NILAI KREATININ SEBAGAI FAKTOR PREDIKTOR...
Transcript of NILAI KREATININ SEBAGAI FAKTOR PREDIKTOR...
NILAI KREATININ SEBAGAI FAKTOR PREDIKTOR
KEPARAHAN PENYAKIT JANTUNG KORONER
BERDASARKAN SULLIVAN VESSEL SCORE
Laporan Penelitian ini ditulis sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar
SARJANA KEDOKTERAN
OLEH:
Amaryllis Anandini
NIM: 1113103000030
PROGRAM STUDI KEDOKTERAN DAN PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI
SYARIF HIDAYATULLAH
JAKARTA
1437 H/2016 M
v
KATA PENGANTAR
Segala puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT atas segala rahmat
dan hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan penelitian yang
berjudul “NILAI KREATININ SEBAGAI FAKTOR PREDIKTOR
KEPARAHAN PENYAKIT JANTUNG KORONER BERDASARKAN
SULLIVAN VESSEL SCORE” sebagai salah satu syarat dalam menyelesaikan
jenjang program sarjana kedokteran di Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan
UIN Syarif Hidayatullah Jakarta.
Penulis menyadari bahwa karya ilmiah ini terwujud karena adanya bantuan dan
dukungan dari berbagai pihak. Oleh karena itu, penulis menyampaikan
penghargaan, rasa hormat dan terima kasih kepada:
1. Prof. Dr. Arief Sumantri, M.Kes selaku Dekan Fakultas Kedokteran dan
Ilmu Kesehatan UIN Syarif Hidayatullah Jakarta.
2. dr. Achmad Zaki, Sp.OT, M.Epid selaku Ketua Program Studi Kedokteran
dan Profesi Dokter Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UIN Syarif
Hidayatullah Jakarta.
3. dr. Sayid Ridho, Sp.PD, FINASIM dan dr. Dede Moeswir, Sp.PD-KKV
selaku dosen pembimbing riset
4. Kedua orang tua penulis, Subbur Widodo dan Wiwik Utari, yang selalu
mendoakan dan memberi semangat setiap saat.
5. Adik-adik penulis, Hafizh R. Amrullah dan Amyra L. Mumpuni, yang
menjadi motivasi untuk menyelesaikan pendidikan kedokteran dengan
baik.
6. Para dosen dan staf Program Studi Kedokteran dan Profesi Dokter
Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UIN Syarif Hidayatullah Jakarta.
7. Teman-teman sekelompok riset yaitu, Ana Khurnia, Danivan F.
Ramandityo, Kartika R. Dewi, Rifa’i S. Abdullah, Safitri N. Agustin, yang
selalu berjuang bersama pulang-pergi ke RS Ciptomangunkusumo dan RS
Hermina Bekasi untuk menyusun riset.
vi
8. Teman-teman sejawat Program Studi Kedokteran dan Profesi Dokter
Angkatan 2013 Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UIN Syarif
Hidayatullah Jakarta, khususnya Ulfah, Zahrotu, Kirana, dan Herlin.
9. Semua pihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu per satu yang telah
memberikan bantuan, serta dukungan sehingga penulis bisa menyelesaikan
penelitian ini.
Demikian yang dapat penulis sampaikan, semoga laporan ini dapat
bermanfaat bagi penelitian berikutnya dan menambah pengetahuan bagi
yang membacanya.
Jakarta, 9 November 2016
Amaryllis Anandini
vii
ABSTRAK
Amaryllis Anandini. Program Studi Kedokteran dan Profesi Dokter. Kreatinin
sebagai Faktor Prediktor Keparahan Penyakit Jantung Koroner Berdasarkan
Sullivan Vessel Score. 2016.
Latar Belakang: Penyakit kardiovaskular merupakan penyakit penyebab
kematian utama di dunia. Tingkat keparahan penyakit jantung koroner (PJK)
dapat dikuantifikasikan dengan sistem skoring angiografik di antaranya Sullivan
Vessel Score (SVS). Telah banyak penelitian yang menemukan bahwa kreatinin
berhubungan dengan penyakit jantung koroner, namun belum ada yang
menemukan hubungan kreatinin dengan tingkat keparahan PJK berdasarkan SVS.
Tujuan: Mengetahui kreatinin sebagai faktor prediktor keparahan PJK
berdasarkan SVS. Metode: Penelitian menggunakan desain kohort retrospektif
pada 86 pasien PJK yang dirawat di RS Hermina Bekasi pada Januari-Oktober
2016. Hasil: Dengan uji Chi Square didapatkan nilai kreatinin < 1,2 mg/dl
memiliki RR:3.47, 95%CI: 1,01-11,82, p<0.05 (SVS 1 vs 3), RR: 4,1, 95%CI:
1,34-12,02, p<0.05 (SVS 1 vs 2), dan RR: 0,85, 95%CI: 0,27-2,62, p>0.05 (SVS 2
vs 3). Kesimpulan: Nilai kreatinin berhubungan dengan tingkat keparahan PJK
berdasarkan SVS. Namun belum bisa dijadikan faktor prediktor.
Kata Kunci: Penyakit Jantung Koroner, Skor Angiografik, Sullivan Vessel Score,
Kreatinin
ABSTRACT
Amaryllis Anandini. Program Studi Kedokteran dan Profesi Dokter. Creatinine
as a Predictor of Coronary Artery Disease Burden Based on Sullivan Vessel
Score. 2016.
Background: Cardiovascular disease is the leading cause for mortality in the
world. Coronary artery disease (CAD) burden can be quantified by angiographic
scoring system such as Sullivan Vessel Score (SVS). Many studies have found that
creatinine correlates with CAD, however there has not been a study found that
creatinine correlates with CAD burden based on SVS. Aim: To determine
creatinine as a predictor of CAD burden based on SVS. Methods: The study used
retrospective cohort design in 86 CAD patients admitted in Hermina Bekasi
Hospital on January-October 2016. Results: With Chi Square test, obtained
creatinine <1,2 mg/dl had RR:3.47, 95%CI: 1,01-11,82, p<0.05 (SVS 1 vs 3), RR:
4,1, 95%CI: 1,34-12,02, p<0.05 (SVS 1 vs 2), dan RR: 0,85, 95%CI: 0,27-2,62,
p>0.05 (SVS 2 vs 3). Conclusion: Creatinine correlates with CAD burden based
on SVS. However it can not be used as a predictor for it.
Keywords: Coronary artery disease, angiographic score, Sullivan vessel score,
creatinine
viii
DAFTAR ISI
Lembar Pernyataan Keaslian Karya ....................................................................... ii
Lembar Persetujuan Pembimbing.......................................................................... iii
Lembar Pengesahan Panitia Ujian ........................................................................ iv
Kata Pengantar ....................................................................................................... v
Abstrak ................................................................................................................. vii
Daftar Isi ............................................................................................................. viii
Daftar Gambar ...................................................................................................... xi
Daftar Tabel ......................................................................................................... xii
Daftar Singkatan ................................................................................................. xiii
BAB I Pendahuluan
1.1 Latar Belakang Masalah ....................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah ............................................................................................ 3
1.3 Hipotesis .......................................................................................................... 3
1.4 Tujuan Penelitian ..............................................................................................3
1.4.1 Tujuan Umum..............................................................................................3
1.4.2 Tujuan Khusus.............................................................................................4
1.5 Manfaat Penelitian ............................................................................................4
1.5.1 Manfaat di bidang ilmiah ............................................................................4
1.5.2 Manfaat di bidang pelayanan kesehatan .....................................................4
1.5.3 Manfaat di bidang pengembangan penelitian..............................................5
1.5.4 Manfaat bagi institusi...................................................................................5
BAB II Tinjauan Pustaka
2.1. Landasan Teori..................................................................................................6
2.1.1 Penyakit Jantung Koroner............................................................................6
2.1.1.1 Definisi ..................................................................................................6
2.1.1.2 Patofisiologi ..........................................................................................6
2.1.1.3 Sindrom Koroner Akut.........................................................................10
2.1.1.3.1 Definisi ..........................................................................................10
2.1.1.3.2 Patofisiologi .............................,....................................................11
ix
2.1.1.4 Penyakit Jantung Iskemik Stabil .........................................................13
2.1.1.4.1 Patofisiologi...................................................................................13
2.1.1.5 Epidemiologi Penyakit Jantung Koroner.............................................13
2.1.1.6 Tata Laksana Penyakit Jantung Koroner.............................................14
2.1.2 Angiografi Koroner ..................................................................................16
2.1.2.1 Definisi ...............................................................................................16
2.1.2.2 Prosedur...............................................................................................16
2.1.2.3 Penilaian Stenosis Koroner..................................................................18
2.1.3 Skor Angiografik ......................................................................................18
2.1.3.1 Sullivan Vessel Score..........................................................................19
2.1.4 Kreatinin .....,.............................................................................................19
2.1.5 Hubungan Kreatinin dengan Tingkat Keparahan Penyakit Jantung
Koroner......................................................................................................21
2.2 Kerangka Teori ...............................................................................................23
2.3 Kerangka Konsep.............................................................................................24
