LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN Nama Pasien: Ny. YUmur : 20 tahunJenis Kelamin: PerempuanAlamat: KepungPekerjaan: Ibu rumah tanggaStatus Perkawinan: MenikahAgama: IslamPendidikan: SMATanggal Masuk RS: 21 Februari 2015No Rekam Medik: -

II. ANAMNESAKELUHAN UTAMA:Panas RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:Pasien datang dengan keluhan panas (+), panas dirasakan sejak 7 hari yang lalu. Tipe panas naik turun, panas yang dirasakan awalnya sumer sumer pada pagi dan siang hari , kemudian panas tinggi pada sore dan malam hari. Panas tidak turun ketika diberi obat ( paracetamol ). Panas disertai menggigil (+), tidak disertai keringat dingin (-), tidak disertai kejang (-) dan tidak ada penurunan kesadaran.Pasien mengatakan keluarga dirumah dan tetangga sekitar rumah tidak ada yang menderita sakit panas seperti ini. Pasien juga mengatakan sebelumnya tidak ada pergi berlibur keluar kota, sebelum sakit pasien mengatakan ada makan soto ayam dan nasi pecel. Keluhan lain yang dirasakan pasien muntah muntah sejak 3 hari yang lalu. Muntah berupa makanan dan kadang berupa cairan berwarna putih sebanyak gelas aqua, tidak ada darah (-). Hari ini pasien muntah sebanyak 2 kali. Selain muntah pasien juga mengeluh mual (+) dan nyeri pada perut di daerah epigastrium. Nyeri perut dirasakan hilang timbul sejak 3 hari yang lalu, jika ditekan perut terasa nyeri, tidak terasa panas, nyeri tidak menjalar, tidak ada rasa mules. Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah nyeri perut seperti ini.Selama sakit pasien mengatakan nafsu makan menurun, dalam sehari makan 2 kali / hari. Sekali makan 2-3 sendok makan, minum 1 botol aqua 1500 ml/ hari. BAB terakhir 1 hari yang lalu, sebanyak 1 kali, tidak cair (-), ampas (-), berwarna kuning, tidak ada lendir (-), tidak ada darah (-), tidak hitam seperti petis (-).BAK (+) 240 ml tiap kali BAK dalam sehari 1440 ml/ hari, berwarna kuning, tidak disertai nyeri (-), tidak disertai panas (-), tidak anyang-anyangan (-), tidak berbuih (-). Pasien mengatakan tidak ada nyeri sendi (-), tidak ada nyeri otot (-), tidak ada nyeri punggung (-), tidak ada nyeri telan (-), tidak ada nyeri tenggorokan (-), tidak ada perdarahan gusi (-), tidak ada mimisan (-), tidak ada keluhan batuk (-), pilek (-), tidak ada keluhan sesak (-).RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:DM (-), Hipertensi (-), Jantung (-), Alergi (-)RIWAYAT PENGOBATAN:Sebelum datang ke RSUD Pare pasien meminum obat paracetamol 3x1.RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA:Keluarga tidak ada yang sakit seperti ini

RIWAYAT KEBIASAAN:Pasien tidak mengkonsumsi alkohol, tidak mengkonsumsi jamu, tidak mengkonsumsi obat pegal linu, pasien tidak merokok.RIWAYAT PSIKOSOSIAL:Pendidikan terakhir pasien adalah SMA, pasien sehari hari bekerja sebagai ibu rumah tangga, memasak, membersihkan rumah, mencuci piring. Di rumah pasien tinggal bersama suami, ayah , ibu dan 2 orang adiknya.Pasien mengatakan sehari makan 2 kali sehari. Makan nasi putih, tempe, tahu, sayur bening, telur goreng, makan buah kadang kadang.

