NOMENKLATUR IZIN DAN PERSYARATAN PERIZINAN A. Nomenklatur Izin

1

NOMENKLATUR IZIN DAN PERSYARATAN PERIZINAN

A. Nomenklatur Izin

No Nama Izin Halaman

1.

2.

3.

IZIN DASAR Izin Lokasi

a. Pemenuhan Izin Lokasi Dengan Komitmen; b. Pemenuhan Persyaratan Izin Lokasi Tanpa Komitmen;

c. Pemenuhan Komitmen Perpanjangan Izin Lokasi. Pengesahan Rencana Tapak (Site Plan)

Pengesahan Rencana Tapak (Site Plan)

Izin Mendirikan Bangunan a. Rumah Tempat Tinggal

1) Rumah Tempat Tinggal Sederhana, 1 (satu) Lantai,

Luas 500 m2 2) Rumah Tempat Tinggal Sederhana, 2 (dua) Lantai,

Luas 500 m2 3) Rumah Tempat Tinggal Tidak Sederhana, >_2 (dua)

Lantai, Luas > 500 m2

b. Gedung Kepentingan Umum 1) 1 s.d. 8 Lantai 2) > 8 Lantai

c. Rumah Tempat Tinggal Eksisting (Bangunan Sudah Terbangun)

1) Rumah Tempat Tinggal Sederhana, 1 (satu) Lantai,

Luas 500 m2 2) Rumah Tempat Tinggal Sederhana, 2 (dua) Lantai,

Luas 500 m2 3) Rumah Tempat Tinggal Tidak Sederhana, >_2 (dua)

Lantai, Luas > 500 m2

d. Eksisting Untuk Kepentingan Umum 1) 1 s.d. 8 Lantai

2) > 8 Lantai e. IMB Perubahan (Mengubah, Memperluas, Mengurangi,

dan/atau Merawat Bangunan Gedung) 1) Rumah Tempat Tinggal

a) Rumah Tempat Tinggal Sederhana, 1 (satu)

Lantai, Luas 500 m2 b) Rumah Tempat Tinggal Sederhana, 2 (dua)

Lantai, Luas 500 m2

c) Rumah Tempat Tinggal Tidak Sederhana, >_2 (dua) Lantai, Luas > 500 m2

2) Untuk Kepentingan Umum

a) 1 s.d. 8 Lantai b) > 8 Lantai

f. IMB Bertahap Untuk Gedung > 8 Lantai dan/atau > 2.000 m2

7

7 8

9 9 9

11 11

11

12

13

15

15 17

18

18

20

21

22

22 24

26

26 26

26

26

28 28 28

30

2

4. 5.

6.

7.

A.

1.

2.

3.

4.

5.

1) IMB Pondasi

2) IMB Menyeluruh g. IMB Kolektif Pembangunan Perumahan

1) IMB Induk

2) Pemecahan IMB Induk h. IMB Prasarana

1) Konstruksi Pembatas/ Penahan/ Pengamanan 2) Konstruksi Penanda Masuk Lokasi

3) Konstruksi Perkerasan 4) Konstruksi Penghubung

5) Konstruksi Kolam/Reservoir Bawah Tanah 6) Konstruksi Menara 7) Konstruksi Monumen

8) Konstruksi Instalasi/Gardu 9) Konstruksi Reklame/Papan Nama

Izin Penyelenggaraan Reklame Izin Pemakaian Kekayaan Daerah pada Ruang Milik

Jalan Daerah Izin Pemakaian Kekayaan Daerah Bangunan di Atas Saluran Air

Izin Lingkungan

IZIN USAHA DAN IZIN OPERASIONAL/ KOMERSIAL SEKTOR PARIWISATA

TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP) Bidang Usaha Daya Tarik Wisata a. Pengelolaan Museum

b. Pengelolaan Peninggalan Sejarah Purbakala c. Pengelolaan Pemandian Air Panas Alami

d. Pengelolaan Goa e. Wisata Agro

f. Pengelolaan Permukiman dan/atau Lingkungan Adat g. Pengelolaan Objek Ziarah Kawasan Pariwisata

Kawasan Pariwisata Jasa Transportasi Wisata a. Angkutan Jalan Wisata

b. Angkutan Wisata dengan Kereta Api c. Angkutan Laut Wisata Dalam Negeri

d. Angkutan Laut Internasional Wisata e. Angkutan Wisata di Sungai dan Danau

Jasa Perjalanan Wisata a. Agen Perjalanan Wisata b. Biro Perjalanan Wisata

Jasa Makanan dan Minuman a. Restoran dan/ atau Rumah Makan

b. Jasa Boga c. Pusat Penjualan Makanan

d. Bar atau Pub

30

32 33 33

35 37

37 37

37 37

37 37 37

37 37

39 40

40

41

41

41 41

42 42

43 44

44 45 46

46 47

47 48

48 49 50

51 51

51 52

52 53 53

54

3

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

e. Kafe

Penyediaan Akomodasi a. Hotel

b. Pondok Wisata c. Bumi Perkemahan

d. Persinggahan Karavan e. Villa

f. Kondominium Hotel dan/ atau Apartemen Servis g. Rumah Wisata

h. Jasa Manajemen Hotel dan/ atau Hunian Wisata Senior/ Lanjut Usia

Penyelenggaraan Kegiatan Hiburan dan Rekreasi

a. Sanggar Seni b. Jasa Impresariat/ Promotor

c. Galeri Seni dan gedung Pertunjukan Seni d. Rumah Bilyar

e. Lapangan Golf f. Gelanggang Bowling g. Gelanggang Renang

h. Lapangan Sepakbola/ Futsal i. Lapangan Tenis

j. Wisata Olahraga Minat Khusus k. Wisata Petualangan Alam

l. Taman Bertema m. Taman Rekreasi n. Kelab Malam dan/ atau Diskotik

o. Karaoke p. Arena Permainan

q. Panti/ Rumah Pijat Penyelenggaraan Pertemuan, Perjalanan Insentif,

Konferensi, dan Pameran

Penyelenggaraan Pertemuan, Perjalanan Insentif, Konferensi, dan Pameran

Jasa Informasi Pariwisata

Jasa Informasi Pariwisata Jasa Konsultan Pariwisata

Jasa Konsultan Pariwisata Jasa Pramuwisata

Jasa Pramuwisata Wisata Tirta

a. Wisata Arung Jeram b. Wisata Selam

c. Wisata Dayung d. Wisata Selancar

e. Wisata Olahraga Tirta f. Wisata Memancing g. Dermaga Wisata

55

56 56

57 57

58 59

60 60

61

62

62 62

63 64

65 65 66

67 68

68 69

70 70 71

72 73

73 74

74

75 75

76 76

76 76 77

77 78

79 79

80 81 81

82

4

13.

B. 1.

2.

3. 4.

5. 6.

7. 8.

9.

10. 11.

12. 13.

14. C.

1.

2.

3.

SPA

SPA SEKTOR KESEHATAN Izin Usaha Mikro Obat Tradisional (UMOT);

Izin PRT (Perusahaan Rumah Tangga) Alat Kesehatan dan PKRT (Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga);

Sertifikat Produksi Pangan Rumah Tangga (SPP-IRT); Izin Toko Alat Kesehatan; Izin Operasional Klinik;

Izin Apotek; Izin Toko Obat;

Izin Mendirikan Rumah Sakit Kelas C, Kelas D, dan Kelas D pratama;

Izin Operasional Rumah Sakit Kelas C, Kelas D, dan Kelas D pratama; Izin Operasional Laboratorium Klinik Umum Pratama;

Izin Penyelenggaran Pengendalian Vektor dan Binatang Pembawa Penyakit;

Puskesmas; Optik;

Izin Praktik Dokter SEKTOR PENDIDIKAN Izin Pendirian Program atau Satuan Pendidikan

a. Pendidikan Sekolah Dasar/ Madrasah Ibtidaiyah Swasta;

b. Pendidikan Sekolah Menengah Tingkat Pertama/ Madrasah Tsanawiyah Swasta;

c. Pendidikan Taman Kanak-kanak swasta; d. Pendidikan Taman Kanak-kanak Luar Biasa. Izin Operasional Satuan Pendidikan Kerja Sama (SPK)

a. Pendidikan Kelompok Bermain; b. Pendidikan Taman Penitipan Anak;

c. Pendidikan Anak Usia Dini Sejenis Lainnya; d. Pendidikan Sekolah Dasar/ Madrasah Ibtidaiyah

Swasta; e. Pendidikan Sekolah Menengah Tingkat Pertama/

Madrasah Tsanawiyah Swasta;

f. Pendidikan Taman Kanak-kanak swasta; g. Pendidikan Taman Kanak-kanak Luar Biasa.

Izin Pendirian Satuan Pendidikan Non Formal a. Pendidikan Kelompok bermain;

b. Pendidikan Taman Penitipan Anak; c. Pendidikan Anak Usia Dini sejenis lainnya; d. Jasa Pendidikan Olahraga dan Rekreasi;

e. Pendidikan Kebudayaan; f. Jasa Pendidikan Manajemen dan Perbankan;

g. Jasa Pendidikan Komputer (Teknologi Informasi dan Komunikasi Swasta);

h. Pendidikan Bahasa Swasta;

82

83 83

84

84 85

85 86

87 88

89

90 90

91 92

92 92

92 92

92

92 92

93 93

93 93 93

93

93

93 94 94

94 94

94 94

94 94

94

5

4.

D.

1.

2.

3. 4.

5. E. 1.

2.

F. 1.

2. G.

H. 1.

2. 3.

4.

I.

i. Pendidikan kesehatan Swasta;

j. Pendidikan Bimbingan Belajar dan Konseling Swasta; k. Pendidikan Awak Pesawat dan Jasa Angkutan Udara

Khusus Pendidikan Awak Pesawat;

l. Pendidikan Teknik swasta; m. Pendidikan Kerajinan dan Industri;

n. Pendidikan Lainnya Swasta Izin Penyelenggaraan Pendidikan Nonformal dengan

Modal Asing a. Jasa Pendidikan Olahraga dan Rekreasi;

b. Pendidikan Kebudayaan; c. Pendidikan Lainnya Pemerintah; d. Jasa Pendidikan Manajemen dan Perbankan;

e. Jasa Pendidikan Komputer (Teknologi Informasi dan Komunikasi) Swasta;

f. Pendidikan Bahasa Swasta; g. Pendidikan Kesehatan Swasta;

h. Pendidikan Bimbingan Belajar dan Konseling Swasta; i. Pendidikan Awak Pesawat dan Jasa Angkutan Udara

Khusus Pendidikan Awak Pesawat;

j. Pendidikan Teknik swasta; k. Pendidikan Kerajinan dan Industri;

l. Pendidikan Lainnya Swasta SEKTOR KOPERASI DAN UKM

Izin Koperasi Simpan Pinjam (KSP)/ Unit Simpan Pinjam (USP);

Izin Koperasi Simpan Pinjam dan Pembiayaan Syariah

(KSPPS)/ Unit Simpan Pinjam dan Pembiayaan Syariah (USPPS);

Izin pembukaan kantor cabang; Izin pembukaan kantor cabang pembantu;

Izin pembukaan kantor kas; SEKTOR KETENAGAKERJAAN Izin Lembaga Pelatihan Kerja (LPK);

Izin Operasional Perusahaan Penyedia Jasa Pekerja/Buruh.

SEKTOR PERHUBUNGAN Izin Penyelenggaraan Angkutan Orang;

Surat Izin Usaha Pengusaha Angkutan. SEKTOR PUPR Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK).

SEKTOR PERDAGANGAN Tanda Daftar Gudang (TDG);

Izin Usaha Toko Modern (IUTM); Surat Izin Tempat Usaha Minuman Beralkohol Golongan

B dan/ C (SITU-MB); Surat Izin Usaha Perdagangan Minuman Beralkohol Golongan B dan/ atau C (SIUP-MB).

SEKTOR PERINDUSTRIAN

94

94 94

94 94

94 95

95

95 95 95

95

95 95

95 95

95 95

95 96

96

97

97 98

99 100 100

100

101 101

101 102 102

106 106

106 107

107

108

6

1.

2. 3. J.

1.

2. K.

1. 2.

Izin Usaha Industri (IUI);

Izin Usaha Kawasan Industri;

Izin Perluasan Kawasan Industri.

SEKTOR LINGKUNGAN HIDUP

Izin Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) Untuk Penghasil,

Izin Pembuangan Air Limbah. SEKTOR PERTANIAN

Izin Usaha Peternakan;

Pendaftaran Usaha Peternakan.

108

108 108 109

109

110 110

110 110

7

B. PERSYARATAN IZIN

I. IZIN DASAR 1. Izin Lokasi

a. Pemenuhan Izin Lokasi Dengan Komitmen 1) Persyaratan umum untuk Pelaku Usaha perseorangan dan

non perseorangan: a) Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp. 6.000,-

b) Foto copy Nomor Induk Berusaha (NIB) dari OSS; c) Foto copy Izin Lokasi dari OSS; d) Foto copy Lembar Notifikasi dari OSS;

e) Pernyataan pemenuhan Komitmen Izin Lokasi; f) Permohonan pemenuhan Komitmen Izin Lokasi;

g) Peta/Sketsa yang memuat koordinat batas letak lokasi yang dimohon;

h) rencana kegiatan usaha; i) surat pernyataan luas tanah yang sudah dikuasai oleh

Pelaku Usaha dan Pelaku Usaha lainnya yang

merupakan 1 (satu) grup; j) Foto copy KTP perseorangan yang masih berlaku;

k) Foto copy NPWP perseorangan; l) Foto copy bukti Kepemilikan Tanah;

m) Foto copy bukti Lunas PBB tahun terakhir dari lahan yang dimohon;

n) Surat Pernyataan yang menyatakan lokasi usaha telah

mengetahui tetangga dan ditanda tangani oleh Kepala Desa;

o) Surat Kuasa pengurusan apabila diurus oleh orang lain (bukan pemohon)

2) Persyaratan khusus untuk Pelaku Usaha non perseorangan: a) Foto copy Akta Pendirian Perusahaan yang telah

disyahkan pejabat yang berwenang beserta perubahannya (apabila ada perubahan);

b) Foto copy KTP pelaku usaha non

perseorangan/direktur/penanggung jawab yang masih berlaku;

c) Foto copy NPWP non perseorangan/ perusahaan; d) Foto copy SIUP dari sistem OSS

e) Tanda bukti keanggotaan Asosiasi Pengusaha Perumahan bagi pelaku usaha perumahan;

f) Perjajian tertulis dengan Kepala Desa setempat terkait

penyediaan Taman Pekaman Umum (TPU) bagi pelaku usaha perumahan;

g) Tanda bukti asuransi dan sosialisasi warga dalam radius ketinggian tower mengetahui Kepala Desa setempat bagi

pelaku usaha telekomunikasi; h) Pertimbangan Teknis Tata Ruang dari OPD teknis;

8

i) Surat/dokumen pendukung lainnya yang dipersyaratkan bagi rencana usaha yang dimohon sesuai dengan

peraturan perundang-undangan Semua persyaratan di foto copy rangkap 2 (dua)dan menyertakan softcopy dalam format pdf.

b. Pemenuhan Persyaratan Izin Lokasi Tanpa Komitmen 1) Persyaratan umum untuk Pelaku Usaha perseorangan dan

non perseorangan: a) Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp. 6.000,-

b) Foto copy Nomor Induk Berusaha (NIB) dari OSS; c) Foto copy Izin Lokasi dari OSS; d) Foto copy Lembar Notifikasi dari OSS;

e) Pernyataan persyaratan Izin Lokasi tanpa Komitmen; f) Peta/Sketsa yang memuat koordinat batas letak lokasi

yang dimohon; g) rencana kegiatan usaha;

h) surat pernyataan luas tanah yang sudah dikuasai oleh Pelaku Usaha dan Pelaku Usaha lainnya yang merupakan 1 (satu) grup;

i) Foto copy KTP pelaku usaha perseorangan yang masih berlaku;

j) Foto copy NPWP; k) Foto copy bukti Kepemilikan Tanah;

l) Foto copy bukti Lunas PBB tahun terakhir dari lahan yang dimohon;

m) Surat Pernyataan yang menyatakan lokasi usaha telah

mengetahui tetangga dan ditanda tangani oleh Kepala Desa;

n) Surat Kuasa pengurusan apabila diurus oleh orang lain (bukan pemohon)

2) Persyaratan khusus untuk Pelaku Usaha non perseorangan: a) Foto copy Akta Pendirian Perusahaan yang telah

disyahkan pejabat yang berwenang beserta perubahannya

(apabila ada perubahan); b) Foto copy KTP pelaku usaha non

perseorangan/direktur/penanggung jawab yang masih berlaku;

c) Foto copy NPWP non perseorangan/perusahaan; d) Foto copy SIUP dari sistem OSS e) Tanda bukti keanggotaan Asosiasi Pengusaha Perumahan

bagi pelaku usaha perumahan; f) Perjanjian tertulis dengan Kepala Desa setempat terkait

penyediaan Taman Pekaman Umum (TPU) bagi pelaku usaha perumahan;

g) Tanda bukti asuransi dan sosialisasi warga dalam radius ketinggian tower mengetahui Kepala Desa setempat bagi pelaku usaha telekomunikasi;

h) Pertimbangan Teknis Tata Ruang dari OPD teknis;

9

i) Surat/dokumen pendukung lainnya yang dipersyaratkan bagi rencana usaha yang dimohon sesuai dengan

peraturan perundang-undangan Semua persyaratan di foto copy rangkap 2 (dua)dan menyertakan softcopy dalam format pdf.

c. Pemenuhan Komitmen Perpanjangan Izin Lokasi. 1) Persyaratan Umum (perseorangan dan non perseorangan)

a) mengisi formulir permohonan perpanjangan izin lokasi bermaterai Rp. 6.000,-

b) foto copy Nomor Induk Berusaha (NIB) dari OSS; c) foto copy Izin Lokasi dari OSS; d) foto copy Lembar Notifikasi dari OSS;

e) foto copy KTP perseorangan yang masih berlaku; f) foto copy NPWP perseorangan;

g) rencana kegiatan usaha; h) peta/sketsa yang memuat koordinat batas letak lokasi

yang dimohon; i) foto copy bukti kepemilikan tanah minimal 50% dari luas

tanah yang diberikan Izin Lokasi;

j) surat pernyataan luas tanah yang sudah dikuasai oleh Pelaku Usaha dan Pelaku Usaha lainnya yang merupakan

1 (satu) grup; k) bukti keterangan lainnya apabila diperlukan

l) foto copy bukti Lunas PBB tahun terakhir dari lahan yang dimohon;

m) melampirkan foto copy Izin Lokasi yang lama;

n) hasil monitoring dan evaluasi yang dilaksanakan oleh Kantor Pertanahan yang menyatakan hasil pengadaan

tanah dalam izin lokasi mencapai minimal 50% o) surat kuasa pengurusan apabila diurus oleh orang lain

(bukan pemohon) 2) Persyaratan khusus (non perseorangan)

a) foto copy Akta Pendirian Perusahaan;

b) foto copy KTP direktur/penanggung jawab yang masih berlaku;

c) foto copy NPWP perusahaan; d) foto copy SIUP dari OSS (apabila sudah ada)

e) foto copy bukti Keanggotaan Asosiasi Pengusaha Perumahan bagi Usaha Perumahan

f) surat/dokumen pendukung lainnya yang dipersyaratkan

bagi rencana usaha yang dimohon sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

Semua persyaratan di foto copy rangkap 2 (dua) dan disertai softcopy dalam format pdf.

