BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Diabetes insipidus adalah suatu penyakit yang jarang ditemukan. Menurut

sebuah konsorsium European partner, menyatakan ini merupakan penyakit langka

yang terdapat 1 tiap 2.000 orang.

Penyakit ini diakibatkan oleh berbagai penyebab yang dapat mengganggu

mekanisme neurohypophyseal-renal reflex sehingga mengakibatkan kegagalan tubuh

dalam menkonversi air. Gejala dari diabetes insipidus adalah poliuria dan polidipsia,

hal ini dapat terjadi karena defisiensi ADH atau disebut diabetes insipidus sentral dan

tidak sensitifnya vasopresin pada ginjal atau disebut juga diabetes insipidus

nefrogenik. Kedua jenis diabetes insipidus ini dapat terjadi akibat defek congenital

(kehamilan) atau bisa terjadi pada saat awal kelahiran. Diabetes insipidus sentral

sering terjadi akibat mutasi gen autosomal dominan pada awal 5 tahun kehidupan

anak-anak sedangkan diabetes insipidus nefrogenik sering terjadi pada neonatus atau

awal beberapa minggu kehidupan, dan lebih dari 50 persen kasus adalah idiopatik.

gambaran klinis dan gejala jangka panjang dari kekacauan ini sebagian besar tak

tergambarkan. metode yang dipelajari dari 79 pasien dengan diabetes insipidus

sentral yang diteliti pada empat pusat endokrinologi anak antara tahun 1970 dan

1996. Terdiri 37 laki-laki dan 42 pasien wanita dengan rata rata umur 7 tahun.

Kebanyakan kasus-kasus yang pernah ditemui merupakan kasus idiopatik yang dapat

bermanifestasi pada berbagai tingkatan umur dan jenis kelamin.

B. RUMUSAN MASALAH

Dalam makalah ini penulis ingin mengetahui “Apakah ada perbedaan

penatalaksanaan pada pasien yang menderita diabetes insipidus ?”

C. TUJUAN

Tujuan dalam penulisan makalah ini adalah:

1. Mengidentifikasi peran perawat pada pasien dengan diabetes insipidus

2. Mengidentifikasi kepuasan keluarga dan pasien yang sudah fase terminal

3. Mengeidentifikasi perawatan oleh perawat dengan pasien diabetes insipidus

BAB II

ISI

2.1. Definisi dan Epidemiologi

Diabetes Insipidus adalah suatu kelainan dimana terdapat kekurangan hormon

antidiuretik yang menyebabkan rasa haus yang berlebihan (polidipsi) dan pengeluaran

sejumlah besar air kemih (poliuri). Yang disebabkan oleh 2 hal, antara lain :

Diabetes insipidus terjadi akibat penurunan pembentukan hormon antidiuretik

(vasopresin), yaitu hormon yang secara alami mencegah pembentukan air kemih yang

terlalu banyak (diabetes insipidus sentral).

Diabetes insipidus juga bisa terjadi jika kadar hormon antidiuretik normal tetapi

ginjal tidak memberikan respon yang normal terhadap hormon ini (diabetes insipidus

nefrogenik).

2.2 Etiologi

Diabetes insipidus secara umum dapat disebabkan oleh karena beberapa faktor dari dalam

maupun luar tubuh, yaitu :4

- Hipotalamus mengalami kelainan fungsi dan menghasilkan terlalu sedikit hormon

antidiuretik

- Kelenjar hipofisa gagal melepaskan hormon antidiuretik ke dalam aliran darah

- Kerusakan hipotalamus atau kelenjar hipofisa akibat pembedahan

- Cedera otak (terutama patah tulang di dasar tengkorak)

- Tumor

- Aneurisma atau penyumbatan arteri yang menuju ke otak

- Beberapa bentuk ensefalitis atau meningitis

Sedangkan Diabetes Insipidus Nefrogenik dapat disebabkan oleh beberapa hal yaitu

1. Penyakit ginjal kronik

Seperti penyakit ginjal polikistik, medullary cystic disease, pielonefretis, obstruksi

ureteral, gagal ginjal lanjut.

2. Gangguan elektrolit

3. Obat –obatan

Seperti Amfoterisin B, Litium, Demoksiklin, Asetoheksamid, Tolazamid, Glikurid, Loop

Diuretic , Methoxyflurane, Propoksifen.

