BAB I

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. SP

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 69 tahun

Pekerjaan : Pensiunan TNI AD

Alamat : Komplek MABAD I Srengseng Sawah, Jakarta

Agama : Islam

II. ANAMNESIS

Autoanamnesis pada tanggal 14 Juni 2013, pukul 10.00 WIB

Keluhan Utama : Bercak kehitaman disertai rasa gatal di punggung kaki

kanan dan kiri

Keluhan Tambahan : Kulit kasar dan menebal

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien mengeluh gatal-gatal pada punggung kaki kanan dan kiri sejak ± 2 tahun

yang lalu. Awalnya keluhan ini dirasakan pada punggung kaki kanan dan diikuti oleh

punggung kaki kiri. Keluhan gatal ini dirasakan hilang timbul, dan sering muncul

terutama saat tidak beraktivitas dan pada malam hari.

Pasien mengaku rasa gatalnya kadang sulit untuk ditahan, sehingga sering

pasien menggaruk punggung kakinya tersebut, dan merasa lebih enak jika

menggaruknya. Akibat garukan tersebut pasien mengaku timbul bercak kemerahan dan

kulit yang terkelupas hingga luka pada punggung kaki tersebut. Luka kemudian

mengering dan kembali digaruk jika gatal, maka muncul sisik-sisik halus dan kulit

terasa menjadi kasar, lebih tebal dan berwarna lebih gelap dari sekitarnya.

Pasien mengaku sudah pernah mengobati keluhannya ke dokter, obat yang

diketahuinya berupa obat minum yang mengurangi rasa gatal dan salep. Dengan

pengobatan tersebut keluhan pasien berkurang. Namun keluhan kembali dirasakan

terutama diakui bila sedang banyak pikiran.

1

Saat ini pasien kembali merasakan keluhan gatal semenjak 7 hari sebelum

datang ke rumah sakit, gatal tersebut masih dapat ditahan sehingga mengaruk hanya

sesekali saja. Keluhan kali ini belum diobati oleh pasien. Pasien mengaku bercak

kehitaman tersebut tidak disertai adanya kemerahan seperti yang pernah dialami pasien

ketika 2 tahun lalu. Saat ini bercak tersebut dirasakan menebal dan keras. Pasien

menyangkal ada keluhan yang sama ditempat lainnya.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Tidak ada.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang mempunyai keluhan sama dengan pasien. Riwayat atopi (asma

bronkhial, rhinitis alergika, dermatitis atopi) dalam keluarga disangkal.

III. PEMERIKSAAN FISIK (14 Juni 2013)

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Composmentis

Tanda - tanda vital : Tekanan Darah: 130/80 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Respirasi : 18 x/menit

Suhu : Afebris

Status Generalis

Kepala : Normocephal, rambut hitam, distribusi merata

Mata : Konjungtiva anemis -/-, skera ikterik -/-

THT : Deviasi septum (-), discharge (-), faring hiperemis (-)

Leher : Pembesaran KGB (-), deviasi trakea (-)

Thoraks : Simetris, ketinggalan gerak (-)

Jantung : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : Suara dasar vesikular +/+, wheezing -/-, rhonki -/-

Abdomen : Datar, nyeri tekan (-), bising usus (+), hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas : Akral hangat, tidak ada edema

2

Status Dermatologikus

Lokasi : Punggung kaki kanan dan kiri bagian proksimal

Efloresensi : Terdapat bercak hiperpigmentasi dengan ukuran plakat, batasnya

tegas, tampak likenifikasi, skuama kasar berwarna putih diatasnya .

Gambar 1. Kedua kaki dengan bercak hiperpigmentasi pada pergelangan punggung

kaki

Gambar 2. Kaki kanan

3

Gambar 3. Kaki kiri

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak ada

V. RESUME

Pasien laki - laki, usia 69 tahun, keluhan gatal pada punggung kaki kanan dan kiri

sejak 2 tahun yang lalu. Gatal hilang timbul muncul terutama saat tidak beraktivitas dan

malam hari, diperberat jika sedang banyak pikiran.

