NILAI KREATININ SEBAGAI FAKTOR PREDIKTOR...

60
NILAI KREATININ SEBAGAI FAKTOR PREDIKTOR KEPARAHAN PENYAKIT JANTUNG KORONER BERDASARKAN SULLIVAN VESSEL SCORE Laporan Penelitian ini ditulis sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar SARJANA KEDOKTERAN OLEH: Amaryllis Anandini NIM: 1113103000030 PROGRAM STUDI KEDOKTERAN DAN PROFESI DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA 1437 H/2016 M

Transcript of NILAI KREATININ SEBAGAI FAKTOR PREDIKTOR...

Page 1: NILAI KREATININ SEBAGAI FAKTOR PREDIKTOR …repository.uinjkt.ac.id/dspace/bitstream/123456789/33560/1... · luas plak aterosklerosis yang dinilai menggunakan IVUS (Spearman's multiple

NILAI KREATININ SEBAGAI FAKTOR PREDIKTOR

KEPARAHAN PENYAKIT JANTUNG KORONER

BERDASARKAN SULLIVAN VESSEL SCORE

Laporan Penelitian ini ditulis sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar

SARJANA KEDOKTERAN

OLEH:

Amaryllis Anandini

NIM: 1113103000030

PROGRAM STUDI KEDOKTERAN DAN PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI

SYARIF HIDAYATULLAH

JAKARTA

1437 H/2016 M

Page 2: NILAI KREATININ SEBAGAI FAKTOR PREDIKTOR …repository.uinjkt.ac.id/dspace/bitstream/123456789/33560/1... · luas plak aterosklerosis yang dinilai menggunakan IVUS (Spearman's multiple
Page 3: NILAI KREATININ SEBAGAI FAKTOR PREDIKTOR …repository.uinjkt.ac.id/dspace/bitstream/123456789/33560/1... · luas plak aterosklerosis yang dinilai menggunakan IVUS (Spearman's multiple
Page 4: NILAI KREATININ SEBAGAI FAKTOR PREDIKTOR …repository.uinjkt.ac.id/dspace/bitstream/123456789/33560/1... · luas plak aterosklerosis yang dinilai menggunakan IVUS (Spearman's multiple
Page 5: NILAI KREATININ SEBAGAI FAKTOR PREDIKTOR …repository.uinjkt.ac.id/dspace/bitstream/123456789/33560/1... · luas plak aterosklerosis yang dinilai menggunakan IVUS (Spearman's multiple

v

KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT atas segala rahmat

dan hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan penelitian yang

berjudul “NILAI KREATININ SEBAGAI FAKTOR PREDIKTOR

KEPARAHAN PENYAKIT JANTUNG KORONER BERDASARKAN

SULLIVAN VESSEL SCORE” sebagai salah satu syarat dalam menyelesaikan

jenjang program sarjana kedokteran di Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan

UIN Syarif Hidayatullah Jakarta.

Penulis menyadari bahwa karya ilmiah ini terwujud karena adanya bantuan dan

dukungan dari berbagai pihak. Oleh karena itu, penulis menyampaikan

penghargaan, rasa hormat dan terima kasih kepada:

1. Prof. Dr. Arief Sumantri, M.Kes selaku Dekan Fakultas Kedokteran dan

Ilmu Kesehatan UIN Syarif Hidayatullah Jakarta.

2. dr. Achmad Zaki, Sp.OT, M.Epid selaku Ketua Program Studi Kedokteran

dan Profesi Dokter Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UIN Syarif

Hidayatullah Jakarta.

3. dr. Sayid Ridho, Sp.PD, FINASIM dan dr. Dede Moeswir, Sp.PD-KKV

selaku dosen pembimbing riset

4. Kedua orang tua penulis, Subbur Widodo dan Wiwik Utari, yang selalu

mendoakan dan memberi semangat setiap saat.

5. Adik-adik penulis, Hafizh R. Amrullah dan Amyra L. Mumpuni, yang

menjadi motivasi untuk menyelesaikan pendidikan kedokteran dengan

baik.

6. Para dosen dan staf Program Studi Kedokteran dan Profesi Dokter

Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UIN Syarif Hidayatullah Jakarta.

7. Teman-teman sekelompok riset yaitu, Ana Khurnia, Danivan F.

Ramandityo, Kartika R. Dewi, Rifa’i S. Abdullah, Safitri N. Agustin, yang

selalu berjuang bersama pulang-pergi ke RS Ciptomangunkusumo dan RS

Hermina Bekasi untuk menyusun riset.

Page 6: NILAI KREATININ SEBAGAI FAKTOR PREDIKTOR …repository.uinjkt.ac.id/dspace/bitstream/123456789/33560/1... · luas plak aterosklerosis yang dinilai menggunakan IVUS (Spearman's multiple

vi

8. Teman-teman sejawat Program Studi Kedokteran dan Profesi Dokter

Angkatan 2013 Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UIN Syarif

Hidayatullah Jakarta, khususnya Ulfah, Zahrotu, Kirana, dan Herlin.

9. Semua pihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu per satu yang telah

memberikan bantuan, serta dukungan sehingga penulis bisa menyelesaikan

penelitian ini.

Demikian yang dapat penulis sampaikan, semoga laporan ini dapat

bermanfaat bagi penelitian berikutnya dan menambah pengetahuan bagi

yang membacanya.

Jakarta, 9 November 2016

Amaryllis Anandini

Page 7: NILAI KREATININ SEBAGAI FAKTOR PREDIKTOR …repository.uinjkt.ac.id/dspace/bitstream/123456789/33560/1... · luas plak aterosklerosis yang dinilai menggunakan IVUS (Spearman's multiple

vii

ABSTRAK

Amaryllis Anandini. Program Studi Kedokteran dan Profesi Dokter. Kreatinin

sebagai Faktor Prediktor Keparahan Penyakit Jantung Koroner Berdasarkan

Sullivan Vessel Score. 2016.

Latar Belakang: Penyakit kardiovaskular merupakan penyakit penyebab

kematian utama di dunia. Tingkat keparahan penyakit jantung koroner (PJK)

dapat dikuantifikasikan dengan sistem skoring angiografik di antaranya Sullivan

Vessel Score (SVS). Telah banyak penelitian yang menemukan bahwa kreatinin

berhubungan dengan penyakit jantung koroner, namun belum ada yang

menemukan hubungan kreatinin dengan tingkat keparahan PJK berdasarkan SVS.

Tujuan: Mengetahui kreatinin sebagai faktor prediktor keparahan PJK

berdasarkan SVS. Metode: Penelitian menggunakan desain kohort retrospektif

pada 86 pasien PJK yang dirawat di RS Hermina Bekasi pada Januari-Oktober

2016. Hasil: Dengan uji Chi Square didapatkan nilai kreatinin < 1,2 mg/dl

memiliki RR:3.47, 95%CI: 1,01-11,82, p<0.05 (SVS 1 vs 3), RR: 4,1, 95%CI:

1,34-12,02, p<0.05 (SVS 1 vs 2), dan RR: 0,85, 95%CI: 0,27-2,62, p>0.05 (SVS 2

vs 3). Kesimpulan: Nilai kreatinin berhubungan dengan tingkat keparahan PJK

berdasarkan SVS. Namun belum bisa dijadikan faktor prediktor.

Kata Kunci: Penyakit Jantung Koroner, Skor Angiografik, Sullivan Vessel Score,

Kreatinin

ABSTRACT

Amaryllis Anandini. Program Studi Kedokteran dan Profesi Dokter. Creatinine

as a Predictor of Coronary Artery Disease Burden Based on Sullivan Vessel

Score. 2016.

Background: Cardiovascular disease is the leading cause for mortality in the

world. Coronary artery disease (CAD) burden can be quantified by angiographic

scoring system such as Sullivan Vessel Score (SVS). Many studies have found that

creatinine correlates with CAD, however there has not been a study found that

creatinine correlates with CAD burden based on SVS. Aim: To determine

creatinine as a predictor of CAD burden based on SVS. Methods: The study used

retrospective cohort design in 86 CAD patients admitted in Hermina Bekasi

Hospital on January-October 2016. Results: With Chi Square test, obtained

creatinine <1,2 mg/dl had RR:3.47, 95%CI: 1,01-11,82, p<0.05 (SVS 1 vs 3), RR:

4,1, 95%CI: 1,34-12,02, p<0.05 (SVS 1 vs 2), dan RR: 0,85, 95%CI: 0,27-2,62,

p>0.05 (SVS 2 vs 3). Conclusion: Creatinine correlates with CAD burden based

on SVS. However it can not be used as a predictor for it.

Keywords: Coronary artery disease, angiographic score, Sullivan vessel score,

creatinine

Page 8: NILAI KREATININ SEBAGAI FAKTOR PREDIKTOR …repository.uinjkt.ac.id/dspace/bitstream/123456789/33560/1... · luas plak aterosklerosis yang dinilai menggunakan IVUS (Spearman's multiple

viii

DAFTAR ISI

Lembar Pernyataan Keaslian Karya ....................................................................... ii

Lembar Persetujuan Pembimbing.......................................................................... iii

Lembar Pengesahan Panitia Ujian ........................................................................ iv

Kata Pengantar ....................................................................................................... v

Abstrak ................................................................................................................. vii

Daftar Isi ............................................................................................................. viii

Daftar Gambar ...................................................................................................... xi

Daftar Tabel ......................................................................................................... xii

Daftar Singkatan ................................................................................................. xiii

BAB I Pendahuluan

1.1 Latar Belakang Masalah ....................................................................................1

1.2 Rumusan Masalah ............................................................................................ 3

1.3 Hipotesis .......................................................................................................... 3

1.4 Tujuan Penelitian ..............................................................................................3

1.4.1 Tujuan Umum..............................................................................................3

1.4.2 Tujuan Khusus.............................................................................................4

1.5 Manfaat Penelitian ............................................................................................4

1.5.1 Manfaat di bidang ilmiah ............................................................................4

1.5.2 Manfaat di bidang pelayanan kesehatan .....................................................4

1.5.3 Manfaat di bidang pengembangan penelitian..............................................5

1.5.4 Manfaat bagi institusi...................................................................................5

BAB II Tinjauan Pustaka

2.1. Landasan Teori..................................................................................................6

2.1.1 Penyakit Jantung Koroner............................................................................6

2.1.1.1 Definisi ..................................................................................................6

2.1.1.2 Patofisiologi ..........................................................................................6

2.1.1.3 Sindrom Koroner Akut.........................................................................10

2.1.1.3.1 Definisi ..........................................................................................10

2.1.1.3.2 Patofisiologi .............................,....................................................11

Page 9: NILAI KREATININ SEBAGAI FAKTOR PREDIKTOR …repository.uinjkt.ac.id/dspace/bitstream/123456789/33560/1... · luas plak aterosklerosis yang dinilai menggunakan IVUS (Spearman's multiple

ix

2.1.1.4 Penyakit Jantung Iskemik Stabil .........................................................13

2.1.1.4.1 Patofisiologi...................................................................................13

2.1.1.5 Epidemiologi Penyakit Jantung Koroner.............................................13

2.1.1.6 Tata Laksana Penyakit Jantung Koroner.............................................14

2.1.2 Angiografi Koroner ..................................................................................16

2.1.2.1 Definisi ...............................................................................................16

2.1.2.2 Prosedur...............................................................................................16

2.1.2.3 Penilaian Stenosis Koroner..................................................................18

2.1.3 Skor Angiografik ......................................................................................18

2.1.3.1 Sullivan Vessel Score..........................................................................19

2.1.4 Kreatinin .....,.............................................................................................19

2.1.5 Hubungan Kreatinin dengan Tingkat Keparahan Penyakit Jantung

Koroner......................................................................................................21

