KELOMPOK V

CLARESTA FREDICIA ANGELINA

ERVINA SYAHFITRI LUBIS

JUANITA NASUTION

MAYA SYARAH

ROMAULI FRANSISKA

ATI HUSNAH YASIR

KRISTIAN FRANSISCUS BARUS

M.NOFRANSYAH

VIVIAN

ELIYA SISWANTI

ALFIONITA BR.SARAGIH

INDRIKA LASE

Mekanisme pengaktivasi NMS masih tidak diketahui.

Hipotesis saat ini menyatakan bahwa pemblokiran dopamine pada

reseptor dopamin dua (D2) merupakan faktor penyebab NMS.

Hammergren, 2006

Defenisi

Neuroleptic Malignant Syndrome (NMS) adalah suatu efek samping dan

berpotensial membahayakan jiwa yang disebabkan oleh penggunaan obat-

obatan neuroleptik, agen pemblok dopamin dan efek penarikan agonis

dopamin.

Bottoni, 2002

Puncak NMS terjadi pada pasien berusia 20 hingga 40 tahunyang mengalami skizofrenia yang menggunakan agenneuroleptik sebagai pengobatan psikosis

Yang kedua adalah pada pasien yang lebih tua dari 80 tahundan menggunakan levodopa dan/atau obat-obatanneuroleptik untuk mengatur gejala-gejala sikap (terutamaagitasi) dari demensia atau delirium

Laju mortalitas akibat NMS telah menurun dalam beberapatahun ini. Sebelum 1984, laju mortalitas hampir mencapai40%. Kemudian, laju mortalitas berkurang menjadi 11,6%, dimana masih merupakan angka yang signifikan.

Faktor lingkungan dan psikologi yang menjadi predisposisi terhadap SNM adalah kondisi panas dan lembab, agitasi, dehidrasi, kelelahan dan malnutrisi.

Faktor genetik. Terdapat laporan kasus yang mempublikasikan bahwa SNM dapat terjadi pada kembar identik.

Pasien dengan riwayat episode NMS sebelumnya berisiko untuk rekuren. Resiko rekurensi tersebut berhubungan dengan jarak waktu antara episode SNM dan penggunaan antipsikotik. Apabila pasien diberikan anti psikotik dalam 2 minggu episode SNM, 63 % akan rekurensi. Jika lebih dari 2 minggu, persentasenya hanya 30%.

Sindrom otak organik, gangguan mental non skizoprenia, penggunaan lithium, riwayat ECT, penggunaan neuroleptik tidak teratur .

Penggunaan neuroleptik potensi tinggi, neuroleptik dosis tinggi, dosis neuroleptik di naikan dengan cepat, penggunaan neuroleptik injeksi.

Neuroleptic Malignant Syndrome dapatterjadi sebagai hasil dari perubahan pada pre-dan postsynaptic DA signaling.

Terdapat dua mekanisme:

Pengurangan DA signaling yang terjadi karenapenghentian agen dopaminergik secara tiba-tiba

Penggunaan awal dari obat-obatan yangmenghambat DA signaling

Semua kelas anti psikotik berhubungan dengan SNM termasukneuroleptik potensi rendah, neuroleptik potensi tinggi dan antipsikotikatipikal. SNM sering pada pasien dengan pengobatan haloperidol danchlorpromazine.

Penggunaan dosis tinggi antipsikotik (terutama neuroleptic potensitinggi), antipsikosik aksi cepat dengan dosis dinaikan dan penggunaanantipsikotik injeksi long acting.

Faktor lain berhubungan dengan farmakoterapi. Penggunaanneuroleptic yang tidak konsisten dan penggunaaan obat psikotropiklainnya, terutama lithium, dan juga terapi kejang listrik.