Pemeriksaan Fisik

Status dermatologikus :

a. Lokasi : Punggung kaki kanan dan kiri bagian proksimal

b. Efloresensi : Terdapat bercak hiperpigmentasi dengan ukuran plakat,

batasnya tegas, tampak likenifikasi, skuama kasar berwarna putih diatasnya

VI. DIAGNOSIS KERJA

4

Neurodermatitis sirkumskripta

VII. DIAGNOSIS BANDING

Tidak ada

VIII. PEMERIKSAAN ANJURAN

Tidak ada

IX. PENATALAKSANAAN

1. Non Medikamentosa

a. Memberikan edukasi kepada pasien untuk minum obat secara teratur dan tetap

kontrol.

b. Diusahakan untuk mengurangi garukan pada luka.

c. Mandi dengan menggunakan sabun yang mengandung pelembab, seperti sabun

bayi.

2. Medikamentosa :

Sistemik : Cetirizine 10 mg 1 x 1 hari

Topikal : - Salep Betamethasone dipropionate 0,05 % 10 gr ditambahkan asam

salisilat 3%, 2 kali sehari selama 7 hari

- Krim urea 10%

X. PROGNOSIS

1. Quo ad vitam : bonam

2. Quo ad funcionam : bonam

3. Quo ad sanationam : dubia ad bonam

5

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

NEURODERMATITIS SIRKUMSKRIPTA

1. Sinonim

Nama lain neurodermatitis sirkumskripta adalah liken simpleks kronikus, istilah

yang pertama kali dipakai oleh Vidal, oleh karena itu disebut juga liken Vidal.1

2. Definisi

Neurodermatitis sirkumskripta adalah peradangan kulit kronis, gatal, sirkumskrip,

ditandai dengan kulit tebal dan garis kulit tampak lebih menonjol (likenifikasi)

menyerupai kulit batang kayu, akibat garukan atau gosokan yang berulang-ulang karena

berbagai rangsangan pruritogenik.1

3. Epidemiologi

Neurodermatitis tidak umum terjadi pada anak, tetapi pada usia dewasa ke atas;

puncak insidensi pada usia antara 30 hingga 50 tahun. Lebih sering diderita oleh wanita

daripada pria.1,2

4. Etiopatogenesis

Pruritus memainkan peran sentral dalam timbulnya reaksi kulit berupa likenifikasi

dan prurigo nodularis. Hipotesis mengenai pruritus dapat disebabkan oleh adanya

penyakit yang mendasari, misalnya gagal ginjal kronis, obstruksi saluran empedu,

limfoma Hodgkin, hipertiroidea, penyakit kulit seperti dermatitis atopik, dermatitis

kontak alergik, gigitan serangga, dan aspek psikologik dengan tekanan emosi.1

Pada prurigo nodularis jumlah eosinophil meningkat. Eosinophil berisi protein X dan

protein kationik yang dapat menimbulkan degranulasi sel mast. Jumlah sel Langerhans

juga bertambah banyak. Saraf yang berisi CGRP (calcitonin gene-related peptide) dan

SP (substance P), bahan imunoreaktif, jumlahnya di dermis bertambah pada prurigo

nodularis, tetapi tidak pada neurodermatitis sirkumskripta. SP dan CGRP melepaskan

histamine dan sel mast yang selanjutnya akan memicu pruritus. Ekspresi faktor

pertumbuhan saraf p75 pada membran sel Schwan dan sel perineurum meningkat,

mungkin ini menghasilkan hiperplasi neural.1

5. Gejala klinis

6

Penderita mengeluh gatal sekali, bila timbul malam hari dapat mengganggu tidur.

Rasa gatal memang tidak terus menerus, biasanya pada waktu tidak sibuk, bila muncul

sulit ditahan untuk tidak digaruk. Penderita merasa enak setelah digaruk dan setelah luka

baru hilang rasa gatalnya untuk sementara (karena diganti dengan rasa nyeri).1

Lesi biasanya tunggal, pada awalnya berupa plak eritematosa, sedikit edematosa,

lambat laun edema dan eritema menghilang, bagian tengah berskuama dan menebal,

likenifikasi dan eskoriasi; sekitarnya hiperpigmentasi, batas dengan kulit normal tidak

jelas. Gambaran klinis dipengaruhi juga oleh lokasi dan lamanya lesi.1

Letak lesi bisa timbul dimana saja, tetapi yang biasa ditemukan adalah di scalp,

tengkuk, samping leher, lengan bagian ekstensor, pubis, vulva, skrotum, perianal, paha

bagian medial, lutut, tungkai bawah lateral, pergelangan kaki bagian depan, dan

punggung kaki. Neurodermatitis di daerah tengkuk (lichen nuchae) umumnya hanya

pada wanita, berupa plak kecil di tengah tengkuk atau dapat meluas hingga ke scalp.