2.2 Kerangka Teori ...............................................................................................23

2.3 Kerangka Konsep.............................................................................................24

2.4 Definisi Operasional.........................................................................................25

BAB III Metode Penelitian

3.1 Desain Penelitian ............................................................................................29

3.2 Lokasi Dan Waktu Penelitian .........................................................................29

3.3 Populasi dan Sampel Penelitian.......................................................................29

3.3.1 Populasi.....................................................................................................29

3.3.2 Sampel dan Cara Pemilihan Sampel..........................................................29

3.3.3 Perkiraan Besar Sampel ............................................................................29

3.4 Kriteria Inklusi dan Eksklusi ..........................................................................30

3.4.1 Kriteria Inklusi ..........................................................................................30

3.4.2 Kriteria Eksklusi.........................................................................................30

3.5 Cara Kerja Penelitian ......................................................................................31

3.6 Alur Penelitian.................................................................................................31

3.7 Analisis dan Pengolahan Data ........................................................................32

Page 10: NILAI KREATININ SEBAGAI FAKTOR PREDIKTOR …repository.uinjkt.ac.id/dspace/bitstream/123456789/33560/1... · luas plak aterosklerosis yang dinilai menggunakan IVUS (Spearman's multiple

x

BAB IV Hasil dan Pembahasan

4.1 Hasil Penelitian ...............................................................................................33

4.1.1 Karakteristik Dasar Subjek Penelitian.......................................................33

4.1.2 Analisis Univariat......................................................................................34

4.1.3 Analisis Bivariat .......................................................................................36

4.1.4 Analisis Multivariat ..................................................................................38

4.2 Pembahasan ....................................................................................................38

4.2.1 Karakteristik Subjek Penelitian ................................................................38

4.2.2 Hubungan Nilai Kreatinin dengan Tingkat Keparahan Penyakit Jantung

Koroner berdasarkan Sullivan Vessel Score............................................. 39

4.3 Keterbatasan Penelitian ..................................................................................40

BAB V Simpulan dan Saran

5.1 Simpulan..........................................................................................................41

5.2 Saran................................................................................................................42

DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................43

Page 11: NILAI KREATININ SEBAGAI FAKTOR PREDIKTOR …repository.uinjkt.ac.id/dspace/bitstream/123456789/33560/1... · luas plak aterosklerosis yang dinilai menggunakan IVUS (Spearman's multiple

xi

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Skema evolusi plak aterosklerosis.......................................................9

Gambar 2.2 Gambaran EKG pada STEMI............................................................11

Gambar 2.3 Konsekuensi thrombosis koroner.......................................................12

Gambar 2.4 Skema prosedur IKP..........................................................................16

Gambar 2.5 Nomenklatur untuk proyeksi angiografi............................................17

Gambar 2.6 Gambaran angiografik........................................................................18

Gambar 2.7 Metabolisme kreatin dan kreatinine...................................................20

Page 12: NILAI KREATININ SEBAGAI FAKTOR PREDIKTOR …repository.uinjkt.ac.id/dspace/bitstream/123456789/33560/1... · luas plak aterosklerosis yang dinilai menggunakan IVUS (Spearman's multiple

xii

DAFTAR TABEL

Tabel 4.1 Karakteristik Dasar Subjek Penelitian...................................................33

Tabel 4.2 Karakteristik Hasil Laboratorium Subjek Penelitian.............................34

Tabel 4.3 Distribusi Frekuensi Kreatinin dan Sullivan Vessel Score...................35

Tabel 4.4 Hubungan Nilai Kreatinin dengan tingkat keparahan PJK berdasarkan

Sullivan Vessel Score.............................................................................................36

Tabel 4.5 Hubungan Nilai Kreatinin dengan tingkat keparahan PJK berdasarkan

Sullivan Vessel Score 1 vs 3...................................................................................37

Tabel 4.6 Hubungan Nilai Kreatinin dengan tingkat keparahan PJK berdasarkan

Sullivan Vessel Score 1 vs 2...................................................................................37

Tabel 4.7 Hubungan Nilai Kreatinin dengan tingkat keparahan PJK berdasarkan

Sullivan Vessel Score 2 vs 3...................................................................................38

Page 13: NILAI KREATININ SEBAGAI FAKTOR PREDIKTOR …repository.uinjkt.ac.id/dspace/bitstream/123456789/33560/1... · luas plak aterosklerosis yang dinilai menggunakan IVUS (Spearman's multiple

xiii

DAFTAR SINGKATAN

PJK : Penyakit Jantung Koroner

SKA : Sindrom Koroner Akut

STEMI : ST Elevation Myocardial Infarct

CAG : Coronary Angiography

IVUS : Intravascular Ultrasound

SVS : Sullivan Vessel Score

NADH : Nicotinamide adenine dinucleotide

NADPH : Nicotinamide adenine dinucleotide phosphate

VCAM-1 : Vascular cell adhesion molecule 1

ICAM-1 : Intercellular adhesion molecule 1

MCP-1 : Monocyte chemoattractant protein 1

M-CSF : Macrophage colony-stimulating factor

CD40 : cluster of differentiation 40

TNF-α : Tumor necrosis factor-α

PDGF : Platelet-derived growth factor

MMP : Matrix metalloproteinase

VEGF : Vascular endothelial growth factor

RANKL : Receptor activator of NF-κB ligand

BNP4 : Bone morphogenetic protein 4

EKG : Elektrokardiogram

CK-MB : Creatinine kinase muscle and brain

IKP : Intervensi koroner perkutan

TIMI : Thrombolysis in Myocardial Infarction

FFR : Fractional flow reserve

LAD : Left Artery Descending

LCx : Left Circumflex

RCA : Right Coronary Artery

LM : Left Main

ATP : Adenosine triphosphate

LFG : Laju filtrasi glomerulus

Page 14: NILAI KREATININ SEBAGAI FAKTOR PREDIKTOR …repository.uinjkt.ac.id/dspace/bitstream/123456789/33560/1... · luas plak aterosklerosis yang dinilai menggunakan IVUS (Spearman's multiple

xiv

MDRD : Modification of Diet in Renal Disease

HR : Hazard ratio

RR : Risiko relatif

CI : Confidence interval

ROS : Reactive Oxygen Species

Page 15: NILAI KREATININ SEBAGAI FAKTOR PREDIKTOR …repository.uinjkt.ac.id/dspace/bitstream/123456789/33560/1... · luas plak aterosklerosis yang dinilai menggunakan IVUS (Spearman's multiple

1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Masalah

Penyakit kardiovaskular merupakan penyakit penyebab kematian utama di

dunia. Pada tahun 2012, sebanyak 17,5 juta orang meninggal akibat penyakit

kardiovaskular atau sebanyak 31% dari kematian di dunia. Dari jumlah tersebut,

sebanyak 7,4 juta orang meninggal akibat Penyakit Jantung Koroner (PJK).1

Hasil

Riset Kesehatan Dasar 2013 menunjukan bahwa prevalensi PJK berdasarkan

diagnosis dokter di Indonesia sebesar 0,5%, dan berdasarkan diagnosis dokter atau

gejala sebesar 1,5% dari 1.027.763 orang.2

Penyakit Jantung Koroner digambarkan dengan adanya aterosklerosis di arteri

koroner epikardium. Plak aterosklerotik akan mempersempit lumen arteri koroner dan

mengganggu aliran darah miokardium sehingga menyebabkan nyeri dada. PJK dibagi

menjadi beberapa subkategori, di antaranya yaitu Stable Ischemic Heart Disease atau

penyakit jantung iskemik stabil, serta Acute Coronary Syndrome atau Sindrom

Koroner Akut.3

Sindrom Koroner Akut (SKA) merujuk kepada gejala-gejala klinis

yang berhubungan dengan iskemi miokard akut. SKA terdiri dari Unstable Angina

Pectoris, ST Elevation Myocardial Infarct (STEMI), dan Non STEMI.4

Aterosklerosis pada PJK dapat menyebabkan penyempitan abnormal pada

pembuluh darah yang disebut stenosis.5

Angiografi koroner atau Coronary

Angiography (CAG) adalah alat radiologi yang paling sederhana dan dapat dipercaya

yang dijadikan sebagai gold standard untuk menilai derajat stenosis pada arteri

koroner.6

Terdapat alat radiografi lainnya yang dapat mengevaluasi plak

aterosklerosis secara lebih akurat, yakni Intravascular Ultrasound (IVUS). IVUS

dapat menilai dinding aterosklerosis dan komposisinya, sedangkan CAG hanya dapat

menilai derajat penyempitan lumen arteri atau stenosis.7

Page 16: NILAI KREATININ SEBAGAI FAKTOR PREDIKTOR …repository.uinjkt.ac.id/dspace/bitstream/123456789/33560/1... · luas plak aterosklerosis yang dinilai menggunakan IVUS (Spearman's multiple

2

Terdapat beberapa sistem skoring angiografik untuk menilai beban atau

keparahan PJK, yaitu Gensini, CASS, Duke CAD Severity, Syntax, Duke Jeopardy,

Jenkins, Friesinger, Sullivan, Approach, dan BARI-jeopardy index.7 Pada penelitian

ini digunakan Sullivan Vessel Score (SVS). Pada penelitian yang dilakukan oleh Ian

Neeland dkk, didapatkan skor Sullivan mempunyai korelasi terhadap keparahan dan

luas plak aterosklerosis yang dinilai menggunakan IVUS (Spearman's multiple rho

rank correlation: 0.76, p<0.0001).7

Penilaian tingkat keparahan PJK berperan dalam penentuan tata laksana

selanjutnya untuk pasien PJK, yaitu dengan pengobatan atau dengan tindakan invasif

revaskularisasi. Kedua tata laksana tersebut sangatlah berbeda walaupun tujuannya

sama. Dilihat dari segi biaya dan tenaga medis, tindakan invasif revaskularisasi tentu

memerlukan biaya yang lebih mahal dan tenaga medis yang ahli. Oleh karena itu,

penilaian tingkat keparahan stenosis dari CAG sangatlah penting bagi pasien PJK.

Hampir semua pasien PJK yang akan menjalani CAG diperiksa kadar

kreatinin dalam darahnya terlebih dahulu. Salah satu langkah dalam tindakan CAG

adalah memasukkan kontras ke pembuluh darah pasien.3 Kontras tersebut akan

diekskresi melalui ginjal sehingga perlu dilakukan penilaian fungsi ginjal pasien PJK

yang akan menjalani CAG.

