Hipotensi ortostatik neurogenik

Roy Freeman, M.B., Ch.B.

Seorang pria berusia 65 tahun melaporkan riwayat menderita pusing

selama 6 bulan, nyeri kepala ringan, kelemahan, dan kelelahan ketika

berdiri. Dia tidak minum obat tidak dan tidak memiliki riwayat pribadi atau

keluarga yang menderita penyakit neurologis. Pada pemeriksaan fisik,

tekanan darah pada saat berbaring adalah 160/100 mmHg, dengan heart rate

72 kali per menit, pada saat berdiri, tekanan darahnya turun menjadi 70/40

mm Hg, dengan dengan heart rate yang tidak berubah. Pemeriksaan lainnya,

termasuk pemeriksaan neurologis hasilnya normal. Bagaimana seharusnya

pasien ini dievaluasi dan diobati?

Permasalahan Klinis

Hipotensi ortostatik, yang didefinisikan sebagai penurunan tekanan darah

sistolik minimal 20 mm Hg atau penurunan tekanan darah diastolik minimal 10

mmHg selama 3 menit pertama setelah berdiri atau saat memiringkan kepala pada

suatu meja miring, merupakan manifestasi klasik dari kegagalan vasokonstriktor

simpatis (otonom). Pada banyak (tapi tidak semua) kasus, tidak ada peningkatan

kompensasi pada denyut jantung, meskipun terjadi hipotensi; dengan kegagalan

saraf otonom ringan, denyut jantung dapat meningkat, tetapi tidak pada tingkat

yang cukup untuk mempertahankan tekanan darah. Salah satu varian dari

hipotensi ortostatik adalah hipotensi ortostatik tertunda, yang terjadi 3 menit

setelah berdiri; kondisi ini mungkin merupakan bentuk ringan atau awal dari

disfungsi adrenergik simpatik. Dalam beberapa kasus, hipotensi ortostatik terjadi

dalam 15 detik saat berdiri (yang disebut dengan hipotensi ortostatik awal), hal ini

mungkin disebabkan oleh ketidaksesuaian sementara antara curah jantung

(cardiac output ) dengan resistensi pembuluh darah perifer daripada oleh

kegagalan otonom.

Peningkatan prevalensi hipotensi ortostatik berkaitan dengan usia; proses

penuaan berhubungan dengan respon baroreflex yang berkurang, penurunan

proses penyesuaian jantung, dan melemahnya refleks vestibulosimpatetik.

Hipotensi ortostatik lebih sering terjadi pada orang lanjut usia yang dirawat di

1

tempat perawatan kesehatan (54 sampai 68%) dibandingkan mereka yang tinggal

dalam masyarakat (6%), suatu observasi paling mungkin menjelaskan hal tersebut

yaitu prevalensi yang lebih besar terhadap predisposisi gangguan neurologis,

gangguan fisiologis, dan penggunaan obat di antara orang yang tinggal di tempat

perawatan.

Tanda Fisiologis dan Klinis

Dengan berdiri akan terjadi pengisian 500 sampai 1000 ml darah pada

ekstremitas bawah dan sirkulasi splanknikus. Terjadi penurunan aliran balik vena

ke jantung dan berkurang pengisian ventrikel, sehingga curah jantung dan tekanan

darah berkurang. Perubahan hemodinamik ini akan memprovokasi kompensasi

dari respon refleks, yang diprakarsai oleh baroreseptor pada sinus karotis dan

arkus aorta, yang mengakibatkan meningkatnya aliran keluar simpatis dan

menurunkan aktivitas saraf vagal (Gambar 1). Refleks ini akan meningkatkan

resistensi perifer, aliran balik vena ke jantung, dan curah jantung, sehingga

membatasi penurunan tekanan darah. Jika respon ini gagal, akan terjadi hipotensi

ortostatik dan hipoperfusi serebral.