2.4 Definisi Operasional.........................................................................................25
BAB III Metode Penelitian
3.1 Desain Penelitian ............................................................................................29
3.2 Lokasi Dan Waktu Penelitian .........................................................................29
3.3 Populasi dan Sampel Penelitian.......................................................................29
3.3.1 Populasi.....................................................................................................29
3.3.2 Sampel dan Cara Pemilihan Sampel..........................................................29
3.3.3 Perkiraan Besar Sampel ............................................................................29
3.4 Kriteria Inklusi dan Eksklusi ..........................................................................30
3.4.1 Kriteria Inklusi ..........................................................................................30
3.4.2 Kriteria Eksklusi.........................................................................................30
3.5 Cara Kerja Penelitian ......................................................................................31
3.6 Alur Penelitian.................................................................................................31
3.7 Analisis dan Pengolahan Data ........................................................................32
x
BAB IV Hasil dan Pembahasan
4.1 Hasil Penelitian ...............................................................................................33
4.1.1 Karakteristik Dasar Subjek Penelitian.......................................................33
4.1.2 Analisis Univariat......................................................................................34
4.1.3 Analisis Bivariat .......................................................................................36
4.1.4 Analisis Multivariat ..................................................................................38
4.2 Pembahasan ....................................................................................................38
4.2.1 Karakteristik Subjek Penelitian ................................................................38
4.2.2 Hubungan Nilai Kreatinin dengan Tingkat Keparahan Penyakit Jantung
Koroner berdasarkan Sullivan Vessel Score............................................. 39
4.3 Keterbatasan Penelitian ..................................................................................40
BAB V Simpulan dan Saran
5.1 Simpulan..........................................................................................................41
5.2 Saran................................................................................................................42
DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................43
xi
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1 Skema evolusi plak aterosklerosis.......................................................9
Gambar 2.2 Gambaran EKG pada STEMI............................................................11
Gambar 2.3 Konsekuensi thrombosis koroner.......................................................12
Gambar 2.4 Skema prosedur IKP..........................................................................16
Gambar 2.5 Nomenklatur untuk proyeksi angiografi............................................17
Gambar 2.6 Gambaran angiografik........................................................................18
Gambar 2.7 Metabolisme kreatin dan kreatinine...................................................20
xii
DAFTAR TABEL
Tabel 4.1 Karakteristik Dasar Subjek Penelitian...................................................33
Tabel 4.2 Karakteristik Hasil Laboratorium Subjek Penelitian.............................34
Tabel 4.3 Distribusi Frekuensi Kreatinin dan Sullivan Vessel Score...................35
Tabel 4.4 Hubungan Nilai Kreatinin dengan tingkat keparahan PJK berdasarkan
Sullivan Vessel Score.............................................................................................36
Tabel 4.5 Hubungan Nilai Kreatinin dengan tingkat keparahan PJK berdasarkan
Sullivan Vessel Score 1 vs 3...................................................................................37
Tabel 4.6 Hubungan Nilai Kreatinin dengan tingkat keparahan PJK berdasarkan
Sullivan Vessel Score 1 vs 2...................................................................................37
Tabel 4.7 Hubungan Nilai Kreatinin dengan tingkat keparahan PJK berdasarkan
Sullivan Vessel Score 2 vs 3...................................................................................38
xiii
DAFTAR SINGKATAN
PJK : Penyakit Jantung Koroner
SKA : Sindrom Koroner Akut
STEMI : ST Elevation Myocardial Infarct
CAG : Coronary Angiography
IVUS : Intravascular Ultrasound
SVS : Sullivan Vessel Score
NADH : Nicotinamide adenine dinucleotide
NADPH : Nicotinamide adenine dinucleotide phosphate
VCAM-1 : Vascular cell adhesion molecule 1
ICAM-1 : Intercellular adhesion molecule 1
MCP-1 : Monocyte chemoattractant protein 1
M-CSF : Macrophage colony-stimulating factor
CD40 : cluster of differentiation 40
TNF-α : Tumor necrosis factor-α
PDGF : Platelet-derived growth factor
MMP : Matrix metalloproteinase
VEGF : Vascular endothelial growth factor
RANKL : Receptor activator of NF-κB ligand
BNP4 : Bone morphogenetic protein 4
EKG : Elektrokardiogram
CK-MB : Creatinine kinase muscle and brain
IKP : Intervensi koroner perkutan
TIMI : Thrombolysis in Myocardial Infarction
FFR : Fractional flow reserve
LAD : Left Artery Descending
LCx : Left Circumflex
RCA : Right Coronary Artery
LM : Left Main
ATP : Adenosine triphosphate
LFG : Laju filtrasi glomerulus
xiv
MDRD : Modification of Diet in Renal Disease
HR : Hazard ratio
RR : Risiko relatif
CI : Confidence interval
ROS : Reactive Oxygen Species
1
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Masalah
Penyakit kardiovaskular merupakan penyakit penyebab kematian utama di
dunia. Pada tahun 2012, sebanyak 17,5 juta orang meninggal akibat penyakit
kardiovaskular atau sebanyak 31% dari kematian di dunia. Dari jumlah tersebut,
sebanyak 7,4 juta orang meninggal akibat Penyakit Jantung Koroner (PJK).1
Hasil
Riset Kesehatan Dasar 2013 menunjukan bahwa prevalensi PJK berdasarkan
diagnosis dokter di Indonesia sebesar 0,5%, dan berdasarkan diagnosis dokter atau
gejala sebesar 1,5% dari 1.027.763 orang.2
Penyakit Jantung Koroner digambarkan dengan adanya aterosklerosis di arteri
koroner epikardium. Plak aterosklerotik akan mempersempit lumen arteri koroner dan
mengganggu aliran darah miokardium sehingga menyebabkan nyeri dada. PJK dibagi
menjadi beberapa subkategori, di antaranya yaitu Stable Ischemic Heart Disease atau
penyakit jantung iskemik stabil, serta Acute Coronary Syndrome atau Sindrom
Koroner Akut.3
Sindrom Koroner Akut (SKA) merujuk kepada gejala-gejala klinis
yang berhubungan dengan iskemi miokard akut. SKA terdiri dari Unstable Angina
Pectoris, ST Elevation Myocardial Infarct (STEMI), dan Non STEMI.4
Aterosklerosis pada PJK dapat menyebabkan penyempitan abnormal pada
pembuluh darah yang disebut stenosis.5
Angiografi koroner atau Coronary
Angiography (CAG) adalah alat radiologi yang paling sederhana dan dapat dipercaya
yang dijadikan sebagai gold standard untuk menilai derajat stenosis pada arteri
koroner.6
Terdapat alat radiografi lainnya yang dapat mengevaluasi plak
aterosklerosis secara lebih akurat, yakni Intravascular Ultrasound (IVUS). IVUS
dapat menilai dinding aterosklerosis dan komposisinya, sedangkan CAG hanya dapat
menilai derajat penyempitan lumen arteri atau stenosis.7
2
Terdapat beberapa sistem skoring angiografik untuk menilai beban atau
keparahan PJK, yaitu Gensini, CASS, Duke CAD Severity, Syntax, Duke Jeopardy,
Jenkins, Friesinger, Sullivan, Approach, dan BARI-jeopardy index.7 Pada penelitian
ini digunakan Sullivan Vessel Score (SVS). Pada penelitian yang dilakukan oleh Ian
Neeland dkk, didapatkan skor Sullivan mempunyai korelasi terhadap keparahan dan
luas plak aterosklerosis yang dinilai menggunakan IVUS (Spearman's multiple rho
rank correlation: 0.76, p<0.0001).7
Penilaian tingkat keparahan PJK berperan dalam penentuan tata laksana
selanjutnya untuk pasien PJK, yaitu dengan pengobatan atau dengan tindakan invasif
revaskularisasi. Kedua tata laksana tersebut sangatlah berbeda walaupun tujuannya
sama. Dilihat dari segi biaya dan tenaga medis, tindakan invasif revaskularisasi tentu
memerlukan biaya yang lebih mahal dan tenaga medis yang ahli. Oleh karena itu,
penilaian tingkat keparahan stenosis dari CAG sangatlah penting bagi pasien PJK.
Hampir semua pasien PJK yang akan menjalani CAG diperiksa kadar
kreatinin dalam darahnya terlebih dahulu. Salah satu langkah dalam tindakan CAG
adalah memasukkan kontras ke pembuluh darah pasien.3 Kontras tersebut akan
diekskresi melalui ginjal sehingga perlu dilakukan penilaian fungsi ginjal pasien PJK
yang akan menjalani CAG.
Banyak penelitian yang menunjukkan bahwa nilai kreatinin dapat dijadikan
faktor prediktor independen terhadap penyakit kardiovaskuler.8-11
Walaupun tidak
berhubungan secara langsung, kreatinin dapat dihubungkan dengan fungsi ginjal dan
masih digunakan untuk menghitung laju filtrasi glomerulus. Nilai kreatinin yang
meningkat menunjukkan penurunan fungsi ginjal. Penurunan fungsi ginjal akan
meningkatkan faktor risiko penyakit kardiovaskular seperti peningkatan kadar
homosistein, stres oksidatif, partikel kolesterol, serta remodeling ventrikel.12
3
Masih sedikit penelitian yang mencari hubungan kreatinin dengan tingkat
keparahan PJK. Selain itu, karena pemeriksaan kadar kreatinin hampir selalu
diperiksa sebelum CAG maka kemungkinan besar data dapat diperoleh secara
lengkap. Oleh karena itu, peneliti ingin mengetahui apakah nilai kreatinin dapat
dijadikan faktor prediktor keparahan PJK berdasarkan skor angiografik yaitu Sullivan
Vessel Score pada pasien PJK.