Banyak penelitian yang menunjukkan bahwa nilai kreatinin dapat dijadikan

faktor prediktor independen terhadap penyakit kardiovaskuler.8-11

Walaupun tidak

berhubungan secara langsung, kreatinin dapat dihubungkan dengan fungsi ginjal dan

masih digunakan untuk menghitung laju filtrasi glomerulus. Nilai kreatinin yang

meningkat menunjukkan penurunan fungsi ginjal. Penurunan fungsi ginjal akan

meningkatkan faktor risiko penyakit kardiovaskular seperti peningkatan kadar

homosistein, stres oksidatif, partikel kolesterol, serta remodeling ventrikel.12

Page 17: NILAI KREATININ SEBAGAI FAKTOR PREDIKTOR …repository.uinjkt.ac.id/dspace/bitstream/123456789/33560/1... · luas plak aterosklerosis yang dinilai menggunakan IVUS (Spearman's multiple

3

Masih sedikit penelitian yang mencari hubungan kreatinin dengan tingkat

keparahan PJK. Selain itu, karena pemeriksaan kadar kreatinin hampir selalu

diperiksa sebelum CAG maka kemungkinan besar data dapat diperoleh secara

lengkap. Oleh karena itu, peneliti ingin mengetahui apakah nilai kreatinin dapat

dijadikan faktor prediktor keparahan PJK berdasarkan skor angiografik yaitu Sullivan

Vessel Score pada pasien PJK.

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang masalah di atas, maka rumusan masalah penelitian ini

adalah:

1. Bagaimana proporsi tingkat keparahan PJK berdasarkan Sullivan Vessel

Score?

2. Apakah nilai kreatinin pasien dapat dijadikan faktor prediktor tingkat

keparahan PJK berdasarkan Sullivan Vessel Score?

1.3 Hipotesis

Pada penelitian ini didapati hipotesis yang akan diuji, yaitu:

Nilai reatinin dapat digunakan sebagai faktor prediktor untuk menilai tingkat

keparahan PJK berdasarkan Sullivan Vessel Score.

1.4 Tujuan Penelitian

1.4.1 Tujuan Umum

Mengetahui kemampuan nilai kreatinin pasien sebagai faktor prediktor tingkat

keparahan PJK berdasarkan Sullivan Vessel Score.

Page 18: NILAI KREATININ SEBAGAI FAKTOR PREDIKTOR …repository.uinjkt.ac.id/dspace/bitstream/123456789/33560/1... · luas plak aterosklerosis yang dinilai menggunakan IVUS (Spearman's multiple

4

1.4.2 Tujuan Khusus

1. Mengetahui angka kejadian penyakit jantung koroner yang meliputi

penyakit jantung iskemik stabil, Unstable Angina Pectoris, ST Elevation

Myocardial Infarct (STEMI), dan Non STEMI di RS Hermina Bekasi

2. Mengetahui proporsi tingkat keparahan PJK secara angiografik

berdasarkan Sullivan Vessel Score 0, 1, 2, dan 3 pada pasien PJK di RS

Hermina Bekasi

3. Mengetahui data nilai kreatinin pasien PJK di RS Hermina Bekasi

4. Mengetahui hubungan nilai kreatinin pasien dengan tingkat keparahan

PJK berdasarkan Sullivan Vessel Score pada pasien PJK di RS Hermina

Bekasi

5. Mengetahui kreatinin dapat digunakan sebagai faktor prediktor tingkat

keparahan PJK berdasarkan Sullivan Vessel Score pada pasien PJK di RS

Hermina Bekasi

1.5 Manfaat Penelitian

1.5.1 Manfaat di bidang ilmiah

Penelitian ini diharapkan dapat memberikan data ilmiah mengenai tingkat

keparahan PJK menggunakan Sullivan Vessel Score pada pasien PJK

dengan nilai kreatinin pasien sebagai faktor prediktornya.

1.5.2 Manfaat di bidang pelayanan kesehatan

Hasil penelitian dapat dijadikan untuk pertimbangan tenaga kerja

kesehatan untuk menilai tingkat keparahan PJK menggunakan Sullivan

Vessel Score. Selain itu, penilaian risiko pada pasien dapat dilakukan

lebih komprehensif sehingga pasien PJK dapat ditangani lebih baik dan

efisien.

Page 19: NILAI KREATININ SEBAGAI FAKTOR PREDIKTOR …repository.uinjkt.ac.id/dspace/bitstream/123456789/33560/1... · luas plak aterosklerosis yang dinilai menggunakan IVUS (Spearman's multiple

5

1.5.3 Manfaat di bidang pengembangan penelitian

Penelitian ini diharapkan dapat menjadi bahan penelitian selanjutnya

mengenai tingkat keparahan PJK menggunakan Sullivan Vessel Score.

1.5.4 Manfaat bagi institusi

Hasil penelitian dapat digunakan sebagai data referensi bagi peneliti di

Program Studi Pendidikan Dokter FKIK UIN Syarif Hidayatullah Jakarta

Page 20: NILAI KREATININ SEBAGAI FAKTOR PREDIKTOR …repository.uinjkt.ac.id/dspace/bitstream/123456789/33560/1... · luas plak aterosklerosis yang dinilai menggunakan IVUS (Spearman's multiple

6

Bab II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Landasan Teori

2.1.1 Penyakit Jantung Koroner

2.1.1.1 Definisi

Penyakit Jantung Koroner digambarkan dengan adanya aterosklerosis di arteri

koroner epikardium. PJK dibagi menjadi beberapa subkategori, di antaranya

yaitu Stable Ischemic Heart Disease, serta Acute Coronary Syndrome atau

Sindrom Koroner Akut.3,4

Sindrom Koroner Akut (SKA) merujuk kepada

gejala-gejala klinis yang berhubungan dengan iskemi miokard akut. SKA

terdiri dari Unstable Angina Pectoris, ST Elevation Myocardial Infarct

(STEMI), dan Non STEMI.3

2.1.1.2 Patofisiologi

Inisiasi Aterosklerosis

Akumulasi lipid ekstraseluler

Diet tinggi kolesterol dan lemak jenuh akan menyebabkan lipoprotein,

terutama LDL, menumpuk di lapisan intima pembuluh darah. Lipoprotein ini

berikatan dengan proteoglikan di lapisan intima dan beragregasi. Ikatan ini

menyebabkan peningkatan kerentanan terhadap zat oksidatif. Stres oksidatif

dapat disebabkan oleh nicotinamide adenine dinucleotide / nicotinamide

adenine dinucleotide phosphate (NADH/NADPH) oksidase yang

diekspresikan oleh sel vaskular, dan lipoksigenase yang diekspresikan oleh

leukosit

Page 21: NILAI KREATININ SEBAGAI FAKTOR PREDIKTOR …repository.uinjkt.ac.id/dspace/bitstream/123456789/33560/1... · luas plak aterosklerosis yang dinilai menggunakan IVUS (Spearman's multiple

7

Pengerahan leukosit

Leukosit, terutama monosit dan limfosit T, akan adhesi ke lapisan endotel

pembuluh darah. Molekul yang mengatur adhesi leukosit ini adalah vascular

cell adhesion molecule 1 (VCAM-1), intercellular adhesion molecule 1

(ICAM-1) ,dan E-selectin.

Ketika monosit sudah adhesi ke lapisan endotel, monosit akan penetrasi ke

lapisan intima. Hal tersebut diatur oleh chemoattractant cytokines atau

kemokin, diantaranya monocyte chemoattractant protein 1 (MCP-1). MCP-1

diproduksi oleh endotel yang terstimulasi oleh adanya lipoprotein yang

teroksidasi.

Akumulasi lipid intraselular: pembentukan sel busa

Jika monosit sudah mencapai lapisan intima, monosit akan menyerap lipid dan

menjadi sel busa atau makrofag sarat-lemak. Sel busa ini dapat bereplikasi

yang dipicu oleh macrophage colony-stimulating factor (M-CSF).

Evolusi Ateroma

Inflamasi pada Aterogenesis

Sel busa bertindak sebagai sumber mediator proinflamasi seperti sitokin,

kemokin, dan aktivator platelet. Selain itu, sel busa juga dapat

mengembangkan sejumlah besar spesies oksidan seperti anion superoksida.

Kedua fungsi sel busa tersebut dapat mendorong inflamasi dan berkontribusi

terhadap perkembangan lesi.

Selain sel busa, sistem imun didapat juga berperan dalam proses inflamasi

pada aterogenesis. Sel dendritik pada lesi aterosklerosis dapat

mempresentasikan antigen ke sel T. Sel T dapat mengeluarkan sejumlah

sitokin yang dapat memodulasi aterogenesis.

Page 22: NILAI KREATININ SEBAGAI FAKTOR PREDIKTOR …repository.uinjkt.ac.id/dspace/bitstream/123456789/33560/1... · luas plak aterosklerosis yang dinilai menggunakan IVUS (Spearman's multiple

8

T-helper 1 dapat mengeluarkan beberapa sitokin yaitu interferon-γ,

limfotoksin, cluster of differentiation 40 (CD40), and tumor necrosis factor-α

(TNF-α). Sitokin-sitokin tersebut akan mengaktivasi sel dinding vaskular

yang mengakibatkan plak menjadi tidak stabil dan meningkatnya

trombogenitas. Di sisi lain, T-helper 2 dapat mengeluarkan interleukin 10

(IL-10) yang bisa menginhibisi inflamasi pada proses aterogenesis. Sel T

sitolitik dapat mengekspresikan ligan Fas dan faktor sitotoksik lainnya yang

akan menyebabkan apoptosis sel target seperti sel otot polos, sel endotel, dan

makrofag. Apoptosis dari ketiga sel ini berkontribusi terhadap progresi dan

komplikasi plak.

Migrasi dan proliferasi sel otot polos

Makrofag yang teraktivasi akan melepaskan platelet-derived growth factor

(PDGF). PDGF akan menstimulasi proliferasi dari sel otot polos yang ada di

tunika media pembuluh darah ke tunika intima. Namun sel otot polos yang

dihasilkan kurang matur. Sel tersebut mempunyai lebih banyak retikulum

endoplasma kasar, dan lebih sedikit serat kontraktil dibandingkan sel otot

polos normal.

Matriks ekstraseluler arteri

Plak aterosklerosis, selain terdiri dari sel-sel, juga terbentuk dari matriks

ekstraseluler. Di antaranya adalah kolagen tipe I dan III, proteoglikan

(versican, biglycan, aggrecan, dan decorin), serta serat elastin. Matriks

tersebut diproduksi oleh sel otot polos yang distimulasi oleh PDGF dan TGFβ.

Produksi matriks ekstraseluler ini diimbangi dengan enzim katabolik yang

disebut matrix metalloproteinase (MMP). MMP ini juga berperan dalam

migrasi sel otot polos dengan menguraikan lapisan elastik interna sehingga sel

otot polos dapat mencapai tunika intima.

Page 23: NILAI KREATININ SEBAGAI FAKTOR PREDIKTOR …repository.uinjkt.ac.id/dspace/bitstream/123456789/33560/1... · luas plak aterosklerosis yang dinilai menggunakan IVUS (Spearman's multiple

9

Angiogenesis plak

Plak aterosklerosis dapat mengembangkan mikrosirkulasinya sendiri karena

migrasi dan proliferasi endotel. Faktor yang berperan adalah vascular

endothelial growth factor (VEGF)

Mineralisasi plak

Receptor activator of NF-κB ligand (RANKL) menstimulasi pembentukan

mineral sel otot polos lewat jalur bone morphogenetic protein 4 (BNP4)–

dependent.