Karakteristik gejala dari hipotensi ortostatik termasuk kepala ringan,

pusing, presinkop, dan sinkop dalam menanggapi perubahan postural secara

mendadak. Namun, terdapat gejala yang mungkin tidak terjadi atau tidak spesifik,

seperti kelemahan umum, kelelahan, mual, kelemahan kognitif, kaki yang

tertekuk, atau sakit kepala. Pendangan kabur mungkin bisa terjadi, mungkin

disebabkan oleh iskemia retina atau lobus oksipital. Nyeri leher dapat juga terjadi,

biasanya di daerah suboccipital, leher posterior, dan bahu (disebut sakit kepala

coat-hanger), yang kemungkinan besar disebabkan karena iskemia pada otot

trapezius dan otot leher. Pasien dapat melaporkan mengalami dispnea ortostatik

(dianggap mencerminkan ketidakseimbangan antara ventilasi dan perfusi akibat

perfusi yang tidak memadai pada ventilasi apex paru) atau angina (dikaitkan

dengan gangguan perfusi miokard bahkan pada pasien dengan arteri koroner yang

normal). Satu atau lebih gejala-gejala nonspesifik tersebut mungkin dapat terjadi

atau hanya terjadi gejala dari hipotensi ortostatik saja. Gejala dapat diperburuk

oleh berdiri yang terlalu lama, yang menguras tenaga, suhu lingkungan yang

meningkat, atau saat makan sesuatu. Kejadian sinkop biasanya didahului dengan

2

tanda-tanda gejala sebelumna tetapi dapat juga terjadi secara tiba-tiba, yang

menunjukkan kemungkinan pada kejang atau penyebab dari jantung.

Hipertensi pada saat terlentang sering terjadi pada pasien dengan hipotensi

ortostatik, yang mempengaruhi lebih dari 50% pasien pada beberapa penelitian.

Hipotensi ortostatik dapat terjadi setelah pemberian terapi untuk hipertensi, dan

hipertensi pada saat terlentang mungkin terjadi setelah pengobatan hipotensi

ortostatik. Namun, dalam kasus lain terjadinya dari dua kondisi tersebut tidak

berhubungan dengan terapi dan dapat dijelaskan merupakan bagian dari disfungsi

baroreflex dengan adanya aliran keluar simpatik residual, terutama pada pasien

dengan degenerasi saraf otonom pusat.

Penyebab dari Hipotensi Ortostatik Neurogenik

Penyebab dari hipotensi ortostatik neurogenik adalah karena penyakit atau

gangguan sistem saraf otonom pusat dan perifer. Disfungsi otonom dari berbagai

tingkat keparahan pada sistem organ lain (termasuk kandung kemih, usus, organ

seksual, dan sistem sudomotor) sering menyertai hipotensi ortostatik pada

gangguan tersebut.

Gangguan degeneratif otonom utama adalah termasuk atrofi multiple-

system (sindrom Shy-Drager), penyakit Parkinson, demensia dengan adanya Lewy

bodies, dan kegagalan saraf otonom murni. Gangguan ini secara kolektif sering

disebut sebagai synucleinopathies karena adanya α-synuclein, protein kecil yang

terutama mengendap di dalam sitoplasma neuron pada gangguan Lewy-body

(penyakit Parkinson, demensia dengan adanya Lewy bodies, dan kegagalan saraf

otonom murni) dan dalam glia pada atrofi multiple-system. Tanda karakteristik

dari gangguan ini dirangkum pda Tabel 1.

Disfungsi otonom perifer juga dapat menyertai terjadinya neuropati serat-

kecil perifer, seperti yang terlihat pada penderita diabetes, amiloidosis, neuropati

autoimun, neuropati sensorik dan otonom herediter (neuropati sensorik dan

otonom herediter tipe III, juga disebut dengan familial dysautonomia), dan

neuropati inflamasi (Tabel 2). Hipotensi ortostatik kurang sering berhubungan

dengan neuropati perifer yang menyertai kekurangan vitamin B12, paparan pada

neurotoksin, neuropati karena infeksi, termasuk virus human immunodeficiency

(HIV), dan porfiria.