2. Pengesahan Rencana Tapak (Site Plan)

Pengesahan Rencana Tapak (Site Plan)

a. Formulir Permohonan Pengesahan Rencana Tapak (Site Plan)

10

b. foto copy KTP pemohon perseorangan atau foto copy KTP

penanggungjawab bagi badan;

c. foto copy akta pendirian bagi badan;

d. foto copy Penetapan Lokasi/Izin Lokasi dan Kajian Teknis

lainnya;

e. gambar Pra-Site Plan [beserta File dalam bentuk AutoCAD

(*.dwg)] yang secara umum memuat hal-hal sebagai berikut:

1) nama objek rencana tapak (Site Plan) dan lokasi;

2) nama perusahaan dan alamat;

3) peta orientasi lokasi, arah mata angin dan skala;

4) legenda peta;

5) pemanfaatan ruang/jenis kegiatan;

6) nama pemohon, nama pemeriksa dan nama yang

menyetujui;

7) nomor Izin Lokasi;

8) nomor rekomendasi teknis; dan

9) tanda tangan pejabat yang berwenang.

f. foto copy Bukti Surat Penguasaan Lahan, berupa :

1) sertifikat atas nama pemohon; atau

2) peta bidang yang disahkan oleh Kantor Pertanahan atas

nama pemohon; atau

3) Akta Jual Beli/Akta Pelepasan Hak/Akta Sewa

Menyewa/Akta Hibah/Akta Waris yang dilampiri

sertifikat/peta bidang yang disahkan oleh Kantor

Pertanahan terhadap persil tanah yang menjadi obyek

jual beli/pelepasan/sewa menyewa/hibah/waris.

g. surat kuasa bermaterai (jika dikuasakan);

h. surat pernyataan Pelepasan Hak Atas Tanah Fasilitas Umum

dan/atau Fasilitas Sosial bagi pengembang perumahan;

i. bukti penyediaan lahan makam bagi pengembang

perumahan;

j. data Pendukung (sesuai yang dipersyaratkan dalam

Penetapan Lokasi/ Izin Lokasi);

k. surat pernyataan kebenaran dokumen persyaratan yang

dilampirkan.

Persyaratan administrasi Perubahan Rencana Tapak tanpa perluasan:

a. mengajukan surat permohonan kepada Bupati melalui

DPMPTSP

b. Surat Keputusan dan Gambar rencana tapak yang lama;

c. data Pendukung lainnya.

Persyaratan administrasi Perubahan Rencana Tapak untuk perluasan : a. mengajukan suratpermohonan kepada Bupati melalui

DPMPTSP

11

b. Foto copy Penetapan Lokasi/Izin Lokasi dan Kajian Teknis

lainnya;

c. Surat Keputusan dan Gambar rencana tapak yang lama;

d. data Pendukung (sesuai yang dipersyaratkan dalam

Penetapan Lokasi/ Izin Lokasi);

e. perubahan Luasan Rencana Tapak (Site Plan) disatu

hamparan dijadikan satu pada perubahan rencana tapak

(Site Plan).

Persyaratan administrasi Perubahan Rencana Tapak(Site Plan) untuk perubahan tipe/ bentuk tanpa perubahan luasan/

komposisi: a. mengajukan suratpermohonan kepada Bupati melalui

DPMPTSP;

b. Surat Keputusan dan gambar rencana tapak yang lama.

Persyaratan administrasi perubahan rencana tapak perumahan yang mempengaruhi luas dan/atau letak/lokasi fasilitas umum

dan/atau fasilitas sosial dengan melampirkan bukti sosialisasi yang dihadiri warga perumahan diketahui Kepala Desa/Lurah dan Camat setempat.

3. Izin Mendirikan Bangunan a. Rumah Tempat Tinggal

1) Rumah Tempat Tinggal Sederhana, 1 (satu) Lantai, Luas 500 m2 Persyaratan Administratif a) Formulir Permohonan IMB;

b) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) untuk pemohon (WNI);

c) Fotokopi KITAS untuk pemohon (WNA); d) Surat Kuasa bermaterai bagi pengurusan Izin yang tidak

dilakukan sendiri dengan melampirkan fotokopi KTP; e) Fotokopi surat bukti status hak atas tanah:

(1) SHM;

(2) Petok D/ Letter C/bukti status hakatas tanah lainnya yang diakui negara dilengkapi dengan surat ukur yang

diterbitkan oleh BPN, dan status bukan tanah pertanian (dilengkapi dengan pertimbangan teknis

dari BPN); f) Fotokopi tanda bukti lunas PPB (Pajak Bumi Bangunan)

terbaru;

g) Akta jual beli dari Notaris atau Surat perjanjian sewa menyewa tanah atau bangunan apabila apabila pemilik

bangunan (pemohon) bukan atas nama dalam sertipikat yang diajukan;

h) Surat Pernyataan tidak keberatan pemanfaatan tanah (apabila pemilik tanah bukan pemilik bangunan gedung, namun masih dalam 1 (satu) kartu keluarga);

i) Surat Pernyataan bahwa tanah tidak dalam status sengketa oleh pemilik bangunan (pemohon);

12

j) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Perencanaan Rancang Bangun oleh penanggungjawab bangunan;

k) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Perencanaan Kontruksi oleh penanggungjawab bangunan;

l) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Pelaksanaan

Konstruksi bermaterai oleh penanggungjawab bangunan; m) Surat Pernyataan mengetahui atau pemberitahuan kepada

tetangga yang berbatasan langsung dengan bangunan yang diajukan dan diketahui oleh Kepala Desa atau Kelurahan

setempat dengan disertai fotokopi KTP tetangga; Persyaratan Teknis a) Dokumen Rencana Teknis Bangunan Gedung;

b) Gambar bestek lengkap yang sudah ditandatangani oleh Perencana, Penggambar, Pelaksana dan pemilik bangunan,

meliputi : (1) Gambar Bangunan, terdiri :

- Denah Bangunan skala 1 : 100;

- Tampak Bangunan (Depan, Samping) skala 1 : 100;

- Potongan Bangunan (Melintang, Memanjang) skala

1 : 100; (2) Gambar detail kuda-kuda/ atap, pondasi, pembesian

dengan skala 1 : 20

(3) Gambar detail saluran, resapan dan septictank skala 1 : 50 atau 1; 100;

Seluruh berkas permohonan pemenuhan persyaratan administrasi di fotokopi dan di set rapi rangkap 1 (satu),

persyaratan teknis di fotokopi dan di set rapi rangkap 3 (tiga) dan disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email [email protected]

2) Rumah Tempat Tinggal Sederhana, 2 (dua) Lantai, Luas 500 m2 Persyaratan Administratif a) Formulir Permohonan IMB;



dilakukan sendiri dengan melampirkan fotokopi KTP; e) Fotokopi surat bukti status hakatas tanah:

(1) SHM;

(2) Petok D/ Letter C/bukti status hakatas tanah lainnya yang diakui negara dilengkapi dengan surat ukur yang

diterbitkan oleh BPN, dan status bukan tanah pertanian (dilengkapi dengan pertimbangan teknis dari

BPN); f) Fotokopi tanda bukti lunas PPB (Pajak Bumi

Bangunan)terbaru;


mailto:[email protected]

13


h) Surat Pernyataan tidak keberatan pemanfaatan tanah (apabila pemilik tanah bukan pemilik bangunan gedung, namun masih dalam 1 (satu) kartu keluarga);


j) Surat PernyataanPertanggungjawaban Perencanaan Rancang Bangun oleh penanggungjawab bangunan;


l) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Pelaksanaan




b) Gambar bestek lengkap yang sudah ditanda tangani oleh Perencana, Penggambar, Pelaksana dan Pemilik bangunan,






dengan skala 1 : 20

(3) Gambar detail saluran, resapan dan septictank skala 1 : 50 atau 1; 100;

(4) Perhitungan konstruksi beton yang ditandatangani oleh penanggungjawab bangunan;

(5) Perhitungann konstruksi baja yang ditandatanganioleh penanggungjawab bangunan;

Seluruh berkas permohonan pemenuhan persyaratan

administrasi di fotokopi dan di set rapi rangkap 1 (satu),

persyaratan teknis di fotokopi dan di set rapi rangkap 3 (tiga)

dan disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email

[email protected]

3) Rumah Tempat Tinggal Tidak Sederhana, >_2 (dua) Lantai,

Luas > 500 m2 Persyaratan Administratif

a) Formulir Permohonan IMB; b) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) untuk pemohon

(WNI); c) Fotokopi KITAS untuk pemohon (WNA);


14

d) Surat Kuasa bermaterai bagi pengurusan Izin yang tidak dilakukan sendiri dengan melampirkan fotokopi KTP;

e) Fotokopi surat bukti status hakatas tanah: (1) SHM; (2) Petok D/ Letter C/bukti status hakatas tanah lainnya

yang diakui negara dilengkapi dengan surat ukur yang diterbitkan oleh BPN, dan status bukan tanah

pertanian (dilengkapi dengan pertimbangan teknis dari BPN);

f) Fotokopi tanda bukti lunas PPB (Pajak Bumi Bangunan)terbaru;

g) Akta jual beli dari Notaris atau Surat perjanjian sewa

menyewa tanah atau bangunan apabila apabila pemilik bangunan (pemohon) bukan atas nama dalam sertipikat

yang diajukan; h) Surat Pernyataan tidak keberatan pemanfaatan tanah

(apabila pemilik tanah bukan pemilik bangunan gedung, namun masih dalam 1 (satu) kartu keluarga);

i) Surat Pernyataan bahwa tanah tidak dalam status

sengketa oleh pemilik bangunan (pemohon); j) Surat PernyataanPertanggungjawaban Perencanaan

Rancang Bangun oleh penanggungjawab bangunan; k) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Perencanaan

Kontruksi oleh penanggungjawab bangunan; l) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Pelaksanaan

Konstruksi bermaterai oleh penanggungjawab bangunan;

m) Surat Pernyataan mengetahui atau pemberitahuan kepada tetangga yang berbatasan langsung dengan bangunan yang

diajukan dan diketahui oleh Kepala Desa atau Kelurahan setempat dengan disertai fotokopi KTP tetangga;

Persyaratan Teknis a) Dokumen Rencana Teknis Bangunan Gedung; b) Gambar bestek lengkap yang sudah ditanda tangani oleh

Perencana, Penggambar, Pelaksana dan pemilik bangunan, meliputi :

(1) Gambar Bangunan, terdiri : - Denah Bangunan skala 1 : 100;



1 : 100;

(2) Gambar detail kuda-kuda/ atap, pondasi, pembesian dengan skala 1 : 20

(3) Gambar detail saluran, resapan dan septictank skala 1

: 50 atau 1; 100; (4) Gambar layout elevasi eksisting dengan skala 1 : 200

s/d 1 : 500; (5) Perhitungan konstruksi beton yang ditandatangani oleh

penanggungjawab bangunan;

15

(6) Perhitungann konstruksi baja yang ditandatangani oleh penanggungjawab bangunan;

(7) Laporan Sondir Tanah/ hasil penyelidikan tanah (untuk bangunan tower dan gedung berlantai lebih dari 2 (dua) yang ditandatangani oleh penanggungjawab

bangunan; Seluruh berkas permohonan pemenuhan persyaratan

administrasi di fotokopi dan di set rapi rangkap 1 (satu), persyaratan teknis di fotokopi dan di set rapi rangkap 3 (tiga)

dan disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email [email protected]

b. Gedung Kepentingan Umum

1) 1 s.d. 8 Lantai Persyaratan Administratif

a) Formulir Permohonan IMB; b) Fotokopi atau scan NIB (Nomor Induk Berusaha) dari

sistem OSS (tidak berlaku bagi bangunan milik Pemerintah);

c) Fotokopi Izin Lokasi untuk luas tanah dibawah 10.000 M²

(tanpa komitmen) dan untuk luas tanah diatas 10.000 M² atau lebih (dengan komitmen) dan dilengkapi dengan

Pertimbangan Teknis dari BPN; d) Fotokopi Rekomendasi Dokumen Lingkungan Hidup;

e) Fotokopi Analisis Dampak Lalu Lintas; f) Fotokopi Izin Melintasi Saluran Air, Izin Pemindahan

Saluran, Izin Pemakaian Hak Kekayaan Daerah;

g) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) untuk pemohon (WNI);

h) Fotokopi KITAS untuk pemohon (WNA); i) Surat Kuasa bermaterai bagi pengurusan Izin yang tidak

dilakukan sendiri dengan melampirkan fotokopi KTP; j) Fotokopi dokumen legalitas badan hukum (bila pemohon

IMB dilakukan oleh badan hukum) :

(1) Akte Pendirian Perusahaan/ Yayasan dan/ atau perubahannya;

(2) Nomor Pokok Wajib Pajak; k) Fotokopi surat bukti status hakatas tanah:

(1) SHM; (2) SHGB; (3) Petok D/ Letter C/bukti status hak atas tanah lainnya



l) Fotokopi tanda bukti lunas PPB (Pajak Bumi Bangunan) terbaru;

m) Akta jual beli dari Notaris atau Surat perjanjian sewa

menyewa tanah atau bangunan apabila apabila pemilik

16


n) Surat Pernyataan tidak keberatan pemanfaatan tanah (apabila pemilik tanah bukan pemilik bangunan gedung, namun masih dalam 1 (satu) perusahaan);

o) Surat Pernyataan bahwa tanah tidak dalam status sengketa oleh pemilik bangunan (pemohon);

p) Surat PernyataanPertanggungjawaban Perencanaan Rancang Bangun oleh penanggungjawab bangunan;

q) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Perencanaan Kontruksi oleh penanggungjawab bangunan;

r) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Pelaksanaan

Konstruksi bermaterai oleh penanggungjawab bangunan; s) Surat Pernyataan mengetahui atau pemberitahuan kepada









dengan skala 1 : 20

(3) Gambar detail resapan dan septictank skala 1 : 50 atau 1; 100;

(4) Gambar detail pagar, saluran, jalan dengan skala 1 : 20 atau 1 : 50;

(5) Gambar layout elevasi eksisting dengan skala 1 : 200 s/d 1 : 500;

(6) Perhitungan konstruksi beton yang ditandatangani oleh

penanggungjawab bangunan; (7) Perhitungann konstruksi baja yang ditandatangani oleh

penanggungjawab bangunan; (8) Laporan Sondir Tanah/ hasil penyelidikan tanah

(untuk bangunan tower dan gedung berlantai lebih dari 2 (dua) yang ditandatangani oleh penanggungjawab bangunan;


persyaratan teknis di fotokopi dan di set rapi rangkap 3 (tiga) dan disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email

[email protected]


17

2) > 8 Lantai Persyaratan Administratif


sistem OSS (tidak berlaku bagi bangunan milik

Pemerintah); c) Fotokopi Izin Lokasi untuk luas tanah dibawah 10.000 M²


Pertimbangan Teknis dari BPN; d) Fotokopi Rekomendasi Dokumen Lingkungan Hidup; e) Fotokopi Analisis Dampak Lalu Lintas;

f) Fotokopi Izin Melintasi Saluran Air, Izin Pemindahan Saluran, Izin Pemakaian Hak Kekayaan Daerah;



dilakukan sendiri dengan melampirkan fotokopi KTP;

j) Fotokopi dokumen legalitas badan hukum (bila pemohon IMB dilakukan oleh badan hukum) :

k) Akte Pendirian Perusahaan/ Yayasan dan/ atau perubahannya;

l) Nomor Pokok Wajib Pajak; m) Fotokopi surat bukti status hakatas tanah:

(1) SHM;

(2) SHGB; (3) Petok D/ Letter C/bukti status hakatas tanah lainnya



n) Fotokopi tanda bukti lunas PPB (Pajak Bumi

Bangunan)terbaru; o) Akta jual beli dari Notaris atau Surat perjanjian sewa


yang diajukan; p) Surat Pernyataan tidak keberatan pemanfaatan tanah

(apabila pemilik tanah bukan pemilik bangunan gedung,

namun masih dalam 1 (satu) perusahaan); q) Surat Pernyataan bahwa tanah tidak dalam status

sengketa oleh pemilik bangunan (pemohon); r) Surat PernyataanPertanggungjawaban Perencanaan

Rancang Bangun oleh penanggungjawab bangunan; s) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Perencanaan

Kontruksi oleh penanggungjawab bangunan;

t) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Pelaksanaan Konstruksi bermaterai oleh penanggungjawab bangunan;

18

u) Surat Pernyataan mengetahui atau pemberitahuan kepada tetangga yang berbatasan langsung dengan bangunan yang


Persyaratan Teknis

a) Dokumen Rencana Teknis Bangunan Gedung; b) Gambar bestek lengkap yang sudah ditanda tangani oleh

Perencana, Penggambar, Pelaksana dan Pemilik bangunan, meliputi :



