A Journal Presentation :

High sensitivity troponin assay improves prediction of cardiovascular risk in patients with cerebral ischemia

By : Nurlaila Ishaq

Adviser : dr.Perwitasari Bustami, SpS

ASSALAMUALAIKUM

PENDAHULUANPasien yang memiliki riwayat stroke iskemik

mempunyai resiko lebih tinggi untuk mengalami recurrent ischaemia atau stroke iskemik berulang dengan penyakit kardiovaskular lainnya

Setiap masing – masing individu yang memiliki kecendrungan berisiko tinggi mungkin telah melakukan pencegahan sekunder. Contohnya, dapat menggunakan clinical risk scores seperti Essen Stroke Risk Score (ESRS) or Stroke Prognostic Instrument 2 (SPI-2) yang telah dikembangkan luas dan valid.

Clinical risk score merupakan alat yang dapat memprediksi resiko yang akan terjadi pada masa yang akan datang terhadap pasien beserta keluargannya.

Petanda biokimia plasma telah banyak diteliti untuk tujuan diagnostik dan prognosis pada sejumlah populasi pasien kardiovaskuler.

Baru-baru ini diperkenalkan petanda biokimia yang menawarkan keuntungan dengan teknik potensial contohnya pengukuran stabilitas prekursor biologis peptida atau dengan tes sensitivitas yang lebih tinggi, dan kombinasi dari beberapa penanda biokimia yang mungkin dapat mendekati atau meningkatkan nilai prediksi.

Kami telah melakukan penelitian dan penilaian terhadap 5 penanda biokimia serta membandingkan dan menambahkan pembentukan dari clinical risk score agar dapat memprediksi kelemahan fungsi dari kardiovaskular yang tidak dimasukan dalam hasil akhir dari observasi studi kohort pasien yang memiliki stroke iskemik dalam observasi AF trial.

Metodepenelitian menggunakan analisis obervasional prospektif monosentrik (ISRCTN46104198)

A.Sampel pasien yang di ikut sertakan dalam

penilitian ini merupakan pasien dengan gejala serangan stroke atau transient ischemic (TIA) yang datang berturut – turut ke UGD Rumah Sakit University Hospital Göttingen selama bulan maret 2009 dan februari 2010.

Dalam analisis ini, seluruh pasien yang di ikut sertakan dalam penelitian merupakan pasien yang tidak mempunyai dokumentasi sebagai fibrilasi atrium ( baik secara riwayat, pernah di EKG, atau dalam monitoring Holter selama 7 hari ) dan telah selesai mendapatkan tindakan lanjut.

Tujuan utama dari penelitian ini adalah untuk dapat mengidentifikasi factor yang berkaitan dengan fibralasi atrium paroksimal agar mampu menegakkan diagnosis serta terapinya.

B. Kriteria Biomarker• 5 penanda biokimia yang telah dipilih telah

terbukti sebagai alat prognosis untuk kejadian penyakit kardiovaskular dengan stroke atau dengan manifestasi lain seperti aterosklerosis terutama sindrom koroner akut, yaitu :a. N-terminal pro brain natriuretic peptide (NT-proBNP),b. N-terminal pro atrial natriuretic peptide (NT-proANP) c. Growth differentiate factor15 (GDF-15)17 25), d. troponin T (hsTropT) e. asam lemak yang mengikat protein dalam hati (H-FABP) 28)

Semua penanda diukur dalam plasma EDTA , GDF-15, hsTropT menggunakan electrochemiluminescence assay pada Elecsys analyser (Roche Diagnostics, Mannheim, Germany);

BNP menggunakan sandwich-immunoluminescence assay di Centaur analyser (Bayer Vital, Leverkusen, Germany);

dan proANP secara manual menggunakan enzyme-immuno assay (Biomedica, Vienna, Austria). Kecuali, pada GDF-15 29. semua tes tersedia secara komersial.

