November 2017

1

TIM PMKP

INDIKATOR AREA KLINIS

2

No Indikator Indikator Penilaian Mutu Target

1 Assesment pasien Angka Ketidaklengkapan Assesment awal medisrawat inap

< 5%

2 Pelayanan Laboratorium Angka Kejadian tidak dilaporkanya nilai kritis hasil laborat

0%

3 Pelayanan Radiologi Kejadian kesalahan posisi pada hasil photorontgen

0%

4 Prosedur Bedah Angka Ketidaklengkapan laporan Operasi < 5%

5 Penggunaan antibiotic danpengobatan lainnya

Angka pemberian antibiotik ganda injeksi pasien rawat inap

< 1%

6 Kesalahan medikasi dan KNC Angka Kesalahan penyiapan obat rawat jalan 0%

7 Penggunaan anastesi dan sedasi Angka Ketidaklengkapan Asesmen pre Anestesi ≤ 5%

8 Penggunaan darah dan produk –produk darah

Angka keterlambatan penyediaan darah untuk operasi SC

0%

9 Ketersediaan, isi dan penggunaancatatan tentang pasien

Angka ketidaklengkapan ringkasan pasien pulang ≤ 5%

10 Pencegahan dan

pengendalian,pengawasan sertapelaporan infeksi

Angka phlebitis < 1,5%

11 Riset Klinis tdd3

4

IAK 1 : ASSESMEN PASIENANGKA KETIDAKLENGKAPAN ASSESMEN AWAL

MEDIS PASIEN RAWAT INAP

5

IAK 2 : PELAYANAN LABORATORIUMANGKA KEJADIAN TIDAK DILAPORKANNYA NILAI

KRITIS HASIL PEMERIKSAAN LABORAT

IAK 3 : PELAYANAN RADIOLOGIKEJADIAN KETIDAKTEPATAN POSISI FOTO RONTGEN

6

7

IAK 4 : PROSEDUR BEDAHANGKA KETIDAKLENGKAPAN LAPORAN OPERASI

IAK 5 : PENGGUNAAN ANTIBIOTIK DAN PENGOBATAN LAINNYAANGKA KEJADIAN PEMBERIAN ANTIBIOTIK GANDA INJEKSI PASIEN RAWAT INAP

8

IAK 6 : KESALAHAN MEDIKASI DAN KNCANGKA KEJADIAN KESALAHAN PENYIAPAN OBAT PASIEN RAWAT JALAN

9

42

IAK 7 : PENGGUNAAN ANASTESIANGKA KETIDAKLENGKAPAN ASSESMEN PRE ANASTESI

IAK 8 : PENGGUNAAN DARAH DAN PRODUK–PRODUK DARAHANGKA KETERLAMBATAN PENYEDIAAN DARAH TRANSFUSI

UNTUK OPERASI CITO SC<60 MENIT

11

12

IAK 9 : KETERSEDIAAN, ISI DAN PENGGUNAAN CATATANTENTANG PASIEN

ANGKA KETIDAKLENGKAPAN RINGKASAN PULANG PASIEN

13

IAK 10 : PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN,PENGAWASANSERTA PELAPORAN INFEKSI

ANGKA KEJADIAN PHLEBITIS DI RUANG RAWAT INAP

No Indikator Penilaian Mutu Agustus September Oktober November Target KET

1 Angka Ketidaklengkapan Assesmentawal medis rawat inap

0,96% 5,55% 3,63% 0% < 5% Tercapai

2 Angka Kejadian tidak dilaporkanya nilaikritis hasil laborat

0% 0% 0% 0% 0% Tercapai

3 Kejadian kesalahan posisi pada hasilphoto rontgen

0 0 0 0 0 Tercapai

4 Angka Ketidaklengkapan laporanOperasi

94,28% 35% 0% 0% ≤5% Tercapai

5 Angka pemberian antibiotik ganda injeksi pasien rawat inap