- Potongan Bangunan (Melintang, Memanjang) skala 1

: 100; (2) Gambar detail kuda-kuda/ atap, pondasi, pembesian

dengan skala 1 : 20 (3) Gambar detail resapan dan septictnk skala 1 : 50 atau

1; 100; (4) Gambar detail pagar, saluran, jalan dengan skala 1 : 20

atau 1 : 50; (5) Gambar detail prasarana bangunan gedung; (6) Gambar layout elevasi eksisting dengan skala 1 : 200




(untuk bangunan tower dan gedung berlantai lebih dari

2 (dua) yang ditandatangani oleh penanggungjawab bangunan;



c. Rumah Tempat Tinggal Eksisting (Bangunan Sudah Terbangun)

1) Rumah Tempat Tinggal Sederhana, 1 (satu) Lantai, Luas 500 m2

Persyaratan Administratif a) Formulir Permohonan IMB;




e) Fotokopi surat bukti status hakatas tanah: (1) SHM;


19

(2) Petok D/ Letter C/bukti status hak atas tanah lainnya yang diakui negara dilengkapi dengan surat ukur yang

diterbitkan oleh BPN, dan status bukan tanah pertanian (dilengkapi dengan pertimbangan teknis dari BPN);

f) Fotokopi tanda bukti lunas PPB (Pajak Bumi Bangunan) terbaru;



h) Surat Pernyataan tidak keberatan pemanfaatan tanah

(apabila pemilik tanah bukan pemilik bangunan gedung, namun masih dalam 1 (satu) kartu keluarga);



k) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Perencanaan

Kontruksi oleh penanggungjawab bangunan; l) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Pelaksanaan


tetangga yang berbatasan langsung dengan bangunan yang diajukan dan diketahui oleh Kepala Desa atau Kelurahan setempat dengan disertai fotokopi KTP tetangga;

Persyaratan Teknis a) Dokumen Rencana Teknis Bangunan Gedung;






: 100;


(3) Gambar detail resapan dan septictnk skala 1 : 50 atau 1; 100;


(5) Gambar detail prasarana bangunan gedung;



persyaratan teknis di fotokopi dan di set rapi rangkap 3 (tiga)

20


2) Rumah Tempat Tinggal Sederhana, 2 (dua) Lantai, Luas 500 m2 Persyaratan Administratif


(WNI);



(1) SHM; (2) Petok D/ Letter C/bukti status hak atas tanah lainnya

yang diakui negara dilengkapi dengan surat ukur yang

diterbitkan oleh BPN, dan status bukan tanah pertanian (dilengkapi dengan pertimbangan teknis dari

BPN); f) Fotokopi tanda bukti lunas PPB (Pajak Bumi Bangunan)

terbaru; g) Akta jual beli dari Notaris atau Surat perjanjian sewa



h) Surat Pernyataan tidak keberatan pemanfaatan tanah (apabila pemilik tanah bukan pemilik bangunan gedung,

namun masih dalam 1 (satu) kartu keluarga); i) Surat Pernyataan bahwa tanah tidak dalam status

sengketa oleh pemilik bangunan (pemohon);



l) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Pelaksanaan Konstruksi bermaterai oleh penanggungjawab bangunan;

m) Surat Pernyataan mengetahui atau pemberitahuan kepada


setempat dengan disertai fotokopi KTP tetangga; Persyaratan Teknis


Perencana, Penggambar, Pelaksana dan Pemilik bangunan, meliputi : (1) Gambar Bangunan, terdiri :




: 100;


21


(3) Gambar detail resapan dan septictnk skala 1 : 50 atau 1; 100;

(4) Gambar detail pagar, saluran, jalan dengan skala 1 : 20

atau 1 : 50; (5) Gambar detail prasarana bangunan gedung;



(8) Perhitungann konstruksi baja yang ditandatangani oleh

penanggungjawab bangunan; Seluruh berkas permohonan pemenuhan persyaratan



3) Rumah Tempat Tinggal Tidak Sederhana, >_2 (dua) Lantai,

Luas > 500 m2 Persyaratan Administratif


(WNI); c) Fotokopi KITAS untuk pemohon (WNA); d) Surat Kuasa bermaterai bagi pengurusan Izin yang tidak


(1) SHM; (2) Petok D/ Letter C/bukti status hakatas tanah lainnya

yang diakui negara dilengkapi dengan surat ukur yang diterbitkan oleh BPN, dan status bukan tanah pertanian (dilengkapi dengan pertimbangan teknis dari

BPN); f) Fotokopi tanda bukti lunas PPB (Pajak Bumi

Bangunan)terbaru; g) Fotokopi tanda bukti lunas PPB (Pajak Bumi Bangunan)

terbaru; h) Akta jual beli dari Notaris atau Surat perjanjian sewa



i) Surat Pernyataan tidak keberatan pemanfaatan tanah (apabila pemilik tanah bukan pemilik bangunan gedung,

namun masih dalam 1 (satu) kartu keluarga); j) Surat Pernyataan bahwa tanah tidak dalam status


k) Surat PernyataanPertanggungjawaban Perencanaan Rancang Bangun oleh penanggungjawab bangunan;

22

l) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Perencanaan Kontruksi oleh penanggungjawab bangunan;

m) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Pelaksanaan Konstruksi bermaterai oleh penanggungjawab bangunan;

n) Surat Pernyataan mengetahui atau pemberitahuan kepada




Perencana, Penggambar, Pelaksana dan Pemilik bangunan,






dengan skala 1 : 20 (3) Gambar detail resapan dan septictank skala 1 : 50 atau

1; 100;


(5) Gambar detail prasarana bangunan gedung; (6) Gambar layout elevasi eksisting dengan skala 1 : 200




(9) Laporan Sondir Tanah/ hasil penyelidikan tanah (untuk bangunan tower dan gedung berlantai lebih dari

2 (dua) yang ditandatangani oleh penanggungjawab bangunan;




d. Eksisting Untuk Kepentingan Umum 1) 1 s.d. 8 Lantai

Persyaratan Administratif



c) Fotokopi Izin Lokasi untuk luas tanah dibawah 10.000 M² (tanpa komitmen) dan untuk luas tanah diatas 10.000 M²

23

atau lebih (dengan komitmen) dan dilengkapi dengan Pertimbangan Teknis dari BPN;

d) Fotokopi Rekomendasi Dokumen Lingkungan Hidup; e) Fotokopi Analisis Dampak Lalu Lintas; f) Fotokopi Izin Melintasi Saluran Air, Izin Pemindahan

Saluran, Izin Pemakaian Hak Kekayaan Daerah; g) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) untuk pemohon

(WNI); h) Fotokopi KITAS untuk pemohon (WNA);

i) Surat Kuasa bermaterai bagi pengurusan Izin yang tidak dilakukan sendiri dengan melampirkan fotokopi KTP;

j) Fotokopi dokumen legalitas badan hukum (bila pemohon

IMB dilakukan oleh badan hukum) : (1) Akte Pendirian Perusahaan/ Yayasan dan/ atau

perubahannya; (2) Nomor Pokok Wajib Pajak;

k) Fotokopi surat bukti status hakatas tanah: (1) SHM; (2) SHGB;

l) Petok D/ Letter C/bukti status hak atas tanah lainnya yang diakui negara dilengkapi dengan surat ukur yang


m) Fotokopi tanda bukti lunas PPB (Pajak Bumi Bangunan) terbaru;

n) Akta jual beli dari Notaris atau Surat perjanjian sewa


yang diajukan; o) Surat Pernyataan tidak keberatan pemanfaatan tanah

(apabila pemilik tanah bukan pemilik bangunan gedung, namun masih dalam 1 (satu) perusahaan);

p) Surat Pernyataan bahwa tanah tidak dalam status

sengketa oleh pemilik bangunan (pemohon); q) Surat PernyataanPertanggungjawaban Perencanaan

Rancang Bangun oleh penanggungjawab bangunan; r) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Perencanaan

Kontruksi oleh penanggungjawab bangunan; s) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Pelaksanaan

Konstruksi bermaterai oleh penanggungjawab bangunan;

t) Surat Pernyataan mengetahui atau pemberitahuan kepada tetangga yang berbatasan langsung dengan bangunan yang


Persyaratan Teknis a) Dokumen Rencana Teknis Bangunan Gedung; b) Gambar bestek lengkap yang sudah ditanda tangani oleh


24




1 : 100;


(3) Gambar detail resapan dan septictank skala 1 : 50 atau

1; 100; (4) Gambar detail pagar, saluran, jalan dengan skala 1 : 20

atau 1 : 50; (5) Gambar detail prasarana bangunan gedung;


(7) Perhitungan konstruksi beton yang ditandatangani oleh






[email protected] 2) > 8 Lantai

Persyaratan Administratif



c) Fotokopi Izin Lokasi untuk luas tanah dibawah 10.000 M² (tanpa komitmen) dan untuk luas tanah diatas 10.000 M² atau lebih (dengan komitmen) dan dilengkapi dengan

Pertimbangan Teknis dari BPN; d) Fotokopi Rekomendasi Dokumen Lingkungan Hidup;



(WNI);


dilakukan sendiri dengan melampirkan fotokopi KTP; j) Fotokopi dokumen legalitas badan hukum (bila pemohon

IMB dilakukan oleh badan hukum) :

25


(2) Nomor Pokok Wajib Pajak; k) Fotokopi surat bukti status hak atas tanah :

(1) SHM;

(2) SHGB; (3) Petok D/ Letter C/bukti status hak atas tanah lainnya



l) Fotokopi tanda bukti lunas PPB (Pajak Bumi Bangunan)

terbaru; m) Fotokopi tanda bukti lunas PPB (Pajak Bumi Bangunan)

terbaru; n) Akta jual beli dari Notaris atau Surat perjanjian sewa

menyewa tanah atau bangunan apabila apabila pemilik bangunan (pemohon) bukan atas nama dalam sertipikat yang diajukan;

o) Surat Pernyataan tidak keberatan pemanfaatan tanah (apabila pemilik tanah bukan pemilik bangunan gedung,

namun masih dalam 1 (satu) Perusahaan); p) Surat Pernyataan bahwa tanah tidak dalam status

sengketa oleh pemilik bangunan (pemohon); q) Surat PernyataanPertanggungjawaban Perencanaan

Rancang Bangun oleh penanggungjawab bangunan;

r) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Perencanaan Kontruksi oleh penanggungjawab bangunan;

s) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Pelaksanaan Konstruksi bermaterai oleh penanggungjawab bangunan;

t) Surat Pernyataan mengetahui atau pemberitahuan kepada tetangga yang berbatasan langsung dengan bangunan yang diajukan dan diketahui oleh Kepala Desa atau Kelurahan



Perencana, Penggambar, Pelaksana dan Pemilik bangunan, meliputi : (1) Gambar Bangunan, terdiri :





dengan skala 1 : 20 (3) Gambar detail resapan dan septictank skala 1 : 50

atau 1; 100;

26



s/d 1 : 500;



(9) Laporan Sondir Tanah/ hasil penyelidikan tanah (untuk bangunan tower dan gedung berlantai lebih dari 2 (dua) yang ditandatangani oleh

penanggungjawab bangunan; Seluruh berkas permohonan pemenuhan persyaratan



e. IMB Perubahan (Mengubah, Memperluas, Mengurangi, dan/atau

Merawat Bangunan Gedung) 1) Rumah Tempat Tinggal

a) Rumah Tempat Tinggal Sederhana, 1 (satu) Lantai, Luas 500 m2

b) Rumah Tempat Tinggal Sederhana, 2 (dua) Lantai, Luas

500 m2 c) Rumah Tempat Tinggal Tidak Sederhana, >_2 (dua) Lantai,

Luas > 500 m2





e) Fotokopi surat bukti status hak atas tanah : (1) SHM;



f) Fotokopi tanda bukti lunas PPB (Pajak Bumi Bangunan) terbaru;

g) Fotokopi surat keputusan dan gambar IMB lama (IMB Penambahan/ Perluasan/ Renovasi)

h) Akta jual beli dari Notaris atau Surat perjanjian sewa menyewatanah atau bangunan apabila apabila pemilik bangunan (pemohon) bukan atas nama dalam sertipikat

yang diajukan;


27

i) Surat Pernyataan tidak keberatan pemanfaatan tanah (apabila pemilik tanah bukan pemilik bangunan gedung,

namun masih dalam 1 (satu) kartu keluarga ); j) Surat Pernyataan bahwa tanah tidak dalam status


k) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Perencanaan Rancang Bangun yang ditandatangani oleh

penanggungjawab bangunan; l) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Perencanaan

Kontruksi yang ditandatangani oleh penanggungjawab bangunan;

m) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Pelaksanaan

Konstruksi bermaterai yang ditandatangani oleh penanggungjawab bangunan;

n) Surat Pernyataan mengetahui atau pemberitahuan kepada tetangga yang berbatasan langsung dan diketahui oleh

Kepala Desa atau Kelurahan setempat dengan disertai Fotokopi KTP tetangga;

Persyaratan Teknis




- Tampak Bangunan (Depan, Samping) skala 1 :

100; - Potongan Bangunan (Melintang, Memanjang) skala

1 : 100;






(7) Perhitungan konstruksi beton untuk bangunan bertingkat yang ditandatangani oleh

penanggungjawab bangunan; (8) Perhitungann konstruksi baja bagi bangunan yang

menggunakan konstruksi baja/ portal baja termasuk

reklame yang ditandatangani oleh penanggungjawab bangunan;

(9) Laporan Sondir Tanah/ hasil penyelidikan tanah (untuk bangunan tower dan gedung berlantai lebih

dari 2 (dua) yang ditandatangani oleh penanggungjawab bangunan;

28



2) Untuk Kepentingan Umum a) 1 s.d. 8 Lantai

b) > 8 Lantai Persyaratan Administratif













(1) SHM;





terbaru; m) Fotokopi surat keputusan dan gambar IMB lama (IMB

Penambahan/ Perluasan/ Renovasi) n) Surat perjanjian sewa menyewa tanah atau bangunan

apabila pemilik bangunan (pemohon) bukan atas nama dalam sertipikat yang diajukan;

o) Fotokopi tanda bukti lunas PPB (Pajak Bumi Bangunan)

terbaru;

29

p) Akta jual beli dari Notaris atau Surat perjanjian sewa menyewa tanah atau bangunan apabila apabila pemilik


q) Surat Pernyataan tidak keberatan pemanfaatan tanah

(apabila pemilik tanah bukan pemilik bangunan gedung, namun masih dalam 1 (satu) perusahaan);

r) Surat Pernyataan bahwa tanah tidak dalam status sengketa oleh pemilik bangunan (pemohon);

s) Surat PernyataanPertanggungjawaban Perencanaan Rancang Bangun oleh penanggungjawab bangunan;

t) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Perencanaan

Kontruksi oleh penanggungjawab bangunan; u) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Pelaksanaan

Konstruksi bermaterai oleh penanggungjawab bangunan; v) Surat Pernyataan mengetahui atau pemberitahuan kepada

tetangga yang berbatasan langsung dengan bangunan yang diajukan dan diketahui oleh Kepala Desa atau Kelurahan setempat dengan disertai fotokopi KTP tetangga;

Persyaratan Teknis a) Dokumen Rencana Teknis Bangunan Gedung;






1 : 100;






(7) Perhitungan konstruksi beton untuk bangunan bertingkat yang ditandatangani oleh

penanggungjawab bangunan; (8) Perhitungann konstruksi baja bagi bangunan yang

menggunakan konstruksi baja/ portal baja termasuk

reklame yang ditandatangani oleh penanggungjawab bangunan;

(9) Laporan Sondir Tanah/ hasil penyelidikan tanah (untuk bangunan tower dan gedung berlantai lebih

dari 2 (dua) yang ditandatangani oleh penanggungjawab bangunan;

30



f. IMB Bertahap Untuk Gedung > 8 Lantai dan/atau > 2.000 m2 1) IMB Pondasi


b) Fotokopi atau scan NIB (Nomor Induk Berusaha) dari sistem OSS (tidak berlaku bagi bangunan milik Pemerintah);



d) Fotokopi Rekomendasi Dokumen Lingkungan Hidup; e) Fotokopi Analisis Dampak Lalu Lintas; f) Fotokopi Izin Melintasi Saluran Air, Izin Pemindahan


(WNI); h) Fotokopi KITAS untuk pemohon (WNA);

i) Surat Kuasa bermaterai bagi pengurusan Izin yang tidak dilakukan sendiri dengan melampirkan fotokopi KTP;

j) Fotokopi dokumen legalitas badan hukum (bila pemohon


perubahannya; (2) Nomor Pokok Wajib Pajak;

k) Fotokopi surat bukti status hak atas tanah : (1) SHM; (2) SHGB;


diterbitkan oleh BPN, dan status bukan tanah pertanian (dilengkapi dengan pertimbangan teknis

dari BPN); l) Fotokopi tanda bukti lunas PPB (Pajak Bumi Bangunan)

terbaru;

m) Gambar Site Plan yang sudah disahkan; n) Akta jual beli dari Notaris atau Surat perjanjian sewa


yang diajukan; o) Surat Pernyataan tidak keberatan pemanfaatan tanah

(apabila pemilik tanah bukan pemilik bangunan gedung

namun masih dalam 1 (satu) perusahaan);


31

p) Surat Pernyataan bahwa tanah tidak dalam status sengketa oleh pemilik bangunan (pemohon);

q) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Perencanaan Rancang Bangun yang ditandatangani oleh penanggungjawab bangunan;

r) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Perencanaan Kontruksi yang ditandatangani oleh penanggungjawab

bangunan; s) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Pelaksanaan


t) Surat Pernyataan mengetahui atau pemberitahuan kepada

tetangga yang berbatasan langsung dan diketahui oleh Kepala Desa atau Kelurahan setempat dengan disertai

Fotokopi KTP tetangga; Persyaratan Teknis


Perencana, Penggambar, Pelaksana dan Pemilik, meliputi :




1 : 100;



(4) Gambar detail pagar, saluran, jalan dengan skala 1 :

20 atau 1 : 50; (5) Gambar detail prasarana bangunan gedung;



(8) Perhitungann konstruksi baja yang ditandatangani

oleh penanggungjawab bangunan; (9) Laporan Sondir Tanah/ hasil penyelidikan tanah

(untuk bangunan tower dan gedung berlantai lebih dari 2 (dua) yang ditandatangani oleh

penanggungjawab bangunan; Seluruh berkas permohonan pemenuhan persyaratan administrasi di fotokopi dan di set rapi rangkap 1 (satu),


