New Refrat Os

8/6/2019 New Refrat Os

http://slidepdf.com/reader/full/new-refrat-os 1/13

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Sinus maksilaris mempunyai hubungan erat dengan gigi molar, premolar,

bahkan kaninus yang terkadang hanya dibatasi oleh tulang yang hanya setipis kulit

telur. Sehingga mudah terjadi perforasi atau terbukanya sinus maksilaris, dalam

keadaan ini dapat menimbulkan peradangan atau infeksi.

Perawatan perforasi sinus dapat dilakukan dengan pemberian obat, dan irigasi

sinus tetapi terkadang terapi tersebut tidak berhasil, sehingga diperlukan adanya

pembedahan. Pembedahan ruang sinus bertujuan untuk membuka jalan masuk

kedalam sinus hingga dapat dilakukan perawatan yang optimal. Teknik yang umum

dilakukan adalah metode Caldwell Luc.

Apabila penutupan dasar sinus maksilaris telah menutup dengan sempurna,

maka dapat dilakukan perawatan lanjutan seperti penambahan bone graft untuk

pemasangan implan.

B. Rumusan Masalah

Dalam refrat ini akan dibahas mengenai penatalaksanaan komplikasi

pencabutan gigi yang mengakibatkan perforasi dasar sinus maksilaris.

C. Tujuan Penulisan

Untuk memberikan informasi kepada mahasiswa kedokteran gigi dalam

mengetahui cara penatalaksanaan apabila terjadi perforasi dasar sinus maksilaris pada

saat pencabutan gigi.



BAB II

PERFORASI SINUS MAKSILARIS

A. Sinus Maksilaris

Sinus maksilaris yaitu suatu rongga kosong yang berada pada tulang. Pada

usia 12 tahun, sinus sudah terbentuk setangah dari ukuran sebenarnya, sehingga

jarang terjadi perforasi pada usia tersebut. Sinus akan terus berkembang dan terbentuk

sempurna pada usia 18 tahun setelah erupsi gigi tetap dengan volume 10-15 mm.(1)

Dinding sinus maksilaris dilapisi oleh mukosa yang melekat pada periosteum.

Ketebalan dari dinding sinus bervariasi, terutama pada atap dan dasarnya.Menurut

Pederson, dasar sinus pada orang dewasa terletak 4-5 mm dibawah dasar hidung.(1)

B. Penyebab

Secara anatomis terdapat hubungan yang erat antara gigi premolar dan molar

atas dengan sinus maksilaris. Pencabutan gigi yang kurang cermat dapat

menyebabkan fraktur pada dinding sinus yang tipis. Ini terjadi terutama pada

pencabutan gigi molar pertama rahang atas. Gigi tersebut dikelilingi tulang kompak,

sehingga pada saat pencabutan sering sekali terjadi penekanan yang berlebihan, dan

menimbulkan trauma besar. Selain itu rongga sinus yang besar dan dasar antrum yang

tipis juga dapat menyebabkan dislokasi akar akar ke dalam antrum, sehingga terjadi

perforasi yang menyebabkan fistula oroantral. (1)

C. Pemeriksaan Klinis

1. Sesudah pencabutan pasien diminta berkumur. Kemudian dilihat ada tidaknya

cairan bercampur darah dari rongga mulut masuk ke rongga hidung.



2. Pemeriksaan secara cermat pada daerah pencabutan rahang atas dengan suction,

penglihatan langsung yang mencukupi, dan bila perlu irigasi dengan larutan saline

steril.

3. Ada tidaknya gelembung udara yang terlepas melalui darah pada daerah operasi.

4. Dalam keadaan mulut tertutup pasien dapat atau tidak sama sekali mengeluhkan

adanya rasa sakit atau lepasnya udara dari sinus ke rongga mulut.

5. N o se Blowing Te st, yaitu pasien diminta meniup dengan kuat, dengan hidung

tertutup dan mulut terbuka, bila terjadi perforasi maka akan terdengar aliran udara

mendesis dan akan terdapat gelembung darah yang keluar dari soket gigi. Bila kita

gunakan kaca mulut kering yang didekatkan pada lubang tersebut makan kaca

mulut akan buram, hal ini karena ada aliran angin yang keluar.