4. Penyakit sickle cell, kehamilan, multiple mieloma, serta gangguan diet.

2.3 Patogenesis

Vasopresin dibuat oleh sel-sel hipotalamus (terletak di otak) dan disimpan dan disekresi

oleh bagian lain dari otak yang disebut kelenjar hipofisis posterior. Hormon antidiuretik

kemudian dilepaskan ke dalam aliran darah dimana hal itu menyebabkan tubulus ginjal

menyerap air. Air yang tidak dapat diserap kembali dilewatkan keluar dari tubuh dalam

bentuk urin. Penurunan sekresi vasopresin menyebabkan sedikit air diserap kembali dan

lebih banyak urin yang akan dibentuk. Ketika vasopresin hadir pada tingkat normal, lebih

banyak air diserap kembali dan urin kurang terbentuk.5

Ada dua jenis diabetes insipidus. Sedangkan gejala dari kedua gangguan yang serupa,

penyebab berbeda. Klasifikasi tersebut antara lain diabetes insipidus sentral dan diabetes

insipidus nefrogenik.5

Diabetes insipidus sentral terjadi apabila terdapat gangguan pada proses sintesis, transpor

dan sekresi dari AVP. Sekresi AVP dari pituitary posterior utamanya tergantung pada

informasi tonisitas yang disampaikan oleh sel osmoreseptor pada hypothalamus anterior.

AVP dan protein pembawanya, neurophysin II, disintesis sebagai precursor oleh neuron

magnoselular pada nuclei supraoptik dan paraventrikular dari hypothalamus. Precursor

tersebut kemudian dikemas dalam bentuk neurosecretory granule dan ditranspor melalui

serabut saraf (axonally) menuju pituitary posterior. Saat menuju neurohypophysis

precursor tersebut

kemudian diproses menjadi hormone aktif. AVP kemudian disimpan pada pituitary

posterior dalam bentuk vesikel, dan akan disekresikan secara eksositosis apabila terdapat

peningkatan dari osmolalitas serum.7,9

Gangguan pada proses sintesis, transpor dan sekresi dari AVP dapat disebabkan oleh:

1. Kerusakan pada hypothalamo-neurophyseal region karena adanya trauma kepala,

operasi atau kanker metastasis. Kanker yang sering adalah craniopharyngioma, kanker

payudara dan kanker paru-paru yang bermetastasis menuju pituitary. 8.9

2. Karena adanya mutasi pada neurophysin II coding region dari gen AVP, yaitu ekson 2

dimana thymin disubstitusi oleh guanine pada nucleotide ke-1884 menyebabkan

perubahan molekul asam amino dari glycine menjadi valine pada molekul AVP. Yang

rentan untuk menginduksi kematian dari sel magnoselular.7

3. Idiopatik

Pada Nephrogenic diabetes insipidus (NDI) terjadi hiperstimulasi dari pituitary posterior

akibat peningkatan osmolalitas plasma dalam memproduksi AVP, namun ginjal tidak

dapat memproduksi urine yang pekat sebagai respons dari sekresi AVP. Pengikatan AVP

pada reseptornya pada membran basolateral dari sel collecting duct yang menyebabkan

peningkatan dari aktivitas adenylatecyclase dan mengkatalisasi pembentukan cAMP dari

adenosine triphosphate (ATP). cAMP kemudian akan mengaktivasi serinthreoninkinase ,

protein kinase A. Vesikelsitoplasmik yang membawa protein kanal air (aquaporin-2 /

AQP-2) kemudian bermigrasi dan mengalami fusi dengan membran apical sehingga akan

meningkatkan permeabilitas air pada sel-sel collecting duct.7,10

Pada NDI terjadi 3 mekanisme yang dapat mengganggu keseimbangan dari proses diatas,

yaitu:

1. Gangguan dalam mempertahankan corticomedullary osmotic gradient. Gradien

tersebut dipertahankan melalui 2 mekanisme, yaitu: a) reabsorpsi aktif NaCl pada

ascending limb lengkung Henle yang diperantarai oleh Na-K-2Cl transporter; b)

reabsorpsi pasif pada inner medullary collecting duct yang disebabkan oleh adanya

konsentrasi tinggi urea pada medullaryinterstitium.8,9

2. Adanya defek pada komponen proksimal dari ADH-cyclic adenosine monophosphate

system.8,9

3. Osmotikdiuresis 8

ADH secara fisiologis dihasilkan di hipotalamus dan melalui saraf fiber menuju ke pituitary posterior

untuk disimpan dan dikeluarkan

Pituitary Posterior

ADH secara fisiologis merangsang reabsorpsi air di saluran pengumpulan nefron. Jika osmolaritas urin

tidak meningkat setelah injeksi ADH eksogen, pasien mungkin mengalami diabetes insipidus

nefrogenik

Peningkatan osmolalitas plasma normal menstimulasi pelepasan ADH. Jika urin osmolalitas tetap lebih

rendah dari plasma osmolalitas selama restriksi cairan, pasien tersebut mengalami diabetes insipidus

central

Gambar1. patogenesis diabetes insipidus

2.4 Manifestasi Klinis

Keluhan dan gejala utama diabetes insipidus adalah poliuria dan polidipsia. Jumlah cairan

yang diminum maupun produksi urin dalam 24 jam sangat banyak dan dapat mencapai 5

– 10 liter sehari. Berat jenis urin biasanya sangat rendah , berkisar antara 1001 – 1005

atau 50 – 200 mOsmol/kg berat badan. Selain poliuria dan polidipsia , biasanya tidak

terdapat gejala –gejala lain kecuali jika ada penyakit lain yang menyebabkan timbulnya

gangguan pada mekanisme neurohypophyseal renal reflex.(2)

Jika merupakan penyakit keturunan, maka gejala biasanya mulai timbul segera setelah

lahir. Gejalanya berupa rasa haus yang berlebihan (polidipsi) dan pengeluaran sejumlah

besar air kemih yang encer (poliuri).

Bayi bisa mengalami demam tinggi yang disertai dengan muntah dan kejang-kejang. Bayi

tidak dapat menyatakan rasa hausnya, sehingga mereka bisa mengalami dehidrasi. Jika

terlambat terdiagnosis dan diobati, bisa terjadi kerusakan otak, sehingga bayi mengalami

keterbelakangan mental. Dehidrasi yang sering berulang juga akan menghambat

perkembangan fisik. Dehidrasi yang sering berulang juga akan menghambat

perkembangan fisik dan menyebabkan penurunan berat badan. Pada anak-anak, kelelahan

dan anorexia biasanya mendominasi. 11

2.5 Diagnosis dan Diagnosis Banding

Diagnosis diabetes insipidus ditegakkan berdasarkan gejala klinik, laboratorium

(urinalisis fisis dan kimia dan tes deprivasi air). Untuk mendiagnosa penyebab suatu

poliuria adalah dengan menjawab tiga pertanyaan yang dapat kita ketahui dengan

anamnesa dan pemeriksaan.2,12

1. Apakah yang menyebabkan poliuria tersebut adalah pemasukan bahan tersebut (dalam

hal ini air) yang berlebihan ke ginjal atau pengeluaran yang

berlebihan. Bila pada anamnesa ditemukan bahwa pasien memang minum banyak, maka

wajar apabila poliuria itu terjadi

2. Apakah penyebab poliuria ini adalah faktor renal atau bukan. Poliuria bisa terjadi pada

penyakit gagal ginjal akut pada periode diuresis ketika penyembuhan. Namun, apabila

poliuria ini terjadi karena penyakit gagal ginjal akut, maka akan ada riwayat oliguria

(sedikit kencing).

3. Apakah bahan utama yang membentuk urin pada poliuria tersebut adalah air tanpa atau

dengan zat-zat terlarut. Pada umumnya poliuria akibat diabetes insipidus mengeluarkan

air murni, namun tidak menutup kemungkinan ditemukan adanya zat-zat terlarut. Apabila

ditemukan zat-zat terlarut berupa kadar glukosa yang tinggi (abnormal) maka dicurigai

bahwa poliuria tersebut akibat diabetes melitus yang merupakan salah satu diagnosis

banding dari diabetes insipidus.

Diagnosis diabetes insipidus semakin kuat jika sebagai respon terhadap hormon

antidiuretik: (1) pembuangan air kemih yang berlebihan berhenti; (2) tekanan darah naik ;

dan (3) denyut jantung kembali normal.

Adapun diagnosis banding dari diabetes insipidus ini adalah :

1. Kelainan ginjal (penyakit polikistik, pielonefritis kronis)

2. Hipokalemia dan hiperkalsemia yang bisa menyebabkan poliuria dengan berat jenis

urin yang rendah.