[email protected]


32

2) IMB Menyeluruh Persyaratan Administratif













(1) SHM;





terbaru; m) Gambar Site Plan yang sudah disahkan;

n) Akta jual beli dari Notaris atau Surat perjanjian sewa menyewa tanah atau bangunan apabila apabila pemilik


o) Surat Pernyataan tidak keberatan pemanfaatan tanah

(apabila pemilik tanah bukan pemilik bangunan gedung namun masih dalam 1 (satu) perusahaan);

p) Surat Pernyataan bahwa tanah tidak dalam status sengketa oleh pemilik bangunan (pemohon);

q) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Perencanaan Rancang Bangun yang ditandatangani oleh penanggungjawab bangunan;

33

r) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Perencanaan Kontruksi yang ditandatangani oleh penanggungjawab

bangunan; s) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Pelaksanaan

Konstruksi bermaterai yang ditandatangani oleh

penanggungjawab bangunan; t) Surat Pernyataan mengetahui atau pemberitahuan kepada

tetangga yang berbatasan langsung dan diketahui oleh Kepala Desa atau Kelurahan setempat dengan disertai

Fotokopi KTP tetangga; Persyaratan Teknis a) Dokumen Rencana Teknis Bangunan Gedung;

b) Gambar bestek lengkap yang sudah ditanda tangani oleh Perencana, Penggambar, Pelaksana dan Pemilik, meliputi :




1 : 100;


(3) Gambar detail resapan dan septictank skala 1 : 50

atau 1; 100; (4) Gambar detail pagar, saluran, jalan dengan skala 1 :

20 atau 1 : 50; (5) Gambar detail prasarana bangunan gedung;


(7) Perhitungan konstruksi beton yang ditandatangani

oleh penanggungjawab bangunan; (8) Perhitungann konstruksi baja yang ditandatangani

oleh penanggungjawab bangunan; (9) Laporan Sondir Tanah/ hasil penyelidikan tanah




[email protected] g. IMB Kolektif Pembangunan Perumahan

1) IMB Induk


b) Fotokopi atau scan NIB (Nomor Induk Berusaha) dari sistem OSS (tidak berlaku bagi bangunan milik

Pemerintah);


34



d) Fotokopi Rekomendasi Dokumen Lingkungan Hidup;


Saluran, Izin Pemakaian Hak Kekayaan Daerah dan Peil Banjir;

g) Fotokopi tanda bukti keanggotaan asosiasi perumahan; h) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) untuk pemohon

(WNI);

i) Fotokopi KITAS untuk pemohon (WNA); j) Surat Kuasa bermaterai bagi pengurusan Izin yang tidak

dilakukan sendiri dengan melampirkan fotokopi KTP; k) Fotokopi dokumen legalitas badan hukum (bila pemohon


perubahannya;

(2) Nomor Pokok Wajib Pajak; l) Fotokopi surat bukti status hak atas tanah :

(1) SHM; (2) SHGB;

m) Petok D/ Letter C/bukti status hak atas tanah lainnya yang diakui negara dilengkapi dengan surat ukur yang diterbitkan oleh BPN, dan status bukan tanah pertanian

(dilengkapi dengan pertimbangan teknis dari BPN); n) Fotokopi tanda bukti lunas PPB (Pajak Bumi Bangunan)

terbaru; o) Gambar Site Plan yang sudah disahkan;

p) Akta jual beli dari Notaris atau Surat perjanjian sewa menyewa tanah atau bangunan apabila apabila pemohon bukan atas nama dalam sertipikat yang diajukan;

q) Surat pernyataan penyediaan makam dan TPS bermaterai; r) Surat Pernyataan tidak keberatan pemanfaatan tanah


s) Surat Pernyataan bahwa tanah tidak dalam status sengketa oleh pemilik bangunan (pemohon);

t) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Perencanaan

Rancang Bangun yang ditandatangani oleh penanggungjawab bangunan;

u) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Perencanaan Kontruksi yang ditandatangani oleh penanggungjawab

bangunan; v) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Pelaksanaan

Konstruksi bermaterai yang ditandatangani oleh


35

w) Surat Pernyataan mengetahui atau pemberitahuan kepada tetangga yang berbatasan langsung dan diketahui oleh


Persyaratan Teknis








atau 1; 100; (4) Gambar detail pagar, saluran, jalan dengan skala 1 :

20 atau 1 : 50; (5) Gambar detail prasarana bangunan gedung; (6) Gambar layout elevasi eksisting dengan skala 1 : 200

s/d 1 : 500; (7) Perhitungan konstruksi beton yang ditandatangani

oleh penanggungjawab bangunan; (8) Perhitungann konstruksi baja yang ditandatangani

oleh penanggungjawab bangunan; Seluruh berkas permohonan pemenuhan persyaratan administrasi di fotokopi dan di set rapi rangkap 1 (satu),


[email protected] 2) Pemecahan IMB Induk

Persyaratan Administratif a) Formulir Permohonan IMB; b) Fotokopi atau scan NIB (Nomor Induk Berusaha) dari




d) Fotokopi Rekomendasi Dokumen Lingkungan Hidup;

e) Fotokopi Analisis Dampak Lau Lintas; f) Fotokopi Izin Melintasi Saluran Air, Izin Pemindahan

Saluran, Izin Pemakaian Hak Kekayaan Daerah dan Peil Banjir;

g) Fotokopi tanda bukti kenggotaan asosiasi perumahan;

36

h) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) untuk pemohon (WNI);

i) Fotokopi KITAS untuk pemohon (WNA); j) Surat Kuasa bagi pengurusan Izin yang tidak dilakukan

sendiri dengan melampirkan fotokopi KTP;

k) Fotokopi dokumen legalitas badan hukum (bila pemohon IMB dilakukan oleh badan hukum) :


(2) Nomor Pokok Wajib Pajak; l) Fotokopi surat bukti status hak atas tanah :

(1) SHM;




m) Fotokopi tanda bukti lunas PPB (Pajak Bumi Bangunan)

terbaru; n) Gambar Site Plan yang sudah disahkan;

o) Fotokopi tanda bukti lunas PPB (Pajak Bumi Bangunan) terbaru;

p) Akta jual beli dari Notaris atau Surat perjanjian sewa menyewa tanah atau bangunan apabila apabila pemilik bangunan (pemohon) bukan atas nama dalam sertipikat

yang diajukan; q) Surat Pernyataan penyediaan makam dan TPS bermaterai;

r) Surat Pernyataan tidak keberatan pemanfaatan tanah (apabila pemilik tanah bukan pemilik bangunan gedung,

namun masih dalam 1 (satu) kartu keluarga); s) Surat Pernyataan bahwa tanah tidak dalam status


t) Surat PernyataanPertanggungjawaban Perencanaan Rancang Bangun oleh penanggungjawab bangunan;

u) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Perencanaan Kontruksi oleh penanggungjawab bangunan;

v) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Pelaksanaan Konstruksi oleh penanggungjawab bangunan;

w) Surat Pernyataan mengetahui atau pemberitahuan kepada






37






atau 1; 100;



s/d 1 : 500; (7) Perhitungan konstruksi beton yang ditandatangani

oleh penanggungjawab bangunan;




h. IMB Prasarana 1) Konstruksi Pembatas/Penahan/Pengamanan

2) Konstruksi Penanda Masuk Lokasi 3) Konstruksi Perkerasan

4) Konstruksi Penghubung 5) Konstruksi Kolam/Reservoir Bawah Tanah 6) Konstruksi Menara

7) Konstruksi Monumen 8) Konstruksi Instalasi/Gardu

9) Konstruksi Reklame/Papan Nama Persyaratan Administratif

1) Formulir Permohonan IMB; 2) Fotokopi atau scan NIB (Nomor Induk Berusaha) dari sistem

OSS (tidak berlaku bagi bangunan milik Pemerintah);

3) Fotokopi Izin Lokasi untuk luas tanah dibawah 10.000 M² (tanpa komitmen) dan untuk luas tanah diatas 10.000 M²


4) Fotokopi Rekomendasi Dokumen Lingkungan Hidup; 5) Fotokopi Analisis Dampak Lalu Lintas; 6) Fotokopi Izin Melintasi Saluran Air, Izin Pemindahan Saluran,

Izin Pemakaian Hak Kekayaan Daerah; 7) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) untuk pemohon (WNI);

8) Fotokopi KITAS untuk pemohon (WNA); 9) Surat Kuasa bermaterai bagi pengurusan Izin yang tidak



38

10) Fotokopi dokumen legalitas badan hukum (bila pemohon IMB dilakukan oleh badan hukum) :

a) Akte Pendirian Perusahaan/ Yayasan dan/ atau perubahannya;

b) Nomor Pokok Wajib Pajak;

11) Fotokopi surat bukti status hak atas tanah : a) SHM;

b) SHGB; c) Petok D/ Letter C/bukti status hak atas tanah lainnya

yang diakui negara dilengkapi dengan surat ukur yang diterbitkan oleh BPN, dan status bukan tanah pertanian (dilengkapi dengan pertimbangan teknis dari BPN);

12) Fotokopi tanda bukti lunas PPB (Pajak Bumi Bangunan) terbaru;

13) Akta jual beli dari Notaris atau Surat perjanjian sewa menyewa tanah atau bangunan apabila apabila pemilik


14) Surat Pernyataan tidak keberatan pemanfaatan tanah


15) Surat Pernyataan bahwa tanah tidak dalam status sengketa oleh pemilik bangunan (pemohon);

16) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Perencanaan Rancang Bangun yang ditandatangani oleh penanggungjawab bangunan;

17) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Perencanaan Kontruksi yang ditandatangani oleh penanggungjawab

bangunan; 18) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Pelaksanaan


19) Surat Jaminan Keamanan Frekuensi Tower dari Provider dan

Surat Jaminan Fabrikasi (khusus untuk Tower); 20) Surat Pernyataan mengetahui atau pemberitahuan kepada

tetangga yang berbatasan langsung atau berita acara sosialisasi warga (khusus untuk tower) yang diketahui oleh


21) Berita acara sosialisasi warga (khusus untuk tower) yang

berkaitan dengan radius ketinggian tower/ Menara telekomunikasi yang diketahui oleh Kepala Desa atau

Kelurahan setempat dengan disertai Fotokopi KTP; Persyaratan Teknis

1) Dokumen Rencana Teknis Bangunan Gedung; 2) Gambar bestek lengkap yang sudah ditanda tangani oleh


meliputi : a) Gambar Bangunan, terdiri :

39



- Potongan Bangunan (Melintang, Memanjang) skala 1 :

100; b) Gambar detail kuda-kuda/ atap, pondasi, pembesian

dengan skala 1 : 20 c) Gambar detail resapan dan septictnk skala 1 : 50 atau 1;

100;

d) Gambar detail pagar, saluran, jalan dengan skala 1 : 20 atau 1 : 50;

e) Gambar detail prasarana bangunan gedung; f) Gambar layout elevasi eksisting dengan skala 1 : 200 s/d

1 : 500; g) Perhitungan konstruksi beton yang ditandatangani oleh


h) Perhitungann konstruksi baja yang ditandatangani oleh penanggungjawab bangunan;

i) Laporan Sondir Tanah/ hasil penyelidikan tanah (untuk bangunan tower dan gedung berlantai lebih dari 2 (dua)

yang ditandatangani oleh penanggungjawab bangunan; j) Gambar radius ketinggian tower/ Menara telekomunikasi;


administrasi di fotokopi dan di set rapi rangkap 1 (satu), persyaratan teknis di fotokopi dan di set rapi rangkap 3 (tiga) dan

disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email [email protected]

4. Izin Penyelenggaraan Reklame

a. Permohonan izin bersifat permanen baru dilengkapi dengan

persyaratan administrasi berupa: 1) Mengisi Formulir Permohonan/ Pendaftaran;

2) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP); 3) Fotocopy Bukti Pembayaran Pajak Reklame;

4) Persetujuan Pemakaian Tanah (jika memakai lahan/ tanah milik Pemerintah dibuktikan dengan fotocopy Ijin Pemakaian Kekayaan Daerah dan jika memakai lahan/ tanah milik

Perorangan dibuktikan dengan fotocopy persetujuan pemilik lahan/tanah);

5) Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) untuk luas sisi lebih dari 15 m² (lima belas meter persegi);

6) Gambar rincian teknis bangunan; 7) Survey/ peninjauan lokasi oleh Tim Perzinan Reklame.

b. Permohonan izin bersifat permanen perpanjangan dilengkapi

dengan persyaratan administrasi berupa: 1) Mengisi Formulir Permohonan/ Pendaftaran;

2) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP); 3) Fotocopy Bukti Pembayaran Pajak Reklame;

4) Surat pertanggungjawaban teknis konstruksi bangunan reklame

40

5) Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) untuk luas sisi lebih dari 15 m² (lima belas meter persegi);

6) Fotocopy Ijin Penyelenggaraan Reklame yang lama; c. Permohonan izin bersifat insidentil dilengkapi dengan persyaratan

administrasi berupa:

1) Mengisi Formulir Permohonan/ Pendaftaran; 2) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP);

3) Fotocopy Bukti Pembayaran Pajak Reklame; d. Permohonan izin untuk Reklame Non Komersial dilengkapi syarat

administrasi sesuai dengan sifatnya sebagaimana dimaksud pada angka 1, 2, dan 3 serta melampirkan rekomendasi dari Badan Kesatuan Bangsa dan Politik.

e. Penyelenggaraan reklame yang ditempatkan pada tanah dan/ atau lokasi milik pihak lain wajib mendapat persetujuan pemakaian

tanah dan/ atau lokasi dari pemilik atau yang diberi kuasa. f. Penilaian kelayakan syarat-syarat teknis dan non teknis

penyelenggaraan reklame dilaksanakan oleh Tim Perijinan Reklame;

g. Hasil penelitian kelayakan syarat-syarat dimaksud dituangkan

daiam berita acara dan dijadikan rekomendasi untuk Kepala DPMPTSP;

5. Izin Pemakaian Kekayaan Daerah pada Ruang Milik Jalan Daerah

a. Untuk mendapatkan Izin Pemakaian Kekayaan Daerah pada Ruang Milik Jalan Daerah Baru, setiap orang atau badan mengajukan permohonan kepada Kepala DPMPTSP Kabupaten

Mojokerto dengan melampirkan persyaratan sebagai berikut : 1) Foto Copy KTP pemohon/ pimpinan Badan Hukum;

2) Daftar lokasi titik penempatan reklame disertai titik koordinat; 3) Rencana/ gambar rincian teknis konstruksi bangunan untuk

reklame permanen; b. Untuk mendapatkan Perpanjangan Izin Pemakaian Kekayaan

Daerah Ruang Milik Jalan Daerah, setiap orang atau badan

mengajukan permohonan kepada Kepala DPMPTSP Kabupaten Mojokerto dengan melampirkan persyaratan sebagai berikut :

1) Foto Copy Izin Pemakaian Kekayaan Daerah yang lama; 2) Surat pertanggungjawaban teknis konstruksi bangunan

reklame 3) Surat pernyataan bermaterai apabila ada perubahan materi

reklame dan atau perubahan nama pemegang izin.

6. Izin Pemakaian Kekayaan Daerah pada Bangunan di Atas Saluran

Air a. Permohonan baru :

1) Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); 2) Gambar bangunan yang dimohon(panjang dan lebar); dan 3) Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon.

b. Permohonan Perubahan : 1) Surat Izin Pemanfaatan Tanah / Kekayaan Daerah lama;

41

2) Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); 3) Gambar bangunan yang dimohon (panjang dan lebar); dan

4) Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon; c. Perpanjangan :

1) Surat Izin Pemanfaatan Tanah / Kekayaan Daerah lama;

2) Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); dan 3) Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon

7. Izin Lingkungan

II. IZIN USAHA DAN IZIN OPERASIONAL/KOMERSIAL

A. SEKTOR PARIWISATA

TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP) 1. Bidang Usaha Daya Tarik Wisata

a. Pengelolaan Museum 1) Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan

komitmen bermaterai Rp. 6.000,-; 2) Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan kegiatan

Usaha Pariwisata sesuai dengan ketentuan yang

tercantum dalam Lampiran Tanda Daftar Usaha Pariwisata;

3) Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran atas dokumen;

4) Nomor Induk Berusaha (NIB); 5) Izin Usaha dan atau Izin Operasional dari OSS; 6) Izin Lokasi dari OSS;

7) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk; 8) Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau

perubahannya apabila pemohon badan usaha; 9) Fotocopy keputusan pengesahan akte pendirian

perusahaan dan/atau perubahannya apabila pemohon berbentuk badan hukum;

10) Fotocopy sertifikat/bukti penguasaan tanah dan/atau

bangunan tempat usaha; 11) Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak;

12) Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah setempat;

13) Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) usahanya sesuai dengan peruntukannya;

14) Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy

siteplan; 15) Fotocopy dokumen lingkungan sesuai dengan jenis

usaha pariwisata; 16) Fotocopy keputusan Kepala Daerah Kabupaten

Mojokerto tentang Bangunan cagar budaya; 17) Surat Rekomendasi dari Dinas Pariwisata, Kepemudaan

dan Olahraga Kabupaten Mojokerto dikirim melalui

email;

42

18) Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email

[email protected]. b. Pengelolaan Peninggalan Sejarah Purbakala

1) Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan


Usaha Pariwisata sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam Lampiran Tanda Daftar Usaha

Pariwisata; 3) Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran atas

dokumen;

4) Nomor Induk Berusaha (NIB); 5) Izin Usaha dan atau Izin Operasional dari OSS;

6) Izin Lokasi dari OSS; 7) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk;

8) Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau perubahannya apabila pemohon badan usaha;

9) Fotocopy keputusan pengesahan akte pendirian


10) Fotocopy sertifikat/bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan tempat usaha;

11) Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak; 12) Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah

setempat;


14) Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy siteplan;

15) Fotocopy dokumen lingkungan sesuai dengan jenis usaha pariwisata;

16) Surat Rekomendasi dari Dinas Pariwisata, Kepemudaan

dan Olahraga Kabupaten Mojokerto dikirim melalui email;


[email protected]. c. Pengelolaan Pemandian Air Panas Alami





dokumen;




43







setempat;






17) Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen dan disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email