6. Dengan menggunakan knob sonde yang dimasukkan perlahan-lahan ke dalam

bekas pencabutan gigi, bila terjadi perforasi makan kob sonde akan masuk

kedalam rongga sinus.(1)

D. Perawatan

Perawatan terbaik pada eksposure sinus adalah menghindari masalah melalui pengamatan

dan perencanaan perawatan yang teliti. Evaluasi radiograf kualitas tinggi sebelum

pembedahan biasanya menunjukkan ada atau tidaknya pneumatisasi sinus yang berlebihan

atau akar gigi yang divergen atau bengkok, yang berpotensi menimbulkan hubungan dengan

sinus atau menyebabkan fraktur pada dasar tulang antrum selama pencabutan. Bila telah

melakukan pengamatan, pembedahan dapat diubah dengan membelah gigi dan mencabutnya

satu per satu.

Bila timbul eksposure dan perforasi sinus, perawatan yang paling sedikit invasive

dianjurkan dilakukan terlebih dahulu. Bila pembukaan ke sinus kecil dan sinus bebas



penyakit, usaha harus dilakukan untuk membuat bekuan darah di daerah pencabutan dan

menjaganya tetap di tempat. Tambahan pembuatan flap jaringan lunak tidak diperlukan.

Penjahitan dilakukan untuk memposisikan kembali jaringan lunak dan gauze pack

ditempatkan di daerah pembedahan selama 1-2 jam. Pasien diinstruksikan untuk melakukan

pencegahan nasal selama 10-14 hari. Pencegahan ini meliputi membuka mulut saat bersin,

tidak menghisap menggunakan sedotan atau menghisap rokok dan menghindari meniup dari

hidung serta tindakan lain yang dapat menyebabkan perubahan tekanan antara jalan lintasan

hidung dan rongga mulut. Pasien diberi antibiotik, biasanya penisilin; antihistamin dan

dekongestan sistemik selama 7-10 hari untuk mencegah infeksi, untuk menyusutkan

membran mukosa dan untuk mengurangi sekresi nasal dan sekresi sinus. Pasien dilihat

postoperative pada interval 48-72 jam dan diinstruksikan untuk kembali bila hubungan

oroantral terjadi dengan kebocoran udara ke mulut atau cairan ke hidung atau bila gejala

sinusitis maksilaris timbul.

Sebagian besar pasien yang dirawat dengan cara ini dapat sembuh bila tidak ada penyakit

sinus sebelumnya. Bila perforasi yang lebih besar terjadi, maka perlu untuk menutup daerah

pencabutan dengan beberapa jenis penarikan flap untuk memberikan penutupan primer dalam

usaha menutupi pembukaan sinus. Prosedur penarikan flap yang paling sering digunakan

meliputi pengangkatan flap bukal, melepaskan periosteum dan menarik flap untuk menutupi

daerah pencabutan ( gambar 19-16 ). Aspek yang paling penting dalam pembuatan flap untuk

penutupan meliputi pengangkatan flap yang berdasar lebar dengan lebar yang cukup untuk

menutupi hubungan oroantral dengan tepi flap ditempatkan di atas tulang daripada secara

langsung di atas kerusakan daerah hubungan oroantral. Flap tidak boleh tegang. Oleh karena

itu, periosteum biasanya harus diinsisi dan dilepaskan di ketinggian pemotongan. Setelah

penutupan, pasien diinstruksikan untuk mengikuti pencegahan seperti telah dijelaskan

sebelumnya.



Gambar 19-16. Penutupan hubungan oroantral yang besar. A, fotograf klinis pada oroantral

fistula yang besar di regio molar atas kanan. B, diagram desain flap. C, ilustrasi pengangkatan

flap sampai kedalaman vestibulum. D, gambaran potongan melintang pengangkatan flap.Periosteum harus diinsisi pada ketinggian pemotongan ( panah ) di vestibulum, melepaskan

perlekatan flap di daerah tersebut untuk memungkinkan flap jaringan ditempatkan melewatidaerah pencabutan tanpa tegangan. E, fotograf klinis menunjukkan pengangkatan flap.

