null-4

1
7/21/2019 null-4 http://slidepdf.com/reader/full/null-4-56da28934490d 1/1 SURAT RUJUKAN PESERTA 230614011115Y000165 : No. Rujukan KAB. SUMBAWA BESAR 0346 : : Kabupaten/Kota EMPANG Puskesmas/Dokter Keluarga 23061401 Kode : Kode : Kepada Yth. TS dr. Poli Di RSU Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita : No. Kartu BPJS Nama Telah diberikan Diagnosa Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih Salam sejawat, Umur : Status : Poli Penyakit Dalam RSUD Sumbawa MUSA 0000146754033 Non-insulin-dependent diabetes mellitus without complications Tahun ( L / P ) Utama/ Tanggungan : : : : : : 03-Aug-1963 27 November 2015 dokter 52 L 1 Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga SURAT RUJUKAN BALIK Teman sejawat Yth. Mohon kontrol selanjutnya penderita : Nama : Diagnosa : Terapi : Tindak lanjut yang dianjurkan Pengobatan dengan obat-obatan : ............................................................................. Kontrol kembali ke RS tanggal : ......................... Lain-lain : ............................................................ Perlu rawat inap Konsultasi selesai ................................ tgl ....................................... Dokter RS, (..........................................................) ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... MUSA BIMA Divisi Regional REGIONAL XI - DENPASAR Kantor Cabang

description

contoh rujukan bpjs

Transcript of null-4

Page 1: null-4

7/21/2019 null-4

http://slidepdf.com/reader/full/null-4-56da28934490d 1/1

SURAT RUJUKAN PESERTA

230614011115Y000165:No. Rujukan

KAB. SUMBAWA BESAR 0346::Kabupaten/Kota

EMPANGPuskesmas/Dokter Keluarga 23061401Kode :Kode :

Kepada Yth. TS dr. Poli

Di RSU

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

No. Kartu BPJS

Nama

Telah diberikan

Diagnosa

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Salam sejawat,

Umur :

Status :

Poli Penyakit Dalam

RSUD Sumbawa

MUSA

0000146754033

Non-insulin-dependent diabetes mellitus without complications

Tahun

( L / P )Utama/ Tanggungan

:

:

:

:

:

:

03-Aug-1963

27 November 2015

dokter

52

L1

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama :

Diagnosa :

Terapi :

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan :

.............................................................................

Kontrol kembali ke RS tanggal : .........................

Lain-lain : ............................................................

Perlu rawat inap

Konsultasi selesai

................................ tgl .......................................

Dokter RS,

(..........................................................)

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

MUSA

BIMA

Divisi Regional REGIONAL XI - DENPASAR

Kantor Cabang