[email protected]. d. Pengelolaan Goa





dokumen;








setempat;



44






[email protected]. e. Wisata Agro





dokumen;








setempat;







[email protected]. f. Pengelolaan Permukiman dan/atau Lingkungan Adat


komitmen bermaterai Rp. 6.000,-;



45

2) Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan kegiatan Usaha Pariwisata sesuai dengan ketentuan yang


3) Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran atas

dokumen; 4) Nomor Induk Berusaha (NIB);

5) Izin Usaha dan atau Izin Operasional dari OSS; 6) Izin Lokasi dari OSS;


perubahannya apabila pemohon badan usaha;

9) Fotocopy keputusan pengesahan akte pendirian perusahaan dan/atau perubahannya apabila pemohon

berbentuk badan hukum; 10) Fotocopy sertifikat/bukti penguasaan tanah dan/atau

bangunan tempat usaha; 11) Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak; 12) Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah

setempat; 13) Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) usahanya

sesuai dengan peruntukannya; 14) Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy


usaha pariwisata;

16) Surat Rekomendasi dari Dinas Pariwisata, Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten Mojokerto dikirim melalui

email; 17) Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen

disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email [email protected].

g. Pengelolaan Objek Ziarah

1) Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan komitmen bermaterai Rp. 6.000,-;









46



bangunan tempat usaha;




siteplan;




disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email

[email protected]. 2. Kawasan Pariwisata

Kawasan Pariwisata a. Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan


b. Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan kegiatan Usaha Pariwisata sesuai dengan ketentuan yang


c. Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran atas

dokumen; d. Nomor Induk Berusaha (NIB);

e. Izin Usaha dan atau Izin Operasional dari OSS; f. Izin Lokasi dari OSS;

g. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk; h. Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau


i. Fotocopy keputusan pengesahan akte pendirian perusahaan dan/atau perubahannya apabila pemohon

berbentuk badan hukum; j. Fotocopy sertifikat/bukti penguasaan tanah dan/atau

bangunan tempat usaha; k. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak;

l. Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah setempat;

m. Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) usahanya

sesuai dengan peruntukannya; n. Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy

siteplan;


47

o. Fotocopy dokumen lingkungan sesuai dengan jenis usaha pariwisata;

p. Fotocopy gambar layout kawasan/lapangan taman; q. Fotocopy Ijin Usaha Angkutan: r. Surat Rekomendasi dari Dinas Pariwisata, Kepemudaan


s. Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email

[email protected]. 3. Jasa Transportasi Wisata

a. Angkutan Jalan Wisata















usaha pariwisata;

16) Fotocopy Ijin Usaha Angkutan: 17) Surat Rekomendasi dari Dinas Pariwisata, Kepemudaan


18) Seluruh berkas permohonan pemenuhan disertai softcopyformat PDF yang dikirim melalui email [email protected].



48

b. Angkutan Wisata dengan Kereta Api 1) Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan















usaha pariwisata; 16) Fotocopy Ijin Usaha Angkutan:

17) Surat Rekomendasi dari Dinas Pariwisata, Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten Mojokerto dikirim melalui email;


[email protected]. c. Angkutan Laut Wisata Dalam Negeri


2) Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan kegiatan



dokumen; 4) Nomor Induk Berusaha (NIB); 5) Izin Usaha dan atau Izin Operasional dari OSS;



49


9) Fotocopy keputusan pengesahan akte pendirian perusahaan dan/atau perubahannya apabila pemohon berbentuk badan hukum;




sesuai dengan peruntukannya;





email; 18) Seluruh berkas permohonan pemenuhan disertai

softcopy format PDF yang dikirim melalui email [email protected].

d. Angkutan Laut Internasional Wisata 1) Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan





4) Nomor Induk Berusaha (NIB);




perusahaan dan/atau perubahannya apabila pemohon




13) Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) usahanya



50



16) Fotocopy Ijin Usaha Angkutan:




e. Angkutan Wisata di Sungai dan Danau















usaha pariwisata;



18) Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email [email protected].



51

4. Jasa Perjalanan Wisata a. Agen Perjalanan Wisata

















[email protected]. b. Biro Perjalanan Wisata








52











[email protected]. 5. Jasa Makanan dan Minuman

a. Restoran dan/ atau Rumah Makan 1) Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan
















53






[email protected]. b. Jasa Boga





dokumen;








setempat;







[email protected]. c. Pusat Penjualan Makanan





54














usaha pariwisata;




d. Bar atau Pub










55







siteplan;


16) Fotocopy Surat Tanda Daftar Usaha Pariwisata Hotel Bintang an FotocopySertifikat Klasifikasi Hotel dengan

Tanda Bintang 3, 4, atau 5 bagi usaha bar yang diselenggarakan bersama dengan usaha hotel bintang;atau

FotocopySurat Tanda Daftar Usaha Pasriwisata Restoran dan Fotocopysertifikat golongan kelas usaha restoran

dengan tanda Bintang 1, 2, 3, 4 atau 5 bagi Bar yang diselenggarakan bersama dengan usaha restoran;atau

FotocopySurat Tanda Daftar Pariwisata kelab malam bagi usaha bar yang diselenggarakan bersama dengan usaha kelab malam;atau

FotocopySurat Tanda Usaha Pariwisata diskotik bagi usaha bar yang diselenggarakan bersama dengan usaha

diskotik;atau FotocopySurat Tanda Daftar Pariwisata pub/rumah

music bagi usaha bar yang diselenggarakan bersama dengan usaha pub/rumah music;




[email protected]. e. Kafe





dokumen;



56







setempat;







[email protected]. 6. Penyediaan Akomodasi

a. Hotel












setempat;


57



15) Fotocopy dokumen lingkungan sesuai dengan jenis

usaha pariwisata; 16) Surat Rekomendasi dari Dinas Pariwisata, Kepemudaan


17) Seluruh berkas permohonan pemenuhan disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email [email protected]

b. Pondok Wisata 1) Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan


Usaha Pariwisata sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam Lampiran Tanda Daftar Usaha Pariwisata;



6) Izin Lokasi dari OSS; 7) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk; 8) Fotocopy sertifikat/bukti penguasaan tanah dan/atau








15) Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen


c. Bumi Perkemahan 1) Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan






58














17) Seluruh berkas permohonan pemenuhan disertai


d. Persinggahan Karavan 1) Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan












59









e. Villa 1) Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan





















60

f. Kondominium Hotel dan/ atau Apartemen Servis 1) Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan



















g. Rumah Wisata 1) Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan






7) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk;


61











[email protected]. h. Jasa Manajemen Hotel dan/ atau Hunian Wisata Senior/

Lanjut Usia 1) Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan
















62






[email protected]. 7. Penyelenggaraan Kegiatan Hiburan dan Rekreasi

a. Sanggar Seni















usaha pariwisata;




b. Jasa Impresariat/ Promotor




63














usaha pariwisata;




c. Galeri Seni dan gedung Pertunjukan Seni










64







siteplan;





[email protected]. d. Rumah Bilyar


2) Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan kegiatan Usaha Pariwisata sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam Lampiran Tanda Daftar Usaha



5) Izin Usaha dan atau Izin Operasional dari OSS; 6) Izin Lokasi dari OSS; 7) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk;








siteplan;



65




[email protected]. e. Lapangan Golf













siteplan;





[email protected]. f. Gelanggang Bowling



Pariwisata;



66
















g. Gelanggang Renang 1) Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan












67









h. Lapangan Sepakbola/ Futsal 1) Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan





















68

i. Lapangan Tenis 1) Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan



















j. Wisata Olahraga Minat Khusus 1) Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan






7) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk;


69











[email protected]. k. Wisata Petualangan Alam















70




[email protected]. l. Taman Bertema















16) Fotocopy gambar layout kawasan/lapangan taman; 17) Surat Rekomendasi dari Dinas Pariwisata, Kepemudaan




m. Taman Rekreasi 1) Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan





71














usaha pariwisata; 16) Fotocopy gambar layout kawasan/lapangan taman; 17) Surat Rekomendasi dari Dinas Pariwisata, Kepemudaan



[email protected]. n. Kelab Malam dan/ atau Diskotik





dokumen;







72



setempat;






17) Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen di disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email

[email protected]. o. Karaoke





dokumen;








setempat;







73


[email protected]. p. Arena Permainan





dokumen;








setempat;







[email protected] q. Panti/ Rumah Pijat





dokumen;




74







setempat;




16) Fotocopy surat terdaftar bagi terapis yang dikeluarkan

oleh lembaga yang berwenang; 17) Fotocopy surat persetujuan tertulis sebagai konsultan

pengobat tradisional asing yang dikeluarkan oleh Kementrian Kesehatan yang menggunakan tenaga kerja

asing; 18) Surat Rekomendasi dari Dinas Pariwisata, Kepemudaan




8. Penyelenggaraan Pertemuan, Perjalanan Insentif, Konferensi, dan Pameran

Penyelenggaraan Pertemuan, Perjalanan Insentif, Konferensi,

dan Pameran a. Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan


b. Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan kegiatan Usaha Pariwisata sesuai dengan ketentuan yang


c. Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran atas dokumen;

d. Nomor Induk Berusaha (NIB); e. Izin Usaha dan atau Izin Operasional dari OSS; f. Izin Lokasi dari OSS;




75




k. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak; l. Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah

setempat; m. Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) usahanya

sesuai dengan peruntukannya; n. Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy

siteplan;


p. Surat Rekomendasi dari Dinas Pariwisata, Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten Mojokerto dikirim melalui email;

q. Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email [email protected].

9. Jasa Informasi Pariwisata

Jasa Informasi Pariwisata a. Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan

komitmen bermaterai Rp. 6.000,-; b. Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan kegiatan


Pariwisata; c. Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran atas

dokumen;

d. Nomor Induk Berusaha (NIB); e. Izin Usaha dan atau Izin Operasional dari OSS;

f. Izin Lokasi dari OSS; g. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk;

h. Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau perubahannya apabila pemohon badan usaha;

i. Fotocopy keputusan pengesahan akte pendirian


j. Fotocopy sertifikat/bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan tempat usaha;


setempat; m. Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) usahanya


n. Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy siteplan;



76

p. Surat Rekomendasi dari Dinas Pariwisata, Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten Mojokerto dikirim melalui email;

q. Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email [email protected].

10. Jasa Konsultan Pariwisata

Jasa Konsultan Pariwisata a. Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan




dokumen;

d. Nomor Induk Berusaha (NIB); e. Izin Usaha dan atau Izin Operasional dari OSS;



i. Fotocopy keputusan pengesahan akte pendirian


j. Fotocopy sertifikat/bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan tempat usaha;


setempat;

m. Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) usahanya sesuai dengan peruntukannya;



p. Surat Rekomendasi dari Dinas Pariwisata, Kepemudaan

dan Olahraga Kabupaten Mojokerto dikirim melalui email; q. Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen


11. Jasa Pramuwisata

Jasa Pramuwisata a. Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan





77

c. Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran atas dokumen;

d. Nomor Induk Berusaha (NIB); e. Izin Usaha dan atau Izin Operasional dari OSS; f. Izin Lokasi dari OSS;


perubahannya apabila pemohon badan usaha; i. Fotocopy keputusan pengesahan akte pendirian


j. Fotocopy sertifikat/bukti penguasaan tanah dan/atau

bangunan tempat usaha; k. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak;

l. Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah setempat;


n. Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy

siteplan; o. Fotocopy dokumen lingkungan sesuai dengan jenis usaha

pariwisata; p. Surat Rekomendasi dari Dinas Pariwisata, Kepemudaan

dan Olahraga Kabupaten Mojokerto dikirim melalui email; q. Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen


[email protected].

12. Wisata Tirta a. Wisata Arung Jeram











78








disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email [email protected]

b. Wisata Selam 1) Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan














siteplan; 15) Fotocopy dokumen lingkungan sesuai dengan jenis usaha

pariwisata; 16) Surat Rekomendasi dari Dinas Pariwisata, Kepemudaan

dan Olahraga Kabupaten Mojokerto dikirim melalui email; 17) Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen


[email protected].



79

c. Wisata Dayung 1) Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan


















[email protected]. d. Wisata Selancar








80







siteplan;




e. Wisata Olahraga Tirta 1) Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan





6) Izin Lokasi dari OSS; 7) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk; 8) Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau




11) Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak;




15) Fotocopy dokumen lingkungan sesuai dengan jenis usaha

pariwisata;


81



f. Wisata Memancing 1) Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan





6) Izin Lokasi dari OSS; 7) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk; 8) Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau




11) Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak;




15) Fotocopy dokumen lingkungan sesuai dengan jenis usaha




g. Dermaga Wisata








82










pariwisata;



[email protected]. 13. SPA

SPA

a. Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan komitmen bermaterai Rp. 6.000,-;

b. Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan kegiatan



dokumen; d. Nomor Induk Berusaha (NIB); e. Izin Usaha dan atau Izin Operasional dari OSS;







setempat;


83



o. Fotocopy dokumen lingkungan sesuai dengan jenis usaha

pariwisata; p. Fotocopy surat terdaftar bagi terapis yang dikeluarkan

oleh lembaga yang berwenang; q. Fotocopy surat persetujuan tertulis sebagai konsultan

pengobat tradisional asing yang dikeluarkan oleh Kementrian Kesehatan yang menggunakan tenaga kerja asing;

r. Surat Rekomendasi dari Dinas Pariwisata, Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten Mojokerto dikirim melalui email;


[email protected].

B. SEKTOR KESEHATAN

1. Izin Usaha Mikro Obat Tradisional (UMOT); a. Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan

komitmen bermaterai Rp. 6.000,- b. Nomor Induk Berusaha (NIB);

c. Izin UMOT (Usaha Mikro Obat Tradisional) dari OSS; d. Izin Lokasi dari OSS; e. Foto Copy KTP;

f. Foto Copy NPWP; g. Foto Copy SPP PBB TahunTerakhir;

h. Foto Copy Bukti Kepemilikan Tanah (Sertifikat / JualBeli / Sewa);

i. Foto Copy Akte Pendirian dan/ atau perubahan sebagai Badan Hukum (Bagi Izin yang wajib Berbadan Hukum);

j. Foto Copy Izin Prinsip/ Pemanfaatan Ruang/ Rekomendasi

Bupati; k. Foto Copy IMB Lokasi Usaha;

l. Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy siteplan;

m. Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah setempat; n. FotocopyDokumen Lingkungan Hidup; o. Peta Lokasi Sarana Kesehatan Satu Kecamatan;

p. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan; q. Daftar sediaan Obat Tradisional yang akan diproduksi; dan

r. Data tenaga teknis kefarmasian/tenaga kesehatan tradisional jamu penanggung jawab, meliputi Kartu Tanda Penduduk,

ijazah, Surat Tanda Registrasi, surat pernyataan sanggup bekerja penuh waktu, dan surat perjanjian kerja sama tenaga teknis kefarmasian/tenaga kesehatan tradisional jamu

penanggung jawab dengan Pelaku Usaha.


84


[email protected]. 2. Izin PRT (Perusahaan Rumah Tangga) Alat Kesehatan dan

PKRT (Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga);

a. Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan komitmen bermaterai Rp. 6.000,-

b. Nomor Induk Berusaha (NIB); c. Izin PRT (Perusahaan Rumah Tangga) Alat Kesehatan dan

PKRT (Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga) dari OSS; d. Izin Lokasi dari OSS; e. Foto Copy KTP;


h. Foto Copy Bukti Kepemilikan Tanah (Sertifikat/ Jual Beli/ Sewa);

i. Foto Copy Akte Pendirian dan/ atau perubahan sebagai Badan Hukum (Bagi Izin yang wajib Berbadan Hukum);

j. Foto Copy Izin Prinsip/ Pemanfaatan Ruang / Rekomendasi



m. Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah setempat; n. Persyaratan Dokumen Lingkungan Hidup; o. Peta Lokasi Sarana Kesehatan Satu Kecamatan;

p. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan; q. Sertifikat pelatihan pelaksanaan perusahaan rumah tangga

yang baik bagi pelaku usaha. r. Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen disertai


3. Sertifikat Produksi Pangan Rumah Tangga (SPP-IRT);


b. Nomor Induk Berusaha (NIB); c. Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah Tangga (SPP-IRT)

dari OSS; d. Izin Lokasi dari OSS; e. Foto Copy KTP;


h. Foto Copy Bukti Kepemilikan Tanah (Sertifikat / JualBeli / Sewa);

i. Foto Copy Akte Pendirian dan / atau perubahan sebagai Badan Hukum (Bagi Izin yang wajib Berbadan Hukum);

j. Foto Copy Izin Prinsip / Pemanfaatan Ruang / Rekomendasi




85


m. Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah setempat; n. Persyaratan Dokumen Lingkungan Hidup; o. Peta Lokasi Sarana Kesehatan Satu Kecamatan;

p. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan; q. sertifikat penyuluhan keamanan pangan.

r. Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email

[email protected]. 4. Izin Toko Alat Kesehatan;

a. Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan


c. Izin Toko Alat Kesehatan dari OSS; d. Izin Lokasi dari OSS;

e. Foto Copy KTP f. Foto Copy NPWP g. Foto Copy Bukti Kepemilikan Tanah (Sertifikat / Jual Beli /

Sewa) h. Foto Copy Akte Pendirian dan/atau perubahan sebagai

Badan Hukum (Bagi Izin yang wajib Berbadan Hukum) i. Foto Copy IMB Lokasi Usaha

j. Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy siteplan;

k. Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah

setempat;Denah Bangunan Beserta Ukurannya l. Pas Foto Berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar

m. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan n. Foto Copy Izin Toko Alat Kesehatan Perpanjangan Terakhir

o. Surat Izin Atasan Bagi (PNS, TNI-POLRI dan Pegawai Instansi Pemerintah Lainnya)

p. Foto Copy Penunjukan sebagai Toko Alat Kesehatan

q. Daftar Alat – Alat Kesehatan yang dijual. r. Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen disertai


5. Izin Operasional Klinik; a. Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan

komitmen bermaterai Rp. 6.000,-

b. Nomor Induk Berusaha (NIB); c. Izin Operasional Klinik dari OSS;

d. Izin Lokasi dari OSS; e. Foto Copy KTP;

f. Foto Copy NPWP; g. Foto Copy SPP PBB TahunTerakhir; h. Foto Copy Bukti Kepemilikan Tanah (Sertifikat / JualBeli /

Sewa);