1.2 Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang masalah di atas, maka rumusan masalah penelitian ini
adalah:
1. Bagaimana proporsi tingkat keparahan PJK berdasarkan Sullivan Vessel
Score?
2. Apakah nilai kreatinin pasien dapat dijadikan faktor prediktor tingkat
keparahan PJK berdasarkan Sullivan Vessel Score?
1.3 Hipotesis
Pada penelitian ini didapati hipotesis yang akan diuji, yaitu:
Nilai reatinin dapat digunakan sebagai faktor prediktor untuk menilai tingkat
keparahan PJK berdasarkan Sullivan Vessel Score.
1.4 Tujuan Penelitian
1.4.1 Tujuan Umum
Mengetahui kemampuan nilai kreatinin pasien sebagai faktor prediktor tingkat
keparahan PJK berdasarkan Sullivan Vessel Score.
4
1.4.2 Tujuan Khusus
1. Mengetahui angka kejadian penyakit jantung koroner yang meliputi
penyakit jantung iskemik stabil, Unstable Angina Pectoris, ST Elevation
Myocardial Infarct (STEMI), dan Non STEMI di RS Hermina Bekasi
2. Mengetahui proporsi tingkat keparahan PJK secara angiografik
berdasarkan Sullivan Vessel Score 0, 1, 2, dan 3 pada pasien PJK di RS
Hermina Bekasi
3. Mengetahui data nilai kreatinin pasien PJK di RS Hermina Bekasi
4. Mengetahui hubungan nilai kreatinin pasien dengan tingkat keparahan
PJK berdasarkan Sullivan Vessel Score pada pasien PJK di RS Hermina
Bekasi
5. Mengetahui kreatinin dapat digunakan sebagai faktor prediktor tingkat
keparahan PJK berdasarkan Sullivan Vessel Score pada pasien PJK di RS
Hermina Bekasi
1.5 Manfaat Penelitian
1.5.1 Manfaat di bidang ilmiah
Penelitian ini diharapkan dapat memberikan data ilmiah mengenai tingkat
keparahan PJK menggunakan Sullivan Vessel Score pada pasien PJK
dengan nilai kreatinin pasien sebagai faktor prediktornya.
1.5.2 Manfaat di bidang pelayanan kesehatan
Hasil penelitian dapat dijadikan untuk pertimbangan tenaga kerja
kesehatan untuk menilai tingkat keparahan PJK menggunakan Sullivan
Vessel Score. Selain itu, penilaian risiko pada pasien dapat dilakukan
lebih komprehensif sehingga pasien PJK dapat ditangani lebih baik dan
efisien.
5
1.5.3 Manfaat di bidang pengembangan penelitian
Penelitian ini diharapkan dapat menjadi bahan penelitian selanjutnya
mengenai tingkat keparahan PJK menggunakan Sullivan Vessel Score.
1.5.4 Manfaat bagi institusi
Hasil penelitian dapat digunakan sebagai data referensi bagi peneliti di
Program Studi Pendidikan Dokter FKIK UIN Syarif Hidayatullah Jakarta
6
Bab II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Landasan Teori
2.1.1 Penyakit Jantung Koroner
2.1.1.1 Definisi
Penyakit Jantung Koroner digambarkan dengan adanya aterosklerosis di arteri
koroner epikardium. PJK dibagi menjadi beberapa subkategori, di antaranya
yaitu Stable Ischemic Heart Disease, serta Acute Coronary Syndrome atau
Sindrom Koroner Akut.3,4
Sindrom Koroner Akut (SKA) merujuk kepada
gejala-gejala klinis yang berhubungan dengan iskemi miokard akut. SKA
terdiri dari Unstable Angina Pectoris, ST Elevation Myocardial Infarct
(STEMI), dan Non STEMI.3
2.1.1.2 Patofisiologi
Inisiasi Aterosklerosis
Akumulasi lipid ekstraseluler
Diet tinggi kolesterol dan lemak jenuh akan menyebabkan lipoprotein,
terutama LDL, menumpuk di lapisan intima pembuluh darah. Lipoprotein ini
berikatan dengan proteoglikan di lapisan intima dan beragregasi. Ikatan ini
menyebabkan peningkatan kerentanan terhadap zat oksidatif. Stres oksidatif
dapat disebabkan oleh nicotinamide adenine dinucleotide / nicotinamide
adenine dinucleotide phosphate (NADH/NADPH) oksidase yang
diekspresikan oleh sel vaskular, dan lipoksigenase yang diekspresikan oleh
leukosit
7
Pengerahan leukosit
Leukosit, terutama monosit dan limfosit T, akan adhesi ke lapisan endotel
pembuluh darah. Molekul yang mengatur adhesi leukosit ini adalah vascular
cell adhesion molecule 1 (VCAM-1), intercellular adhesion molecule 1
(ICAM-1) ,dan E-selectin.
Ketika monosit sudah adhesi ke lapisan endotel, monosit akan penetrasi ke
lapisan intima. Hal tersebut diatur oleh chemoattractant cytokines atau
kemokin, diantaranya monocyte chemoattractant protein 1 (MCP-1). MCP-1
diproduksi oleh endotel yang terstimulasi oleh adanya lipoprotein yang
teroksidasi.
Akumulasi lipid intraselular: pembentukan sel busa
Jika monosit sudah mencapai lapisan intima, monosit akan menyerap lipid dan
menjadi sel busa atau makrofag sarat-lemak. Sel busa ini dapat bereplikasi
yang dipicu oleh macrophage colony-stimulating factor (M-CSF).
Evolusi Ateroma
Inflamasi pada Aterogenesis
Sel busa bertindak sebagai sumber mediator proinflamasi seperti sitokin,
kemokin, dan aktivator platelet. Selain itu, sel busa juga dapat
mengembangkan sejumlah besar spesies oksidan seperti anion superoksida.
Kedua fungsi sel busa tersebut dapat mendorong inflamasi dan berkontribusi
terhadap perkembangan lesi.
Selain sel busa, sistem imun didapat juga berperan dalam proses inflamasi
pada aterogenesis. Sel dendritik pada lesi aterosklerosis dapat
mempresentasikan antigen ke sel T. Sel T dapat mengeluarkan sejumlah
sitokin yang dapat memodulasi aterogenesis.
8
T-helper 1 dapat mengeluarkan beberapa sitokin yaitu interferon-γ,
limfotoksin, cluster of differentiation 40 (CD40), and tumor necrosis factor-α
(TNF-α). Sitokin-sitokin tersebut akan mengaktivasi sel dinding vaskular
yang mengakibatkan plak menjadi tidak stabil dan meningkatnya
trombogenitas. Di sisi lain, T-helper 2 dapat mengeluarkan interleukin 10
(IL-10) yang bisa menginhibisi inflamasi pada proses aterogenesis. Sel T
sitolitik dapat mengekspresikan ligan Fas dan faktor sitotoksik lainnya yang
akan menyebabkan apoptosis sel target seperti sel otot polos, sel endotel, dan
makrofag. Apoptosis dari ketiga sel ini berkontribusi terhadap progresi dan
komplikasi plak.
Migrasi dan proliferasi sel otot polos
Makrofag yang teraktivasi akan melepaskan platelet-derived growth factor
(PDGF). PDGF akan menstimulasi proliferasi dari sel otot polos yang ada di
tunika media pembuluh darah ke tunika intima. Namun sel otot polos yang
dihasilkan kurang matur. Sel tersebut mempunyai lebih banyak retikulum
endoplasma kasar, dan lebih sedikit serat kontraktil dibandingkan sel otot
polos normal.
Matriks ekstraseluler arteri
Plak aterosklerosis, selain terdiri dari sel-sel, juga terbentuk dari matriks
ekstraseluler. Di antaranya adalah kolagen tipe I dan III, proteoglikan
(versican, biglycan, aggrecan, dan decorin), serta serat elastin. Matriks
tersebut diproduksi oleh sel otot polos yang distimulasi oleh PDGF dan TGFβ.
Produksi matriks ekstraseluler ini diimbangi dengan enzim katabolik yang
disebut matrix metalloproteinase (MMP). MMP ini juga berperan dalam
migrasi sel otot polos dengan menguraikan lapisan elastik interna sehingga sel
otot polos dapat mencapai tunika intima.
9
Angiogenesis plak
Plak aterosklerosis dapat mengembangkan mikrosirkulasinya sendiri karena
migrasi dan proliferasi endotel. Faktor yang berperan adalah vascular
endothelial growth factor (VEGF)
Mineralisasi plak
Receptor activator of NF-κB ligand (RANKL) menstimulasi pembentukan
mineral sel otot polos lewat jalur bone morphogenetic protein 4 (BNP4)–
dependent.
Gambar 2.1 Skema evolusi plak aterosklerosis4
10
2.1.1.3 Sindrom Koroner Akut
2.1.1.3.1 Definisi
Istilah Sindrom Koroner Akut (SKA) mengarah kepada gejala-gejala
klinis dari iskemi miokardium akut. Berdasarkan gambaran dari
elektrokardiogram (EKG) dan biomarker jantung, SKA dibagi menjadi
Unstable Angina Pectoris, Non ST Elevation Myocardial Infarction
(NSTEMI), dan ST Elevation Myocardial Infarction (STEMI).