3

Strategi dan Bukti

Evaluasi

Penyebab dehidrasi dan perdarahan akut harus disingkirkan pada pasien

yang mengalami hipotensi ortostatik, dan penyebab non-neurogenik juga harus

dipertimbangkan. Hal tersebut termasuk obat-obatan (misalnya, obat

antihipertensi dan antidepresan), curah jantung yang berkurang (misalnya,

perikarditis konstriktif, kardiomiopati, dan stenosis aorta), gangguan endokrin

(misalnya, insufisiensi adrenal dan pheochromocytoma), dan vasodilatasi yang

berlebihan (misalnya, mastositosis sistemik dan sindrom karsinoid). Pengkajian

pada riwayat pasien harus membahas tentang tanda sugestif lainnya dari disfungsi

otonom pusat atau perifer, seperti pencernaan, perkemihan, seksual, dan disfungsi

sudomotor; disfungsi sistem saraf motorik, seperti parkinson, disfungsi saluran

piramidal, ataksia serebelar, dan neuropati perifer (Tabel 1 dan 2).

Tekanan darah diukur saat pasien dalam posisi terlentang dan setidaknya 3

menit setelah pasien berdiri. Dengan tidak adanya penyebab yang jelas dari gejala,

skrining dengan pemeriksaan darah biasanya meliputi pemeriksaan hitung darah

lengkap, nilai elektrolit, kadar glukosa darah, serum immunoelectrophoresis,

kadar vitamin B12, dan kadar kortisol pagi hari.

Pemeriksaan saraf otonom sering dilakukan di pusat-pusat khusus untuk

mengungkap adanya kelainan asimtomatik. Pemeriksaan tersebut meliputi

penilaian fungsi dari sistem saraf parasimpatis (misalnya, variabilitas detak

jantung pada saat respirasi dalam dan selama manuver Valsava), sistem kolinergik

simpatis (misalnya, keringat respons termoregulasi dan tes refleks akson

sudomotor kuantitatif), dan sistem adrenergik simpatis (misalnya, respon tekanan

darah saat dilakukan manuver Valsava dan tes pada meja tilt dengan pengukuran

tekanan darah beat-to-beat). Pemeriksaan saraf otonom mungkin berguna dalam

membedakan hipotensi ortostatik yang disebabkan oleh kegagalan otonom dari

kejadian sinkop yang dimediasi secara neurogenik.

Gangguan degeneratif otonom primer (Tabel 1 dan 2) dapat dibedakan

menurut kriteria klinis, meskipun pemeriksaan radiologi mungkin membantu

ketika diagnosis masih belum jelas. Temuan karakteristik pada pencitraan

4

resonansi magnetik dan CT scan emisi foton tunggal (dengan radiolabeled amina

simpatomimetik 123I-metaiodobenzylguanidine) pada berbagai gangguan yang

terdapat pada Tabel 1.

Pengobatan

Hipotensi ortostatik neurogenik biasanya merupakan gejala yang paling

melumpuhkan dari kegagalan otonom, tetapi kualitas hidup pasien yang terkena

gangguan tersebut dapat ditingkatkan secara substansial dengan terapi non

farmakologi atau, bila perlu, dengan intervensi farmakologis.

Intervensi nonfarmakologis

Pasien dengan hipotensi ortostatik harus diedukasikan tentang langkah-

langkah sederhana yang dapat mereka gunakan pada situasi yang biasanya

memicu gejala (Tabel 3). Pasien harus disarankan untuk bergerak dari posisi

telentang ke posisi berdiri secara bertahap, terutama di pagi hari, ketika toleransi

ortostatik berada pada tingkat paling rendah, karena adanya diuresis pada malam

hari yang disebabkan oleh hipertensi pada keadaan terlentang dan redistribusi

cairan. Juga dianjurkan untuk mengangkat posisi kepala pada tempat tidur. Selain

itu, counter-maneuvers fisik --termasuk dengan menyilangkan kaki,

membungkuk, jongkok, dan menegangkan otot-otot kaki, perut, bokong atau

seluruh tubuh-- dapat membantu mempertahankan tekanan darah selama aktivitas

sehari-hari. Manuver ini akan mengurangi pengisian vena dan dengan demikian

akan meningkatkan volume darah sentral dan pengisian jantung, dengan

peningkatan resultan dari curah jantung, tekanan darah, dan perfusi serebral.