86


j. Foto Copy Izin Prinsip / Pemanfaatan Ruang / Rekomendasi Bupati;

k. Foto Copy IMB Lokasi Usaha;


m. Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah setempat; n. Persyaratan Pengelolaan Limbah (Dokumen Lingkungan

Hidup ); o. Peta Lokasi Sarana Kesehatan Satu Kecamatan; p. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan;

q. Denah Bangunan beserta Ukurannya; r. Surat Izin Atasan Bagi (PNS, TNI-POLRI dan Pegawai Instansi

Pemerintah Lainnya); s. Profil Sarana Kesehatan meliputi :

(Struktur Organisasi, Daftar Ketenagaan, Sarana dan Prasarana, Daftar Peralatan Medis dan penunjang administrasi dan manajemen serta pelayanan yang

diberikan); t. Foto Copy Izin Rumah Sakit/ Klinik Perpanjangan Terakhir;

u. Surat Penunjukan Dokter PenanggungJawab; v. Surat Pernyataan Kesediaan sebagai Dokter

Penanggungjawab; w. Daftar Riwayat Pekerjaan Dokter Penanggungjawab; x. Surat Pernyataan kesediaan Bekerja sebagai Pelaksana bagi

setiap Pekerja; y. Foto Copy Ijazah Dokter, STR, SK Penempatan PTT, SIP

Dokter; z. Foto Copy Ijazah paramedis , SIB, SIPB, Surat Ijin Kerja ,

Surat Ijin Praktek Perawat; aa. Daftar Tarif Komponen Pelayanan yang disetujui oleh kepala

Dinas Kesehatan;

bb. Rekomendasi Kepala Puskesmas Setempat; cc. Bukti/ keterangan lainnya (bila diperlukan).

dd. Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email

[email protected]. 6. Izin Apotek;

a. Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan


c. Izin Usaha (Izin Apotek) dari OSS; d. Izin Lokasi dari OSS;

e. Foto copy KTP; f. Foto copy NPWP; g. Foto copy bukti kepemilikan tanah (Sertifikat/Jual

Beli/Sewa/Dokumen lain yang sah);


87

h. Foto copy akte pendirian dan/ atau Perubahan sebagai Badan Hukum (bagi izin yang Wajib Berbadan Hukum);

i. Foto copy IMB Lokasi Usaha; j. Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy

siteplan;

k. Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah setempat; l. Denah bangunan beserta ukurannya;

m. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan; n. Surat Izin Atasan Bagi: PNS, TNI, POLRI dan Pegawai Instansi

Pemerintah lainnya; o. Izin Apotek terakhir (untuk perpanjangan); p. Foto copy Ijazah Apoteker;

q. Foto copy Izin Praktek Apoteker (SIPA) dan Surat registrasi Apotek (STRA);

r. Daftar Nama Asisten Apoteker (Ijazah, Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian (SIKTTK));

s. Daftar rincian Peralatan Apotek; t. Surat Pernyataan dari Pengelola Apotek (APA) bahwa tidak

bekerja pada sarana farmasi lainnya dan apotik lain

bermetrai Rp.6.000,-; u. Akte Perjanjian Kerjasama antara PSA dan APA;

v. Surat Pernyataan Tidak Pernah Terlibat Pelanggaran Peraturan Perundang-undangan dan bermetrai Rp. 6.000,-

w. Rekomendasi IAI (Ikatatan Apoteker Indonesia) Asli; x. Bukti/ keterangan lainnya (bila diperlukan). y. Seluruh berkas permohonan persetujuan pemenuhan

komitmen disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email [email protected].

7. Izin Toko Obat; a. Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan

komitmen bermaterai Rp. 6.000,- b. Nomor Induk Berusaha (NIB); c. Izin Usaha (Izin Toko Obat) dari OSS;

d. Izin Lokasi dari OSS; e. Foto copy KTP 1(satu) lembar;

f. Foto copy NPWP 1(satu) lembar; g. Foto copy bukti kepemilikan tanah (Sertifikat/Jual

Beli/Sewa); h. Foto copy akte pendirian dan/ atau Perubahan sebagai

Badan Hukum (bagi izin yang Wajib Berbadan Hukum);

i. Foto copy IMB Lokasi Usaha; j. Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy

siteplan; k. Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah setempat;

l. Denah bangunan beserta ukurannya; m. Pas Photo berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3(tiga) lembar; n. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan;

o. Surat Izin Atasan Bagi: PNS, TNI, POLRI dan Pegawai Instansi Pemerintah lainnya;


88

p. Izin Toko Obat terakhir (untuk perpanjangan); q. Foto copy Ijazah Asisten Apoteker;

r. Foto copy Surat tanda Register Tenaga Kefarmasian (STRTTK) dan (SIKTTK);

s. Surat Pernyataan Patuh Terhadap Perundang-undangan yang

berlaku di bidang farmasi; t. Surat Pernyataan Tidak Pernah Melanggar Perundang-

undangan yang berlaku; u. Surat Keterangan Kesehatan dari dokter yang mempinyai SIP;

v. Rekomendasi dari Persatuan Ahli farmasi Indonesia (PAFI) Asli;

w. Bukti/ keterangan lainnya (bila diperlukan);

x. Seluruh berkas permohonan persetujuan pemenuhan komitmen disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui

email [email protected]. 8. Izin Mendirikan Rumah Sakit Kelas C, Kelas D, dan Kelas D

pratama; a. Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan

komitmen bermaterai Rp. 6.000,-

b. Nomor Induk Berusaha (NIB); c. Izin Usaha (Izin Rumah Sakit/ Klinik) dari OSS;


f. Foto Copy NPWP; g. Foto Copy SPP PBB Tahun Terakhir; h. Foto Copy Bukti Kepemilikan Tanah (Sertifikat / Jual Beli /

Sewa); i. Foto Copy Akte Pendirian dan / atau perubahan sebagai

Badan Hukum (Bagi Izin yang wajib Berbadan Hukum); j. Foto Copy Izin Prinsip / Pemanfaatan Ruang / Rekomendasi

Bupati; k. Foto Copy IMB Lokasi Usaha; l. Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy

siteplan; m. Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah setempat;

n. Persyaratan Pengelolaan Limbah (Dokumen Lingkungan Hidup );

o. Peta Lokasi Sarana Kesehatan Satu Kecamatan; p. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan; q. Denah Bangunan beserta Ukurannya;

r. Surat Izin Atasan Bagi (PNS, TNI-POLRI dan Pegawai Instansi Pemerintah Lainnya);

s. Profil Sarana Kesehatan meliputi : t. (Struktur Organisasi, Daftar Ketenagaan, Sarana dan

Prasarana, Daftar Peralatan Medis dan penunjang administrasi dan manajemen serta pelayanan yang diberikan );

u. Foto Copy Izin Rumah Sakit/ Klinik Perpanjangan Terakhir; v. Studi Kelayakan;


89

w. Master Plan; x. Surat Pernyataan Pemohon yang menyatakan akan tunduk

dan patuh pada ketentuan yang berlaku; y. Hasil Pemeriksaan air selama 6 (enam) bulan. z. Seluruh berkas permohonan persetujuan pemenuhan


9. Izin Operasional Rumah Sakit Kelas C, Kelas D, dan Kelas D pratama;


b. Nomor Induk Berusaha (NIB);

c. Izin Usaha (Izin Rumah Sakit/ Klinik) dari OSS; d. Izin Lokasi dari OSS;

e. Foto Copy KTP; f. Foto Copy NPWP;

g. Foto Copy SPP PBB TahunTerakhir; h. Foto Copy Bukti Kepemilikan Tanah (Sertifikat / JualBeli /

Sewa);



k. Foto Copy IMB Lokasi Usaha; l. Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy

siteplan;

m. Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah setempat; n. Persyaratan Pengelolaan Limbah (Dokumen Lingkungan

Hidup ); o. Peta Lokasi Sarana Kesehatan Satu Kecamatan;

p. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan; q. Denah Bangunan beserta Ukurannya; r. Surat Izin Atasan Bagi (PNS, TNI-POLRI dan Pegawai Instansi

Pemerintah Lainnya); s. Profil Sarana Kesehatan meliputi :

(Struktur Organisasi, Daftar Ketenagaan, Sarana dan Prasarana, Daftar Peralatan Medis dan penunjang

administrasi dan manajemen serta pelayanan yang diberikan);

t. Foto Copy Izin Rumah Sakit/ Klinik Perpanjangan Terakhir;

u. Studi Kelayakan; v. Master Plan;

w. Surat Pernyataan Pemohon yang menyatakan akan tunduk dan patuh pada ketentuan yang berlaku;

x. Hasil Pemeriksaan air selama 6 (enam) bulan. y. Seluruh berkas permohonan persetujuan pemenuhan

komitmen disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui

email [email protected].



90

10. Izin Operasional Laboratorium Klinik Umum Pratama; a. Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan

komitmen bermaterai Rp. 6.000,- b. Nomor Induk Berusaha (NIB); c. Izin Operasional Laboratorium Klinik Umum Pratama dari

OSS; d. Izin Lokasi dari OSS;


g. Foto Copy Bukti Kepemilikan Tanah (Sertifikat / JualBeli / Sewa);

h. Foto Copy Akte Pendirian dan / atau perubahan sebagai

Badan Hukum (Bagi Izin yang wajib Berbadan Hukum); i. Foto Copy IMB Lokasi Usaha;

j. Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy siteplan;

k. Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah setempat; l. Denah Bangunan Beserta Ukurannya; m. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan;

n. Foto Copy Izin Laboratorium Kesehatan / Toko Alat Kesehatan / Optikal Perpanjangan Terakhir;

o. Surat Izin Atasan Bagi (PNS, TNI-POLRI dan Pegawai Instansi Pemerintah Lainnya).

p. Mengisi Formulir A, Formulir A1, Formulir A2, Formulir A3, Formulir A4, Formulir A5;

q. Peta Lokasi Sarana Kesehatan satu Kecamatan;

r. Data Peralatan Kesehatan dan Alat Laboratorium; s. Foto Copy Surat Keterangan Pengelolaan Lingkungan;

t. Data Keterangan dan Foto Copy Ijazah Termasuk Tenaga Dokter Penanggung Jawab;

u. Surat Pernyataan yang akan menyatakan akan tunduk dan patuh pada ketentuan yang berlaku.

v. Seluruh berkas permohonan persetujuan pemenuhan


11. Izin Penyelenggaran Pengendalian Vektor dan Binatang Pembawa Penyakit;



c. Izin Penyelenggaraan Pengendalian Vektor dan Binatang Pembawa Penyakit dari OSS;


f. Foto Copy NPWP; g. Foto Copy SPP PBB TahunTerakhir; h. Foto Copy Bukti Kepemilikan Tanah (Sertifikat / JualBeli /

Sewa);


91



k. Foto Copy IMB Lokasi Usaha;


m. Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah setempat; n. Persyaratan Dokumen Lingkungan Hidup;

o. Peta Lokasi Sarana Kesehatan Satu Kecamatan; p. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan; q. Surat izin usaha dan surat izin tempat usaha

r. Daftar tenaga entomology kesehatan atau tenaga kesehatan lain yang terlatih bidang entomologi kesehatan;

s. Daftar bahan dan peralatan pengendalian vektor dan binatang pembawa penyakit.

t. Seluruh berkas permohonan persetujuan pemenuhan komitmen disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email [email protected].

12. Puskesmas; a. Mengisi Formulir yang telah disediakan dan bermaterai Rp.

6000,- b. Foto Copy KTP Penanggungjawab;

c. Foto Copy NPWP; d. Foto Copy SPP PBB TahunTerakhir; e. Foto Copy Bukti Kepemilikan Tanah (Sertifikat / Jual Beli /

Sewa); f. Foto Copy Izin Prinsip / Pemanfaatan Ruang / Rekomendasi

Bupat g. Foto Copy IMB Lokasi Usaha;

h. Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy siteplan;

i. Surat keputusan dari Bupati terkait kategori Puskesmas

j. Persyaratan Pengelolaan Lingkungan k. Peta Lokasi Sarana Kesehatan Satu Kecamatan;

l. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan; m. Denah Bangunan beserta Ukurannya;

n. Surat Izin Atasan Bagi (PNS, TNI-POLRI dan Pegawai Instansi Pemerintah Lainnya);

o. Profil Sarana Kesehatan meliputi :

(Struktur Organisasi, Daftar Ketenagaan, Sarana dan Prasarana, Daftar Peralatan Medis dan penunjang

administrasi dan manajemen serta pelayanan yang diberikan );

p. Pas Foto Berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar q. Foto Copy Izin Puskesmas Perpanjangan Terakhir r. Studi Kelayakan (untuk puskesmas yang baru akan didirikan

atau akan dikembangkan) s. Persyaratan masing-masing rangkap 2 (dua)


92

13. Optik. a. MengisiFormulirpermohonandanbermateraiRp. 6.000,-;

b. Foto Copy KTP; c. Foto Copy NPWP; d. Foto Copy Bukti Kepemilikan Tanah (Sertifikat / JualBeli /

Sewa); e. Foto Copy Akte Pendirian dan / atau perubahan sebagai

Badan Hukum (Bagi Izin yang wajib Berbadan Hukum); f. Foto Copy IMB Lokasi Usaha;

g. Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy siteplan;

h. Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah setempat;

i. Denah Bangunan Beserta Ukurannya; j. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan;

k. Foto Copy Izin Laboratorium Kesehatan / Toko Alat Kesehatan / Optikal Perpanjangan Terakhir;

l. Surat Izin Atasan Bagi (PNS, TNI-POLRI dan Pegawai Instansi Pemerintah Lainnya);

m. Data Tenaga Refraksi Optise yang sudah Disahkan Oleh

Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. n. Persyaratan masing-masing rangkap 2 (dua)

14. Izin Praktik Dokter a. Mengisi Formulir permohonan dan bermaterai Rp. 6.000,-;

b. Fotokopi KTP c. Fotokopi NPWP; d. Fotokopi STR yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh KKI;

e. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik, atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat

praktiknya; f. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter dan

Dokter Gigi yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/ fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu;

g. Surat rekomendasi dari profesi, sesuai tempat praktik; h. Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar dan

3x4 sebanyak 2 (dua) lembar; dan i. Surat rekomendasi dari Dinas Kesehatan.

C. SEKTOR PENDIDIKAN

1. Izin Pendirian Program atau Satuan Pendidikan

a. Pendidikan Sekolah Dasar/ Madrasah Ibtidaiyah Swasta; b. Pendidikan Sekolah Menengah Tingkat Pertama/ Madrasah

Tsanawiyah Swasta; c. Pendidikan Taman Kanak-kanak swasta;

d. Pendidikan Taman Kanak-kanak Luar Biasa. Persyaratan : a. Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan

komitmen bermaterai Rp. 6.000,-; b. Nomor Induk Berusaha (NIB);

93

c. Izin Pendirian Program atau Satuan Pendidikan dari OSS; d. Izin Lokasi dari OSS;

e. Foto Copy KTP; f. Foto Copy NPWP; g. Foto Copy Bukti Kepemilikan Tanah (Sertifikat / JualBeli /

Sewa); h. Foto Copy Akte Pendirian dan / atau perubahan sebagai

Badan Hukum (Bagi Izin yang wajib Berbadan Hukum); i. Foto Copy IMB Lokasi Usaha;

j. Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah setempat; k. Denah Bangunan Beserta Ukurannya; l. Rekomendasi dari Kepala Dinas Pendidikan;

m. Hasil studi kelayakan n. Isi pendidikan

o. Jumlah dan kualifikasi pendidik dan tenaga kependidikan p. Sarana dan prasarana pendidikan

q. Sistem evaluasi dan sertifikasi r. Manajemen dan proses pendidikan s. Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen disertai

softcopy format PDF yang dikirim melalui [email protected].

2. Izin Operasional Satuan Pendidikan Kerja Sama (SPK) a. Pendidikan Kelompok Bermain;

b. Pendidikan Taman Penitipan Anak; c. Pendidikan Anak Usia Dini Sejenis Lainnya; d. Pendidikan Sekolah Dasar/ Madrasah Ibtidaiyah Swasta;

e. Pendidikan Sekolah Menengah Tingkat Pertama/ Madrasah Tsanawiyah Swasta;

f. Pendidikan Taman Kanak-kanak swasta; g. Pendidikan Taman Kanak-kanak Luar Biasa.

