Nomor : ........../ .../ ..... / .......... / 20...........Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan KlinisLampiran : 1 Berkas

Kepada Yth :Direktur UtamaDi tempat.

Dengan hormat,Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis danRincian Kewenangan Klinis sebagai staf medis Rumah Sakit.Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkanterima kasih.

...................Pemohon,

( .................................)

Keterangan :* Coret yang dianggap tidak perlu* Berkas yang dilampirkan :fotocopy STR, fotocopy Surat Pindah / SKPensiun, fotocopy Ijazah dan CV

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS DOKTER YANG MENGAJUKAN :LULUSAN : TAHUN LULUSNo Rincian kewenangan klinis Permohonan kemampuan klinis Disetujui kemampuan klinis

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinisTingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluanTingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Pemohon Ketua Sub Komite Kredensial.................. ...........................................Anggota :1. ...................................................2. ...................................................

Nomor : / KM- RSMK / ./ 20.Perihal : permohonan surat penugasan klinis dan rinciankewenangan klinis dokter spesialis Lampiran : 1(satu) BerkasKepada Yth,Direktur UtamaDi tempat.Dengan hormat,Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan kredensialing, maka dengan ini kami merekomendasikan nama dokter............................ dapat diberikan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis (terlampir) sebagai Staf Medis di Rumah Sakit.Untuk itu diusulkan kepada Direktur Utama Rumah Sakit untukdapat memproses surat penugasan klinis.Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkanterima kasih.

......................Hormat kami,Ketua Komite Medik

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKITNomor : / /SK/ /2012TENTANGSURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINISdr.

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKITMENIMBANG :1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan SuratKeputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medisrumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggalperihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rinciankewenangan klinis dokter spesialis.2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui SuratKeputusan Direktur Utama Rumah SakitMENGINGAT :1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di RumahSakit.2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang PemberlakuanPeraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah SakitKeputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang PemberlakuanPeraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah SakitMEMUTUSKANMENETAPKAN :Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan RincianKewenangan Klinis tersebutKedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan RincianKewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, danapabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, makaakan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.Ditetapkan di : .....................Pada tanggal : ......................Rumah Sakit ............................ttdDirektur Utama

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ...............RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS THT Dr. ..............................No Rincian kewenangan klinis Permohonan kemampuan klinis

1234

1Mastoiditis Khronika 3

2Tumor Hidung 2

3Tonsilitis 3

4Tumor Laring 2

5Ca Naso Pharing 2

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinisTingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluanTingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampumenangani problem itu secara mandiri hingga tuntasNo Rincian kewenangan klinis Permohonan kemampuan klinis

1234

1Benda Asing dibagian THT 4

2Perichondritis 4

3Otitis Eksterna 4

4Otitis Media 4

55Cerumen 4

6Keloid Telinga 4

7Abses Septum Nasi 4

8Sinusitis 4

9Polyp Nasi 4

10Epistaksis 4

11Rhinitis 4

12Pharingitis 4

13Peritonsiler Abses4

14Laringitis4

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritisTingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan iniTingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisiTingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntasDirektur Utama Rumah Sakit

....................................................