Pengukuran yang dilakukan secara ramah lingkungan di Roche Diagnostics, Mannheim, Jerman, dilakukan secara blind trial untuk klinis dan data hasil

Prosedur penelitian

Karakteristik klinis dicatat dengan menggunakan standar kuesioner.

Semua pasien menerima tindakan berupa USG karotis dan scan otak ( CT scan atau MRI ) dan di rawat di Unit Instalasi Stroke yang terjamin untuk 24 jam.

Melakukan follow up pasien setelah 3 bulan melalui telepon dan setelah 12 bulan dengan melakukan home visit. Pasien yang tidak mendapatkan kunjungan klinis baik di rumah atau melakukan follow up melalui telapon menjadi titik akhir, karena ditemukan adanya fibrilasi atrium, modifikasi rankin scale dan sedang mendapatkan pengobatan.

Untuk pasien yang tidak dapat menjawab pertanyaan mampu di wakili oleh kerabat terdekat atau tenaga medis seperti dokter yang sedang merwatnya

Titik acuan klinis di nilai secara prospektif dalam laporan kasus FIND AF yaitu kasus seperti terjadinya stroke, TIA, ACS, coronary revascularisation by bypass grafting or percutaneous intervention, revascularisation of peripheral arteries, cerebrovascular revascularisationi rawat inap untuk pasien gagal jantung, rawat inap untuk penyebab lain dan kematian.

Penyebab kematian di tetapkan oleh Penulis, penilaian penanda biokimia dinilai secara blinded baik yang menjadi kardiovaskuler atau non kardiovaskuler. Semua laporan akhir dikumpulkan dalam bentuk dokumen asli yang di peroleh dari penyedia unit perawatan primer atau rumah sakit yang merawat agar dapat di validasi.

c. Kriteria penilaian ESRS dan SPI-2 secara retrospektif dinilai

berdasarkan komponen prospektif nilai setiap individu saat mempresentasikan

ESRS mengalokasikan satu poin masing-masing untuk usia faktor risiko 65 - 75 tahun, hipertensi, diabetes mellitus, merokok aktif, riwayat infark miokard, penyakit kardiovaskular lainnya, Penyakit arteri perifer atau peristiwa iskemik serebral sebelumnya dan dua poin untuk usia> 75 tahun.

SPI-2 mengalokasikan satu poin untuk hipertensi atau penyakit jantung koroner, dua poin untuk indeks stroke (TIA) atau usia > 70 tahun, dan tiga poin untuk diabetes, riwayat stroke atau gagal jantung.

Sebuah ESRS dengan nilai > 2 dianggap berisiko tinggi, sementara SPI-2 dengan skor 0-3 dianggap rendah, skor 4-7 dianggap menegah dan skor 8-15 dianggap memiliki risiko tinggi.

Penilaian dilanjutkan dengan menghitung nilai rerata dari simpangan baku, kecuali telah dinyatakan dan dikategorikan ke dalam jumlah absolute (%). Nilai batas ambang bawah sensitivitas hsTropT (3 pg/ml) telah diganti dengan 1,5 pg/ml.

Perbandingan variable kelompok dilanjutkan dengan menggunakan T – test dan Mann-Whiteney U test untuk sampel independen. Perbandingan Proporsi tiap bagian menggunakan χ2 test dan Armitage’s trend test yang sesuai.

HasilAnalisis populasi yang terdiri dari 197 pasien, 148

pasien (75,1%) diantaranya dinyatakan telah melakukan follow up dengan melakukan kunjungan klinis selama 1 tahun, dan 45 pasien (22,8%) menerima follow up melalui telepon (termasuk keluarga dari sembilan pasien yang telah meninggal di antara rentang waktu 3 bulan dan 1 tahun), dan empat pasien (2,0%) meninggal sebelum 90 hari follow up. Dasar karakteristik klinis ditunjukkan dalam tabel 1.