Persyaratan : a. Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan


b. Nomor Induk Berusaha (NIB); c. Izin Operasional Satuan Pendidikan Kerja Sama (SPK) dari

OSS; d. Izin Lokasi dari OSS;

e. Foto Copy KTP; f. Foto Copy NPWP; g. Foto Copy Bukti Kepemilikan dan/atau penguasaan atas

Tanah dan/atau bangunan (Sertifikat / JualBeli / Sewa); h. Foto Copy Akte Pendirian dan / atau perubahan sebagai

Badan Hukum yang telah disahkan oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia;;

i. Foto Copy IMB Lokasi Usaha; j. Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah setempat; k. Denah Bangunan Beserta Ukurannya;

l. Rekomendasi dari Kepala Dinas Pendidikan;


94

m. Foto Copy perjanjian kerjasama antara lembaga pendidikan asing dengan lembaga pendidikan di Indonesia;

n. Foto Copy sertifikat akreditasi A lembaga pendidikan di Indonesia;

o. Fotocopy pendirian dan/atau izin operasional lembaga

pendidikan di Indonesia; p. Foto Copy dokumen status badan hokum lembaga

pendidikan asing dari Negara asalnya; q. Foto Copy dokumen akreditasi/pengakuan lembaga

pendidikan asing dari Negara asalnya; r. Rencana Induk Pengembangan SPK yang memuat: visi dan

misi, kurikulum, standar kompetensi lulusan, proses

pembelajaran, data peserta didik, data pendidik, data tenaga pendidik, sarana dan prasarana, penilaian, pengelolaan dan

pembiayaan; s. Rencana Umum Tata Ruang SPK;

t. Refrensi bank atas nama lembaga pendidikan di Indonesia; u. Bukti jaminan sumber pembiayaan (minimal 3(tiga) tahun

untuk pendidikan anak usia dini dan 6(enam) tahun untuk

pendidikan dasar dan menengah); v. Hasil studi kelayakan;

w. Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui

[email protected]. 3. Izin Pendirian Satuan Pendidikan Non Formal

a. Pendidikan Kelompok bermain;

b. Pendidikan Taman Penitipan Anak; c. Pendidikan Anak Usia Dini sejenis lainnya;

d. Jasa Pendidikan Olahraga dan Rekreasi; e. Pendidikan Kebudayaan;

f. Jasa Pendidikan Manajemen dan Perbankan; g. Jasa Pendidikan Komputer (Teknologi Informasi dan

Komunikasi Swasta);

h. Pendidikan Bahasa Swasta; i. Pendidikan kesehatan Swasta;

j. Pendidikan Bimbingan Belajar dan Konseling Swasta; k. Pendidikan Awak Pesawat dan Jasa Angkutan Udara Khusus

Pendidikan Awak Pesawat; l. Pendidikan Teknik swasta; m. Pendidikan Kerajinan dan Industri;

n. Pendidikan Lainnya Swasta Persyaratan :


b. Nomor Induk Berusaha (NIB); c. Izin Pendirian Satuan Pendidikan Non Formal dari OSS; d. Izin Lokasi dari OSS;



95


h. Foto Copy Akte Pendirian dan / atau perubahan sebagai Badan Hukum (Bagi Izin yang wajib Berbadan Hukum);

i. Foto Copy IMB Lokasi Usaha;

j. Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah setempat; k. Denah Bangunan Beserta Ukurannya;

l. Rekomendasi dari Kepala Dinas Pendidikan; m. Hasil studi kelayakan

n. Isi pendidikan o. Jumlah dan kualifikasi pendidik dan tenaga kependidikan p. Sarana dan prasarana pendidikan

q. Sistem evaluasi dan sertifikasi r. Manajemen dan proses pendidikan

s. Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui

[email protected]. 4. Izin Penyelenggaraan Pendidikan Nonformal dengan Modal Asing

a. Jasa Pendidikan Olahraga dan Rekreasi;

b. Pendidikan Kebudayaan; c. Pendidikan Lainnya Pemerintah;

d. Jasa Pendidikan Manajemen dan Perbankan; e. Jasa Pendidikan Komputer (Teknologi Informasi dan

Komunikasi) Swasta; f. Pendidikan Bahasa Swasta; g. Pendidikan Kesehatan Swasta;

h. Pendidikan Bimbingan Belajar dan Konseling Swasta; i. Pendidikan Awak Pesawat dan Jasa Angkutan Udara Khusus

Pendidikan Awak Pesawat; j. Pendidikan Teknik swasta;

k. Pendidikan Kerajinan dan Industri; l. Pendidikan Lainnya Swasta Persyaratan :


b. Nomor Induk Berusaha (NIB); c. Izin Penyelenggaraan Pendidikan Nonformal dengan Modal

Asing dari OSS; d. Izin Lokasi dari OSS; e. Foto Copy KTP;

f. Foto Copy NPWP; g. Foto Copy Bukti Kepemilikan dan/atau penguasaan atas

Tanah dan/atau bangunan (Sertifikat / JualBeli / Sewa); h. Foto Copy Akte Pendirian dan / atau perubahan sebagai

Badan Hukum yang telah disahkan oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia;;




96

l. Rekomendasi dari Kepala Dinas Pendidikan; m. Hasil studi kelayakan;

n. Isi pendidikan; o. Jumlah dan kualifikasi pendidik dan tenaga kependidikan; p. Sarana dan prasarana pendidikan;

q. Pembiayaan pendidikan; r. Sistem evaluasi dan sertifikasi;

s. Sistem evaluasi dan sertifikasi; t. Manajemen dan proses pendidikan;

u. Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui [email protected].

D. SEKTOR KOPERASI DAN UKM

1. Izin Koperasi Simpan Pinjam (KSP)/ Unit Simpan Pinjam (USP); a. Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan

komitmen bermaterai Rp. 6.000,-; b. Nomor Induk Berusaha (NIB); c. Izin Usaha (Izin Rumah Sakit/ Klinik) dari OSS;


f. Foto Copy NPWP; g. Foto Copy Bukti Kepemilikan Tanah (Sertifikat / JualBeli /

Sewa); h. Foto Copy Akte Pendirian dan / atau perubahan sebagai

Badan Hukum (Bagi Izin yang wajib Berbadan Hukum);

i. Foto Copy IMB Lokasi Usaha; j. Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah setempat;

k. Denah Bangunan Beserta Ukurannya; l. Rekomendasi dari Kepala Dinas Koperasi dan Usaha Mikro;

m. Bukti setoran modal sendiri berupa rekening tabungan atas nama Koperasi pada bank umum untuk KSP dan bank syariah untuk KSPPS;

n. Bukti setoran modal yang ditempatkan koperasi pada USP/USPPS berupa rekening tabungan atas nama koperasi

yang disediakan oleh Koperasi kepada USP/USPPS Koperasi, pada bank umum untuk USP dan bank syariah untuk

USPPS; o. Rencana kerja selama 3 (tiga) tahun yang menjelaskan

mengenai rencana permodalan, rencana kegiatan usaha,

serta rencana bidang organisasi dan sumber daya manusia; p. Administrasi dan pembukuan usaha simpan pinjam dapa

KSP atau USP/USPPS Koperasi yang dikelola secara khusus dan terpisahdari pembukuan koperasinya;

q. Nama dan riwayat hidup pengurus, pengawas dan calon pengelola;

r. Memiliki kantor dan sarana kerja; dan

s. Memiliki Dewan Pengawas Syariah dengan rekomendasi DSN-MUI atau MUI Provinsi/Kabupaten/Kota setempat atau


97

memiliki sertifikat pendidikan dan pelatihan DPS dari DSN-MUI bagi KSPPS dan USPPS Koperasi.

t. Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui [email protected].

2. Izin Koperasi Simpan Pinjam dan Pembiayaan Syariah (KSPPS)/ Unit Simpan Pinjam dan Pembiayaan Syariah (USPPS);


b. Nomor Induk Berusaha (NIB); c. Izin Usaha (Izin Rumah Sakit/ Klinik) dari OSS; d. Izin Lokasi dari OSS;






l. Rekomendasi dari Kepala Dinas Koperasi dan Usaha Mikro; m. Bukti setoran modal sendiri berupa rekening tabungan atas

nama Koperasi pada bank umum untuk KSP dan bank syariah untuk KSPPS;

n. Bukti setoran modal yang ditempatkan koperasi pada

USP/USPPS berupa rekening tabungan atas nama koperasi yang disediakan oleh Koperasi kepada USP/USPPS Koperasi,

pada bank umum untuk USP dan bank syariah untuk USPPS;

o. Rencana kerja selama 3 (tiga) tahun yang menjelaskan mengenai rencana permodalan, rencana kegiatan usaha, serta rencana bidang organisasi dan sumber daya manusia;

p. Administrasi dan pembukuan usaha simpan pinjam dapa KSP atau USP/USPPS Koperasi yang dikelola secara khusus

dan terpisahdari pembukuan koperasinya; q. Nama dan riwayat hidup pengurus, pengawas dan calon

pengelola; r. Memiliki kantor dan sarana kerja; dan s. Memiliki Dewan Pengawas Syariah dengan rekomendasi DSN-

MUI atau MUI Provinsi/Kabupaten/Kota setempat atau memiliki sertifikat pendidikan dan pelatihan DPS dari DSN-

MUI bagi KSPPS dan USPPS Koperasi. t. Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen disertai


3. Izin pembukaan kantor cabang;




98


d. Izin Lokasi dari OSS; e. Foto Copy KTP; f. Foto Copy NPWP;



i. Foto Copy IMB Lokasi Usaha; j. Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah setempat; k. Denah Bangunan Beserta Ukurannya;

l. Rekomendasi dari Kepala Dinas Koperasi dan Usaha Mikro; m. Memiliki Izin Usaha dan telah melaksanakan kegiatan

simpan pinjam paling sedikit 2 (dua) tahun; n. KSPPS dan USPPS wajib memiliki Dewan Pengawas Syariah

yang telah bersertifikat pendidikan dan pelatihan DPS dari DSN-MUI;

o. Mempunyai predikat kesehatan paling rendah “cukup sehat”

pada 1 (satu) tahun terakhir; p. Mempunyai anggota paling sedikit 20 (dua puluh) orang di

daerah yang akan dibuka Jaringan Pelayanannya; q. Memiliki modal kerja untuk Kantor Cabang minimal sebesar

Rp 15.000.000,00 (lima belas juta rupiah); r. Memiliki laporan keuangan koperasi yang bersangkutan

dalam 2 (dua) tahun terakhir;

s. Memiliki persetujuan pembukaan Kantor Cabang dari Bupati/Walikota setempat (terkait pembinaan dan

pengawasan cabang); t. Memiliki rencana kerja Kantor cabang paling sedikit 1 (satu)

tahun; u. Memiliki dafatar nama dan riwayat hidup calon pimpinan dan

daftar nama calon karyawan Kantor Cabang; dan

v. Calon kepala cabang wajib memiliki sertifikat kompetensi. w. Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen di foto

copy rangkap 2 (dua) dan disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui [email protected].

4. Izin pembukaan kantor cabang pembantu; a. Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan





Sewa);



99


k. Denah Bangunan Beserta Ukurannya; l. Rekomendasi dari Kepala Dinas Koperasi dan Usaha Mikro; m. Memiliki Izin Operasional pembukaan kantor cabang;

n. Kantor Cabang telah melaksanakan kegiatan usaha simpan pinjam paling sedikit 6 (enam) bulan;

o. Mempunyai anggota paling sedikit 20 (dua puluh) orang di daerah yang akan dibuka Jaringan Pelayanannya;

p. Memiliki laporan keuangan Kantor Cabang yang bersangkutan dalam 1 (satu) tahun terakhir;

q. Memiliki persetujuan pembukaan Kantor Cabang Pembantu

dari Bupati/Walikota setempat jika tidak memiliki Kantor Cabang pada Kabupaten/Kota setempat;

r. Memiliki rencana kerja Kantor Cabang Pembantu paling sedikit 1 (satu) tahun;

s. Memiliki daftar nama dan riwayat hidup calon pimpinan dan daftar nama calon karyawan Kantor Cabang Pembantu; dan

t. Calon kepala cabang pembantu wajib memiliki sertifikat

kompetensi. u. Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen disertai


5. Izin pembukaan kantor kas; a. Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan





Sewa);



k. Denah Bangunan Beserta Ukurannya; l. Rekomendasi dari Kepala Dinas Koperasi dan Usaha Mikro; m. Memiliki Izin Operasional pembukaan Kantor Cabang;

n. Kantor Cabang telah melaksanakan kegiatan usaha simpan pinjam paling sedikit 6 (enam) bulan;

o. Jumlah anggota Kantor Kas yang akan dibuka paling sedikit 20 (dua puluh) orang; dan

p. Nama calon kepala Kantor Kas. q. Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen disertai

softcopy format PDF yang dikirim melalui

[email protected].



100

E. SEKTOR KETENAGAKERJAAN 1. Izin Lembaga Pelatihan Kerja (LPK);



c. Izin Usaha (Izin Lembaga Pelatihan Kerja) dari OSS; d. Izin Lokasi dari OSS;

e. Foto Copy KTP Pemilik; f. Foto Copy NPWP Pemilik;

g. Foto Copy SPP PBB Tahun Terakhir; h. Foto Copy Bukti Kepemilikan Tanah (Sertifikat/ Jual Beli/

Sewa);

i. Foto Copy Akte Pendirian dan/atau Perubahan sebagai Badan Hukum (Bagi Izin yang Wajib Berbadan Hukum);

j. Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/ Lurah setempat; k. Foto copy IMB Lokasi Usaha;


m. Rekomendasi dari Kepala Dinas Tenaga Kerja dan

Transmigrasi; n. Surat Izin Atasan bagi (PNS, TNI-POLRI dan Pegawai Instansi

Pemerintahan Lainnya); o. Profil Perusahaan Meliputi :

(Nama Penanggungjawab, Alamat, Tlp./ Fax, Struktur Organisasi Perusahaan, Daftar Inventaris);

p. Foto Copy Izin LLS Perpanjangan Terakhir.

q. Surat Keterangan Lembaga Pelatihan; r. Program Pelatihan Kerja;

s. Daftar Instruktur dan Tenaga Kepelatihan. t. Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen disertai


2. Izin Operasional Perusahaan Penyedia Jasa Pekerja/Buruh.


b. Nomor Induk Berusaha (NIB); c. Izin Operasional Perusahaan Penyedia Jasa Pekerja/Buruh

dari OSS; d. Izin Lokasi dari OSS; e. Foto Copy KTP Direktur/Penanggungjawab;

f. Foto Copy NPWP Direktur/Penanggungjawab dan Badan Usaha;

g. Foto Copy SPP PBB Tahun Terakhir; h. Foto Copy Bukti Kepemilikan Tanah (Sertifikat/ Jual Beli/

Sewa); i. Foto Copy Akte Pendirian dan/atau Perubahan sebagai

Badan Hukum (yang didalamnya memuat kegiatan usaha

Penyedia Jasa Pekerja/Buruh); j. Foto copy IMB Lokasi Usaha;


101

k. Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy siteplan;

l. Foto Copy Pengesahan dari instansi yang berwenang sebagai badan hukum berbentuk Perseroan Terbatas (PT) atau Koperasi

m. Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/ Lurah setempat; n. Rekomendasi dari Kepala Dinas Ketenagakerjaan Kabupaten

Mojokerto; o. Foto Copy Surat Ijin Usaha Penyediaan Jasa Pekerja/Buruh;

p. Foto Copy bukti wajib lapor ketenagakerjaan di perusahaan; q. Foto Copy sertifikat keahlian / pengalaman kerja & Alur; r. Foto Copy sertifikat & pembayaran BPJS Ketenagakerjaan &

Kesehatan; s. Surat kuasa dari direktur apabila diwakilkan kepada orang

lain dan foto copy KTP penerima kuasa; t. Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen disertai


F. SEKTOR PERHUBUNGAN 1. Izin Penyelenggaraan Angkutan Orang;


b. Nomor Induk Berusaha (NIB); c. Izin Penyelenggaraan Angkutan Orangdari OSS; d. Izin Lokasi dari OSS;


g. Foto Copy Bukti Kepemilikan Tanah (Sertifikat/ Jual Beli/ Sewa);

h. Foto Copy Akte Pendirian dan/ atau perubahan sebagai Badan Hukum (Bagi Izin yang wajib Berbadan Hukum);

i. Foto Copy Izin Prinsip/ Pemanfaatan Ruang / Rekomendasi

Bupati; j. Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah setempat;

k. Foto Copy STNK; l. Foto Copy Bukti Uji Kendaraan;

m. Bukti Pembayaran Retribusi Izin Trayek; n. Rekomendasi dari Kepala Dinas Dinas Perumahan Rakyat,

Kawasan Permukiman Dan Perhubungan;

o. Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email

[email protected]. 2. Surat Izin Usaha Pengusaha Angkutan.



c. Izin Usaha Pengusaha Angkutan dari OSS; d. Izin Lokasi dari OSS;



102

e. foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP); f. foto copy akte pendirian perusahaan dan perubahan yang

telah disyahkan bagi pemohon yang berbentuk badan hukum;

g. foto copy Izin Gangguan;

h. foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); i. surat pernyataan bermaterai tentang kesanggupan untuk

memiliki atau menguasai 5 (lima) kendaraan bermotor bagi angkutan darat dan atau 1 (satu) unit Kapal bagi angkutan

sungai dan danau;dan j. surat pernyataan kesanggupan untuk menyediakan fasilitas

penyimpanan kendaraan (garasi/pool kendaraan) bagi

angkutan darat. k. Rekomendasi dari Kepala Dinas Dinas Perumahan Rakyat,

Kawasan Permukiman Dan Perhubungan; l. Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen disertai


G. SEKTOR PUPR

Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) 1. IUJK Baru

a. Mengisi formulir permohonan dan bermaterai Rp. 6.000,- b. Nomor Induk Berusaha (NIB);

c. Izin Usaha (Izin Usaha Jasa Konstruksi) dari OSS; d. Izin Lokasi;

e. Fotocopy Akte Pendirian BUJK beserta perubahannya (sudah didaftarkan ke Pengadilan);

f. Daftar pengurus BUJK sesuai dengan nama pengurus

yang tercantum dalam Akte Badan Usaha; g. Daftar pemilik modal BUJK;

h. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Penanggung Jawab Utama BUJK;

i. Fotocopy Ijazah Penanggung Jawab Utama BUJK; j. Fotocopy Daftar pengalaman kerja Penanggung Jawab

Utama BUJK dibidangnya minimal 1 (satu) tahun;

k. Pas Photo Penanggung Jawab Utama BUJK berwarna 4 x 6 sebanyak 3 lembar;

l. Fotocopy NPWP; m. Fotocopy Sertifikat Badan Usaha (SBU) yang telah

diregistrasi oleh lembaga; n. Fotocopy Sertifikat Keahlian (SKA) dan/atauSertifikat

Keterampilan (SKT) dari Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha (PJTBU) yang telah diregistrasi oleh lembaga, khusus untuk Badan Usaha berbentuk Perseroan

Terbatas (PT) wajib mempunyai 2 (dua) orang PJTBU; o. Fotocopy Kartu Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha

(PJT-BU) yang dilengkapi surat pernyataan pengikatan


103

diri Tenaga Ahli/Terampil dengan Penanggung Jawab Utama Badan Usaha (PJU-BU);

p. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Penanggung Jawab Teknik BUJK;

q. Fotocopy Ijazah Penanggung Jawab Teknik BUJK;

r. Daftar pengalaman Penanggung Jawab Teknik BUJK; s. Pas Photo PenanggungJawabTeknik BUJK berwarna 3 x 2

sebanyak3 lembar; t. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Tenaga Non

Teknik; u. Fotocopy Ijazah Tenaga Non Teknik; v. Pas Photo Tenaga Non Teknikberwarna 3 x 4 sebanyak 3

lembar; w. Foto kantor (minimal tampak depan dan harus terlihat

Papan Nama BUJK), gambar denah kantor dan gambar situasi kantor;

x. Daftar peralatan BUJK; y. Daftar perlengkapan BUJK; z. Surat kuasa bermaterai cukup bagi yang permohonannya

diwakilkan. aa. Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen


2. Perpanjangan IUJK a. Nomor Induk Berusaha (NIB); b. Izin Usaha (Izin Usaha Jasa Konstruksi) belum efektif;

c. Izin Lokasi; d. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Penanggung