Aktivitas fisik dan olahraga harus dilakukan untuk menghindari

deconditioning, yang dikenal dapat memperburuk intoleransi ortostatik. Karena

vasodilatasi intramuskular pada saat latihan dapat memperburuk hipotensi

ortostatik, mungkin lebih baik dilakukan olahraga secara telentang atau duduk.

Selama latihan, pasien harus menghindari untuk mengedan, yang dapat

mengakibatkan berkurangnya aliran balik vena ke jantung.

5

Penggunaan stoking elastis yang ketat, yang dinilai dapat memberikan

tekanan pada bagian bawah kaki dan perut, juga mungkin akan bermanfaat.

Stoking ini dapat meminimalkan pengisian darah perifer di ekstremitas bawah dan

di dalam sirkulasi splanknikus. Stoking ini lebih baik dalam melakukan kompresi

untuk memperluas aliran ke pinggang, karena sebagian pengisian perifer terjadi di

dalam sirkulasi splanknikus. Alat pengikat perut yang menekan sirkulasi

splanknikus dengan tekanan sekitar 20 mm Hg dapat memberikan manfaat

tambahan. Manfaat jangka panjang dari intervensi ini belum diketahui dengan

pasti.

Pasien dengan kegagalan otonom dan bahkan orang tua yang sehat rentan

terhadap terjadinya penurunan tekanan darah yang substansial setelah makan.

Hipotensi postprandial dapat diminimalkan dengan menghindari makan makanan

dalam jumlah besar, makan makanan yang rendah karbohidrat, dan dengan

meminimalkan konsumsi alkohol. Pasien harus dianjurkan untuk tidak berdiri

secara mendadak atau melakukan aktivitas fisik segera setelah makan.

Mengakui dan menyingkirkan (bila mungkin) penyebab reversibel dari

hipotensi ortostatik juga penting dilakukan. Obat diuretik, obat antihipertensi, obat

antianginal, antagonis α-adrenoreseptor untuk pengobatan hiperplasia prostat

jinak, obat antiparkinsonism, dan antidepresan adalah obat yang paling sering

berpengaruh pada keadaan ini.

Volume plasma yang memadai sangat penting bagi toleransi ortostatik.

Pada pasien dengan hipertensi pada saat telentang, peningkatan tekanan darah

malam hari akan menyebabkan diuresis tekanan, yang mengakibatkan deplesi

volume. Dengan meninggikan kepala pada saat tidur 10 sampai 20 derajat (6

sampai 10 inci) akan mengurangi hipertensi pada saat terlentang dan menurunkan

diuresis nokturnal.

Volume darah sentral dapat ditambah dengan meningkatkan asupan

natrium (dengan makanan tinggi natrium atau tablet garam) dan cairan. Asupan

makanan harian pasien harus mencakup hingga 10 g natrium dan 2,0 sampai 2,5

liter cairan. Ekskresi natrium urin yang melebihi 170 mmol dan volume urin yang

lebih besar dari 1500 ml selama periode 24 jam dianggap menunjukkan kadar

garam dan asupan cairan yang memadai.