3. Insufisiensi adrenal (salt-losing syndrome)

4. Polidipsia psikogenik yang disebut juga compulsive water drinkers. Dalam keadaan ini

terdapat kelainan jiwa seperti neurosis yang mempunyai latar belakang keinginan

memperoleh perhatian.

2.6 Pemeriksaaan Penunjang.

Ada beberapa pemeriksaan pada Diabetes Insipidus, antara lain:

1. Fluid deprivation menurut martin Goldberg

Sebelum pengujian dimulai, pasien diminta untuk mengosongkan kandung kencingnya

kemudian ditimbang berat badannya, diperiksa volum dan jenis atau osmolalitas urin

pertama. Pada saat ini pasien diambil sampel plasma untuk diukur osmolalitasnya. Pasien

diminta buang air kecil sesering mungkin paling sedikit setiap jam. Pasien ditimbang

setiap jam bila dieresis lebih dari 300ml/jam atau setiap 3 jam bila dieresis kurang dari

300ml/jam. Setiap sampel urin sebaiknya diperiksa osmolalitasnya dalam keadaan segar

atau kalau hal ini tidak mungkin dilakukan semua sampel harus disimpan dalam botol

yang tertutup rapat serta disimpan dalam lemari es. Pengujian dihentikan setelah 16 jam

atau berat badan menurun 3-4% tergantung mana yang terjadi lebih dahulu.(13)

2. Hickey Hare atau Carter-Robbins test

Cairan NaCl hipertonis diberikan intravena dan akan menunjukkan bagaimana respon

osmoreseptor dan daya pembuatan ADH.

a. Infuse dengan dextrose dan air sampai terjadi dieresis 5 ml/menit

b. Infuse diganti dengan NaCl 2,5 % dengan jumlah 0,25 ml/menit/kgbb.

c. Urin ditampung selama 15 menit.

Penilaian : kalau normal dieresis akan menurun secara mencolok.

Perhatian : pemeriksaan ini cukup berbahaya.

3. Uji haus

Dilihat berapa lama penderita bisa bertahan tanpa minum. Biasanya tidak lama anak akan

menjadi gelisah, banyak kencing dan terjadi dehidrasi. Berat jenis urin tetap rendah,

sedangkan pada compulsive water drinker berat jenis urin akan naik.

4. Masukan air

Diukur jumlah minum kalau diberi kesempatan bebas.

5. Uji nikotin

Produksi vasopressin oleh sel hipotalamus langsung dirangsang oleh nikotin. Obat yang

dipakai adalah nikotin salisilat secara intravena. Efek sampingnya adalah mual dan

muntah.

Penilaian : kalau normal dieresis akan menurun secara mencolok.

Perhatian : pemeriksaan ini cukup berbahaya.

6. Uji Vasopresin

Pemeriksaan ini untuk membuktikan bahwa ginjal dapat memberikan respons terhadap

ADH. Obat yang dipakai adalah pitresin.

a. Untuk intravena diberikan pitresin dalam air 5 ml unit/menit dalam infus lambat selama

1 jam.

b. Untuk pemberian intramuscular diberikan vasopressin tanat dalam minyak 5 U.

7. Pemeriksaan yang paling sederhana dan paling dapat dipercaya untuk diabetes

insipidus adalah water deprivation test. Selama menjalani pemeriksaan ini penderita tidak

boleh minum dan bisa terjadi dehidrasi berat. Oleh karena itu pemeriksaan ini harus

dilakukan di rumah sakit atau tempat praktek dokter. Pembentukan air kemih, kadar

elektrolit darah (natrium) dan berat badan diukur secara rutin selama beberapa jam.

Segera setelah tekanan darah turun atau denyut jantung meningkat atau terjadi penurunan

berat badan lebih dari 5%, maka tes ini dihentikan dan diberikan suntikan hormon

antidiuretik.

2.7 Penatalaksanaan

Pengobatan diabetes insipidus harus disesuaikan dengan gejala yang ditimbulkannya.