Gambar 2.1 Skema evolusi plak aterosklerosis4

Page 24: NILAI KREATININ SEBAGAI FAKTOR PREDIKTOR …repository.uinjkt.ac.id/dspace/bitstream/123456789/33560/1... · luas plak aterosklerosis yang dinilai menggunakan IVUS (Spearman's multiple

10

2.1.1.3 Sindrom Koroner Akut

2.1.1.3.1 Definisi

Istilah Sindrom Koroner Akut (SKA) mengarah kepada gejala-gejala

klinis dari iskemi miokardium akut. Berdasarkan gambaran dari

elektrokardiogram (EKG) dan biomarker jantung, SKA dibagi menjadi

Unstable Angina Pectoris, Non ST Elevation Myocardial Infarction

(NSTEMI), dan ST Elevation Myocardial Infarction (STEMI).

Unstable Angina Pectoris digambarkan dengan satu dari gejala-gejala

berikut seperti nyeri dada yang terjadi saat beristirahat (biasanya

berlangsung lebih dari 20 menit), onset baru (< 2 bulan sebelumnya)

angina yang parah, nyeri dada dengan pola crescendo (intensitas, durasi,

dan frekuensi meningkat).

Diagnosis NSTEMI ditegakkan bila terjadi iskemi sampai kerusakan

miokardium sehingga menyebabkan biomarker dari nekrosis miokardium

terlepas ke sirkulasi. Salah satu biomarkernya adalah Troponin T atau I,

dan creatinine kinase muscle and brain (CK-MB).

Jika kerusakan miokardium berlanjut, maka pada gambaran EKG akan

terlihat elevasi dari segmen ST yang disebut STEMI. Pada STEMI juga

dapat ditemukan gelombang Q yang menandakan hilangnya fungsi elektrik

dari jaringan jantung.5

Page 25: NILAI KREATININ SEBAGAI FAKTOR PREDIKTOR …repository.uinjkt.ac.id/dspace/bitstream/123456789/33560/1... · luas plak aterosklerosis yang dinilai menggunakan IVUS (Spearman's multiple

11

Gambar 2.2 Gambaran EKG pada STEMI 3

2.1.1.3.2 Patofisiologi

Sindrom Koroner Akut merupakan manifestasi dari infark miokardium.

Infark miokardium disebabkan oleh aterosklerosis koroner.

Disrupsi Plak, Trombosis, dan Sindrom Koroner Akut

Patogenesis dari SKA berhubungan dengan endotel, sel inflamasi, dan

trombogenisitas pada darah. Ketiga hal tersebut mempengaruhi stabilitas

dari plak. Karakteristik plak yang mempunyai risiko tinggi untuk ruptur

adalah plak yang inti lemaknya besar, kapsul fibrosa yang tipis, densitas

yang tinggi dari makrofag dan limfosit T, kurangnya sel otot polos,

peningkatan MMP, dan neovaskularisasi plak yang tinggi.

Plak yang ruptur menjadi penyebab infark miokard sebanyak 75%.

Sedangkan sisanya diakibatkan oleh erosi endotel superfisial. Setelah plak

ruptur ataupun erosi endotel superfisial terjadi, matriks subendotel (yang

banyak mengandung prokoagulan) akan terpapar oleh darah sirkulasi.

Paparan ini akan menyebabkan adhesi platelet dan diikuti pembentukan

trombus. 4

Terdapat dua tipe trombus. Trombus merah terdiri dari banyak fibrin. (1)

Trombus merah terbentuk akibat aktivasi kaskade koagulasi dan penurunan

Page 26: NILAI KREATININ SEBAGAI FAKTOR PREDIKTOR …repository.uinjkt.ac.id/dspace/bitstream/123456789/33560/1... · luas plak aterosklerosis yang dinilai menggunakan IVUS (Spearman's multiple

12

aliran darah di arteri. (2) Trombus putih terdiri dari banyak platelet.

Trombus putih terbentuk pada area dengan aliran bertekanan tinggi.

Trombus merah biasanya melapisi trombus putih dan menyebabkan oklusi

total.

Selama proses ini, pasien mengalami nyeri atau rasa tidak nyaman akibat

menurunnya aliran darah koroner. Infark miokard merubah sekuensi dari

depolarisasi jantung sehingga terjadi perubahan EKG di kompleks QRS

yang digambarkan dengan elevasi segmen ST dan/atau gelombang Q

infark. Infark miokard juga menyebabkan biomarker jantung terlepas ke

sirkulasi. Salah satu biomarkernya adalah Troponin spesifik jantung T atau

I, dan kreatin kinase otot dan otak CK-MB.14

Gambaran EKG dan biomarker jantung tersebut menentukan diagnosis dari

Sindrom Koroner Akut yang merupakan ―payung‖ dari infark miokard.

Gambar 2.3 Konsekuensi trombosis koroner 3

Page 27: NILAI KREATININ SEBAGAI FAKTOR PREDIKTOR …repository.uinjkt.ac.id/dspace/bitstream/123456789/33560/1... · luas plak aterosklerosis yang dinilai menggunakan IVUS (Spearman's multiple

13

2.1.1.4 Penyakit Jantung Iskemik Stabil

Penyakit jantung iskemik stabil bersifat kronis dengan manifestasi berupa

nyeri dada transien yang dapat diprediksi. Nyeri dada muncul saat pasien

mengalami stres emosional dan aktivitas fisik yang berlebih.3

2.1.1.4.1 Patofisiologi

Penyakit jantung iskemik stabil umumnya disebabkan oleh plak aterom yang

terfiksasi. Saat keadaan istirahat, kebutuhan oksigen jantung masih dapat

terpenuhi walaupun lumen arteri koroner menyempit. Namun pada saat

pasien mengalami stres emosional dan aktivitas fisik yang berlebih, sistem

saraf simpatis akan teraktivasi. Hal tersebut akan menyebabkan denyut

jantung dan tekanan darah meningkat sehingga kebutuhan oksigen

meningkat. Arteri koroner yang menyempit karena plak aterom tidak bisa

memenuhi kebutuhan oksigen jantung sehingga terjadi iskemi. Nyeri dada

akibat iskemi tersebut akan mereda jika pasien mengambil waktu untuk

beristirahat.

2.1.1.5 Epidemiologi Penyakit Jantung Koroner

Penyakit kardiovaskular merupakan penyakit penyebab kematian utama di

dunia. Pada tahun 2012, sebanyak 17,5 juta orang meninggal akibat penyakit

kardiovaskular atau sebanyak 31% dari kematian di dunia. Dari jumlah

tersebut, sebanyak 7,4 juta orang meninggal akibat Penyakit Jantung

Koroner (PJK).1

Hasil Riset Kesehatan Dasar 2013 menunjukan bahwa

prevalensi PJK berdasarkan diagnosis dokter di Indonesia sebesar 0,5 persen,

dan berdasarkan diagnosis dokter atau gejala sebesar 1,5 persen dari

1.027.763 orang.2

Page 28: NILAI KREATININ SEBAGAI FAKTOR PREDIKTOR …repository.uinjkt.ac.id/dspace/bitstream/123456789/33560/1... · luas plak aterosklerosis yang dinilai menggunakan IVUS (Spearman's multiple

14

2.1.1.6 Tata Laksana Penyakit Jantung Koroner

Salah satu tata laksana penyakit jantung koroner untuk revaskularisasi yang

minimal invasif adalah intervensi koroner perkutan (IKP) atau percutaneous

coronary intervention. IKP adalah prosedur non bedah yang menggunakan

kateterisasi jantung untuk menempatkan stent untuk mengatasi stenosis arteri

koroner 4

Indikasi

IKP merupakan tata laksana utama bagi STEMI. Jika tidak dapat dilakukan,

STEMI ditangani dengan pemberian terapi fibrinolitik. Sedangkan untuk

UA/NSTEMI, IKP hanya diindikasikan bagi pasien yang mempunyai risiko

tinggi. Pengukuran risiko pada pasien UA/NSTEMI dapat menggunakan

sistem scoring Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI).13

TIMI

mempunyai tujuh variabel, yaitu:

Umur > 65 tahun

Mempunyai ≥ 3 faktor risiko untuk penyakit jantung koroner, yaitu:

Faktor risiko yang dapat diubah:

− Dislipidemia

− Merokok

− Hipertensi

− Diabetes, sindrom metabolik

− Kurangnya aktivitas fisik

Faktor risiko yang tidak dapat diubah:

− Usia lanjut

− Jenis kelamin pria

− Genetik

Diketahui mempunyai riwayat stenosis >50% dari angiografi

sebelumnya

Page 29: NILAI KREATININ SEBAGAI FAKTOR PREDIKTOR …repository.uinjkt.ac.id/dspace/bitstream/123456789/33560/1... · luas plak aterosklerosis yang dinilai menggunakan IVUS (Spearman's multiple

15

Deviasi segmen ST pada gambaran EKG

Mengalami dua episode angina 24 jam sebelumnya

Penggunaan aspirin selama tujuh hari sebelumnya (menunjukan

resistensi terhadap aspirin)

Peningkatan serum troponin dan CK-MB

Risiko kematian atau kejadian iskemi dalam waktu 14 hari:

Rendah: 0-2 (<8.3%)

Sedang: 3-4 (<19.3%)

Tinggi: 5-7 (41%)

Pasien UA/NSTEMI dengan skor 3-4 merupakan indikasi dilakukannya

IKP.13

Sedangkan untuk kasus penyakit jantung iskemik stabil, IKP diindikasikan

pasien yang mempunyai gejala. Selain itu, terdapat beberapa indikasi sesuai

penemuan pada angiografi, yaitu:

Stenosis ≥50% pada arteri koroner kiri atau left main

Stenosis ≥70% pada non left main

Serta pada fractional flow reserve (FFR) ≤0.8014

Page 30: NILAI KREATININ SEBAGAI FAKTOR PREDIKTOR …repository.uinjkt.ac.id/dspace/bitstream/123456789/33560/1... · luas plak aterosklerosis yang dinilai menggunakan IVUS (Spearman's multiple

16

Gambar 2.4 Skema prosedur IKP15

2.1.2 Angiografi Koroner

2.1.2.1 Definisi

Angiografi koroner atau coronary angiography (CAG) adalah kateterisasi

jantung yang bertujuan untuk memvisualisasikan arteri, cabang, kolateral, dan

anomali dari koroner dengan detail yang cukup untuk menegakkan diagnosis,

menentukan lokasi lesi, dan merencanakan tata laksana untuk PJK.16,17

2.1.2.2 Prosedur

Injeksi media kontras

Media kontras adalah solusi kental dan beriodinasi yang digunakan untuk

meng-opacify arteri koroner. Injeksi media kontras dapat dilakukan melewati

pembuluh darah yang ada di tangan. Kecepatan alirannya adalah 1-4 ml/detik

dengan volume 2-6 ml pada arteri koroner dekstra dan 7-10 ml pada arteri

koroner sinistra.

Page 31: NILAI KREATININ SEBAGAI FAKTOR PREDIKTOR …repository.uinjkt.ac.id/dspace/bitstream/123456789/33560/1... · luas plak aterosklerosis yang dinilai menggunakan IVUS (Spearman's multiple

17

Kecepatan Filming Frame

Kecepatan filming frame biasanya 15-30 frame/detik. Jika denyut nadi >95

kali/menit, maka kecepatan filming frame menjadi 60 frame/detik.