6

Konsumsi air sekitar 0,5 liter dengan cepat (misalnya, selama 3 sampai 4

menit) akan memunculkan respon pressor dan perbaikan gejala pada banyak, tapi

tidak semua, pasien yang mengalami kegagalan otonom. Respon pressor, keadaan

tekanan darah sistolik yang meningkat lebih dari 30 mm Hg pada beberapa pasien,

terbukti terjadi dalam waktu 5 menit minum air, puncaknya pada 20 sampai 30

menit, dan berlangsung hingga 1 jam. Mekanisme yang mendasari efek pressor

tersebut tidak ditetapkan. Penilitan bahwa norepinefrin plasma vena akan

meningkat setelah konsumsi air menunjukkan bahwa aktivasi sistem saraf

simpatik bisa saja akan terpengaruh.

Intervensi secara Farmakologis

Tabel 4 menunjukkan daftar dosis dan efek samping dari obat yang

digunakan untuk hipotensi ortostatik. Tujuan terapi adalah untuk mengendalikan

gejala, bukan untuk mengembalikan pada keadaan normotensi.

Pemberian 9-α-fluorohydrocortisone (asetat fludrokortison), suatu

mineralokortikoid sintetis, mungkin akan bermanfaat bagi pasien yang volume

plasmanya tidak meningkat secara memadai dengan pemberian cairan dan garam.

Retensi natrium dan volume plasma akan kembali normal dengan pemakaian

jangka panjang obat ini, meskipun pengaruh pressor akan berlanjut karena

peningkatan resistensi pembuluh darah perifer.

Karena hipotensi ortostatik neurogenik sebagian besar merupakan akibat

dari kegagalan untuk melepaskan norepinefrin dari neuron simpatik, pemberian

obat simpatomimetik adalah inti utama dari perawatan pasien yang gejalanya

tidak dapat dikendalikan dengan tindakan lainnya. Midodrine, suatu agonis α1-

adrenoreseptor perifer selektif langsung, adalah satu-satunya obat yang disetujui

oleh Food and Drug Administration untuk pengobatan hipotensi ortostatik.

Penelitian kontrol plasebo double-blind multisenter telah menunjukkan bahwa

midodrine dikaitkan dengan peningkatan tekanan darah berdiri yang signifikan

dan berkurangnya gejala intoleransi ortostatik.

Obat agonis α-adrenoreseptor campuran --yang bertindak langsung pada α-

adrenoreseptor dan melepaskan norepinefrin dari neuron simpatik postganglionik-

- termasuk efedrin dan pseudoefedrin (suatu stereoisomer dari efedrin). Kedua

obat tersebut merangsang reseptor α, β1, dan β2, efek vasodilatasi β2-nya

7

mungkin akan menipiskan efek presso. Terdapat beberapa penelitian yang

membandingkan efek dari agonis α-adrenoreseptor yang berbeda. Dalam sebuah

penelitian kecil, midodrine (dengan dosis rata-rata, 8,4 mg tiga kali sehari) dapat

meningkatkan tekanan darah berdiri dan toleransi ortostatik yang secara signifikan

lebih ampuh dari efedrin (dosis rata-rata, 22,3 mg tiga kali sehari).

Obat lain dapat dipertimbangkan untuk diberikan pada kasus di mana

gejalanya tidak menanggapi intervensi obat di atas. Data yang mendukung

penggunaan berbagai obat ini berasal dari penelitian yang kecil.

Pelepasan postural dari arginin vasopressin akan berkurang pada beberapa

pasien yang mengalami kegagalan otonom (terutama ketika kegagalan otonom

disebabkan oleh proses neurodegeneratif sentral di mana mungkin terjadinya

kehilangan neuron vasopresin pada inti hipotalamus suprachiasma). vasopresin

analog asetat desmopressin dapat digunakan untuk meningkatkan ekspansi

volume dan mengurangi diuresis nokturnal.

Eritropoietin dapat meningkatka tekanan darah saat berdiri, dan penelitian

terkontrol telah menunjukkan bahwa hormon tersebut dapat meningkatkan

toleransi ortostatik pada pasien yang mengalami hipotensi ortostatik dan anemia;

anemia normositik normokromik sering dikaitkan dengan kegagalan otonom.