0,07% 0% 0,20% 0% < 1% Tercapai

6 Angka kejadian Kesalahan penyiapanobat rawat jalan

0,26% 0,08% 0,07% 0,07% 0% Belum Tercapai

7 Angka Ketidaklengkapan Asesmen pre Anestesi

71,42% 32,25% 0% 0% ≤5% Tercapai

8 Angka keterlambatan penyediaan darah untuk operasi SC

100% 100% 100% 100% 0% Belum Tercapai

9 Angka ketidaklengkapan ringkasan pasien pulang

6,73% 31,94% 3,6% 1,81% ≤5% Tercapai

10 Angka phlebitis 0,80% 0,52% 0,40% 0% < 1,5% Tercapai

11 tdd14

INDIKATOR AREA MANAJERIAL

15

Indikator Area ManajerialNo Indikator Indikator Penilaian Mutu Target

1 Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan

obat penting untuk memenuhi kebutuhan

pasien

Angka Kejadian ketidaktersediaan sediaan obat emergency UGD

0%

2 Pelaporan aktivitas yang diwajibkan olehperaturan perundang – undangan.

Kejadian keterlambatan pengiriman laporan RL

0%

3 Manajemen Resiko Kejadian petugas tertusuk benda tajam 0%

4 Manajemen Sumber daya Angka kejadian kegagalan quality controlhematologi analizer

0%

5 Survei Harapan dan kepuasan pasien dankeluarga

Angka ketidakpuasan pasien rawat inapterhadap pelayanan rumah sakit

20%

6 Survei Harapan dan kepuasan staf Angka ketidakpuasan pegawai terhadapkeseluruhan kondisi lingkungan kerja

20%

7 Demografi 10 besar penyakit

8 Manajemen Keuangan Kejadian Keterlambatan waktu penagihanKlaim ke BPJS

0%

9 Pencegahan dan pengendalian dari kejadian

yang dapat menimbulkan masalah bagikeselamatan pasien, keluarga pasien dan staf

Angka Ketidaktepatan waktu kalibrasi alat

ukur medis RS

0%

16

17

IAM 1 : PENGADAAN RUTIN PERALATAN KESEHATAN DAN OBATPENTING UNTUK MEMENUHI KEBUTUHAN PASIEN

ANGKA KEJADIAN KETIDAKTERSEDIAAN OBAT EMERGENCY UGD

18

IAM 2 : PELAPORAN AKTIVITAS YANG DIWAJIBKAN OLEHPERATURAN PERUNDANG – UNDANGAN

KEJADIAN KETERLAMBATAN WAKTU PENGIRIMAN LAPORAN RL(≤ tanggal 15 bulan berikutnya)

19

IAM 3 : MANAJEMEN RESIKOKEJADIAN PETUGAS TERTUSUK JARUM

20

IAM 4 : MANAJEMEN PENGGUNAAN SUMBER DAYAANGKA KEJADIAN KEGAGALAN QUALITY CONTROL

PADA ALAT HEMATOLOGI ANALIZER ≥ 3x

21

IAM 5 : HARAPAN DAN KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA

ANGKA KETIDAKPUASAN PASIEN RAWAT INAPTERHADAP PELAYANAN RUMAH SAKIT

22

IAM 6 : HARAPAN DAN KEPUASAN STAFANGKA KETIDAKPUASAN PEGAWAI TERHADAPKESELURUHAN KONDISI LINGKUNGAN KERJA

23

IAM 8: MANAJEMEN KEUANGANKEJADIAN KETERLAMBATAN WAKTU PENAGIHAN KLAIM BPJS

24

IAM 9 : PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN DARI KEJADIAN YANG DAPAT