Proyeksi Angiografi

Untuk mengoptimalkan informasi dari CAG, operator harus menggunakan

beberapa proyeksi agar tidak ada pembuluh darah yang terlihat overlapping.

Beberapa proyeksi pada CAG yaitu:

Anteroposterior (AP)

Right anterior oblique

Left anterior oblique

Cranial (CR)

Caudal (CA)

Gambar 2.5 Nomenklatur untuk proyeksi angiografi17

Page 32: NILAI KREATININ SEBAGAI FAKTOR PREDIKTOR …repository.uinjkt.ac.id/dspace/bitstream/123456789/33560/1... · luas plak aterosklerosis yang dinilai menggunakan IVUS (Spearman's multiple

18

2.1.2.3 Penilaian Stenosis Koroner

Evaluasi derajat stenosis dilihat dari persentase reduksi diameter pembuluh

darah. Persentase ini dihitung dari penyempitan pembuluh darah paling besar

yang bisa dilihat. Segmen stenosis dibandingkan dengan lumen terdekat

yang tampak tidak ada obstruksi.

Gambar 2.6 Gambaran angiografik17

2.1.3 Skor Angiografik

Terdapat beberapa sistem skoring angiografik untuk mengkuantifikasi tingkat

keparahan penyakit jantung koroner. Di antaranya yaitu Gensini, CASS, Duke

CAD Severity, Syntax, Duke Jeopardy, Jenkins, Friesinger, Sullivan,

Approach, dan BARI-jeopardy index.7

Pada penelitian yang dilakukan oleh

Ian Neeland dkk, didapatkan bahwa semua skor angiografik tersebut saling

berkorelasi satu sama lain (range untuk koefisien Spearman: 0,79-0,98,

p<0,01)7. Skor angiografik tersebut juga berkorelasi dengan pemeriksaan

beban dan luas plak aterosklerosis yang diperiksa menggunakan intravascular

ultrasound (IVUS) (range untuk koefisien Spearman: 0,56-0,78 p<0,0001 dan

0,43-0,62 p<0,01)7

IVUS dapat menilai dinding aterosklerosis dan

Page 33: NILAI KREATININ SEBAGAI FAKTOR PREDIKTOR …repository.uinjkt.ac.id/dspace/bitstream/123456789/33560/1... · luas plak aterosklerosis yang dinilai menggunakan IVUS (Spearman's multiple

19

komposisinya, sedangkan CAG hanya dapat menilai derajat penyempitan

lumen arteri atau stenosis.7

2.1.3.1 Sullivan Vessel Score

Sullivan Vessel Score adalah skor angiografik untuk mengkuantifikasi

tingkat keparahan PJK. Sullivan Vessel Score dihitung dengan

menjumlahkan jumlah pembuluh darah dengan stenosis >70% reduksi

diameter lumen arteri Left Artery Descending (LAD), Left Circumflex (LCx),

Right Coronary Artery (RCA) dan stenosis >50% pada arteri Left Main

(LM). Hasil skor tergantung jumlah pembuluh darah yang terdapat stenosis,

yaitu 0, 1, 2, dan 3.18

Skor 0 menunjukkan tidak adanya pembuluh darah

dengan stenosis bermakna. Skor 1 menunjukkan adanya satu pembuluh

darah dengan stenosis bermakna. Skor 2 menunjukkan adanya dua pembuluh

darah dengan stenosis bermakna. Skor 3 menunjukkan adanya tiga pembuluh

darah dengan stenosis bermakna. Pada penelitian yang dilakukan oleh Ian

Neeland dkk, didapatkan skor Sullivan mempunyai korelasi terhadap

keparahan dan luas plak aterosklerosis yang dinilai menggunakan IVUS

(Spearman's multiple rho rank correlation: 0.76, p<0.0001).7

2.1.4 Kreatinin

Kreatinin adalah produk akhir metabolisme otot yang dilepaskan ke

sirkulasi secara konstan.19

Otot merupakan jaringan yang membutuhkan

energi fosfat tinggi, yaitu adenosine triphosphate (ATP). Pada saat

beristirahat, kreatin kinase akan mengkatalis ATP bersama kreatin dan

membentuk sumber energi tinggi yaitu kreatin fosfat. Saat otot berkontraksi,

kreatin fosfat akan dimetabolisme menjadi kreatinin fosfat, dan bersama

kreatin akan membentuk kreatinin.20

Page 34: NILAI KREATININ SEBAGAI FAKTOR PREDIKTOR …repository.uinjkt.ac.id/dspace/bitstream/123456789/33560/1... · luas plak aterosklerosis yang dinilai menggunakan IVUS (Spearman's multiple

20

Gambar 2.7 Metabolisme kreatin dan kreatinin20

Kreatinin akan diekskresi oleh ginjal. Di ginjal, kreatinin akan difiltrasi

secara bebas dan tidak direabsorpsi kembali.21

Oleh karena itu, nilai kreatinin

berhubungan dengan fungsi ginjal terutama fungsi filtrasi. Kadar kreatinin

Page 35: NILAI KREATININ SEBAGAI FAKTOR PREDIKTOR …repository.uinjkt.ac.id/dspace/bitstream/123456789/33560/1... · luas plak aterosklerosis yang dinilai menggunakan IVUS (Spearman's multiple

21

dapat digunakan untuk menentukan laju filtrasi glomerulus (LFG) dengan

rumus dari Modification of Diet in Renal Disease (MDRD)22

, yaitu:

LFG (mL/menit/1.73 m2 ) = 186 x (PCr [mg/dL])

-1.154x (umur)

-0.203 x (0.742

jika perempuan)

Nilai kreatinin dalam serum ataupun plasma yang meningkat dapat

menunjukan adanya penurunan fungsi ginjal. Nilai normal kreatinin adalah

<1,2 mg/dl. Pasien dikatakan mempunyai nilai kreatinin yang tinggi jika nilai

kreatinin≥1,2 mg/dl.8

2.1.5 Hubungan Kreatinin dengan Tingkat Keparahan Penyakit Jantung

Koroner

Banyak penelitian yang menunjukkan bahwa nilai kreatinin dapat

dijadikan faktor prediktor independen terhadap penyakit kardiovaskuler. Pada

penelitian yang dilakukan oleh Akanda, et al, ditemukan bahwa peningkatan

kreatinin serum adalah faktor risiko independen untuk penyakit jantung

koroner dengan hazard ratio (HR): 3.9, p<0.001.8 Penelitian yang dilakukan

oleh Sule Korkmaz, et al, ditemukan bahwa kreatinin dapat dijadikan sebagai

faktor prediktor tingkat keparahan PJK menggunakan Sullivan Extent Score

(RR: 3.814, 95% CI: 2.149-6.768, p<0.0001) dan Sullivan Stenosis Score (RR:

4.037, 95% CI: 2.530-6.443, p<0.0001)10

Walaupun banyak penelitian yang menunjukkan bahwa kreatinin dapat

dijadikan faktor prediktor penyakit jantung koroner, penelitian-penelitian

tersebut masih belum bisa menjelaskan hubungan secara langsung antara

kreatinin dengan penyakit jantung koroner.

Beberapa penjelasan teoritik menyatakan bahwa peningkatan nilai

kreatinin yang menunjukkan menurunnya fungsi ginjal atau insufisiensi ginjal

Page 36: NILAI KREATININ SEBAGAI FAKTOR PREDIKTOR …repository.uinjkt.ac.id/dspace/bitstream/123456789/33560/1... · luas plak aterosklerosis yang dinilai menggunakan IVUS (Spearman's multiple

22

dapat menyebabkan efek yang berbahaya bagi pasien penyakit jantung

koroner.12

Terdapat beberapa mekanisme yang mendasari hal tersebut, yakni:

Insufisiensi ginjal akan menyebabkan metabolisme abnormal dari

protein dan asam amino sehingga menyebabkan kadar homosistein

meningkat. Hiperhomosisteinemia (kadar homosistein: 12 µmol/l. Kadar

normal: 6 µmol/hari) sudah dapat terjadi pada pasien dengan LFG

<60 ml/menit. Kadar homosistein yang meningkat akan menginduksi

disfungsi endotel dan abnormalitas faktor koagulan dan platelet. 23,24,25,26

Insufisiensi ginjal akan menyebabkan berkurangnya Apo-I dan Apo-II,

maturasi high density protein (HDL) terganggu, fungsi antioksidan dari

HDL terganggu, serta pembersihan lipoprotein tinggi trigliserida seperti

low density protein (LDL) dan very low density protein (VLDL)

terganggu sehingga kadarnya meningkat. Hal tersebut akan

menyebabkan inti lemak dari plak aterosklerosis semakin besar sehingga

plak mudah ruptur.27,28

Sel tubular proksimal ginjal merupakan sumber utama glutathione

peroxidase yang merupakan antioksidan.29

Glutathione peroxidase akan

menginaktivasi proses enzimatik dari Reactive Oxygen Species (ROS).30

Jika terjadi insufisiensi renal pada pasien, maka kadar antioksidan

tersebut dapat menurun. Selain itu, penelitian yang dilakukan oleh

Fellah dkk mengenai stres oksidatif pada pasien ginjal dan jantung

menunjukan bahwa kadar zat besi dan vitamin A menurun secara

signifikan.31

Pada keadaan insufisiensi renal, menurunnya beberapa

antioksidan tersebut akan mengakibatkan terjadinya stres oksidatif. Jika

stress oksidatif terjadi di dinding pembuluh darah, maka hal ini akan

menstimulasi kemokin MCP-1. MCP-1 akan mengerahkan monosit

untuk penetrasi ke dalam tunika intima dan menjadi sel busa.

Page 37: NILAI KREATININ SEBAGAI FAKTOR PREDIKTOR …repository.uinjkt.ac.id/dspace/bitstream/123456789/33560/1... · luas plak aterosklerosis yang dinilai menggunakan IVUS (Spearman's multiple

23

Ketiga mekanisme tersebut dapat mendorong terjadinya pembentukan plak

aterosklerosis pembuluh darah koroner dan menimbulkan stenosis sehingga

pasien mengalami penyakit jantung koroner.

2.2 Kerangka Teori

Kreatinin

Kadar

homosistein

meningkat

Abnormalitas

faktor

koagulan dan

platelet

Disfungsi

endotel

Gangguan

metabolisme

lemak

Lemak

menumpuk di

lapisan dinding

pembuluh darah

Antioksidan

glutathione

peroxidase↓

Stres oksidatif

Aterogenesis

Stenosis arteri

koroner

Penyakit

Jantung

Koroner

≥ 1,2 mg/dl

Kadar kreatinin meningkat

Penurunan fungsi ginjal

Angiografi

koroner

Tingkat

keparahan PJK

dengan Sullivan

Vessel Score

Page 38: NILAI KREATININ SEBAGAI FAKTOR PREDIKTOR …repository.uinjkt.ac.id/dspace/bitstream/123456789/33560/1... · luas plak aterosklerosis yang dinilai menggunakan IVUS (Spearman's multiple

24

2.3 Kerangka Konsep

Kadar kreatinin

Pasien Penyakit

Jantung Koroner

Sullivan

Vessel Score

Angiografi

koroner

Jumlah pembuluh darah dengan stenosis >70%

reduksi pada arteri Left Artery Descending (LAD),

Left Circumflex (LCx), Right Coronary Artery (RCA)

dan stenosis >50% pada arteri Left Main (LM).