Biasanya skuamanya banyak menyerupai psoriasis.1,2

Variasi klinis neurodermatitis dapat berupa prurigo nodularis, akibat garukan atau

korekan tangan penderita yang berulang-ulang pada suatu tempat. Lesi berupa nodus

berbentuk kubah, permukaan mengalami erosi tertutup krusta dan skuama, lambat laun

menjadi keras dan berwarna lebih gelap. Lesi biasanya multipel, lokalisasi tersering di

ekstremitas; berukuran mulai beberapa milimeter sampai 2 cm.1

Gambar 2. Neurodermatitis pada dorsum pedis

6. Histopatologi

Gambaran histopatologik neurodermatitis sirkumskripta berupa ortokeratosis,

hipergranulasi, akantosis dengan rete ridges memanjang teratur. Bersebukan sel radang

limfosit dan histiosit di sekitar pembuluh darah dermis bagian atas, fibroblas bertambah,

kolagen menebal. Pada prurigo nodularis akantosis pada bagian tengah lebih tebal,

menonjol lebih tinggi dari permukaan, sel Schwan berproliferasi, dan terlihat hiperplasi

neural. Kadang terlihat krusta yang menutup sebagian epidermis.1

7. Diagnosis

7

Diagnosis neurodermatitis sirkumskripta didasarkan gambaran klinis, biasanya tidak

terlalu sulit. Namun perlu dipikirkan kemungkinan penyakit kulit lain yang memberikan

gejala pruritus, misalnya liken planus, liken amiloidosis, psoriasis, dan dermatitis atopik.1

Diagnosis ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan

penunjang. Pasien dengan neurodermatitis sirkumskripta mengeluh merasa gatal pada

satu daerah atau lebih. Sehingga timbul plak yang tebal karena mengalami proses

likenifikasi. Biasanya rasa gatal tersebut muncul pada tengkuk, leher, ekstensor kaki,

siku, lutut, pergelangan kaki. Eritema biasanya muncul pada awal lesi. Rasa gatal muncul

pada saat pasien sedang beristirahat dan hilang saat melakukan aktivitas dan biasanya

gatal timbul intermiten.2

Pemeriksaan fisik menunjukkan plak yang eritematous, berbatas tegas, dan terjadi

likenifikasi. Terjadi perubahan pigmentasi, yaitu hiperpigmentasi.2,3

Pada pemeriksaan penunjang histopatologi didapatkan adanya hiperkeratosis dengan

area yang parakeratosis, akantosis dengan pemanjangan rete ridges yang irregular,

hipergranulosis dan perluasan dari papil dermis.1,2

Pada pemeriksaan laboratorium tidak ada tes yang spesifik untuk neurodermatitis

sirkumskripta. Tetapi walaupun begitu, satu studi mengemukakan bahwa 25 pasien

dengan neurodermatitis sirkumskripta positif terhadap patch test. Pada dermatitis atopik

dan mikosis fungiodes bisa terjadi likenifikasi generalisata oleh sebab itu merupakan

indikasi untuk melakukan patch test. Pada pasien dengan pruritus generalisata yang

kronik yang diduga disebabkan oleh gangguan metabolik dan gangguan hematologi,

maka pemeriksaan hitung darah harus dilakukan, juga dilakukan tes fungsi ginjal dan

hati, tes fungsi tiroid, elechtroporesis serum, tes zat besi serum, tes kemampuan

pengikatan zat besi (iron binding capacity), dan foto dada. Kadar immunoglobulin E

dapat meningkat pada neurodermatitis yang atopik, tetapi normal pada neurodermatitis

nonatopik. Bisa juga dilakukan pemeriksaan potassium hidroksida pada pasien liken

simpleks genital untuk mengeleminasi tinea cruris.

8. Diagnosis banding

Kasus-kasus primer yang umumnya menyebabkan likenifikasi adalah :

a. Dermatitis kontak alergi

Dermatitis kontak alergi adalah inflamasi dari kulit yang diinduksi oleh bahan

kimia yang secara langsung merusak kulit dan oleh sensitifitas spesifik, pada kasus

penderita umumnya mengeluh gatal. Kelainan kulit tergantung pada keparahan

8

dermatitis dan lokalisasinya. Pada yang akut dimulai dengan bercak eritematous yang

berbatas jelas kemudian diikuti dengan edema, papulovesikel, vesikel atau bulla.