Obat-obat neuroleptik/ antipsikotik(Clozapine, Nisperidone)

Obat-obat nonneuroleptik yang memblokjalur dopamin (Metoclopramide, Amoxapine, Lithium)

Dopaminergik (obat-obat antiparkinson) Obat obat antiemetikum (metoclorpramide,

Chlorpromazine HCl, Haloperidol) Obat obat anastesi (droperidol )

Rhabdomyolysis Gagal ginjal Kegagalan sistem respirasi, embolisme paru-

paru, dan pneumonia Seizure Infark miokard, aritmia, dan gagal jantung Tromboembolisme

Hammergren, 2006

NMS dikarakterisasi dengan kekakuan otot,rhabdomyolysis, myoglobulinuria, demam, perubahanstatus mental, tremor dan ketidakstabilan autonom.

Tingkat Creatine kinase (CK) meningkat dengan kisaran2.000 hingga 15.000 U/l atau bahkan melebihi 100.000 U/l

Tingkat leukosit biasanya meningkat hingga 15.00030.000 103 /mm3.

Tambahan, serum level dari alanin aminotransferase,aspartate aminotransferase, dan laktat dehidrogenasebiasanya meningkat.

Khaldarov, 2000

Pengurangan dopamin di hipothalamus dapat menyebabkan terjadinya peningkatan set point sehingga terjadi demam dan juga dapat menyebabkan ketidak stabilan otonom

Di sistem nigrostratial dapat menyebabkan rigiditas, disistem traktus kortiko limbik dapat menyebabkan perubahan kesadaran

Perubahan status mental disebabkan karena blokade reseptor dopamin di sistem nigrostartial dan mesokortikal

Interaksi obat

Lamotrigine Risperidone

Lithium Angiotensin Receptor Blockers (ARBs) dan

Diuretik

Lithium ACEI

Lithium Risperidone

Lamotrigine - risperidone

Mekanisme interaksi:

Tidak terdapat interaksi farmakokinetik

Dari sifat farmakodinamik, lamotrigine tidak mempengaruhi

reseptor D2 secara langsung

Tetapi, pada studi terhadap tikus, diketahui bahwa lamotrigine

mengurangi dopamine ekstraselular pada hippocampus.

Dapat disimpulkan bahwa, lamotrigine mengurangi pelepasan

dopamine.

Lithium arbs dan Diuretik Lithium merupakan first-line mood stabilizer pada pengobatan

bipolar disorder (BPD), dan telah terbukti menurunkan risiko

bunuh diri pada pasien dengan BPD. Penggunaannya terbatas

karena indeks terapeutik yang sempit.

Pengaruh terhadap level lithium oleh interaksi

farmakokinetik dengan ARBs, mis:Valsartan dan diuretik

Lithium - acei ACEI menyebabkan penurunan produksi angiotensin II dan

aldosterone.

Penurunan aktivitas reseptor angiotensin II menyebabkanpenurunan reabsorpsi natrium dan air pada tubulusproksimal, dan penurunan aldosterone memiliki efek yangsama pada tubulus distal.

Natriuresis yang terjadi memfasilitasi retensi lithium padaginjal.

ACEI mungkin juga mengurangi klirens lithium denganmengurangi laju filtrasi glomerulus melalui pengurangan lajuperfusi.

Lithium - risperidone

Lithium dan risperidone memodulasi komponen dari

neurotransmisi dopamin

Lithium menghambat pelepasan dopamin pra-sinaps

Risperidone menghambat reseptor dopamin

Keduanya menghambat neurotransmisi dopamin sehingga

menyebabkan hipofungsionalitas dopaminergik

Kriteria diagnosis mencakup:

The Diagnostic and Statistical Manual of MentalDisorders, fourth edition (DSM-IV) criteria

Levensons clinical criteria

Penting untuk mengenal gejala-gejalanyadan menghentikan terapi neuroleptikdengan segera

Terapi supportif, seperti penurunan demam,hidrasi dan nutrisi, penting hingga kadar obatneuroleptik dalam darah berkurang

Terapi Natrium Dantrolene intravenous, digunakansecara luas dalam malignant hyperthermia, tidakjelas, tetapi masih diberikan untuk mengurangi suhutubuh dan untuk merelaksasikan otot-otot periferaldengan menginhibisi pelepasan kalsium dariretikulum sarkoplasma dari otot.