Skor 1

Satu pembuluh

darah dengan

stenosis

bermakna

Skor 2

Dua pembuluh

darah dengan

stenosis

bermakna

Skor 3

Tiga pembuluh

darah dengan

stenosis

bermakna

Page 39: NILAI KREATININ SEBAGAI FAKTOR PREDIKTOR …repository.uinjkt.ac.id/dspace/bitstream/123456789/33560/1... · luas plak aterosklerosis yang dinilai menggunakan IVUS (Spearman's multiple

25

2.4 Definisi Operasional

No. Variabel Definisi Alat Ukur Cara Pengukuran Skala

Pengukuran

Hasil Ukur

1 Penyakit

Jantung

Koroner

Penyakit Jantung

Koroner

digambarkan

dengan adanya

aterosklerosis di

arteri koroner

epikardium. PJK

dibagi menjadi

beberapa

subkategori, di

antaranya yaitu

penyakit jantung

iskemik stabil, serta

Sindrom Koroner

Akut.3,4

Sindrom

Koroner Akut

Rekam

medis

Sesuai yang tertera dalam

rekam medis

Diagnosis berdasarkan

anamnesis, gambaran

EKG, dan biomarker

jantung

Diagnosis penyakit

jantung iskemik stabil

didapat dari anamnesis

berupa adanya nyeri dada

transien yang dapat

diprediksi. Nyeri dada

muncul saat pasien

mengalami stres

emosional dan aktivitas

fisik yang berlebih. Selain

Nominal Ya

Tidak

Page 40: NILAI KREATININ SEBAGAI FAKTOR PREDIKTOR …repository.uinjkt.ac.id/dspace/bitstream/123456789/33560/1... · luas plak aterosklerosis yang dinilai menggunakan IVUS (Spearman's multiple

26

terdiri dari

Unstable Angina

Pectoris, Non ST

Elevation

Myocardial

Infarction

(NSTEMI), dan ST

Elevation

Myocardial

Infarction

(STEMI).

itu, diagnosis penyakit

jantung iskemik stabil

didapat dari hasil

angiografi

Diagnosis sindrom

koroner akut didapatkan

dari anamnesis, hasil

laboratorium yang

menunjukkan adanya

kadar enzim jantung

CKMB atau Troponin I/T

yang meningkat, hasil

EKG yang menunjukkan

adanya elevasi segmen ST

dan gelombang Q, serta

laporan angiografi.

2

Sullivan

Vessel Score

Skor angiografik

untuk

Rekam

medis

Sesuai yang tertera

dalam rekam medis

Ordinal

0

1

Page 41: NILAI KREATININ SEBAGAI FAKTOR PREDIKTOR …repository.uinjkt.ac.id/dspace/bitstream/123456789/33560/1... · luas plak aterosklerosis yang dinilai menggunakan IVUS (Spearman's multiple

27

mengkuantifikasi

tingkat keparahan

PJK18

.

Sullivan Vessel

Score dihitung

dengan

menjumlahkan

jumlah pembuluh

darah dengan

stenosis bermakna,

yaitu stenosis

>70% reduksi

diameter lumen

arteri Left Artery

Descending

(LAD), Left

Circumflex (LCx),

Right Coronary

Artery (RCA) dan

− Skor 0 jika tidak ada

pembuluh darah

dengan stesosis

bermakna

− Skor 1 jika terdapat

1 pembuluh darah

dengan stenosis

bermakna

− Skor 2 jika terdapat

2 pembuluh darah

dengan stenosis

bermakna

− Skor 3 jika terdapat

pembuluh darah

dengan stenosis

bermakna

2

3

Page 42: NILAI KREATININ SEBAGAI FAKTOR PREDIKTOR …repository.uinjkt.ac.id/dspace/bitstream/123456789/33560/1... · luas plak aterosklerosis yang dinilai menggunakan IVUS (Spearman's multiple

28

stenosis >50%

pada arteri Left

Main (LM). Hasil

skor tergantung

jumlah pembuluh

darah yang

terdapat stenosis,

yaitu 0, 1, 2, dan

3.18

3 Kreatinin

Produk akhir

metabolisme otot

yang dilepaskan ke

sirkulasi secara

konstan.19

Rekam

medis

Sesuai yang tertera dalam

rekam medis.

Kategorik Nilai kreatinin

normal (<1,2

mg/dl)

Nilai kreatinin

meningkat (≥1,2

mg/dl)

Page 43: NILAI KREATININ SEBAGAI FAKTOR PREDIKTOR …repository.uinjkt.ac.id/dspace/bitstream/123456789/33560/1... · luas plak aterosklerosis yang dinilai menggunakan IVUS (Spearman's multiple

29

BAB III

METODE PENELITIAN

3.1 Desain Penelitian

Desain penelitian ini menggunakan desain kohort retrospektif berbasis

penelitian prognostik.

3.2 Lokasi Dan Waktu Penelitian

Penelitian ini dilakukan di RS Hermina Bekasi pada September-Oktober 2016

3.3 Populasi dan Sampel Penelitian

3.3.1 Populasi

Populasi target adalah pasien penyakit jantung koroner yang menjalani

angiografi koroner.

Populasi terjangkau adalah pasien penyakit jantung koroner yang menjalani

angiografi koroner yang dirawat di RS Hermina Bekasi pada Januari-Oktober

2016.

3.3.2 Sampel dan Cara Pemilihan Sampel

Sampel penelitian adalah populasi terjangkau yang memenuhi kriteria inklusi

penelitian. Pemilihan sampel dengan metode konsekutif

3.3.3 Perkiraan Besar Sampel

Besar sampel minimal untuk penelitian prognostik dihitung dengan rumus

Rule of Thumbs

𝑛 = (10 𝑥 𝑉𝑏)

𝑝

Page 44: NILAI KREATININ SEBAGAI FAKTOR PREDIKTOR …repository.uinjkt.ac.id/dspace/bitstream/123456789/33560/1... · luas plak aterosklerosis yang dinilai menggunakan IVUS (Spearman's multiple

30

Keterangan: n = besar sampel

Vb = Jumlah variable bebas yang diteliti

p = Prevalensi pasien yang terbukti mengalami PJK yang

signifikan setelah pemeriksaan angiografi koroner

Pada studi sebelumnya diketahui prevalensi pasien yang terbukti mengalami

PJK yang signifikan setelah pemeriksaan angiografi koroner adalah 78,82%8

sehingga besar sampel yang diperlukan untuk penelitian adalah 76 sampel.

3.4 Kriteria Inklusi dan Eksklusi

3.4.1 Kriteria Inklusi

Pasien PJK yang mempunyai data rekam medis mengenai identitasnya,

diagnosis penyakitnya, tindakan angiografi koroner yang diterimanya, hasil

pemeriksaan laboratorium, nilai serum kreatinin sebelum pemeriksaan

angiofrafi koroner, dan dirawat di RS Hermina Bekasi.

3.4.2 Kriteria Eksklusi

Pasien dengan PJK yang menjalani angiografi koroner di RS Hermina Bekasi

yang pada rekam medisnya tidak memiliki data: identitas, diagnosis penyakit,

laporan angiografi koroner, hasil pemeriksaan laboratorium, nilai kreatinin

sebelum pemeriksaan angiografi koroner, pasien yang sebelumnya telah

mendapat tindakan revaskularisasi seperti intervensi koroner perkutan dan

operasi coronary artery bypass graft (CABG). Selain itu, kriteria eksklusi

untuk analisis bivariat pada penelitian ini adalah pasien dengan hasil angiografi

koroner menunjukan stenosis tidak bermakna (<50% pada arteri Left Main

(LM) dan <70% pada arteri Left Ascending Artery (LAD), Left Circumflex

(LCx), dan Right Coronary Artery (RCA)).

Page 45: NILAI KREATININ SEBAGAI FAKTOR PREDIKTOR …repository.uinjkt.ac.id/dspace/bitstream/123456789/33560/1... · luas plak aterosklerosis yang dinilai menggunakan IVUS (Spearman's multiple

31

3.5 Cara Kerja Penelitian

Mengambil data sampel penelitian dari rekam medis, meliputi:

Identitas pasien

Data anamnesis

Hasil laboratorium: hemoglobin, hematokrit, leukosit, trombosit, ureum,

gula darah sewaktu

Kreatinin pasien

Diagnosis penyakit jantung koroner pasien (Sindrom Koroner Akut: UAP,

NSTEMI, dan STEMI)

Laporan angiografi koroner

3.6 Alur Penelitian

Populasi Target: Pasien PJK yang menjalani angiografi koroner

Populasi Terjangkau: Pasien PJK yang menjalani angiografi koroner dan dirawat di RS

Hermina Bekasi

Sampel memenuhi kriteria inklusi dan tanpa kriteria eksklusi

Ya Tidak

Diikutsertakan dalam penelitian

Pengumpulan data rekam medis

Analisis dan pengolahan data

Tidak diikutsertakan dalam

penelitian

Page 46: NILAI KREATININ SEBAGAI FAKTOR PREDIKTOR …repository.uinjkt.ac.id/dspace/bitstream/123456789/33560/1... · luas plak aterosklerosis yang dinilai menggunakan IVUS (Spearman's multiple

32

3.7 Analisis dan Pengolahan Data

Pada penelitian ini, variabel independen dipresentasikan dalam bentuk frekuensi

dan persentase atau rata-rata dan standar deviasinya. Pengolahan data

menggunakan program SPSS versi 22.0. Dilakukan analisis bivariat antara faktor

prediktor, yakni nilai kreatinin dengan tingkat keparahan PJK berdasarkan

Sullivan vessel score menggunakan uji Chi Square untuk mendapatkan risiko

relatif dan interval kepercayaan. Kemudian dilakukan analisis multivariat

menggunakan regresi logistik untuk mendapatkan odds ratio dan interval

kepercayaan.