Unstable Angina Pectoris digambarkan dengan satu dari gejala-gejala
berikut seperti nyeri dada yang terjadi saat beristirahat (biasanya
berlangsung lebih dari 20 menit), onset baru (< 2 bulan sebelumnya)
angina yang parah, nyeri dada dengan pola crescendo (intensitas, durasi,
dan frekuensi meningkat).
Diagnosis NSTEMI ditegakkan bila terjadi iskemi sampai kerusakan
miokardium sehingga menyebabkan biomarker dari nekrosis miokardium
terlepas ke sirkulasi. Salah satu biomarkernya adalah Troponin T atau I,
dan creatinine kinase muscle and brain (CK-MB).
Jika kerusakan miokardium berlanjut, maka pada gambaran EKG akan
terlihat elevasi dari segmen ST yang disebut STEMI. Pada STEMI juga
dapat ditemukan gelombang Q yang menandakan hilangnya fungsi elektrik
dari jaringan jantung.5
11
Gambar 2.2 Gambaran EKG pada STEMI 3
2.1.1.3.2 Patofisiologi
Sindrom Koroner Akut merupakan manifestasi dari infark miokardium.
Infark miokardium disebabkan oleh aterosklerosis koroner.
Disrupsi Plak, Trombosis, dan Sindrom Koroner Akut
Patogenesis dari SKA berhubungan dengan endotel, sel inflamasi, dan
trombogenisitas pada darah. Ketiga hal tersebut mempengaruhi stabilitas
dari plak. Karakteristik plak yang mempunyai risiko tinggi untuk ruptur
adalah plak yang inti lemaknya besar, kapsul fibrosa yang tipis, densitas
yang tinggi dari makrofag dan limfosit T, kurangnya sel otot polos,
peningkatan MMP, dan neovaskularisasi plak yang tinggi.
Plak yang ruptur menjadi penyebab infark miokard sebanyak 75%.
Sedangkan sisanya diakibatkan oleh erosi endotel superfisial. Setelah plak
ruptur ataupun erosi endotel superfisial terjadi, matriks subendotel (yang
banyak mengandung prokoagulan) akan terpapar oleh darah sirkulasi.
Paparan ini akan menyebabkan adhesi platelet dan diikuti pembentukan
trombus. 4
Terdapat dua tipe trombus. Trombus merah terdiri dari banyak fibrin. (1)
Trombus merah terbentuk akibat aktivasi kaskade koagulasi dan penurunan
12
aliran darah di arteri. (2) Trombus putih terdiri dari banyak platelet.
Trombus putih terbentuk pada area dengan aliran bertekanan tinggi.
Trombus merah biasanya melapisi trombus putih dan menyebabkan oklusi
total.
Selama proses ini, pasien mengalami nyeri atau rasa tidak nyaman akibat
menurunnya aliran darah koroner. Infark miokard merubah sekuensi dari
depolarisasi jantung sehingga terjadi perubahan EKG di kompleks QRS
yang digambarkan dengan elevasi segmen ST dan/atau gelombang Q
infark. Infark miokard juga menyebabkan biomarker jantung terlepas ke
sirkulasi. Salah satu biomarkernya adalah Troponin spesifik jantung T atau
I, dan kreatin kinase otot dan otak CK-MB.14
Gambaran EKG dan biomarker jantung tersebut menentukan diagnosis dari
Sindrom Koroner Akut yang merupakan ―payung‖ dari infark miokard.
Gambar 2.3 Konsekuensi trombosis koroner 3
13
2.1.1.4 Penyakit Jantung Iskemik Stabil
Penyakit jantung iskemik stabil bersifat kronis dengan manifestasi berupa
nyeri dada transien yang dapat diprediksi. Nyeri dada muncul saat pasien
mengalami stres emosional dan aktivitas fisik yang berlebih.3
2.1.1.4.1 Patofisiologi
Penyakit jantung iskemik stabil umumnya disebabkan oleh plak aterom yang
terfiksasi. Saat keadaan istirahat, kebutuhan oksigen jantung masih dapat
terpenuhi walaupun lumen arteri koroner menyempit. Namun pada saat
pasien mengalami stres emosional dan aktivitas fisik yang berlebih, sistem
saraf simpatis akan teraktivasi. Hal tersebut akan menyebabkan denyut
jantung dan tekanan darah meningkat sehingga kebutuhan oksigen
meningkat. Arteri koroner yang menyempit karena plak aterom tidak bisa
memenuhi kebutuhan oksigen jantung sehingga terjadi iskemi. Nyeri dada
akibat iskemi tersebut akan mereda jika pasien mengambil waktu untuk
beristirahat.
2.1.1.5 Epidemiologi Penyakit Jantung Koroner
Penyakit kardiovaskular merupakan penyakit penyebab kematian utama di
dunia. Pada tahun 2012, sebanyak 17,5 juta orang meninggal akibat penyakit
kardiovaskular atau sebanyak 31% dari kematian di dunia. Dari jumlah
tersebut, sebanyak 7,4 juta orang meninggal akibat Penyakit Jantung
Koroner (PJK).1
Hasil Riset Kesehatan Dasar 2013 menunjukan bahwa
prevalensi PJK berdasarkan diagnosis dokter di Indonesia sebesar 0,5 persen,
dan berdasarkan diagnosis dokter atau gejala sebesar 1,5 persen dari
1.027.763 orang.2
14
2.1.1.6 Tata Laksana Penyakit Jantung Koroner
Salah satu tata laksana penyakit jantung koroner untuk revaskularisasi yang
minimal invasif adalah intervensi koroner perkutan (IKP) atau percutaneous
coronary intervention. IKP adalah prosedur non bedah yang menggunakan
kateterisasi jantung untuk menempatkan stent untuk mengatasi stenosis arteri
koroner 4
Indikasi
IKP merupakan tata laksana utama bagi STEMI. Jika tidak dapat dilakukan,
STEMI ditangani dengan pemberian terapi fibrinolitik. Sedangkan untuk
UA/NSTEMI, IKP hanya diindikasikan bagi pasien yang mempunyai risiko
tinggi. Pengukuran risiko pada pasien UA/NSTEMI dapat menggunakan
sistem scoring Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI).13
TIMI
mempunyai tujuh variabel, yaitu:
Umur > 65 tahun
Mempunyai ≥ 3 faktor risiko untuk penyakit jantung koroner, yaitu:
Faktor risiko yang dapat diubah:
− Dislipidemia
− Merokok
− Hipertensi
− Diabetes, sindrom metabolik
− Kurangnya aktivitas fisik
Faktor risiko yang tidak dapat diubah:
− Usia lanjut
− Jenis kelamin pria
− Genetik
Diketahui mempunyai riwayat stenosis >50% dari angiografi
sebelumnya
15
Deviasi segmen ST pada gambaran EKG
Mengalami dua episode angina 24 jam sebelumnya
Penggunaan aspirin selama tujuh hari sebelumnya (menunjukan
resistensi terhadap aspirin)
Peningkatan serum troponin dan CK-MB
Risiko kematian atau kejadian iskemi dalam waktu 14 hari:
Rendah: 0-2 (<8.3%)
Sedang: 3-4 (<19.3%)
Tinggi: 5-7 (41%)
Pasien UA/NSTEMI dengan skor 3-4 merupakan indikasi dilakukannya
IKP.13
Sedangkan untuk kasus penyakit jantung iskemik stabil, IKP diindikasikan
pasien yang mempunyai gejala. Selain itu, terdapat beberapa indikasi sesuai
penemuan pada angiografi, yaitu:
Stenosis ≥50% pada arteri koroner kiri atau left main
Stenosis ≥70% pada non left main
Serta pada fractional flow reserve (FFR) ≤0.8014
16
Gambar 2.4 Skema prosedur IKP15
2.1.2 Angiografi Koroner
2.1.2.1 Definisi
Angiografi koroner atau coronary angiography (CAG) adalah kateterisasi
jantung yang bertujuan untuk memvisualisasikan arteri, cabang, kolateral, dan
anomali dari koroner dengan detail yang cukup untuk menegakkan diagnosis,
menentukan lokasi lesi, dan merencanakan tata laksana untuk PJK.16,17
2.1.2.2 Prosedur
Injeksi media kontras
Media kontras adalah solusi kental dan beriodinasi yang digunakan untuk
meng-opacify arteri koroner. Injeksi media kontras dapat dilakukan melewati
pembuluh darah yang ada di tangan. Kecepatan alirannya adalah 1-4 ml/detik
dengan volume 2-6 ml pada arteri koroner dekstra dan 7-10 ml pada arteri
koroner sinistra.
17
Kecepatan Filming Frame
Kecepatan filming frame biasanya 15-30 frame/detik. Jika denyut nadi >95
kali/menit, maka kecepatan filming frame menjadi 60 frame/detik.
Proyeksi Angiografi
Untuk mengoptimalkan informasi dari CAG, operator harus menggunakan
beberapa proyeksi agar tidak ada pembuluh darah yang terlihat overlapping.
