamban, perbaikan lingkungan

kerja, misalnya pemakaian alas kaki sehingga dapat mencegah penyakit cacing

tambang.

b. Penyuluhan gizi untuk mendorong konsumsi makanan yang membantu absorbsi

besi.

2. Pemberantasan infeksi cacing tambang sebagai sumber perdarahan kronik yang paling sering

dijumpai di daerah tropic. Pengendalian infeksi cacing tambang dapat dilakukan dengan

pengobatan masal dengan antielmentik dan perbaikan sanitasi.

3. Suplementasi besi yaitu pemberian besi profilaksis pada segmen penduduk yang rentan,

seperti ibu hamil dan anak balita. Di Indonesia diberikan pada perempuan hamil dan anak

balita memakai pil besi dan folat.

4. Fortifikasi bahan makanan dengan besi, yaitu mencampurkan besi pada bahan makan. Di

Negara Barat dilakukan dengan mencampur tepung untuk roti atau bubuk susu dengan

besi.6.7

Komplikasi

Anemia yang berat dapat menyebabkan hipoksia dan meningkatkan resiko terjadi

insufiensi koroner dan myocardial infarct. Ia juga dapat memperburuk status paru pada

pasien dengan gangguan paru kronik. Selain itu defek dalam struktur dan fungsi juga dapat

terlihat pada defisiensi besi. Misalnya kuku menjadi kasar dan timbul koilonychia.

Kadang-kadang dapat terjadi atrofi papilla lingual dan memperlihatkan permukaan

yang mengkilap atau glossy. Angular stomatitis dapat terjadi pada fissure di sudut mulut.

Gastritis atrofi juga dapat terjadi pada defisiensi besi, dengan sekresi asam yang berkurang

secara progresif, pepsin, factor intrinsic dan timbul antibodi terhadap sel parietal. Villi pada

usus kecil akan menjadi tumpul.7

20

Prognosis

Prognosis baik apabila penyebab anemianya diketahui hanya karena kekurangan besi saja

serta kemudian dilakukan penanganan yang adekuat. Gejala anemia dan menifestasi klinis lannya

akan membaik dengan pemberian preparat besi.7

Kesimpulan

Anemia defisiensi besi adalah keadaan dimana kadar besi dalam tubuh berada di bawah nilai

normal. Pada tahap awal akan ditemukan cadangan besi tubuh yang berkurang, kemudian jika

kekurangan berlanjut maka kadar besi dalam plasma akan berkurang. Pada akhirnya proses

pembentukan hemoglobin akan terganggu dan menyebabkan anemia defisiensi besi. Prevalensi

anemia defisiensi besi tinggi pada bayi, hal yang sama juga dijumpai pada anak usia sekolah dan anak

praremaja . Menurut patogenesisnya terjadinya anemia defisiensi besi sangat ditentukan oleh

kemampuan absorpsi besi, diet yang mengandung besi, kebutuhan besi yang meningkat dan jumlah

besi yang hilang karena aktivitas sehari-hari. Diagnosis ADB ditegakkan berdasarkan hasil temuan

dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratorium yang dapat mendukung sehubungan dengan

gejala klinis yang sering tidak khas. Prinsip penatalaksanaan ADB adalah mengetahui faktor

penyebab dan segera mengatasinya secara tepat sesuai keadaan pasien dengan memberikan terapi

penggantian preparat besi baik per oral, parenteral, maupun transfusi darah. Prognosis ADB bisa

dibilang baik apabila penyebab anemianya diketahui hanya karena kekurangan besi saja serta

kemudian dilakukan penanganan yang adekuat .

21

Daftar Pustaka

1. Alan E. Lichtin. Evaluation of anemia. The Merck Manuals Online Medical Library. Last full

review/revision June 2008. Diunduh dari

http://www.merckmanuals.com/professional/sec11/ch129/ch129c.html pada 21 April 2011.

2. John W. Adamson. Anemia Defisiensi Besi. Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam. Harrison edisi

17, volume 3, 2008; 1919-21.

3. Sudoyo W.,Setyohadi B.,Alwi I.,Simadibrata M.,Setiati S.,Editor. Pendekatan terhadap Pasien

Anemia. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II Edisi III. Balai Penerbit FKUI, Jakarta 2006; hal 632-

36.

4. Permono B.,Sutaryo.,Ugrasena., Anemia Defisiensi Besi, dalam buku ajar hematology – oncology ,

Badan penerbit IDAI: Jakarta, 2005; 30-42.

5. Anemia defisiensi besi. Diunduh dari http://metiychan.wordpress.com/2010/05/06/anemia-

defisiensi-besi-dan-anemia-aplastik/ pada 22 April 2011.

6. Hoffbrand,A.V. Anemia defisiensi besi dan anemia hipokrom lain, Dalam : kapita selekta

hematologi. Ed.2, EGC, Jakarta, 1996; hal 28-44.

7. Iron Defficiency anemia. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/202333-overview.

pada 22 April 2011

22