3.8 Etika Penelitian

(terlampir)

Page 47: NILAI KREATININ SEBAGAI FAKTOR PREDIKTOR …repository.uinjkt.ac.id/dspace/bitstream/123456789/33560/1... · luas plak aterosklerosis yang dinilai menggunakan IVUS (Spearman's multiple

33

BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

4.1 Hasil Penelitian

4.1.1 Karakteristik Dasar Subjek Penelitian

Data penelitian diambil dari RS Hermina Bekasi berdasarkan data pasien

penyakit jantung koroner yang menjalani pemeriksaan angiografi koroner

sejak Januari 2016 sampai Oktober 2016 dan memenuhi kriteria inklusi

penelitian. Hasil penelitian secara terperici sebagai berikut:

Tabel 4.1 Karakteristik Dasar Subjek Penelitian

Karakteristik Frekuensi

(total pasien: 88 orang)

n(%)

mean ± SD

Jenis Kelamin

Laki-laki

Perempuan

64 (72,7%)

24 (27,3%)

Usia 57,32 ± 8,34

Merokok 17 (19,3%)

Hipertensi 77 (87,5%)

Obesitas 12 (13,6%)

Dislipidemia 10 (11,4%)

Diabetes 21 (23,9%)

Gagal jantung 60 (68,2%)

Penyakit Ginjal Kronik 5 (5,7%)

Penyakit iskemik jantung stabil 36 (40,9%)

Sindrom koroner akut 52 (59,1%)

Page 48: NILAI KREATININ SEBAGAI FAKTOR PREDIKTOR …repository.uinjkt.ac.id/dspace/bitstream/123456789/33560/1... · luas plak aterosklerosis yang dinilai menggunakan IVUS (Spearman's multiple

34

Tabel 4.2 Karakteristik Hasil Laboratorium Subjek Penelitian

hemoglobin hematokrit leukosit trombosit ureum

Gula Darah

Sewaktu

Rata-rata 14,08 40,60 9.212,05 262.931,82 32,9 137,91

Median 14.10 40,55 8.780,00 246.000 30 115,50

Std. Deviasi 1,84 4,72 2.910,27 80.512,69 10,54 63,25

Range 10,30 29 15.240 455.000 55,6 366

Minimum 9,50 29,10 3.990 27.000 13,3 72

Maksimum 19,80 58,10 19.230 482.000 68,9 438

Dalam kurun waktu dari Januari-Oktober 2016, terdapat 90 pasien PJK yang

menjalani pemeriksaan angiografi koroner. Di antara 90 pasien tersebut,

terdapat 2 pasien dieksklusi karena data pada rekam medis tidak lengkap.

Sehingga jumlah sampel pada karakteristik dasar penelitian ini adalah 88

pasien.

4.1.2 Analisis Univariat

Analisis univariat dilakukan untuk melihat gambaran distribusi frekuensi

pada variabel independen dan variabel dependen yang diteliti. Pada analisis

ini, 2 pasien termasuk dalam kriteria eksklusi karena hasil angiografi koroner

menunjukan Sullivan Vessel Score 0, atau dengan kata lain menunjukkan

stenosis tidak bermakna (<50% pada arteri Left Main (LM) dan <70% pada

arteri Left Ascending Artery (LAD), Left Circumflex (LCx), dan Right

Coronary Artery (RCA)). Sehingga jumlah sampel pada analisis ini adalah 86

pasien.

Page 49: NILAI KREATININ SEBAGAI FAKTOR PREDIKTOR …repository.uinjkt.ac.id/dspace/bitstream/123456789/33560/1... · luas plak aterosklerosis yang dinilai menggunakan IVUS (Spearman's multiple

35

Tabel 4.3 Distribusi Frekuensi Kreatinin, Penyakit Jantung Koroner,

dan Sullivan Vessel Score

Karakteristik Frekuensi

Kreatinin

< 1,2 mg/dl

≥ 1,2 mg/dl

Rata-rata ± SD

55 (61,6%)

33 (38,4%)

1,10 ± 0,34

Penyakit Jantung Koroner

Penyakit jantung iskemik

stabil

Sindrom koroner akut

36 (41,9%)

50 (58,1%)

Sullivan Vessel Score

1

2

3

34 (39,5%)

33 (38,4%)

19 (22,1%)

Page 50: NILAI KREATININ SEBAGAI FAKTOR PREDIKTOR …repository.uinjkt.ac.id/dspace/bitstream/123456789/33560/1... · luas plak aterosklerosis yang dinilai menggunakan IVUS (Spearman's multiple

36

4.1.3 Analisis Bivariat

Hasil analisis bivariat antara nilai kreatinin dan tingkat keparahan PJK

berdasarkan Sullivan Vessel Score adalah sebagai berikut:

Tabel 4.4 Hubungan Nilai Kreatinin dengan tingkat keparahan PJK

berdasarkan Sullivan Vessel Score

Sullivan Vessel Score

Total 1 2 3

Kreatinin <1,2 Frekuensi 27 16 10 53

Persentase 79,4% 48,5% 52,6% 61,6%

>=1,2 Frekuensi 7 17 9 33

Persentase 20,6% 51,5% 47,4% 38,4%

Total Frekuensi 34 33 19 86

Persentase 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

Dengan uji Chi Square, didapatkan nilai p < 0,05 sehingga dapat dikatakan

bahwa nilai kreatinin mempunyai hubungan dengan tingkat keparahan PJK

menggunakan Sullivan Vessel Score pada pasien PJK di RS Hermina Bekasi.

Untuk mendapatkan nilai Risiko Relatif (RR), maka perlu dibuat tabel 2x2

menggunakan uji Chi Square

Page 51: NILAI KREATININ SEBAGAI FAKTOR PREDIKTOR …repository.uinjkt.ac.id/dspace/bitstream/123456789/33560/1... · luas plak aterosklerosis yang dinilai menggunakan IVUS (Spearman's multiple

37

Tabel 4.5 Hubungan Nilai Kreatinin dengan tingkat keparahan PJK

berdasarkan Sullivan Vessel Score 1 vs 3

Dari uji Chi Square didapatkan RR: 3.47, 95% CI: 1,01-11,82, p<0.05

Tabel 4.6 Hubungan Nilai Kreatinin dengan tingkat keparahan PJK

berdasarkan Sullivan Vessel Score 1 vs 2

Sullivan Vessel Score

Total 1 2

Kreatinin <1,2 Frekuensi 27 16 43

Persentase 79,4% 48,5% 64,2%

>=1,2 Frekuensi 7 17 24

Persentase 20,6% 51,5% 35,8%

Total Frekuensi 34 33 67

Persentase 100,0% 100,0% 100,0%

Dengan uji Chi Square didapatkan RR: 4,1, 95% CI: 1,34-12,02, p <0.05

Sullivan Vessel Score

Total 1 3

Kreatinin <1,2 Frekuensi 27 10 37

Persentase 73,0% 27,0% 100,0%

>=1,2 Frekuensi 7 9 16

Persentase 43,8% 56,3% 100,0%

Total Frekuensi 34 19 53

Persentase 64,2% 35,8% 100,0%

Page 52: NILAI KREATININ SEBAGAI FAKTOR PREDIKTOR …repository.uinjkt.ac.id/dspace/bitstream/123456789/33560/1... · luas plak aterosklerosis yang dinilai menggunakan IVUS (Spearman's multiple

38

Tabel 4.7 Hubungan Nilai Kreatinin dengan tingkat keparahan PJK

berdasarkan Sullivan Vessel Score 2 vs 3

Sullivan Vessel Score

Total 2 3

Kreatinin <1,2 Frekuensi 16 10 26

Persentase 48,5% 52,6% 50,0%

>=1,2 Frekuensi 17 9 26

Persentase 51,5% 47,4% 50,0%

Total Frekuensi 33 19 52

Persentase 100,0% 100,0% 100,0%

Dengan uji Chi Square didapatkan RR: 0,85, 95% CI: 0,27-2,62, p >0.05

4.1.4 Analisis Multivariat

Karena pada penelitian ini hanya didapatkan satu faktor risiko atau faktor

independen yang berhubungan, yakni kreatinin, maka penelitian hanya dapat

dilakukan sampai analisis bivariat.

4.2 Pembahasan

4.2.1 Karakteristik Subjek Penelitian

Penelitian ini merupakan penelitian kohort retrospektif pada 88 pasien

dengan diagnosis Penyakit Jantung Koroner dan menjalani pemeriksaan

angiografi koroner di RS Hermina Bekasi dalam kurun waktu Januari-Oktober

2016. Rata-rata usia subjek penelitian adalah 57,32 ± 8,34 tahun. Sebagian

besar subjek penelitian adalah laki-laki, yakni 64 orang dari 88 subjek

penelitian (72,7%). Pada populasi subjek penelitian, didapatkan hipertensi pada

77 orang sebesar 87,5%, perokok sebanyak 17 orang (19,3%), obesitas

sebanyak 12 orang (13,6%), 10 orang dengan dislipidemia (11,4%), 21 orang

Page 53: NILAI KREATININ SEBAGAI FAKTOR PREDIKTOR …repository.uinjkt.ac.id/dspace/bitstream/123456789/33560/1... · luas plak aterosklerosis yang dinilai menggunakan IVUS (Spearman's multiple

39

dengan diabetes (23,9%), 60 orang dengan gagal jantung (68,2%), 5 orang

gagal ginjal (5,7%), 36 orang menderita penyakit iskemik jantung stabil

(40,9%), dan 52 orang menderita sindrom koroner akut (59,1%).

Karakteristik hasil pemeriksaan laboratorium subjek penelitian adalah

sebagai berikut: rata-rata kadar hemoglobin adalah 14,08 ± 1,84 g/dl, rata-rata

hematokrit adalah 40,6 ± 1,84 %, rata-rata jumlah leukosit adalah 9.212,05 ±

2.910,21 /µl, rata-rata jumlah trombosit adalah 262.931,82 ± 80.512,69 /µl,

rata-rata kadar ureum adalah 32,9 ± 10,54 mg/dl, dan rata-rata kadar gula darah

sewaktu adalah 137,91 ± 63,25 g/dl.

4.2.2 Hubungan Nilai Kreatinin dengan Tingkat Keparahan Penyakit Jantung

Koroner berdasarkan Sullivan Vessel Score

Penelitian ini menunjukkan bahwa terdapat hubungan antara nilai

kreatinin dengan tingkat keparahan penyakit jantung koroner berdasarkan

Sullivan Vessel Score (p < 0,05). Dengan analisis bivariat menggunakan Chi

Square, didapatkan bahwa pasien yang mempunyai nilai kreatinin < 1,2 mg/dl

mempunyai kemungkinan 3,47 kali untuk mengalami tingkat keparahan PJK

dengan SVS lebih kecil yaitu 1 (bila dibandingkan dengan SVS 3, dengan

RR:3.47, 95% CI: 1,01-11,82, p<0.05). Pasien yang mempunyai nilai kreatinin

<1,2 mg/dl mempunyai kemungkinan 4,1 kali untuk mengalami tingkat

keparahan PJK dengan SVS lebih kecil yaitu 1 (bila dibandingkan dengan SVS

3, dengan RR: 4,1, 95% CI: 1,34-12,02, p<0.05). Sedangkan jika variabel

dependen dibandingkan antara SVS 2 dengan SVS, maka didapatkan hasil yang

tidak bermakna (RR: 0,85, 95% CI: 0,27-2,62 p > 0,05).