Gunting digunakan untuk menginsisi periosteum. F, penempatan kembali flap melewatidaerah pencabutan. G, flap dijahit pada posisinya. Tepi flap meluas dengan baik di atas

daerah pencabutan dan kerusakan. H, potongan melintang penutupan. Pada beberapa kasussedikit penurunan tulang diperlukan pada bagian fasial utnuk memudahkan penutupan flap.



Gambar 19-17. Penutupan flap bukal pada oroantral fistula. A, ilustrasi potongan melintang

oroantral fistula di regio molar. Flap bukal telah diangkat. B, lapisan epithelium fistuladieksisi, periosteum telah dilepaskan setinggi ketinggian vestibular dan flap tanpa tegangan

telah ditutup melewati kerusakan dengan tepi flap bersandar di atas tulang.

Gambar 19-18. Penutupan flap palatal pada oroantral fistula. A, fotograf klinis fistula yangdisebabkan dari pencabutan molar di maksila posterior dimana sinus mengalami

pneumatisasi. B, jaringan lunak di sekitar pembukaan oroantral dieksisi, membuka tulangalveolar di bawahnya di sekitar kerusakan osseus. Flap palatal full-thickness dibuat, diinsisi

dan diangkat dari anterior ke posterior. Flap harus full-thickness mukoperiosteum, harus

memiliki dasar yang lebar dan harus melibatkan arteri palatines. Lebar flap harus cukup

untuk menutup seluruh kerusakan di sekitar pembukaan oroantral, dan panjangnya harus

cukup untuk memungkinkan pemutaran flap dan penempatan kembali di atas kerusakan tanpa

membuat flap menjadi tegang. C, flap diputar untuk menutupi dan pastikan tidak ada

tegangan pada flap saat ditempatkan untuk menutupi kerusakan osseus. D, ilustrasi pemutaran flap dan penutupan. E, fotograf klinis pada penutupan. F, penyembuhan pada 1

minggu postoperative. G, 3 minggu postoperative.



Gambar 19-19. Penutupan hubungan oroantral yang dibantu membran. A, diagram ilustrasi

oroantral fistula pada prosesus alveolar kanan atas di regio gigi molar 1 yang missing, yang

ditutup dengan penempatan bahan aloplastik subperiosteal seperti gold atau titanium foil atau

membran kolagen yang dapat diresorbsi. Flap mukoperiosteal fasial dan palatal dibuat.Perluasan flap sepanjang sulkus gingiva satu atau dua gigi di anterior dan posterior

memungkinkan peregangan flap yang memudahkan penarikan untuk penutupan di atas

kerusakan. Saluran fistula dieksisi. Tepi osseus harus dibuka 360 di sekitar kerusakan tulang

untuk memungkinkan penempatan membran di bawah flap mukoperiosteal. Flap didukung

oleh tulang di bawahnya. B, diagram penutupan. Idealnya, flap dapat diperkirakan di ataskerusakan. Pada sedikit kasus, celah kecil di antara flap akan sembuh di atas membran

dengan penyembuhan sekunder. Bahkan bila mukosa intraoral tidak sembuh secara primer,lapisan sinus biasanya sembuh dan menutup, dan membran kemudian terlepas atau teresorbsi

dan mukosa menjadi sembuh. C, diagram potongan melintang pada tehnik penutupan

membran. Flap mukoperiosteal bukal dan palatal diangkat untuk membuka kerusakan osseus

dan daerah tulang alveolar di bawahnya di sekitar hubungan oroantral. Membran

menumpang tindih seluruh tepi kerusakan dan flap palatal dijahit di atas membran.



BAB III

Intrusi Dasar Sinus Molar Atas pada Saat Pencabutan Gigi

Setelah pencabutan 20 gigi molar atas, tulang inter-radikular diintrusikan naik ke

dasar sinus. Perforasi sinus ditutup dengan oxidized selulosa. Setelah 4 bulan penyembuhan,

implan ditempatkan dan kemudian diperbaiki dengan berhasil. Tehnik ini menambah dimensi

vertikal sekitar 4 mm dan penempatan implan endosseous yang lebih panjang.