III. PEMERIKSAAN FISIKA. PEMERIKSAAN UMUMa. Keadaan UmumKesan sakit: Tampak sakit sedangKesadaran: Composmentis GCS: E-V-M ( 4-5-6)b. Tanda tanda vitalTekanan darah: 120/80 mmHgNadi: 102x / menit ( regular, kuat angkat )Suhu: 39,4C (axiler)RR: 19x / menitc. Status GiziTinggi Badan: 158 cmBerat Badan: 52 kgBMI: 20,83 kg/m2Kategori: normalB. PEMERIKSAAN KEPALA KAKIa. KepalaBentuk: bulat, simetrisRambut: pendek, warna hitam, kering, tidak rontok, alopecia (-) Mata: pupil bulat isokor ( 3mm/ 3mm) Reflek cahaya +/+ Oedema supra orbita -/- Sklera ikterik -/- Konjungtiva anemis -/-, merah -/-Hidung: pernafasan cuping hidung (-) Deviasi (-), sekret (-/-), bau (-/-), perdarahan (-)Telinga: sekret (-/-), serumen (-/-), lesi (-/-), darah (-/-) bau (-/-)Mulut: bibir kering (+), pucat (-), sianosis (-), luka (-) Karies (-), karang gigi (-), gusi berdarah (-), gusi bengkak (-), gusi hiperemia (-).Lidah: lidah kering (+), lidah kotor (+), tepi hiperemia (+), tremor (+), uvula ditengah Faring: hiperemia (-), detritus (-), granul (-)Tonsil: T1/T1, hiperemia (-/-), detritus (-/-) kripte melebar (-/-)

b. Leher: deviasi trakea (-), JVP tidak meningkat, tidak tampak pembesaran KGB, kaku kuduk (-)c. Thorax: Inspeksi Bentuk umum: simetrisSudut epigastrium: normal < 90Sela iga: tidak terlihat pelebaranPergerakan: simetrisKulit: kering, tidak terdapat kelainanIktus kordis: tidak tampakTumor: tidak tampakPembesaran vena: tidak tampakPalpasi Kulit:kering, tidak tampak kelainanVokal fremitus: simetrisMammae: tidak ada kelainanThrill: tidak adaPerkusiParu paru : sonor diseluruh lapang paru batas paru hati ICS VI dextraJantung: batas atas: ICS III sinistra batas kiri: linea midklavikula sinistra batas kanan: linea parasternalis sinistra pinggang jantung: ICS V linea midklavikula sinistra kesan : jantung dalam batas normalAuskultasi Paru paru: Suara pernafasan: vesikular (+/+)Suara tambahan: rhonki (-/-), wheezing (-/-)Jantung:Suara jantung: S1& S2 tunggal, regulerMurmur: tidak adaGallop: tidak adad. Abdomen:Inspeksi Bentuk: datarKulit: keringJariangan parut: tidak adaAuskultasi Bising usus: normalBruit: tidak terdengarPerkusi Timpani: +Shifting dullnes: tidak adaPalpasiDinding perut: soepelNyeri tekan: (+) epigastriumHepar: tidak teraba pembesaranLien: tidak teraba pembesaranGinjal: tidak teraba pembesarane. Ekstremitas:InspeksiBentuk: tidak ada kelainanKulit: ikterus (-), scar (-), lesi (-)Pergerakan: tidak ada kelainanOedema: tidak adaPetechie: tidak adaPalpasiKulit: keringAkral: hangat +/+Oedem:-/-Capillary refill time: 7 hariPanas 7 hari

Panas meningkat perlahan lahan dan terutama pada sore dan malam hari +

Konstipasi -

Diare -

Mual, muntah +

Nyeri epigastrium +

Hepatosplenomegali-

Bradikardia relatif?

Lidah kotor, tepi hiperemis, tremor+

Laboratorium pasien

Leukopenia/ leukositosis/normalLeukositosis

Limfositosis?

Widal test terjadi peningkatan titer?

Gall culture (diagnosa pasti )?

SGOT/ SGPT meningkat normal

BUN / Kreatinin?

DIAGNOSA PASTI Gall culture dari spesimen darah, aspirasi sumsum tulang, tinja dan urin merupakan gold standart untuk diagnosa pasti demam tifoid.KESIMPULANDiagnosa : suspect demam tifoid