Dosis yang direkomendasikan : 2 mg/kg secaraintravena, diulang setiap 10 menit jika diperlukan,hingga maksimum 10 mg/kg per hari.

Hanya diberikan pada tahapan akut dan tidakdilanjutkan setelah beberapa hari.

Efek hepatotoksik mungkin muncul jika dosis harianmelebihi 10 mg/kg

Bromokriptin, agonis dopamin, biasanyamengurangi kekakuan otot dalam beberapajam, diikuti dengan penurunan temperaturdan mengurangi tekanan darah.

Dosis 2,5-10 mg hingga 4 kali sehari Hipotensi merupakan efek samping yang

paling umum. Dantrolene dan bromokriptin dapat

digunakan bersama.

Dapat mengurangi hipertermia pada pasiendengan NMS.

Pengobatan NMS harus dilanjutkan selama 2-3 minggu hingga gejalanya hilang.

Karena mungkin terjadi eksaserbasi simptomNMS

Agonis dopamine seperti metoklopramidharus dihindari

Seorang pria berusia 35 tahun dengan riwayatschizoaffective disorder datang ke UGD pada Februari2009 dengan komplain: Demam tinggi Kekakuan otot pada semua anggota geraknya

Dia telah mengkonsumsi: Risperidone oral 4 mg/hari, selama 3 bulan sebelumnya Lithium karbonat 900 mg/hari, tiga minggu sebelumnya

Tidak ada riwayat NMS, electroconvulsive therapy,penggunaan agen antikolinergik atau antidepressan,peningkatan dosis neuroleptik yang tiba-tiba, depotinjectable neuroleptic use atau malnutrisi.

Pada pemeriksaan fisik, pasien mengalamidehidrasi dan lethargic.

Denyut nadinya 102 /menit. Temperatur axillary nya tinggi, hingga

41,5C, walaupun tekanan darahnya normal(115/75 mmHg).

Pupilnya sama dan reaktif. Lidahnya kering dan turgor kulitnyamenurun.

Pemeriksaan laboratorium menunjukkan adanya peningkatan level serumkreatinin kinase (CK) hingga 7185 U/L dengan fraksi CK-MB normal.

Leukositnya 4900 / L Hemoglobin 11.3 g/dL Hematokrit 39,5% Level serum natriummeningkat (169,08 mmol/L) Kalium 4,52 mmol/L Klorida 140,74 mmol/L Level serum laktat dehidrogenase 1384 U/L Level lithium 0,82 mEq/L Laju sedimentasi eritrosit 18 mm/jam Arterial blood gas

pH 7,36 PaCO2 46,6 mmHg PaO2 84,7 mmHg SaO2 94,2% HCO3 17,8 mmol/L Anion gap 10,54 mEq/L (normal 6-14 mEq/L)

Urine myoglobin 0,9 mg/L (normal 0-1 mg/L)

Fungsi ginjal dan tiroid normal EKG tidak menunjukkan adanya perubahan

iskemia akut Cairan serebrospinal normal CT-scan dari otak normal Kultur darah, urin dan cairan serebrospinal

tidak menunjukkan adanya pertumbuhanmikroorganisme

Tidak adanya sepsis

Pasien didiagnosa menderita NMS karenapenggunaan Lithium dan risperidone secarabersamaan

Manajemen:

Penggunaan obat-obat tersebut dihentikan

Diberikan bromokriptin (5 mg tid)

Unaldi, dkk., 2010

Manajemen dari NMS merupakan tugas yangpenting bagi tenaga kesehatan karena onsetnyacepat dan parah.

Tenaga kesehatan harus memikirkankemungkinan terjadinya NMS pada pasien yangdiobati dengan kombinasi dari antipsikosis danlitium.

Diagnosis awal dan terapi yang tepat dapatmengurangi morbiditas dan mortalitas darisindom yang berpotensi fatal ini.