Dengan adanya osseointegrasi, prosedur pencabutan gigi dapat dimodifikasi untuk

memperoleh keuntungan dari teknologi penempatan akar kembali. Pencabutan dan

penempatan implan secara bersamaan dapat dilakukan di sejumlah lokasi, termasuk incisive,

kaninus dan premolar, tetapi tidak biasa pada gigi molar. Terutama pada molar 1 dan molar 2

atas, dimana dasar sinus sering berhubungan dengan trifurkasi ( gambar 1 ) dan biasanya

meninggalkan ketinggian tulang sekitar 5 mm setelah pencabutan ( gambar 2 ). Defisiensi

tulang ini dapat dicegah dengan perawatan yang dilakukan pada saat pencabutan dengan

menggunakan osteotomi intrusi tulang inter-radikular. Fugazzotto menguraikan tehnik

dimana bone graft dan barrier membrane digunakan. Yang dilaporkan disini adalah hasil dari

20 pasien yang berturutan, yang dilakukan intrusi dasar sinus segera setelah dilakukan

pencabutan molar atas tanpa penempatan bone graft atau membrane.

Gambar 1. Molar 1 kanan atas yang dicabut berhubungan dengan pneumatisasi sinus inter-

radikular.



Gambar 2. Tampak tulang inter-radikular setelah pencabutan gigi molar 1 atas. Kurangnya

tulang vertikal yang tersedia untuk penempatan dental implan berkaitan dengan sinus inter-

radikular yang menonjol.

Metode

Segera setelah pencabutan gigi, tulang inter-radikular dibebaskan menggunakan

osteotome standard di bagian tengah soket seperti terlihat pada gambar 3 dan 4.

Gambar 3. X-ray setelah pencabutan menunjukkan sekumpulan tulang inter-radikular.

Gambar 4. Osteotome mengintrusi fragmen tulang ke sinus.

Osteotome bulat berujung tumpul kemudian digunakan untuk µmembuat fraktur¶ dan

mengintrusi fragmen tulang superior ke dasar sinus ( gambar 5 ). Fragment tulang yang

terintrusi, dengan ukuran 4 atau 5 mm, diletakkan di bawah membrane sinus. Luka pada

soket kemudian diperluas superior ke dasar sinus dan dibiarkan sembuh tanpa bone graft,

barrier membrane atau penutupan luka primer. Perforasi sinus ditutup dengan oxidized

selulosa. Soket dibiarkan sembuh selama 4 bulan sebelum penempatan implan.

Gambar 5. Dasar sinus setelah intrusi yang menambahkan 4-5 mm ketinggian vertikal.

Hasil



20 intrusi tulang inter-radikular molar 1 atas yang berturutan dilakukan selama

periode 1 tahun dan ditindaklanjuti selama 2 tahun. 20 implan gigi tunggal berdiameter lebar,

berukuran panjang 10-13 mm ditempatkan dan diperbaiki dengan berhasil. Lima pasien

mengalami perforasi pada daerah intrusi osteotome yang memerlukan penutupan dengan

oxidized selulosa. Sebagian besar perforasi tidak terdapat robekan yang dapat dilihat pada

membrane sinus, tetapi gelembung udara terlihat lewat luka. Fragment tulang terkadang

terlihat di tengah dan kemudian hilang dari pandangan, tetapi pada x-ray post-operatif selalu

ditemukan dekat dengan daerah intrusi.

Tambahan dasar sinus terlokalisasi diukur 4 bulan kemudian yang menunjukkan

penambahan dari 2-5 mm, dengan rata-rata tambahan 3,4 mm. Sinusitis post-operatif

berkembang pada 2 pasien dan membutuhkan serangkaian terapi antibiotik. Analisis

frekuensi radio untuk penempatan implan berkisar dari 51-75 ISQ. Implan tahap pertama

diperbaiki 4 bulan kemudian dengan total 8 bulan penyembuhan tulang setelah pencabutan

gigi. Follow-up menunjukkan kestabilan tulang pada dasar sinus dan sekitar leher implan.

Pola umum yang ditemukan adalah lapisan tipis tulang terlokalisasi menyatu dengan

permukaan apikal implan dan tidak khas pada graft sinus.