Mekanisme dari efek pressor belum ditentukan tapi mungkin melibatkan

peningkatan massa sel darah merah dan volume darah sentral, perubahan pada

kekentalan darah, dan efek neurohumoral pada dinding pembuluh darah.

Pyridostigmine, suatu inhibitor acetylcholinesterase, dalam percobaan

terkontrol telah menunjukkan dapat menyebabkan sedikit peningkatan tekanan

darah pada pasien dengan hipotensi ortostatik neurogenik. Peningkatan yang

terkait pada tekanan darah saat terlentang mungkin tidak begitu besar seperti yang

terlihat pada pressor lainnya. Alasan dari terapi tersebut adalah bahwa

penghambatan asetilkolinesterase akan meningkatkan neurotransmisi ganglion

simpatik dan efeknya akan maksimal ketika pasien berdiri, karena perjalaan saraf

simpatik terbesar terjadi pada posisi ini.

Obat lain yang telah digunakan untuk mengobati hipotensi ortostatik

termasuk inhibitor siklooksigenase, β antagonis -adrenoreseptor, clonidine,

yohimbine, somatostatin, dihydroergotamine, dan antagonis dopamin.

8

Pengalaman klinis dan penelitian terkontrol dalam lingkup terhadap obat ini telah

menghasilkan hasil yang tidak konsisten.

Bidang Ketidakpastian

Di antara berbagai obat yang digunakan untuk mengobati hipotensi

ortostatik, hanya midodrine telah diteliti dalam penelitian kontrol plasebo

multisenter besar. Ada beberapa perbandingan head-to-head dari obat tersebut dan

tidak ada penilaian jangka panjang pada efektivitas dan keamanannya. Penelitian

kontrol multisenter meneliti tentang dihydroxyphenylserine, suatu prekursor

norepinefrin sintetis, yang saat ini sedang berlangsung.

Meskipun hipertensi berat pada saat terlentang dapat membatasi intervensi

terapi, banyak pasien yang terlihat mentoleransi peningkatan pada tekanan darah

saat terlentang tanpa terjadinya efek yang tidak diinginkan, mungkin karena

hipertensi pada saat terlentang disertai dengan hipotensi ortostatik. Hipertrofi

miokard diamati terjadi pada beberapa pasien; kejadian hipertensi dengan

kerusakan organ akhir, seperti penyakit serebrovaskular, nefropati, dan

kardiomiopati, belum diteliti secara prospektif. harus Dapat dipertimbangkan

untuk menggunakan obat antihipertensi oral short-acting pada waktu tidur pada

pasien yang mengalami hipertensi berat saat terlentang yang berkelanjutan.

Karena pasien dengan kegagalan otonom tidak dapat menghasilkan kompensasi

dari refleks yang sesuai, pengobatan hipertensi saat terlentang, bahkan dengan

obat short-acting, dapat meningkatkan kemungkinan terjadi sinkop dan jatuh.

Risiko ini harus seimbang dengan manfaat potensial dari pengobatan.

Panduan dari Masyarakat Profesional

European Federation of Neurological Societies telah menerbitkan

pedoman untuk pengobatan hipotensi ortostatik. Rekomendasi dalam artikel ini

secara umum konsisten dengan panduan tersebut.

Kesimpulan dan Rekomendasi

Penurunan tekanan darah sistolik minimal 20 mm Hg atau tekanan darah

diastolik minimal 10 mmHg dalam waktu 3 menit setelah berdiri, seperti dalam

kasus pada sketsa di atas, adalah diagnostik dari hipotensi ortostatik. Riwayat dan

9

pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan laboratorium, harus difokuskan untuk

mengesampingkan penyebab non-neurologis (misalnya, perdarahan, dehidrasi,

dan gangguan kardiovaskular atau endokrin) dan menentukan apakah adanya

tanda lain dari gangguan degeneratif otonom primer atau neuropati perifer

otonom. Jika diagnosisnya masih belum jelas, pemeriksaan tambahan, termasuk

pemeriksaan dan pencitraan saraf otonom mungkin berguna untuk dilakukan.