Pada pasien diabetes insipidus sentral parsial dengan rasa haus tidak diperlukan terapi

apa-apa selama gejala nokturia dan poliuria tidak mengganggu tidur dan aktivitas sehari-

hari. Tetapi pasien dengan gangguan pada pusat rasa haus, diterapi dengan pengawasan

yang ketat untuk mencegah terjadinya dehidrasi. Ini juga berlaku bagi penderita diabetes

insipidus sentral

parsial yang masih belum menunjukkan gejala klinis, tetapi pada suatu saat kehilangan

kesadaran atau tidak dapat berkomunikasi.

Pada diabetes insipidus sentral yang komplit biasanya diperlukan terapi hormon

pengganti (hormonal replacement). DDAVP (1-desamino-8-d-arginine vasopressine)

merupakan obat pilihan utama untuk diabetes insipidus sentral.

Selain terapi hormon pengganti dapat juga dipakai terapi adjuvant yang secara fisiologis

mengatur keseimbangan air dengan cara : (1) Mengurangi jumlah air ke tubulus distal dan

collecting duct, (2) Memacu penglepasan ADH endogen, (3) Meningkatkan efek ADH

endogen yang masih ada pada tubulus ginjal.14

Obat-obatan yang biasa dipakai adalah antara lain:15

1. diuretik tiazid

Obat ini dapat dipakai pada diabetes insipidus baik sentral maupun nefrogenik. Obat ini

menyebabkan suatu antineuresis sementara, deplesi ECF ringan dan penurunan GFR.

Terjadi peningkatan reabsorbsi Na+ dan air pada nefron proksimal sehingga menyebabkan

berkurangnya air yang masuk ke tubulus distal dan collecting duct. Tetapi penurunan

EAVB (effective arterial blood volume) dapat menyebabkan terjadinya hipotensi

ortostatik.

2. Klorpropamid

Obat ini tidak dapat dipakai pada diabetes inipidus sentral komplit atau diabetes insipidus

nefrogenik. Hal ini disebabkan karena obat ini bekerja dengan cara meningkatkan efek

ADH yang masih ada terhadap tubulus ginjal dan mungkin pula dapat meningkatkan

penglepasan ADH dari hipofisis. Efek samping yang harus diperhatikan adalah timbulnya

hipoglikemia. Obat ini dapat dikombinasi dengan tiazid untuk mencapai efek maksimal.

3. Klofibrat

Klofibrat juga meningkatkan pelepasan ADH endogen. Klofibrat harus diberikan 4 kali

sehari, akan tetapi tidak menimbulkan hipoglikemia. Efek samping lain adalah gangguan

saluran cerna, miositis, gangguan fungsi hati.

Dapat dikombinasi dengan tiazid dan klorpropamid untuk dapat memperoleh efek

maksimal dan mengurangi efek samping pada diabetes insipidus sentral parsial.

4. Karbamazepin

Suatu anti konvulsan yang terutama efektif dalam pengobatan tic douloureux, mempunyai

efek seperti klofibrat tetapi hanya mempunyai sedikit kegunaan dan tidak dianjurkan

untuk dipakai secara rutin.

2.8 Komplikasi

1. Retardasi mental

Diabetes insipidus nefrogenik primer disertai dengan retardasi mental. Retardasi tersebut

lebih mungkin merupakan akibat dari episode dehidrasi hipertonik berulang daripada

akibat penyakitnya sendiri.14

2. Gagal tumbuh

Biasanya, kegagalan pertumbuhan diduga diakibatkan oleh masukkan kalori yang tidak

cukup karena masukan cairan yang berlebihan, tetapi sekarang tampaknya kegagalan

pertumbuhan tersebut bersifat intrinsic karena keadaan homozigot.14

2.9 Prognosis

Diabetes insipidus nefrogenik primer merupakan penyakit seumur hidup dengan

prognosis baik jika dehidrasi hipernatremik dapat dihindari. Konseling genetic harus

diberikan pada keluarganya. Prognosis bentuk penyakit sekunder tergantung pada sifat

gangguan primer. Sindrom ini dapat sembuh sesudah koreksi lesi obstruktif.(13)

BAB III

PENUTUP

Diabetes Insipidus adalah suatu kelainan dimana terdapat kekurangan hormon

antidiuretik(ADH) yang menyebabkan rasa haus yang berlebihan (polidipsi) dan

pengeluaran sejumlah besar air kemih yang sangat encer (poliuri). Diabetes Insipidus

dibagi menjadi dua yaitu diabetes insipidus sentral dan diabetes insipidus nefrogenik.