Beberapa proyeksi pada CAG yaitu:
Anteroposterior (AP)
Right anterior oblique
Left anterior oblique
Cranial (CR)
Caudal (CA)
Gambar 2.5 Nomenklatur untuk proyeksi angiografi17
18
2.1.2.3 Penilaian Stenosis Koroner
Evaluasi derajat stenosis dilihat dari persentase reduksi diameter pembuluh
darah. Persentase ini dihitung dari penyempitan pembuluh darah paling besar
yang bisa dilihat. Segmen stenosis dibandingkan dengan lumen terdekat
yang tampak tidak ada obstruksi.
Gambar 2.6 Gambaran angiografik17
2.1.3 Skor Angiografik
Terdapat beberapa sistem skoring angiografik untuk mengkuantifikasi tingkat
keparahan penyakit jantung koroner. Di antaranya yaitu Gensini, CASS, Duke
CAD Severity, Syntax, Duke Jeopardy, Jenkins, Friesinger, Sullivan,
Approach, dan BARI-jeopardy index.7
Pada penelitian yang dilakukan oleh
Ian Neeland dkk, didapatkan bahwa semua skor angiografik tersebut saling
berkorelasi satu sama lain (range untuk koefisien Spearman: 0,79-0,98,
p<0,01)7. Skor angiografik tersebut juga berkorelasi dengan pemeriksaan
beban dan luas plak aterosklerosis yang diperiksa menggunakan intravascular
ultrasound (IVUS) (range untuk koefisien Spearman: 0,56-0,78 p<0,0001 dan
0,43-0,62 p<0,01)7
IVUS dapat menilai dinding aterosklerosis dan
19
komposisinya, sedangkan CAG hanya dapat menilai derajat penyempitan
lumen arteri atau stenosis.7
2.1.3.1 Sullivan Vessel Score
Sullivan Vessel Score adalah skor angiografik untuk mengkuantifikasi
tingkat keparahan PJK. Sullivan Vessel Score dihitung dengan
menjumlahkan jumlah pembuluh darah dengan stenosis >70% reduksi
diameter lumen arteri Left Artery Descending (LAD), Left Circumflex (LCx),
Right Coronary Artery (RCA) dan stenosis >50% pada arteri Left Main
(LM). Hasil skor tergantung jumlah pembuluh darah yang terdapat stenosis,
yaitu 0, 1, 2, dan 3.18
Skor 0 menunjukkan tidak adanya pembuluh darah
dengan stenosis bermakna. Skor 1 menunjukkan adanya satu pembuluh
darah dengan stenosis bermakna. Skor 2 menunjukkan adanya dua pembuluh
darah dengan stenosis bermakna. Skor 3 menunjukkan adanya tiga pembuluh
darah dengan stenosis bermakna. Pada penelitian yang dilakukan oleh Ian
Neeland dkk, didapatkan skor Sullivan mempunyai korelasi terhadap
keparahan dan luas plak aterosklerosis yang dinilai menggunakan IVUS
(Spearman's multiple rho rank correlation: 0.76, p<0.0001).7
2.1.4 Kreatinin
Kreatinin adalah produk akhir metabolisme otot yang dilepaskan ke
sirkulasi secara konstan.19
Otot merupakan jaringan yang membutuhkan
energi fosfat tinggi, yaitu adenosine triphosphate (ATP). Pada saat
beristirahat, kreatin kinase akan mengkatalis ATP bersama kreatin dan
membentuk sumber energi tinggi yaitu kreatin fosfat. Saat otot berkontraksi,
kreatin fosfat akan dimetabolisme menjadi kreatinin fosfat, dan bersama
kreatin akan membentuk kreatinin.20
20
Gambar 2.7 Metabolisme kreatin dan kreatinin20
Kreatinin akan diekskresi oleh ginjal. Di ginjal, kreatinin akan difiltrasi
secara bebas dan tidak direabsorpsi kembali.21
Oleh karena itu, nilai kreatinin
berhubungan dengan fungsi ginjal terutama fungsi filtrasi. Kadar kreatinin
21
dapat digunakan untuk menentukan laju filtrasi glomerulus (LFG) dengan
rumus dari Modification of Diet in Renal Disease (MDRD)22
, yaitu:
LFG (mL/menit/1.73 m2 ) = 186 x (PCr [mg/dL])
-1.154x (umur)
-0.203 x (0.742
jika perempuan)
Nilai kreatinin dalam serum ataupun plasma yang meningkat dapat
menunjukan adanya penurunan fungsi ginjal. Nilai normal kreatinin adalah
<1,2 mg/dl. Pasien dikatakan mempunyai nilai kreatinin yang tinggi jika nilai
kreatinin≥1,2 mg/dl.8
2.1.5 Hubungan Kreatinin dengan Tingkat Keparahan Penyakit Jantung
Koroner
Banyak penelitian yang menunjukkan bahwa nilai kreatinin dapat
dijadikan faktor prediktor independen terhadap penyakit kardiovaskuler. Pada
penelitian yang dilakukan oleh Akanda, et al, ditemukan bahwa peningkatan
kreatinin serum adalah faktor risiko independen untuk penyakit jantung
koroner dengan hazard ratio (HR): 3.9, p<0.001.8 Penelitian yang dilakukan
oleh Sule Korkmaz, et al, ditemukan bahwa kreatinin dapat dijadikan sebagai
faktor prediktor tingkat keparahan PJK menggunakan Sullivan Extent Score
(RR: 3.814, 95% CI: 2.149-6.768, p<0.0001) dan Sullivan Stenosis Score (RR:
4.037, 95% CI: 2.530-6.443, p<0.0001)10
Walaupun banyak penelitian yang menunjukkan bahwa kreatinin dapat
dijadikan faktor prediktor penyakit jantung koroner, penelitian-penelitian
tersebut masih belum bisa menjelaskan hubungan secara langsung antara
kreatinin dengan penyakit jantung koroner.
Beberapa penjelasan teoritik menyatakan bahwa peningkatan nilai
kreatinin yang menunjukkan menurunnya fungsi ginjal atau insufisiensi ginjal
22
dapat menyebabkan efek yang berbahaya bagi pasien penyakit jantung
koroner.12
Terdapat beberapa mekanisme yang mendasari hal tersebut, yakni:
Insufisiensi ginjal akan menyebabkan metabolisme abnormal dari
protein dan asam amino sehingga menyebabkan kadar homosistein
meningkat. Hiperhomosisteinemia (kadar homosistein: 12 µmol/l. Kadar
normal: 6 µmol/hari) sudah dapat terjadi pada pasien dengan LFG
<60 ml/menit. Kadar homosistein yang meningkat akan menginduksi
disfungsi endotel dan abnormalitas faktor koagulan dan platelet. 23,24,25,26
Insufisiensi ginjal akan menyebabkan berkurangnya Apo-I dan Apo-II,
maturasi high density protein (HDL) terganggu, fungsi antioksidan dari
HDL terganggu, serta pembersihan lipoprotein tinggi trigliserida seperti
low density protein (LDL) dan very low density protein (VLDL)
terganggu sehingga kadarnya meningkat. Hal tersebut akan
menyebabkan inti lemak dari plak aterosklerosis semakin besar sehingga
plak mudah ruptur.27,28
Sel tubular proksimal ginjal merupakan sumber utama glutathione
peroxidase yang merupakan antioksidan.29
Glutathione peroxidase akan
menginaktivasi proses enzimatik dari Reactive Oxygen Species (ROS).30
Jika terjadi insufisiensi renal pada pasien, maka kadar antioksidan
tersebut dapat menurun. Selain itu, penelitian yang dilakukan oleh
Fellah dkk mengenai stres oksidatif pada pasien ginjal dan jantung
menunjukan bahwa kadar zat besi dan vitamin A menurun secara
signifikan.31
Pada keadaan insufisiensi renal, menurunnya beberapa
antioksidan tersebut akan mengakibatkan terjadinya stres oksidatif. Jika
stress oksidatif terjadi di dinding pembuluh darah, maka hal ini akan
menstimulasi kemokin MCP-1. MCP-1 akan mengerahkan monosit
untuk penetrasi ke dalam tunika intima dan menjadi sel busa.
23
Ketiga mekanisme tersebut dapat mendorong terjadinya pembentukan plak
aterosklerosis pembuluh darah koroner dan menimbulkan stenosis sehingga
pasien mengalami penyakit jantung koroner.
2.2 Kerangka Teori
Kreatinin
Kadar
homosistein
meningkat
Abnormalitas
faktor
koagulan dan
platelet
Disfungsi
endotel
Gangguan
metabolisme
lemak
Lemak
menumpuk di
lapisan dinding
pembuluh darah
Antioksidan
glutathione
peroxidase↓
Stres oksidatif
Aterogenesis
Stenosis arteri
koroner
Penyakit
Jantung
Koroner
≥ 1,2 mg/dl
Kadar kreatinin meningkat
Penurunan fungsi ginjal
Angiografi
koroner
Tingkat
keparahan PJK
dengan Sullivan
Vessel Score
24
2.3 Kerangka Konsep
Kadar kreatinin
Pasien Penyakit
Jantung Koroner
Sullivan
Vessel Score
Angiografi
koroner
Jumlah pembuluh darah dengan stenosis >70%
reduksi pada arteri Left Artery Descending (LAD),
Left Circumflex (LCx), Right Coronary Artery (RCA)
dan stenosis >50% pada arteri Left Main (LM).