Vesikel atau bulla dapat pecah menimbulkan erosi dan eksudasi.1

b. Plak psoriasis

Psoriasis merupakan gangguan peradangan kulit yang kronik, dengan

karakteristik plak eritematous, berbatas tegas, berwarna putih keperakan, skuama

yang kasar, berlapis-lapis, transparan, disertai fenomena tetesan lilin, Auspitz dan

Kobner. Lokasi terbanyak ditemukan didaerah ekstensor. Penyebabnya belum

diketahui secara pasti, tetapi beberapa hipotesa telah mendapatkan bahwa penyakit ini

bersifat autoimun, dan residif.2

c. Dermatitis seboroik

Dermatitis seboroik merupakan gangguan papuloskuamosa yang terdapat pada

daerah kaya sebum seperti kulit kepala, wajah dan punggung. Dermatitis ini

berhubungan dengan malassezia, abnormalitas imunologis, dan aktivasi dari

komplemen. Berhubungan erat dengan keaktifan glandula sebasea. Biasa terjadi pada

bayi umur bulan pertama dan mencapai puncak pada umur 18-40 tahun. Kelainan

kulit terdiri atas eritema dam skuama yang berminyak dan agak kekuningan, batasnya

agak kurang tegas.3

d. Liken Planus

Lesi yang pruritis, erupsi papular yang dikarakteristikan dengan warna kemerahan

berbentuk polygonal, dan kadang berbatas tegas. Sering ditemukan pada permukaan

fleksor dari ekstremital, genitalia dan membrane mukus. Mirip dengan reaksi mediasi

imunologis. Liken planus ditandai dengan papul-papul yang mempunyai warna dan

konfigurasi yang khas. Papul-papul berwarna merah biru, berskuama, dan berbentuk

siku-siku.3

e. Dermatitis atopi

Peradangan kulit kronis yang residif disertai gatal, yang umumnya sering terjadi

selama masa bayi dan anak-anak. Sering berhubungan dengan peningkatan kadar IgE

dalam serum dan riwayat atopi pada keluarga atau penderita. Kelainan kulit berupa

papul gatal, yang kemudian mengalami ekskoriasi dan likenifikasi, distribusinya di

lipatan. Gambaran lesi kulit pada remaja dan dewasa dapat berupa plak papuler,

eritematosa, dan berskuama atau plak likenifikasi yang gatal.2

9. Pengobatan

9

Umumnya garukan akan memperburuk keadaan penyakit, sehingga harus dihindari

oleh penderita. Untuk mengurangi rasa gatal dapat diberikan antipruritus, kortikosteroid

topikal atau intralesi, dan produk ter.1

Antipruritus dapat berupa antihistamin yang mempunyai efek sedatif (hidroksizin,

difenhidramin, prometazin) atau tranquilizer. Dapat juga diberikan secara topikal krim

doxepin 5% dalam jangka pendek (maksimum 8 hari). Kortikosteroid yang dipakai

biasanya yang berpotensi kuat, bila perlu ditutup dengan penutup impermeable, jika tidak

berhasil dapat diberikan suntikan intralesi. Salep kortikosteroid dapat dikombinasi

dengan ter yang mempunyai efek anti inflamasi.1

a. Steroid topikal

Merupakan pengobatan pilihan karena dapat mengurangi peradangan dan gatal

serta perlahan-lahan menghaluskan hiperkeratosisnya. Karena lesinya kronik,

penatalaksanaannya biasanya lama. Pada lesi yang besar dan aktif, steroid potensi sedang

dapat digunakan untuk mengobati inflamasi akut. Tidak direkomendasikan untuk kulit

yang tipis (vulva, skrotum, axilla dan wajah). Steroid potensi kuat digunakan selama 3

minggu pada area kulit yang lebih tebal.3

1) Clobetasol

Topikal steroid super poten kelas 1: menekan mitosis dan menambah sintesis

protein yang mengurangi peradangan dan menyebabakan vasokonstriksi.

2) Betamethasone dipropionate cream 0,05%.

Untuk peradangan kulit yang berespon baik terhadap steroid. Bekerja mengurangi

peradangan dengan menekan migrasi leukosit polimorfonuklear dan memperbaiki

permeabilitas kapiler.4

3) Triamcinolone 0,025 %, 0.1%, 0.5 % ointment

Untuk peradangan kulit yang berespon baik terhadap steroid. Bekerja mengurangi

peradangan dengan menekan migrasi leukosit polimorfonuklear dan memperbaiki

permeabilitas kapiler.