MENIMBULKAN MASALAH BAGI KESELAMATANPASIEN, KELUARGA PASIEN DAN STAF

ANGKA KETIDAKTEPATAN WAKTU KALIBRASI ALAT MEDIS

24

PemantauanIndikator Area Manajerial

No Indikator Penilaian Mutu Agustus September Oktober November Target KET

1 Angka Kejadian ketidaktersediaan sediaan obat emergency UGD

46,15% 0% 0% 0% 0% Tercapai

2 Kejadian keterlambatan pengirimanlaporan RL

18/9 31/10 22/15 ≤ tanggal

15

Tidak Tercapai

3 Kejadian petugas tertusuk benda tajam 0 0 0 0 0 Tercapai

4 Angka kejadian kegagalan qualitycontrol hematologi analizer

0% 25% 11,11% 0% 0% Tercapai

5 Angka ketidakpuasan pasien rawatinap terhadap pelayanan rumah sakit

21% 12,30% 7,3% 8,07% 20% Tercapai

6 Angka ketidakpuasan pegawai

terhadap keseluruhan kondisilingkungan kerja

16,52% 20% Tercapai

7 10 besar penyakit

8 Kejadian Keterlambatan waktupenagihan Klaim ke BPJS

23/9 23/10 23/11 ≤ tanggal

25

Tercapai

9 Angka Ketidaktepatan waktu kalibrasi

alat ukur medis RS

96,87% 92,18% 92,18% 64,06% 0% Tidak Tercapai25

INDIKATOR AREA KESELAMATAN PASIEN

26

Indikator Area Keselamatan Pasien

No Indikator Indikator Penilaian Mutu Target

1 Ketetapan identifikasi pasien Angka Kejadian tidak terpasangnya gelang identitas

pasien baru rawat inap .

0%

2 Peningkatan komunikasi yangefektif

Angka Ketidakpatuhan konfirmasi DPJP dalam the

read back process

0%

3 Peningkatan keamanan obatyang perlu diwaspadai

Angka Kejadian tidak adanya label pada obat high

alert di unit Farmasi

0%

4 Kepastian tepat lokasi, tepatprosedur, tepat pasien operasi

Angka kepatuhan pelaksanaan site marking pasien

operasi

0%

5 Pengurangan resiko infeksiterkait pelayanan kesehatan

Angka kepatuhan cuci tangan.

20%

6 Pengurangan resiko jatuh kejadian pasien jatuh rawat inap 0%27

28

IAKP 1 : KETETAPAN IDENTIFIKASI PASIENANGKA KETIDAK PATUHAN PEMASANGANGELANG IDENTITAS PASIEN RAWAT INAP

28

29

IAKP 2 : PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIFANGKA KETIDAKPATUHAN PROSEDUR PEMBERIAN OBAT

DENGAN PRINSIP READBACK

30

IAKP 3 : PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAIANGKA KEJADIAN KETIDAKPATUHAN PEMBERIAN LABEL

OBAT HIGH ALERT DI UNIT FARMASI

31

IAKP 4 : KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR,TEPAT PASIEN OPERASI

ANGKA KEJADIAN KETIDAKPATUHAN PELAKSANAAN SITE MARKINGPADA PASIEN YANG AKAN DILAKUKAN TINDAKAN OPERASI

32

IAKP 5 : PENGURANGAN RESIKO INFEKSI TERKAITPELAYANAN KESEHATAN

ANGKA KETIDAKPATUHAN PETUGAS KESEHATAN DALAM MELAKUKAN KEBERSIHAN TANGAN DENGAN METODE

6 LANGKAH CUCI TANGAN DAN FIVE MOMENTS

33

IAKP 6 : PENGURANGAN RESIKO JATUHKEJADIAN PASIEN JATUH DI RUANG RAWAT INAP

Indikator Area Keselamatan Pasien No Indikator Penilaian Mutu Agustus September Oktober November Target Ket

1 Angka Kejadian tidak

terpasangnya gelang identitas

pasien baru rawat inap .

100% 23,94% 21,92% 0% 0% Tercapai

2 Angka Ketidakpatuhan

konfirmasi DPJP dalam the read

back process

100% 46,87% 30,61% 0% 0%Tercapai

3 Angka Kejadian tidak adanya

label pada obat high alert di unit

Farmasi

31,25% 3,13% 0% 0% 0% Tercapai

4 Angka kepatuhan pelaksanaan

site marking pasien operasi

100% 0% 0% 0% 0% Tercapai

5 Angka kepatuhan cuci tangan.

24% 17% 14% 15% 20% Tercapai

6 Angka kejadian pasien jatuhrawat inap

0% 0% 0% 0% 0% Tercapai

34