Skor 1
Satu pembuluh
darah dengan
stenosis
bermakna
Skor 2
Dua pembuluh
darah dengan
stenosis
bermakna
Skor 3
Tiga pembuluh
darah dengan
stenosis
bermakna
25
2.4 Definisi Operasional
No. Variabel Definisi Alat Ukur Cara Pengukuran Skala
Pengukuran
Hasil Ukur
1 Penyakit
Jantung
Koroner
Penyakit Jantung
Koroner
digambarkan
dengan adanya
aterosklerosis di
arteri koroner
epikardium. PJK
dibagi menjadi
beberapa
subkategori, di
antaranya yaitu
penyakit jantung
iskemik stabil, serta
Sindrom Koroner
Akut.3,4
Sindrom
Koroner Akut
Rekam
medis
Sesuai yang tertera dalam
rekam medis
Diagnosis berdasarkan
anamnesis, gambaran
EKG, dan biomarker
jantung
Diagnosis penyakit
jantung iskemik stabil
didapat dari anamnesis
berupa adanya nyeri dada
transien yang dapat
diprediksi. Nyeri dada
muncul saat pasien
mengalami stres
emosional dan aktivitas
fisik yang berlebih. Selain
Nominal Ya
Tidak
26
terdiri dari
Unstable Angina
Pectoris, Non ST
Elevation
Myocardial
Infarction
(NSTEMI), dan ST
Elevation
Myocardial
Infarction
(STEMI).
itu, diagnosis penyakit
jantung iskemik stabil
didapat dari hasil
angiografi
Diagnosis sindrom
koroner akut didapatkan
dari anamnesis, hasil
laboratorium yang
menunjukkan adanya
kadar enzim jantung
CKMB atau Troponin I/T
yang meningkat, hasil
EKG yang menunjukkan
adanya elevasi segmen ST
dan gelombang Q, serta
laporan angiografi.
2
Sullivan
Vessel Score
Skor angiografik
untuk
Rekam
medis
Sesuai yang tertera
dalam rekam medis
Ordinal
0
1
27
mengkuantifikasi
tingkat keparahan
PJK18
.
Sullivan Vessel
Score dihitung
dengan
menjumlahkan
jumlah pembuluh
darah dengan
stenosis bermakna,
yaitu stenosis
>70% reduksi
diameter lumen
arteri Left Artery
Descending
(LAD), Left
Circumflex (LCx),
Right Coronary
Artery (RCA) dan
− Skor 0 jika tidak ada
pembuluh darah
dengan stesosis
bermakna
− Skor 1 jika terdapat
1 pembuluh darah
dengan stenosis
bermakna
− Skor 2 jika terdapat
2 pembuluh darah
dengan stenosis
bermakna
− Skor 3 jika terdapat
pembuluh darah
dengan stenosis
bermakna
2
3
28
stenosis >50%
pada arteri Left
Main (LM). Hasil
skor tergantung
jumlah pembuluh
darah yang
terdapat stenosis,
yaitu 0, 1, 2, dan
3.18
3 Kreatinin
Produk akhir
metabolisme otot
yang dilepaskan ke
sirkulasi secara
konstan.19
Rekam
medis
Sesuai yang tertera dalam
rekam medis.
Kategorik Nilai kreatinin
normal (<1,2
mg/dl)
Nilai kreatinin
meningkat (≥1,2
mg/dl)
29
BAB III
METODE PENELITIAN
3.1 Desain Penelitian
Desain penelitian ini menggunakan desain kohort retrospektif berbasis
penelitian prognostik.
3.2 Lokasi Dan Waktu Penelitian
Penelitian ini dilakukan di RS Hermina Bekasi pada September-Oktober 2016
3.3 Populasi dan Sampel Penelitian
3.3.1 Populasi
Populasi target adalah pasien penyakit jantung koroner yang menjalani
angiografi koroner.
Populasi terjangkau adalah pasien penyakit jantung koroner yang menjalani
angiografi koroner yang dirawat di RS Hermina Bekasi pada Januari-Oktober
2016.
3.3.2 Sampel dan Cara Pemilihan Sampel
Sampel penelitian adalah populasi terjangkau yang memenuhi kriteria inklusi
penelitian. Pemilihan sampel dengan metode konsekutif
3.3.3 Perkiraan Besar Sampel
Besar sampel minimal untuk penelitian prognostik dihitung dengan rumus
Rule of Thumbs
𝑛 = (10 𝑥 𝑉𝑏)
𝑝
30
Keterangan: n = besar sampel
Vb = Jumlah variable bebas yang diteliti
p = Prevalensi pasien yang terbukti mengalami PJK yang
signifikan setelah pemeriksaan angiografi koroner
Pada studi sebelumnya diketahui prevalensi pasien yang terbukti mengalami
PJK yang signifikan setelah pemeriksaan angiografi koroner adalah 78,82%8
sehingga besar sampel yang diperlukan untuk penelitian adalah 76 sampel.
3.4 Kriteria Inklusi dan Eksklusi
3.4.1 Kriteria Inklusi
Pasien PJK yang mempunyai data rekam medis mengenai identitasnya,
diagnosis penyakitnya, tindakan angiografi koroner yang diterimanya, hasil
pemeriksaan laboratorium, nilai serum kreatinin sebelum pemeriksaan
angiofrafi koroner, dan dirawat di RS Hermina Bekasi.
3.4.2 Kriteria Eksklusi
Pasien dengan PJK yang menjalani angiografi koroner di RS Hermina Bekasi
yang pada rekam medisnya tidak memiliki data: identitas, diagnosis penyakit,
laporan angiografi koroner, hasil pemeriksaan laboratorium, nilai kreatinin
sebelum pemeriksaan angiografi koroner, pasien yang sebelumnya telah
mendapat tindakan revaskularisasi seperti intervensi koroner perkutan dan
operasi coronary artery bypass graft (CABG). Selain itu, kriteria eksklusi
untuk analisis bivariat pada penelitian ini adalah pasien dengan hasil angiografi
koroner menunjukan stenosis tidak bermakna (<50% pada arteri Left Main
(LM) dan <70% pada arteri Left Ascending Artery (LAD), Left Circumflex
(LCx), dan Right Coronary Artery (RCA)).
31
3.5 Cara Kerja Penelitian
Mengambil data sampel penelitian dari rekam medis, meliputi:
Identitas pasien
Data anamnesis
Hasil laboratorium: hemoglobin, hematokrit, leukosit, trombosit, ureum,
gula darah sewaktu
Kreatinin pasien
Diagnosis penyakit jantung koroner pasien (Sindrom Koroner Akut: UAP,
NSTEMI, dan STEMI)
Laporan angiografi koroner
3.6 Alur Penelitian
Populasi Target: Pasien PJK yang menjalani angiografi koroner
Populasi Terjangkau: Pasien PJK yang menjalani angiografi koroner dan dirawat di RS
Hermina Bekasi
Sampel memenuhi kriteria inklusi dan tanpa kriteria eksklusi
Ya Tidak
Diikutsertakan dalam penelitian
Pengumpulan data rekam medis
Analisis dan pengolahan data
Tidak diikutsertakan dalam
penelitian
32
3.7 Analisis dan Pengolahan Data
Pada penelitian ini, variabel independen dipresentasikan dalam bentuk frekuensi
dan persentase atau rata-rata dan standar deviasinya. Pengolahan data
menggunakan program SPSS versi 22.0. Dilakukan analisis bivariat antara faktor
prediktor, yakni nilai kreatinin dengan tingkat keparahan PJK berdasarkan
Sullivan vessel score menggunakan uji Chi Square untuk mendapatkan risiko
relatif dan interval kepercayaan. Kemudian dilakukan analisis multivariat
menggunakan regresi logistik untuk mendapatkan odds ratio dan interval
kepercayaan.
3.8 Etika Penelitian
(terlampir)
33
BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN
4.1 Hasil Penelitian
4.1.1 Karakteristik Dasar Subjek Penelitian
Data penelitian diambil dari RS Hermina Bekasi berdasarkan data pasien
penyakit jantung koroner yang menjalani pemeriksaan angiografi koroner
sejak Januari 2016 sampai Oktober 2016 dan memenuhi kriteria inklusi
penelitian. Hasil penelitian secara terperici sebagai berikut:
Tabel 4.1 Karakteristik Dasar Subjek Penelitian
Karakteristik Frekuensi
(total pasien: 88 orang)
n(%)
mean ± SD
Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
64 (72,7%)
24 (27,3%)
Usia 57,32 ± 8,34
Merokok 17 (19,3%)
Hipertensi 77 (87,5%)
Obesitas 12 (13,6%)
Dislipidemia 10 (11,4%)
Diabetes 21 (23,9%)
Gagal jantung 60 (68,2%)
Penyakit Ginjal Kronik 5 (5,7%)
Penyakit iskemik jantung stabil 36 (40,9%)
Sindrom koroner akut 52 (59,1%)
34
Tabel 4.2 Karakteristik Hasil Laboratorium Subjek Penelitian
hemoglobin hematokrit leukosit trombosit ureum
Gula Darah
Sewaktu
Rata-rata 14,08 40,60 9.212,05 262.931,82 32,9 137,91
Median 14.10 40,55 8.780,00 246.000 30 115,50
Std. Deviasi 1,84 4,72 2.910,27 80.512,69 10,54 63,25
Range 10,30 29 15.240 455.000 55,6 366
Minimum 9,50 29,10 3.990 27.000 13,3 72
Maksimum 19,80 58,10 19.230 482.000 68,9 438
Dalam kurun waktu dari Januari-Oktober 2016, terdapat 90 pasien PJK yang
menjalani pemeriksaan angiografi koroner. Di antara 90 pasien tersebut,
terdapat 2 pasien dieksklusi karena data pada rekam medis tidak lengkap.