Etiopatogenesis pada diabetes insipidus dibagi menjadi 2, antara lain: (1) Diabetes

Insipidus Sentralis ( DIS ) disebabkan oleh pengangkutan ADH/AVP yang tidak bekerja

dengan baik akibat rusaknya akson pada traktus supraoptikohipofisealis, sintesis ADH

terganggu, kerusakan pada nucleus supraoptik paraventricular, Gagalnya pengeluaran

Vasopresin. (2) Diabetes Insipidus Nefrogenik ( DIN ) disebabkan oleh ginjal yang tidak

responsive terhadap ADH eksogen.

Keluhan dan gejala utama diabetes insipidus adalah poliuria dan polidipsia. Diagnosis

untuk menegakkan Diabetes insipidus adalah dengan melakukan anamnesa dan

pemeriksaan. Adapun diagnosis banding pada diabetes inipidus antara lain : Kelainan

ginjal, hipokalemia dan hiperkalsemia, insufisiensi adrenal, diantaranya yaitu salt-losing

syndrome, dan polidipsia psikogenik. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan untuk

menegakkan diabetes insipidus adalah Fluid deprivation menurut martin Goldberg,

Hickey Hare atau Carter-Robbins test, uji haus, masukan air, uji nikotin, dan uji

Vasopresin. Komplikasi pada Diabetes insipidus nefrogenik primer dapat disertai dengan

retardasi mental. Pengobatan diabetes insipidus harus disesuaikan dengan gejala yang

ditimbulkannya. DDAVP (1-desamino-8-d-arginine vasopressine) merupakan obat pilihan

utama untuk diabetes insipidus sentral. Obat-obatan yang biasa dipakai adalah antara lain

adalah : diuretik tiazid, Klorpropamid, Klofibrat, Karbamazepin. Prognosis pada Diabetes

insipidus nefrogenik primer merupakan penyakit seumur hidup dengan baik jika dehidrasi

hipernatremik dapat dihindari.

Daftar Pustaka

1. Asman Boedi Santoso. Diabetes Insipidus. Dalam : Ilmu Penyakit Dalam.

Jakarta, FK UI, hal 816

2. National Kidney and urologic Disease Information Clearinghouse. 2009. Diabetes

insipidus. From http://www.niddk.org. Diakses 6 November 2011.

3. Askep Diabetes Insipidus.2009. from http//www.medikastrore.com diakses 6 november

2011

4. Mahmud.2009. Definisi dan Etiologi Diabetes Insipidus . From

http://www.perisaihusada.net. Diakses 6 November 2011

5. C.B. Pender dan Clarke Fraser. 2009. Dominant Inheritance Of Diabetes

Insipidus: A Family Study. American Academy of Pediatrics ournal, 15 : 246-

254

6. Makaryus, A M. McFarlane, S I. 2006.Diabetes Insipidus: Diagnosis and Treatment of

Complex Disease. Cleaveland Clinic Journal Of Medicine. 73(1): 65-71

7. Fujiwara, T M. Bichet, D G. 2005.Molecular Biology of Hereditary Diabetes

Insipidus.J Am Soc Nephrol16: 2836–2846

8. Kumar, S. Berl. T. 2007. Disease of Water Metabolism.Atlas of Disease of the Kidney

vol. 1: 1-22.ISN Informatics Commission

9. Sands, J M. Bichet, D G. 2006.Nephrogenic Diabetes Insipidus.Ann Intern Med. 144:

186-194

10. Kumar, S. Berl. T. 2007. Disease of Water Metabolism.Atlas of Disease of the Kidney

vol. 1: 1-22.ISN Informatics Commission

11. Endokrinologi Anak. Dalam : Manual textbook of Nelson’s Pediatrics

12. Gardner, D G. Shoback, D M. Greenspan, F S. 2007.Greenspan's Basic & Clinical

Endocrinology. McGraw-Hill Medical.

13. Abdelaxis Elamin,2009,Diabetes Insipidus. Deparment of Child Health and Pediatric

Endocrinologist Sultan Quaboos University

14. James R West dan James G. Kramer. Nephrogenic Diabetic Insipidus, AAPJ, 15 ; 424-

432

15. Amgad N. Makaryus,MD.2006.Diabetes Insipidus : diagnosis and treatment of a

complex disease. Clinic Journal of Medicine volume 73.no 1