Diskusi

Saat graft intrusi tulang inter-radikular sembuh, maka akan menambahkan 5 mm

ketinggian tulang. Apabila tulang inter-radikular yang tersedia tidak cukup untuk dilakukan

intrusi, maka intrusi dasar sinus yang dilakukan pada saat pencabutan gigi akan menambah

dimensi vertical ( gambar 6-8 ). Selanjutnya, pada saat penempatan implan, bila ketinggian

tulang masih tidak cukup, intrusi kedua dapat dilakukan bersamaan dengan penempatan

implan, tanpa bone grafting. Implan dengan panjang 10 mm atau lebih dapat ditempatkan



menggunakan tambahan ini, pendekatan tanpa bone-grafting. Meskipun tidak tampak banyak

tulang pemikul beban yang ditambahkan di apikal, tulang tambahan ini mengalami

osseointegrasi dan adalah untuk ketegangan tulang karena menambah alveolus bagian

servikal sebanyak 5-6 mm dimana sebagian besar beban terjadi. Perhatikan pola

penyembuhan tulang pada gambar 9 di sekitar bagian apikal sinus yang berhubungan

langsung dengan implan 1 tahun setelah restorasi.

Strategi yang disarankan pada penelitian ini adalah untuk menjaga intervensi

pembedahan, angka kesakitan dan minimum biaya ( gambar 10-14 ).

20 osteotomi intrusi daerah pencabutan dan penempatan implan selanjutnya di follow

up selama 2 tahun. Osseointegrasi dan tambahan tulang pada dasar sinus tetap stabil.

Tehnik intrusi tulang inter-radikular memberikan keuntungan dalam menghindari

bone grafting. Prosedurnya mudah dengan waktu operatif yang singkat. Penyembuhan soket

pencabutan intrinsik memberikan tulang yang cukup untuk osseointegrasi pada yang

memerlukan prosedur sinus graft.

Gambar 6. Pasien kedua dengan minimal tulang inter-radikular dan sinus yang rendah.

Gambar 7. Post intrusi dasar sinus sekitar 5mm pada saat pencabutan gigi.

Gambar 8. X-ray digital berwarna menunjukkan elevasi dasar sinus dengan fragment tulang

di atas dasar sinus ( panah )

Gambar 9. Restorasi akhir dari implan sepanjang 12mm ditempatkan tanpa extraneous bone

graft tampak daerah osifikasi yang baik dengan dimensi vertical yang stabil.

Gambar 10. Molar 1 atas sering mengalami pneumatisasi inter-radikular.



Gambar 11. Setelah pencabutan gigi, tulang inter-radikular secara skematik terlihat dengan

hubungan membrane sinus.

Gambar 12. Tulang inter-radikular sentral diintrusi 4-5mm.

Gambar 13. Daerah osteotomi sembuh dengan peningkatan dimensi vertical.

Gambar 14. Peningkatan tulang mengijinkan penempatan implan.



RINGKASAN

Komplikasi yang paling sering pada prosedur pembedahan mulut yang dapat

mengakibatkan terjadinya perforasi sinus maksilaris meliputi pergeseran gigi, akar gigi atau

fragment instrument ke dalam sinus. Untuk menghindari hal tersebut maka diperlukan

pengamatan dan perencanaan perawatan yang teliti. Evaluasi radiograf kualitas tinggi

sebelum pembedahan biasanya menunjukkan ada atau tidaknya pneumatisasi sinus yang

berlebihan atau akar gigi yang divergen atau bengkok, yang berpotensi menimbulkan

hubungan dengan sinus atau menyebabkan fraktur pada dasar tulang antrum selama

pencabutan. Teknik yang umum dilakukan jika telah terjadi perforasi dasar sinur adalah

dengan menggunakan metode Caldwell Luc. Apabila penutupan dasar sinus maksilaris telah

menutup dengan sempurna, maka dapat dilakukan perawatan lanjutan seperti prosedur

pembedahan preprostetik untuk menambah dasar alveolar maksila posterior pada penempatan

implant endosseus nantinya atau secara bersamaan.

New Refrat Os

Documents

Transcript of New Refrat Os