Sehingga jumlah sampel pada karakteristik dasar penelitian ini adalah 88
pasien.
4.1.2 Analisis Univariat
Analisis univariat dilakukan untuk melihat gambaran distribusi frekuensi
pada variabel independen dan variabel dependen yang diteliti. Pada analisis
ini, 2 pasien termasuk dalam kriteria eksklusi karena hasil angiografi koroner
menunjukan Sullivan Vessel Score 0, atau dengan kata lain menunjukkan
stenosis tidak bermakna (<50% pada arteri Left Main (LM) dan <70% pada
arteri Left Ascending Artery (LAD), Left Circumflex (LCx), dan Right
Coronary Artery (RCA)). Sehingga jumlah sampel pada analisis ini adalah 86
pasien.
35
Tabel 4.3 Distribusi Frekuensi Kreatinin, Penyakit Jantung Koroner,
dan Sullivan Vessel Score
Karakteristik Frekuensi
Kreatinin
< 1,2 mg/dl
≥ 1,2 mg/dl
Rata-rata ± SD
55 (61,6%)
33 (38,4%)
1,10 ± 0,34
Penyakit Jantung Koroner
Penyakit jantung iskemik
stabil
Sindrom koroner akut
36 (41,9%)
50 (58,1%)
Sullivan Vessel Score
1
2
3
34 (39,5%)
33 (38,4%)
19 (22,1%)
36
4.1.3 Analisis Bivariat
Hasil analisis bivariat antara nilai kreatinin dan tingkat keparahan PJK
berdasarkan Sullivan Vessel Score adalah sebagai berikut:
Tabel 4.4 Hubungan Nilai Kreatinin dengan tingkat keparahan PJK
berdasarkan Sullivan Vessel Score
Sullivan Vessel Score
Total 1 2 3
Kreatinin <1,2 Frekuensi 27 16 10 53
Persentase 79,4% 48,5% 52,6% 61,6%
>=1,2 Frekuensi 7 17 9 33
Persentase 20,6% 51,5% 47,4% 38,4%
Total Frekuensi 34 33 19 86
Persentase 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%
Dengan uji Chi Square, didapatkan nilai p < 0,05 sehingga dapat dikatakan
bahwa nilai kreatinin mempunyai hubungan dengan tingkat keparahan PJK
menggunakan Sullivan Vessel Score pada pasien PJK di RS Hermina Bekasi.
Untuk mendapatkan nilai Risiko Relatif (RR), maka perlu dibuat tabel 2x2
menggunakan uji Chi Square
37
Tabel 4.5 Hubungan Nilai Kreatinin dengan tingkat keparahan PJK
berdasarkan Sullivan Vessel Score 1 vs 3
Dari uji Chi Square didapatkan RR: 3.47, 95% CI: 1,01-11,82, p<0.05
Tabel 4.6 Hubungan Nilai Kreatinin dengan tingkat keparahan PJK
berdasarkan Sullivan Vessel Score 1 vs 2
Sullivan Vessel Score
Total 1 2
Kreatinin <1,2 Frekuensi 27 16 43
Persentase 79,4% 48,5% 64,2%
>=1,2 Frekuensi 7 17 24
Persentase 20,6% 51,5% 35,8%
Total Frekuensi 34 33 67
Persentase 100,0% 100,0% 100,0%
Dengan uji Chi Square didapatkan RR: 4,1, 95% CI: 1,34-12,02, p <0.05
Sullivan Vessel Score
Total 1 3
Kreatinin <1,2 Frekuensi 27 10 37
Persentase 73,0% 27,0% 100,0%
>=1,2 Frekuensi 7 9 16
Persentase 43,8% 56,3% 100,0%
Total Frekuensi 34 19 53
Persentase 64,2% 35,8% 100,0%
38
Tabel 4.7 Hubungan Nilai Kreatinin dengan tingkat keparahan PJK
berdasarkan Sullivan Vessel Score 2 vs 3
Sullivan Vessel Score
Total 2 3
Kreatinin <1,2 Frekuensi 16 10 26
Persentase 48,5% 52,6% 50,0%
>=1,2 Frekuensi 17 9 26
Persentase 51,5% 47,4% 50,0%
Total Frekuensi 33 19 52
Persentase 100,0% 100,0% 100,0%
Dengan uji Chi Square didapatkan RR: 0,85, 95% CI: 0,27-2,62, p >0.05
4.1.4 Analisis Multivariat
Karena pada penelitian ini hanya didapatkan satu faktor risiko atau faktor
independen yang berhubungan, yakni kreatinin, maka penelitian hanya dapat
dilakukan sampai analisis bivariat.
4.2 Pembahasan
4.2.1 Karakteristik Subjek Penelitian
Penelitian ini merupakan penelitian kohort retrospektif pada 88 pasien
dengan diagnosis Penyakit Jantung Koroner dan menjalani pemeriksaan
angiografi koroner di RS Hermina Bekasi dalam kurun waktu Januari-Oktober
2016. Rata-rata usia subjek penelitian adalah 57,32 ± 8,34 tahun. Sebagian
besar subjek penelitian adalah laki-laki, yakni 64 orang dari 88 subjek
penelitian (72,7%). Pada populasi subjek penelitian, didapatkan hipertensi pada
77 orang sebesar 87,5%, perokok sebanyak 17 orang (19,3%), obesitas
sebanyak 12 orang (13,6%), 10 orang dengan dislipidemia (11,4%), 21 orang
39
dengan diabetes (23,9%), 60 orang dengan gagal jantung (68,2%), 5 orang
gagal ginjal (5,7%), 36 orang menderita penyakit iskemik jantung stabil
(40,9%), dan 52 orang menderita sindrom koroner akut (59,1%).
Karakteristik hasil pemeriksaan laboratorium subjek penelitian adalah
sebagai berikut: rata-rata kadar hemoglobin adalah 14,08 ± 1,84 g/dl, rata-rata
hematokrit adalah 40,6 ± 1,84 %, rata-rata jumlah leukosit adalah 9.212,05 ±
2.910,21 /µl, rata-rata jumlah trombosit adalah 262.931,82 ± 80.512,69 /µl,
rata-rata kadar ureum adalah 32,9 ± 10,54 mg/dl, dan rata-rata kadar gula darah
sewaktu adalah 137,91 ± 63,25 g/dl.
4.2.2 Hubungan Nilai Kreatinin dengan Tingkat Keparahan Penyakit Jantung
Koroner berdasarkan Sullivan Vessel Score
Penelitian ini menunjukkan bahwa terdapat hubungan antara nilai
kreatinin dengan tingkat keparahan penyakit jantung koroner berdasarkan
Sullivan Vessel Score (p < 0,05). Dengan analisis bivariat menggunakan Chi
Square, didapatkan bahwa pasien yang mempunyai nilai kreatinin < 1,2 mg/dl
mempunyai kemungkinan 3,47 kali untuk mengalami tingkat keparahan PJK
dengan SVS lebih kecil yaitu 1 (bila dibandingkan dengan SVS 3, dengan
RR:3.47, 95% CI: 1,01-11,82, p<0.05). Pasien yang mempunyai nilai kreatinin
<1,2 mg/dl mempunyai kemungkinan 4,1 kali untuk mengalami tingkat
keparahan PJK dengan SVS lebih kecil yaitu 1 (bila dibandingkan dengan SVS
3, dengan RR: 4,1, 95% CI: 1,34-12,02, p<0.05). Sedangkan jika variabel
dependen dibandingkan antara SVS 2 dengan SVS, maka didapatkan hasil yang
tidak bermakna (RR: 0,85, 95% CI: 0,27-2,62 p > 0,05).
Hasil tersebut sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Akanda, et
al, yang menemukan bahwa peningkatan kreatinin serum berhubungan dengan
penyakit jantung koroner (p <0,05) dan dapat dijadikan faktor prediktor dengan
40
hazard ratio (HR): 3.9, p<0.001.8 Hasil penelitian ini juga sesuai dengan
penelitian yang dilakukan oleh Sule Korkmaz, et al, yang menemukan bahwa
kreatinin dapat dijadikan sebagai faktor prediktor tingkat keparahan PJK
menggunakan Sullivan Extent Score (RR: 3.814, 95% CI: 2.149-6.768,
p<0.0001) dan Sullivan Stenosis Score (RR: 4.037, 95% CI: 2.530-6.443,
p<0.0001)10
Walaupun tidak berhubungan secara langsung, kreatinin dapat
dihubungkan dengan fungsi ginjal dan masih digunakan untuk menghitung laju
filtrasi glomerulus. Nilai kreatinin yang meningkat menunjukan penurunan
fungsi ginjal. Penurunan fungsi ginjal akan meningkatkan faktor risiko penyakit
kardiovaskular seperti peningkatan kadar homosistein, stres oksidatif, partikel
kolesterol, serta remodeling ventrikel.12
4.3 Keterbatasan Penelitian
Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan, antara lain:
Desain Penelitian
Penelitian ini menggunakan desain kohort retrospektif dengan
menggunakan data sekunder yaitu rekam medis. Jika ada data inklusi
penelitian yang tidak tercantum dalam rekam medis, maka pasien tidak
bisa menjadi subjek dalam penelitian
Jumlah Sampel
Pada penelitian ini hanya meneliti 86 subjek
Tidak dapat meneliti faktor prediktor lain
Faktor tingkat keparahan PJK tidak hanya nilai kreatinin. Pada
penelitian ini hanya diteliti hubungan nilai kreatinin dengan tingkat
keparahan PJK sehingga terdapat kemungkinan untuk terjadinya bias
penelitian.