Jawab BUJK; e. Fotocopy Daftar pengalaman BUJK;

f. Pas Photo Penanggung Jawab Utama BUJK berwarna 4 x 6 sebanyak 3 lembar;

g. Fotocopy Sertifikat Badan Usaha (SBU) yang telah

diregistrasi oleh lembaga; h. Fotocopy Sertifikat Keahlian (SKA) dan/atau Sertifikat

Keterampilan (SKT) dari Penanggungjawab Teknik Badan Usaha (PJT-BU) yang telah diregistrasi oleh lembaga,

khusus untuk Badan Usaha berbentuk Perseroan Terbatas (PT) wajib mempunyai 2 (dua) orang PJTBU;;

i. Fotocopy Kartu Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha

(PJT-BU) yang dilengkapi surat pernyataan pengikatan diri Tenaga Ahli/Terampil dengan Penanggung Jawab

Utama Badan Usaha (PJU-BU); j. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Penanggung

Jawab Teknik BUJK; k. Fotocopy Ijazah Penanggung Jawab Teknik BUJK l. Daftar pengalaman Penanggung Jawab Teknik BUJK;

m. Pas Photo Penanggung Jawab Teknik BUJK berwarna 3 x 2 sebanyak 3 lembar;


104

n. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Tenaga Non Teknik;

o. Pas Photo Tenaga Non Teknik berwarna 3 x 4 sebanyak 3 lembar;

p. Foto kantor (minimal tampak depan dan harus terlihat

Papan Nama BUJK), gambar denah kantor dan gambar situasi kantor;

q. Daftar peralatan BUJK; r. Daftar perlengkapan BUJK;

s. Fotocopy bukti pembayaran Pajak Penghasilan (PPh atas kontrak) satu tahun terakhir;

t. Surat asli IUJK lama; dan

u. Surat kuasa bermaterai cukup bagi yang permohonannya diwakilkan.

v. Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email

[email protected]. 3. Perubahan Data IUJK

a. Nomor Induk Berusaha (NIB);

b. Izin Usaha (Izin Usaha Jasa Konstruksi) belum efektif dan yang lama;

c. Izin Lokasi d. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) penanggungjawab

BUJK; e. Fotocopy Akta perubahan nama direksi/pengurus untuk

perubahan data nama dan direksi/pengurus;

f. Surat keterangan Domisili BUJK untuk perubahan alamat BUJK;

g. Fotocopy Akta perubahan untuk perubahan nama BUJK; h. Fotocopy Sertifikat Badan Usaha untuk perubahan

klasifikasi dan kualifikasi usaha; i. Surat asli IUJK lama; dan j. Fotocopy Ijazah Penanggung Jawab BUJK;

k. Fotocopy Daftar pengalaman; l. Pas Photo Penanggung Jawab Utama BUJK berwarna 4 x

6 sebanyak 3 lembar; m. Fotocopy NPWP;

n. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Penanggung Jawab Teknik BUJK Tugas Penuh;

o. Fotocopy Ijazah Penanggung Jawab Teknik BUJK;

p. Surat pernyataan Tenaga Teknik bertugas penuh mengetahui Penanggung Jawab Utama BUJK;

q. Daftar pengalaman Tenaga Teknik; r. Pas Photo Penanggung Jawab Teknik BUJK berwarna 3 x

2 sebanyak 3 lembar; s. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Tenaga Non

Teknik;

t. Fotocopy Ijazah Tenaga Non Teknik;


105

u. Pas Photo Tenaga Non Teknik berwarna 3 x 4 sebanyak 3 lembar;

v. Foto kantor (minimal tampak depan dan harus terlihat Papan Nama BUJK), gambar denah kantor dan gambar situasi kantor;

w. Daftar peralatan BUJK; x. Daftar perlengkapan BUJK;

y. Surat kuasa bermaterai cukup bagi yang permohonannya diwakilkan.

z. Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email [email protected].

4. Penutupan IUJK a. Nomor Induk Berusaha (NIB);

b. Izin Usaha (Izin Usaha Jasa Konstruksi) belum efektif dan yang lama;

c. Izin Lokasi d. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) penanggung jawab

BUJK;

e. IUJK yang asli; f. Surat pajak nihil; dan

g. Surat kuasa bermaterai cukup bagi yang permohonannya diwakilkan.

h. Seluruh berkas permohonan persetujuan pemenuhan komitmen disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email [email protected].

5. Pergantian IUJK a. Penggantian karena hilang :

1) Mengisi formulir permohonan; 2) fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Penanggung

Jawab BUJK; 3) Surat keterangan kehilangan dari kepolisian; 4) Bukti pengumuman kehilangan melalui media massa

nasional; 5) Fotocopy IUJK bila ada; dan

6) Surat kuasa bermaterai cukup bagi yang permohonannya diwakilkan.

7) Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen disertai softcopy format PDF yang dikirimmelalui email [email protected].

b. Penggantian Karena rusak; 1) Mengisi formulir permohonan;

2) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) penanggung jawab BUJK harus berdomisili di Kabupaten

Mojokerto; 3) Surat asli IUJK yang rusak; dan 4) Surat kuasa bermaterai cukup bagi yang

permohonannya diwakilkan.




106

5) Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui

email [email protected].

H. SEKTOR PERDAGANGAN 1. Tanda Daftar Gudang (TDG);

a. Mengisi Formulir Yang Telah Disediakan b. Foto copy Nomor Induk Berusaha (NIB)

c. Foto copy Izin Usaha dari OSS d. Foto copy Izin Komersial/Operasional dari OSS

e. Foto copy Izin Lokasi/Persetujuan Pemanfaatan Ruang f. Foto copy SPPL g. Foto copy IMB

h. Foto copy SIUP i. Foto copy KTP

j. Foto copy KITAS / Keterangan Izin Tinggal Sementara bagi penanggung jawab perusahaan yang berkewarganegaraan

Asing k. Foto copy Akte Pendirian Perseroan Terbatas dan Pengesahan

Badan Hukum dari pejabat yang berwenang dan akta

perubahannya (Jika ada), bagi pemilik Gudang badan usaha berbentuk perseroan terbatas

l. Foto copy Izin Prinsip Penanaman Modal untuk gudang (Bagi Perusahaan Penanaman Modal asing)

m. Foto copy NPWP (NPWP Pribadi dan NPWP Perusahaan) n. Foto copy SIUP o. Foto copy Bukti Sewa Tanah/Gudang (Jika Menyewa) dan

Foto Copy Sertifikat (Jika Milik Sendiri) p. Foto Bangunan Gudang

q. Rekomendasi Teknis Tanda Daftar Gudang (TDG) Dari Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Mojokerto

r. Semua Persyaratan Diatas dikirim dalam bentuk softcopy dan hardcopy

2. Izin Usaha Toko Modern (IUTM);

a. Permohonan Izin b. Foto Copy NIB

c. Foto copy Surat Izin Prinsip dari Bupati; d. Hasil Analisa Kondisi Sosial Ekonomi Masyarakat serta

rekomendasi dari instansi yang berwenang; e. SPPL f. Foto copy Surat izin Mendirikan Bangunan (IMB) dan

Siteplan; g. Foto copy akte Pendirian Perusahaan dan Pengesahannya;

h. Rencana Kemitraan dengan Usaha Mikro dan Usaha Kecil; i. Bukti kepemilikan tanah/lokasi usaha

j. Surat Pernyataan kesanggupan melaksanakan dan mematuhi ketentuan yang berlaku.


107

3. Surat Izin Tempat Usaha Minuman Beralkohol Golongan B dan/ C (SITU-MB);

a. Mengisi formulir permohonan dan bermaterai Rp. 6.000,- b. Nomor Induk Berusaha (NIB); c. Izin Usaha (Izin Usaha Jasa Konstruksi) dari OSS;

d. Izin Lokasi; e. fotokopi KTP, NPWP untuk pemilik/ pengusaha/ penanggung

jawab perusahaan; f. Surat pernyataan tentang kebenaran dan keabsahan data;

g. fotokopi Akta Pendirian untuk perusahaan berbadan hukum, bagi Perseroan Terbatas disahkan oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia;

h. fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak perusahaan ; i. fotokopi Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP);

j. fotokopi Tanda Daftar Perusahaan (TDP); k. Surat Keterangan Domisili Usaha,

l. Surat Penyataan Persetujuan Kepala Desa/ Lurah dan Ketua Badan Permusyawaratan Desa;

m. fotokopi Izin Mendirikan Bangunan;

n. Bukti kepemilikan tempat usaha; o. Fotokopi Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP);

p. fotokopi Sertifikat Usaha Pariwisata; q. fotokopi surat penunjukan sebagai penjual langsung dari

produsen atau importir Terdaftar Minuman Beralkohol (ITMB) atau distributor atau sub distributor atau kombinasi keempatnya;

r. surat kuasa bermetrai 6.000 apabila pemohon diwakilkan; s. fotokopi Surat Keterangan Pengecer Minuman Beralkohol

golongan A (SKP-A) dan Surat Keterangan Penjual Langsung Minuman Beralkohol golongan A (SKPL-A) bagi pengecer dan

penjual langsung minuman beralkohol golongan A; t. Surat Keterangan Tidak Keberatan dari Tetangga yang

diketahui Kepala Desa/ Lurah dan Camat Setempat dilampiri

Fotocopy KTP Tetangga; dan u. daftar jenis, merk, jumlah dan kadar alkohol/ ethanol

minuman beralkohol yang akan diedarkan/ diperjualbelikan. 4. Surat Izin Usaha Perdagangan Minuman Beralkohol Golongan B

dan/ atau C (SIUP-MB). a. Mengisi formulir permohonan dan bermaterai Rp. 6.000,- b. Nomor Induk Berusaha (NIB);

c. Izin Usaha (Izin Usaha Jasa Konstruksi) dari OSS; d. Izin Lokasi;

e. fotokopi KTP, NPWP untuk pemilik/ pengusaha/ penanggung jawab perusahaan;

f. Surat pernyataan tentang kebenaran dan keabsahan data; g. fotokopi Akta Pendirian untuk perusahaan berbadan hukum,

bagi Perseroan Terbatas disahkan oleh Kementerian Hukum

dan Hak Asasi Manusia; h. fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak perusahaan ;

108

i. fotokopi Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP); j. fotokopi Tanda Daftar Perusahaan (TDP);

k. Surat Keterangan Domisili Usaha, l. Surat Penyataan Persetujuan Kepala Desa/ Lurah dan Ketua

Badan Permusyawaratan Desa;

m. fotokopi Izin Mendirikan Bangunan; n. Bukti kepemilikan tempat usaha;

o. Fotokopi Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP); p. fotokopi Sertifikat Usaha Pariwisata;

q. fotokopi surat penunjukan sebagai penjual langsung dari produsen atau importir Terdaftar Minuman Beralkohol (ITMB) atau distributor atau sub distributor atau kombinasi

keempatnya; r. surat kuasa bermetrai 6.000 apabila pemohon diwakilkan;

s. fotokopi Surat Keterangan Pengecer Minuman Beralkohol golongan A (SKP-A) dan Surat Keterangan Penjual Langsung

Minuman Beralkohol golongan A (SKPL-A) bagi pengecer dan penjual langsung minuman beralkohol golongan A;

t. Surat Keterangan Tidak Keberatan dari Tetangga yang

diketahui Kepala Desa/ Lurah dan Camat Setempat dilampiri Fotocopy KTP Tetangga; dan

u. daftar jenis, merk, jumlah dan kadar alkohol/ ethanol minuman beralkohol yang akan diedarkan/ diperjualbelikan.

I. SEKTOR PERINDUSTRIAN

1. Izin Usaha Industri (IUI);

a. Mengisi Formulir Yang Telah Disediakan b. Foto copy Nomor Induk Berusaha (NIB)

c. Foto copy Izin Usaha dari OSS d. Foto copy Izin Komersial/Operasional dari OSS

e. Foto copy Izin Lokasi/Persetujuan Pemanfaatan Ruang f. Foto copy Dokumen UKL-UPL g. Foto copy Izin Lingkungan

h. Foto copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) i. Foto copy Site Plan apabila luas usaha lebih di 2000 m2

j. Foto copy KTP k. Foto copy NPWP Perusahaan

l. Foto copy Akte Pendirian dan Pengesahannya m. Bukti Penguasaan Lahan n. Rencana Perincian Investasi

o. Tata letak mesin dan peralatan p. Denah lokasi pabrik

q. Bagan alur produksi 2. Izin Usaha Kawasan Industri;

3. Izin Perluasan Kawasan Industri.

a. Mengisi formulirpemenuhan komitmen; b. Foto copy akte pendirian perusahaan dan atau

perubahannya, khusus bagi Perusahaan yang berbentuk Perseroan terbatas akte tersebut telah disahkan oleh

109

kementerian yang membidangi urusan hukum dan hak asasi manusia sesuai peraturan perundang-undangan;

c. Izin Lokasi d. Foto copy Izin Mendirikan Bangunan dan siteplan; e. Laporan Kegiatan Pembangunan Pabrik dan Sarana Produksi

(proyek) f. Perubahan AMDAL atau UKL-UPL dan Ijin Lingkungan;

g. Dokumen yang dipersyaratkan berdasarkan berdasarkan peraturan perundang-undangan bagi industri tertentu;

h. Surat keterangan domisili usaha dari Kepala Desa setempat.

J. SEKTOR LINGKUNGAN HIDUP 1. Izin Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3)

Untuk Penghasil, a. Mengisi Formulir Yang Telah Disediakan

b. Foto copy Nomor Induk Berusaha (NIB) c. Foto copy Izin Usaha dari OSS

d. Foto copy Izin Komersial/Operasional dari OSS e. Foto copy Izin Lokasi/Persetujuan Pemanfaatan Ruang f. Foto copy Dokumen UKL-UPL

g. Foto copy Izin Lingkungan h. Foto copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) dan Foto copy Site

Plan apabila luas tanah lebih dari 2000 m2 i. Foto copy Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)

j. Foto copy Izin Usaha Industri (IUI) k. Rekomendasi teknis Izin Pengelolaan Limbah Bahan

Berbahaya Dan Beracun (Limbah B3)Untuk Penghasil dari

Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Mojokerto l. Fotocopy SPT PBB terbaru

m. Bukti / keterangan lainnya : 1) Keterangan tentang lokasi (nama tempat/letak, luas, titik

koordinat) 2) Jenis-jenis dan kode limbah B3 (untuk perjenis limbah)

yang akan dikelola

3) Jumlah limbah B3 (untuk perjenis limbah) yang akan dikelola

4) Karakteristik per jenis Limbah B3 yang akan dikelola 5) Tata letak penempatan limbah di tempat penyimpanan

sementara 6) Desain konstruksi tempat penyimpanan 7) Lay out kegiatan

8) Surat kesepakatan antara pengumpul dan pengolah/pemanfaat/penimbun limbah/MOU

9) Perlengkapan sistem tanggap darurat (SOP) 10) Tata letak saluran drainase

11) Lingkup area kegiatan pengumpulan n. Semua persyaratan dikirim dalam bentuk softcopy dan

hardcopy

110

2. Izin Pembuangan Air Limbah. a. Foto copy Nomor Induk Berusaha (NIB)

b. Foto copy Izin Usaha dari OSS c. Foto copy Izin Operasional/komersial dari OSS d. Surat keterangan tentang jenis usaha produksi, kapasitas

produksi dan kebutuhan air untuk produksi; e. Surat keterangan tentang kuantitas limbah, kualitas limbah

dan sifat limbah yang di hasilkan atau akan dibuang; f. Keterangan kapasitas, jumlah sumber air dan debit air yang

digunakan dalam proses produksi; g. Sketsa IPAL dan cara kerjanya; h. Akta pendirian perusahaan dan izin lain yang dimiliki;

i. Salinan Keputusan Kelayakan Lingkungan Hidup beserta fotocopy dokumen AMDAL bagi kegiatan usaha yang

diwajibkan menyusun dokumen AMDAL; j. Salinan Rekomendasi UKL-UPL beserta fotokopi dokumen

UKL-UPL bagi kegiatan yang tidak wajib AMDAL; k. Salinan Izin Lingkungan.

K. SEKTOR PERTANIAN

1. Izin Usaha Peternakan; a. Mengisi formulir pemenuhan komitmen;

b. Foto copy Nomor Induk Berusaha (NIB); c. Foto copy izin Usaha dan/atau izin komersial/Operasional

dari OSS; d. Foto Copy Izin Lokasi; e. Foto copy KTP atau KITAS bagi penanggung jawab

perusahaan yang berkewarganegaraan asing; f. Foto copy Akte Pendirian Usaha bagi pelaku usaha yang non

perseorangan; g. Foto copy NPWP;

h. Foto copy IMB dan siteplan i. Foto copy SPPL/UKL-UPL atau AMDAL j. Izin Lingkungan

k. Foto copy bukti kepemilikan tanah (sewa, bukan sewa) l. Dokumen yang dipersyaratkan berdasarkan berdasarkan

peraturan perundang-undangan bagi industri tertentu; m. Surat keterangan domisili usaha yang ditanda tangani oleh

kepala desa 2. Pendaftaran Usaha Peternakan.

a. Mengisi formulir pemenuhan komitmen;

b. Foto copy Nomor Induk Berusaha (NIB); c. Foto copy izin Usaha dan/atau izin komersial/Operasional

dari OSS; d. Foto Copy Izin Lokasi;

e. Foto copy KTP ; f. Foto copy Akte Pendirian Usaha bagi pelaku usaha yang non

perseorangan;

g. Foto copy NPWP;

111

h. Foto copy IMB dan siteplan i. Foto copy SPPL/UKL-UPL atau AMDAL

j. Izin Lingkungan k. Foto copy bukti kepemilikan tanah (sewa, bukan sewa) l. Surat keterangan domisili usaha yang ditanda tangani oleh

kepala desa

NOMENKLATUR IZIN DAN PERSYARATAN PERIZINAN A. Nomenklatur Izin

Documents

Transcript of NOMENKLATUR IZIN DAN PERSYARATAN PERIZINAN A. Nomenklatur Izin