Pada kasus yang ditampilkan dalam sketsa tersebut, tidak adanya

penyebab lain yang tampak dari gejala dan temuan neurologis pada pemeriksaan

menunjukkan suau diagnosis kegagalan otonom murni. Meskipun demikian,

karena hipotensi ortostatik mungkin merupakan manifestasi pertama dari atrofi

beberapa multiple sistem atau neuropati otonom, sangat penting untuk dilakykan

follow up.

Penyebab reversibel dari hipotensi ortostatik (khususnya, penggunaan obat

hipotensi) harus ditangani secepat mungkin. Pasien harus diberi konseling tentang

strategi nonfarmakologi yang dapat mengurangi gejala, seperti melakukan kontra-

manuver fisik (misalnya, menyilangkan kaki, membungkuk, dan menegangkan

otot), menaikkan kepala pada saat tidur, dan minum garam dan cairan dengan

cukup. Jika gejala berlanjut, dapat dipertimbangkan untuk diberikan

fludrokortison dosis rendah (0,05 atau 0,1 mg setiap hari). Jika pendekatan ini

tidak mengontrol gejala, dapat ditambahkan obat agonis α-adrenoreseptor

(misalnya, midodrine, pada dosis awal 2,5 dua atau tiga kali mg sehari, dengan

peningkatan secara bertahap sampai 10 mg tiga kali sehari), penggunaan obat ini

dihindari pada periode 4 jam sebelum tidur. Kadang-kadang diperlukan

penambahan obat. Pasien harus memiliki buku harian untuk mencatat tekanan

darah, mengukur tekanan darah dan mencatat gejala yang menyertainya saat

dalam keadaan terlentang atau berdiri atau sesudah makan, dan mereka harus

memahami bahwa tujuan terapi tersebut adalah untuk mengurangi gejala, bukan

untuk mengembalikan pada keadaan normotensi.

10

Tabel 3. Intervensi nonfarmakologi yang digunakan dalam Pengobatan Hipotensi ortostatik.

Intervensi KomentarLakukan gerakan bertahap dengan perubahan postural.

Hindari mengejan, batuk, dan manuver lain yang meningkatkan tekanan intrathoraks.

Hindari berbaring yang terlalu lama.

Lakukan olahraga isotonik.

Lakukan kontra-manuver fisik, seperti menyilangkan kaki, membungkuk, jongkok, dan menegangkan otot.

Angkat kepala pada saat tidur 10-20 derajat.

Menghentikan atau mengurangi obat hipotensi dan antihipertensi.

Kenakan stoking elastis ketat dan pengikat perut.

Minimalkan hipotensi postprandial.

Tingkatkan asupan cairan dan garam.

Minumlah air dengan cepat.

Diluangkan waktu untuk adaptasi otonom.

Manuver ini akan menurunkan aliran balik vena ke jantung dan dengan demikian akan mengurangi curah jantung.

Menyebabkan keparahan hipotensi ortostatik.

Penegangan otot berkaitan dengan olahraga isometrik akan menurunkan aliran balik vena ke jantung.

Manuver ini akan mengurangi perifer penyatuan dan meningkatkan aliran balik vena ke jantung.

Posisi ini akan mengurangi hipertensi terlentang dan meminimalkan diuresis tekanan.

Mungkin perlu untuk menerima beberapa keadaan hipertensi terlentang untuk menjaga toleransi ortostatik.

Dengan mengenakan ini akan mengurangi pengisian perifer di tungkai bawah dan sirkulasi splanknikus.

Direkomendasikan untuk makan makanan kecil, rendah karbohidrat,. Alkohol harus dihindari.

Asupan makanan sehari-hari dengan 10 g natrium per hari dan asupan cairan 2,0-2,5 liter per hari sangat dianjurkan.

Minum dengan cepat sekitar 0,5 liter air akan meningkatkan tekanan darah dalam waktu 5-15 menit.

11