Hasil tersebut sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Akanda, et

al, yang menemukan bahwa peningkatan kreatinin serum berhubungan dengan

penyakit jantung koroner (p <0,05) dan dapat dijadikan faktor prediktor dengan

Page 54: NILAI KREATININ SEBAGAI FAKTOR PREDIKTOR …repository.uinjkt.ac.id/dspace/bitstream/123456789/33560/1... · luas plak aterosklerosis yang dinilai menggunakan IVUS (Spearman's multiple

40

hazard ratio (HR): 3.9, p<0.001.8 Hasil penelitian ini juga sesuai dengan

penelitian yang dilakukan oleh Sule Korkmaz, et al, yang menemukan bahwa

kreatinin dapat dijadikan sebagai faktor prediktor tingkat keparahan PJK

menggunakan Sullivan Extent Score (RR: 3.814, 95% CI: 2.149-6.768,

p<0.0001) dan Sullivan Stenosis Score (RR: 4.037, 95% CI: 2.530-6.443,

p<0.0001)10

Walaupun tidak berhubungan secara langsung, kreatinin dapat

dihubungkan dengan fungsi ginjal dan masih digunakan untuk menghitung laju

filtrasi glomerulus. Nilai kreatinin yang meningkat menunjukan penurunan

fungsi ginjal. Penurunan fungsi ginjal akan meningkatkan faktor risiko penyakit

kardiovaskular seperti peningkatan kadar homosistein, stres oksidatif, partikel

kolesterol, serta remodeling ventrikel.12

4.3 Keterbatasan Penelitian

Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan, antara lain:

Desain Penelitian

Penelitian ini menggunakan desain kohort retrospektif dengan

menggunakan data sekunder yaitu rekam medis. Jika ada data inklusi

penelitian yang tidak tercantum dalam rekam medis, maka pasien tidak

bisa menjadi subjek dalam penelitian

Jumlah Sampel

Pada penelitian ini hanya meneliti 86 subjek

Tidak dapat meneliti faktor prediktor lain

Faktor tingkat keparahan PJK tidak hanya nilai kreatinin. Pada

penelitian ini hanya diteliti hubungan nilai kreatinin dengan tingkat

keparahan PJK sehingga terdapat kemungkinan untuk terjadinya bias

penelitian.

Page 55: NILAI KREATININ SEBAGAI FAKTOR PREDIKTOR …repository.uinjkt.ac.id/dspace/bitstream/123456789/33560/1... · luas plak aterosklerosis yang dinilai menggunakan IVUS (Spearman's multiple

41

BAB V

SIMPULAN DAN SARAN

5.1 Simpulan

Penyakit jantung koroner di RS Hermina Bekasi meliputi 36 (41,9%) kasus

penyakit jantung iskemik stabil dan 50 (58,1%) kasus sindrom koroner akut

Prevalensi pasien PJK yang mempunyai SVS sebesar 1 adalah sebanyak 34

orang (39,5%). Sedangkan 33 orang (38,4%) mempunyai skor 2, dan 19

orang (22,1%) mempunyai skor 3.

Rata- rata nilai kreatinin pasien PJK di RS Hermina Bekasi adalah 1,38 ±

0,48 mg/dl. Pasien dengan nilai kreatinin <1,2 mg/dl adalah sebanyak

53(61,6%) dan pasien dengan nilai kreatinin ≥1,2 mg/dl adalah sebanyak

33(38,4%).

Nilai kreatinin pasien mempunyai hubungan yang bermakna dengan tingkat

keparahan PJK berdasarkan Sullivan Vessel Score pada pasien PJK di RS

Hermina Bekasi (p <0,05). Pasien yang mempunyai nilai kreatinin <1,2

mg/dl mempunyai kemungkinan 3,47 kali untuk mengalami tingkat

keparahan PJK dengan SVS lebih kecil yaitu 1 (bila dibandingkan dengan

SVS 3, dengan RR: 3.47, 95% CI: 1,01-11,82, p<0.05). Pasien yang

mempunyai nilai kreatinin <1,2 mg/dl mempunyai kemungkinan 4,1 kali

untuk mengalami tingkat keparahan PJK dengan SVS lebih kecil yaitu 1

(bila dibandingkan dengan SVS 3, dengan RR: 4,1, 95% CI: 1,34-12,02,

p<0.05). Sedangkan jika variabel dependen dibandingkan antara SVS 2

dengan SVS 3, maka didapatkan hasil yang tidak bermakna (RR: 0,85,

95%CI: 0,27-2,62 p >0,05).

Pada penelitian ini belum dapat dilakukan analisis multivariat untuk

mengetahui apakah nilai kreatinin dapat digunakan sebagai faktor prediktor

keparahan PJK berdasarkan Sullivan Vessel Score.

Page 56: NILAI KREATININ SEBAGAI FAKTOR PREDIKTOR …repository.uinjkt.ac.id/dspace/bitstream/123456789/33560/1... · luas plak aterosklerosis yang dinilai menggunakan IVUS (Spearman's multiple

42

5.2 Saran

Diperlukan penelitian lebih lanjut menggunakan sampel yang lebih besar

untuk memperjelas hubungan kreatinin dengan tingkat keparahan PJK

dengan skor angiografik yang lebih akurat pada pasien PJK.

Page 57: NILAI KREATININ SEBAGAI FAKTOR PREDIKTOR …repository.uinjkt.ac.id/dspace/bitstream/123456789/33560/1... · luas plak aterosklerosis yang dinilai menggunakan IVUS (Spearman's multiple

43

DAFTAR PUSTAKA

1American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics

Subcommittee. Heart disease and stroke statistics— 2015 update: a report from the

American Heart Association. Diunduh dari:

https://www.heart.org/idc/groups/ahamahpublic/@wcm/@sop/@smd/documents/dow

nloadable/ucm_470704.pdf pada tanggal 2 Febuari 2016

2 Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan. Laporan Hasil Riset Kesehatan

Dasar 2013. Diunduh dari:

http://terbitan.litbang.depkes.go.id/penerbitan/index.php/blp/catalog/book/64 pada

tanggal 2 Febuari 2016

3 Lilly, Leonard S. 2011. Pathophysiology of Heart Disease 5

th Ed. Philadelphia:

Lippincott Williams & Wilkins

4 Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, Libby P, Braunwald E. 2012. Braunwald’s Heart

Disease: A Textbook Of Cardiovascular Medicine 9th

Ed. Philadelpia: Elsevier

Saunders

\5 Anderson, MD, Novak, PD, Van Pelt, L, et al. 2012. Dorland’s Illustrated Medical

Dictionary 32nd

Edition. Philadelpia: Elsevier Saunders

6 Annapoorna SK. Coronary angiography, lesion classificationand severity

assessment. Cardiol Clin. 2006; 24:153–162

7 Ian JN, Riyaz SP, Parham E, et al. Coronary angiographic scoring systems: an

evaluation of their equivalence and validity. Am Heart J. 2012 Oktober; 164(4): 547-

52

Page 58: NILAI KREATININ SEBAGAI FAKTOR PREDIKTOR …repository.uinjkt.ac.id/dspace/bitstream/123456789/33560/1... · luas plak aterosklerosis yang dinilai menggunakan IVUS (Spearman's multiple

44

8 MAK Akanda, KN Choudhury, MZ Ali, et al. Serum creatinine and blood urea

nitrogen levels in patients with coronary artery disease. Cardiovasc J. 2013; 5(2):

141-145

9 Powell J, Hicham S, Nagesh A. Increase in creatinine and cardiovascular risk in

patients with systolik disfunction after myocardial infarction. J Am Soc Nephrol.

2006; 17: 2886 –2891

10 Sule K, Burcu D, Hakan A, et al. Serum creatinine is independently associated with

angiographic extent of coronary artery disease in patients with stable angina pectoris.

Anadolu Kardiyol Derg. 2011; 11: 407-413

11 F Irie, H Iso, TT Sairenchi, et al. The relationships of proteinuria, serum creatinine,

glomerular filtration rate with cardiovascular disease mortality in Japanese general

population. Kidney International.2006; 69: 1264–1271.

12 Guruprasad M, Hocine T, Hassan I. Level of kidney function as a risk factor for

atherosclerotic cardiovascular outcomes in the community. J o Am Coll o Cardiology.

2003; 41(1):47-55

13 Glenn NL, Eric RB, James CB, et al. 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for

Percutaneous Coronary Intervention. Diunduh pada tanggal 3 April 2016 dari

http://circ.ahajournals.org

14 Manesh RP, Gregory JD, John WH, et al. ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC

/HFSA/SCCT 2012 Appropriate Use Criteria for Coronary Revascularization

Focused Update. Diunduh dari

http://content.onlinejacc.org/cgi/content/full/j.jacc.2011.12.001v1 pada 3 September

2016

Page 59: NILAI KREATININ SEBAGAI FAKTOR PREDIKTOR …repository.uinjkt.ac.id/dspace/bitstream/123456789/33560/1... · luas plak aterosklerosis yang dinilai menggunakan IVUS (Spearman's multiple

45

15www.nhlbi.nih.gov/files/images/Percutaneous-Coronary-Intervention-With-Stent-

Placement.jpg

16 Baim, Donald S. 2006. Grossman's Cardiac Catheterization, Angiography, and

Intervention 7th Edition. Philadelpia: Lippincott Williams and Wilkins

17 Bitar, S, Bleyer, F, Bradley, A, et al. 2003. The Cardiac Catheterization Handbook

4th

Edition. Philadelpia: Mosby

18 Farhanah M, Nugroho EP. Correlation between plasma nitric oxide level and

coronary artery stenosis severity based on sullivan scoring system in stable angina

patients. Folia Medica Indonesiana. January – March 2015; 51(1): 22-30

19 Lieberman, M, Marks, AD. 2013. Marks’ Basic Medical Biochemistry: A Clinical

Approach Fourth Edition. Baltimore: Lippincott Williams and Wilkins

20 Markus W, Rima K. Creatine and creatinine metabolism. Physiological Review.

2000; 80(3): 1108-1182

21 Sherwood, Lauralee. 2009. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem Edisi 6. Jakarta:

Penerbit Buku Kedokteran EGC

22 Kavoussi, LR, Novick, AC, Partin, AW, et al. 2012. Campbell-Walsh Urology,

Tenth Edition. Philadelphia: Elsevier

23 Killian Robinson. Renal disease, homocysteine, and cardiovascular complications.

Circulation. 2004;109:294-295

24 Coen VG. Why is homocysteine elevated in renal failure and what can be expected

from homocysteine-lowering?. Nephrol Dial Transplant.May 2006; 21(5): 1161-

1166.

25 Suliman ME, Lindholm B, Barany P, et al. Hyperhomocysteinemia in chronic renal

failure patients: relation to nutritional status and cardiovascular disease. Clin Chem

Lab Med. 2001 Aug;39(8):734-8

Page 60: NILAI KREATININ SEBAGAI FAKTOR PREDIKTOR …repository.uinjkt.ac.id/dspace/bitstream/123456789/33560/1... · luas plak aterosklerosis yang dinilai menggunakan IVUS (Spearman's multiple

46

26 Paul G, Sreyoshi FA. Role of homocysteine in the development of cardiovascular

disease. Nutr J. 2015; 14: 6

27 Vaziri ND. Causes of dysregulation of lipid metabolism in chronic renal failure.

Semin Dial. 2009 Nov-Dec;22(6):644-51

28 Eberhard R, Christoph W. Lipid abnormalities and cardiovascular risk in renal

disease. J o Am Soc o Nephrol. June 2008; 19 (6): 1065-1070

29 El-Far MA, Bakr MA, Farahat SE, et al. Glutathione peroxidase activity in patients

with renal disorders. Clin Exp Nephrol. 2005 Jun;9(2):127-31

30 Stefan B, Hans JR, Christoph B, et al. Glutathione peroxidase 1 activity and

cardiovascular events in patients with coronary artery disease. N Engl J Med. 2003;

349:1605-1613

31 Fellah H, Feki M, Souissi M, et al. Oxidative stress in end stage renal disease:

evidence and association with cardiovascular events in Tunisian patients. Tunis Med.

2006 Nov;84(11):724-9