4) Fluocinolone cream 0.1 % atau 0.05%

Topical kortikosteroid potensi tinggi yang menghambat proliferasi sel. Mempuyai

sifat imonusupresif dan sifat anti peradangan.

b. Obat oral anti anxietas dan sedasi

10

Obat oral dan anti anxietas dapat dipertimbangkan pada beberapa pasien. Menurut

kebutuhan individual, penatalaksanaan dapat dijadwalkan setiap hari, pada saat pasien

tidur, atau pun keduanya. Antihistamin seperti dipenhydramine dan hidroxyzine biasa

digunakan.

c. Agen anti pruritus

Obat oral dapat mengurangi gatal dengan memblokir efek pelepasan histamine secara

endogen. Gatal berkurang, pasien merasa tenang atau sedative dan merangsang untuk

tidur. Obat topikal menstabilisasi membran neuron dan mencegah inisiasi dan transmisi

implus saraf sehingga memberi aksi anestesi lokal.

1) Dipenhidramin.

Untuk meringankan gejala pruritus yang disebabkan oleh pelepasan histamin.

2) Chlorpheniramine

Bekerja sama dengan histamine atau permukaan reseptor H1 pada sel efektor di

pembuluh darah dan traktus respiratori.

3) Hidroxyzine

Reseptor H1 antagonis diperifer. Dapat menekan aktifitas histamine diregion

subkortikal system saraf pusat.

4) Klonazepam

Untuk anxietas yang disertai pruritus. Berikatan dengan reseptor - reseptor di SSP,

termasuk sistem limbik dan pembentukan retikular. Efeknya bisa dimediasi melalui

reseptor GABA.

d. Agen imunosupresor

Tacrolimus, mekanisme kerjanya pada liken simpleks kronik tidak diketahui. Dapat

mengurangi gatal dan peradangan dengan menekan pelepasan sitokin dari sel T, serta

dapat menghambat transkripsi gen yang mengkode IL-3, IL-4, IL5, GM-CSF, dan TNF-

alfa, yang semuanya terlibat dalam aktivasi sel T derajat dini. Juga dapat menghambat

pelepasan mediator sel mast dan basofil kulit dan mengurangi regulasi ekspresi FCeRI

pada sel langerhans. Obat dari kelas ini lebih mahal dari kortikosteroid topikal. Indikasi

apabila pilihan terapi yang lain tidak berhasil.

11

e. Immunodilator

Berasal dari ascomycin, suatu bahan alami yang diproduksi oleh jamur streptomyces

hygroscopicus var asmyeticus, bekerja menghambat produksi dan pelepasan sitokin

inflamasi dari sel T teraktivasi secara selektif dan berikatan dengan reseptor imunofilin

sitosolik makrofilin 12 (cytosolic immunophili receptor macrophilin-12). Menghambat

kompleks yang menghambat kalsineurin fofatase, yang kemudian memblokir aktivasi sel

T dan pelepasan sitokin. Atropi kutaneus tidak didapati pada percobaan klinis yang

merupakan kelebihan terhadap kortikosteroid topical. Indikasi apabila pilihan terapi yang

lain tidak berhasil.

10. Prognosis

Prognosis bergantung pada penyebab pruritus (penyakit yang mendasari), dan status

psikologik penderita.1

Neurodermatitis sirkumskripta dapat menjadi lesi yang persisten dan bersifat

berulang. Eksaserbasi dapat terjadi bila dipicu adanya respon terhadap stres emosional.2

DAFTAR PUSTAKA

1. Djuanda Adhi (editor). Neurodermatitis Sirkumskripta. Dalam: Ilmu Penyakit Kulit dan

Kelamin Edisi kelima. Jakarta: FKUI 2007:h. 147-148.

2. Burgin Susan. Lichen Simplex Chronicus. In: Fitzpatrick’s Dermatology in General

Medicine 8th Edition. New York: McGraw Hill. 2012. Part 2. Disorders Presenting in Skin

and Mucous Membrane.

12

3. Holden AC,Berth-jones J. in : Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C, Editors.

Rookstextbook of dermatology; Eczema, prurigo, lichenification, and

erithroderma.7th.Italy : Blackwell science:2004.P. 1741-1743

4.  Hogan JD. Lichen Simplex Chronicus. Diakses tanggal 15 Juni 2013. available at

http://emedicine.medscape.com/article/1123423-overview#showall

13