41
BAB V
SIMPULAN DAN SARAN
5.1 Simpulan
Penyakit jantung koroner di RS Hermina Bekasi meliputi 36 (41,9%) kasus
penyakit jantung iskemik stabil dan 50 (58,1%) kasus sindrom koroner akut
Prevalensi pasien PJK yang mempunyai SVS sebesar 1 adalah sebanyak 34
orang (39,5%). Sedangkan 33 orang (38,4%) mempunyai skor 2, dan 19
orang (22,1%) mempunyai skor 3.
Rata- rata nilai kreatinin pasien PJK di RS Hermina Bekasi adalah 1,38 ±
0,48 mg/dl. Pasien dengan nilai kreatinin <1,2 mg/dl adalah sebanyak
53(61,6%) dan pasien dengan nilai kreatinin ≥1,2 mg/dl adalah sebanyak
33(38,4%).
Nilai kreatinin pasien mempunyai hubungan yang bermakna dengan tingkat
keparahan PJK berdasarkan Sullivan Vessel Score pada pasien PJK di RS
Hermina Bekasi (p <0,05). Pasien yang mempunyai nilai kreatinin <1,2
mg/dl mempunyai kemungkinan 3,47 kali untuk mengalami tingkat
keparahan PJK dengan SVS lebih kecil yaitu 1 (bila dibandingkan dengan
SVS 3, dengan RR: 3.47, 95% CI: 1,01-11,82, p<0.05). Pasien yang
mempunyai nilai kreatinin <1,2 mg/dl mempunyai kemungkinan 4,1 kali
untuk mengalami tingkat keparahan PJK dengan SVS lebih kecil yaitu 1
(bila dibandingkan dengan SVS 3, dengan RR: 4,1, 95% CI: 1,34-12,02,
p<0.05). Sedangkan jika variabel dependen dibandingkan antara SVS 2
dengan SVS 3, maka didapatkan hasil yang tidak bermakna (RR: 0,85,
95%CI: 0,27-2,62 p >0,05).
Pada penelitian ini belum dapat dilakukan analisis multivariat untuk
mengetahui apakah nilai kreatinin dapat digunakan sebagai faktor prediktor
keparahan PJK berdasarkan Sullivan Vessel Score.
42
5.2 Saran
Diperlukan penelitian lebih lanjut menggunakan sampel yang lebih besar
untuk memperjelas hubungan kreatinin dengan tingkat keparahan PJK
dengan skor angiografik yang lebih akurat pada pasien PJK.
43
DAFTAR PUSTAKA
1American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics
Subcommittee. Heart disease and stroke statistics— 2015 update: a report from the
American Heart Association. Diunduh dari:
https://www.heart.org/idc/groups/ahamahpublic/@wcm/@sop/@smd/documents/dow
nloadable/ucm_470704.pdf pada tanggal 2 Febuari 2016
2 Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan. Laporan Hasil Riset Kesehatan
Dasar 2013. Diunduh dari:
http://terbitan.litbang.depkes.go.id/penerbitan/index.php/blp/catalog/book/64 pada
tanggal 2 Febuari 2016
3 Lilly, Leonard S. 2011. Pathophysiology of Heart Disease 5
th Ed. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins
4 Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, Libby P, Braunwald E. 2012. Braunwald’s Heart
Disease: A Textbook Of Cardiovascular Medicine 9th
Ed. Philadelpia: Elsevier
Saunders
\5 Anderson, MD, Novak, PD, Van Pelt, L, et al. 2012. Dorland’s Illustrated Medical
Dictionary 32nd
Edition. Philadelpia: Elsevier Saunders
6 Annapoorna SK. Coronary angiography, lesion classificationand severity
assessment. Cardiol Clin. 2006; 24:153–162
7 Ian JN, Riyaz SP, Parham E, et al. Coronary angiographic scoring systems: an
evaluation of their equivalence and validity. Am Heart J. 2012 Oktober; 164(4): 547-
52
44
8 MAK Akanda, KN Choudhury, MZ Ali, et al. Serum creatinine and blood urea
nitrogen levels in patients with coronary artery disease. Cardiovasc J. 2013; 5(2):
141-145
9 Powell J, Hicham S, Nagesh A. Increase in creatinine and cardiovascular risk in
patients with systolik disfunction after myocardial infarction. J Am Soc Nephrol.
2006; 17: 2886 –2891
10 Sule K, Burcu D, Hakan A, et al. Serum creatinine is independently associated with
angiographic extent of coronary artery disease in patients with stable angina pectoris.
Anadolu Kardiyol Derg. 2011; 11: 407-413
11 F Irie, H Iso, TT Sairenchi, et al. The relationships of proteinuria, serum creatinine,
glomerular filtration rate with cardiovascular disease mortality in Japanese general
population. Kidney International.2006; 69: 1264–1271.
12 Guruprasad M, Hocine T, Hassan I. Level of kidney function as a risk factor for
atherosclerotic cardiovascular outcomes in the community. J o Am Coll o Cardiology.
2003; 41(1):47-55
13 Glenn NL, Eric RB, James CB, et al. 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for
Percutaneous Coronary Intervention. Diunduh pada tanggal 3 April 2016 dari
http://circ.ahajournals.org
14 Manesh RP, Gregory JD, John WH, et al. ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC
/HFSA/SCCT 2012 Appropriate Use Criteria for Coronary Revascularization
Focused Update. Diunduh dari
http://content.onlinejacc.org/cgi/content/full/j.jacc.2011.12.001v1 pada 3 September
2016
45
15www.nhlbi.nih.gov/files/images/Percutaneous-Coronary-Intervention-With-Stent-
Placement.jpg
16 Baim, Donald S. 2006. Grossman's Cardiac Catheterization, Angiography, and
Intervention 7th Edition. Philadelpia: Lippincott Williams and Wilkins
17 Bitar, S, Bleyer, F, Bradley, A, et al. 2003. The Cardiac Catheterization Handbook
4th
Edition. Philadelpia: Mosby
18 Farhanah M, Nugroho EP. Correlation between plasma nitric oxide level and
coronary artery stenosis severity based on sullivan scoring system in stable angina
patients. Folia Medica Indonesiana. January – March 2015; 51(1): 22-30
19 Lieberman, M, Marks, AD. 2013. Marks’ Basic Medical Biochemistry: A Clinical
Approach Fourth Edition. Baltimore: Lippincott Williams and Wilkins
20 Markus W, Rima K. Creatine and creatinine metabolism. Physiological Review.
2000; 80(3): 1108-1182
21 Sherwood, Lauralee. 2009. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem Edisi 6. Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran EGC
22 Kavoussi, LR, Novick, AC, Partin, AW, et al. 2012. Campbell-Walsh Urology,
Tenth Edition. Philadelphia: Elsevier
23 Killian Robinson. Renal disease, homocysteine, and cardiovascular complications.
Circulation. 2004;109:294-295
24 Coen VG. Why is homocysteine elevated in renal failure and what can be expected
from homocysteine-lowering?. Nephrol Dial Transplant.May 2006; 21(5): 1161-
1166.
25 Suliman ME, Lindholm B, Barany P, et al. Hyperhomocysteinemia in chronic renal
failure patients: relation to nutritional status and cardiovascular disease. Clin Chem
Lab Med. 2001 Aug;39(8):734-8
46
26 Paul G, Sreyoshi FA. Role of homocysteine in the development of cardiovascular
disease. Nutr J. 2015; 14: 6
27 Vaziri ND. Causes of dysregulation of lipid metabolism in chronic renal failure.
Semin Dial. 2009 Nov-Dec;22(6):644-51
28 Eberhard R, Christoph W. Lipid abnormalities and cardiovascular risk in renal
disease. J o Am Soc o Nephrol. June 2008; 19 (6): 1065-1070
29 El-Far MA, Bakr MA, Farahat SE, et al. Glutathione peroxidase activity in patients
with renal disorders. Clin Exp Nephrol. 2005 Jun;9(2):127-31
30 Stefan B, Hans JR, Christoph B, et al. Glutathione peroxidase 1 activity and
cardiovascular events in patients with coronary artery disease. N Engl J Med. 2003;
349:1605-1613
31 Fellah H, Feki M, Souissi M, et al. Oxidative stress in end stage renal disease:
evidence and association with cardiovascular events in Tunisian patients. Tunis Med.
2006 Nov;84(11):724-9