Nilai median dari hasil follow up selama 368 (IQR 358-378) hari adalah terdapat 23 kejadian vaskular seperti yang dijelaskan pada tabel, 13 pasien meninggal, 6 pasien lainnya disebabkan oleh penyakit kardiovaskuler, selanjutnya satu pasien meninggal karena stroke, jumlah dari poin akhir masing-masing komponen vaskular tercantum dalam tabel 1 yaitu 24.

hsTropT dan GDF-15 secara signifikan meningkat pada pasien dengan pada penyakit vaskular yang lain dari hasil akhir follow up selama 1 tahun.

Ketika semua penanda digabungkan dalam analisis regression Cox multivariat, hanya hsTropT yang tetap independen prediktif dalam hasil vaskular keduanya (p = 0,045) dan Total kematian (p = 0,004). Kami fokus terhadap hsTropT sebagai penanda bagi individu, karena dinyatakan yang paling kuat memprediksikan dalam analisis univariat tersebut.

Nilai hsTropT telah terukur di atas batas deteksi yang terdiri dari 115 (59,9%) pasien, 48 pasien (24,4%) memiliki tingkat hsTropT di atas batas atas normal (ULN) dari 14 pg / ml. nilai median dinyatakan dengan nilai 6,15 (IQR 3,00-13,9) pg / ml. Semua titik akhir terjadi lebih sering pada kelompok dengan hsTropT di atas median (tabel 1).

A. risiko vaskularSaat clinical score dari ESRS, SPI-2 atau

NIH-SS ditambahkan sebagai covariable kedalam model analisis Cox regression berdasarkan lg (HsTropT), hanya SPI-2 secara signifikan meningkatkan prediksi untuk peristiwa vaskular (Tabel 2A). Oleh karena itu, ketika dasar mode dibangun dari masing-masing nilai klinis, inklusi dari lg (hsTropT) menjadi prediksi covariable yang kuat dan meningkat secara signifikan (tabel 2B).

B. Semua penyebab kematianTidak ada pasien dengan hsTropT bawah

rata-rata dan ESRS ≤ 2 dan hanya satu pasien dengan ESRS ≤ 2

dan hsTropT <14 pg / ml meninggal selama masa follow up.

Adapun kejadian vaskular, daya nilai prediktif dari hsTropT sedikit lebih rendah ketika kami termasuk pasien dengan atrial fibrilasi (HR 3,46, p = 0,057, untuk hsTropT diantara nilai median prediksi dengan skor semua signifikan ditingkatkan dengan hsTropT).

PembahasanKami menemukan bahwa pada pasien yang

mengalami iskemik otak, hsTropT meningkat pada mereka akan memiliki resiko kejadian vaskular di masa depan atau mengalami kematian, dan nilai tersebut prediktif dari kejadian di luar clinical score, tampaknya penanda biokimia membawa informasi prognosis yang sebanding dengan clinical score yang terdiri dari beberapa variabel.

limitationKeterbatasan kelompok kami cukup besar untuk

mengungkapkan secara statistic. prediksi nilai signifikan hsTropT untuk risiko kardiovaskular penilaian pada pasien dengan iskemia otak, itu terlalu kecil untuk memperoleh rekomendasi anjuran penggunaan optimal hsTropT dalam risiko penilaian.

Terdapat perbedaan yang bermakna yang signifikan pada hasil hsTopT.

Penilitian analisi kami, terbatas pada ukuran sampel dan tingkat kejadian studi kohort , yang dirancang untuk tujuan yang berbeda.

Selain itu, analisis ini tidak standar dan dilakukan pasca hoc. Penilitian kami bisa di nilai valid bila studia peniliatn kami memiliki sampel yang banyak dan besar.

Dari catatan, c-statistik tidak hanya konsisten numerik membaik ketika hsTropT dikombinasikan dengan ESRS atau SPI-2, tetapi juga semua nilai lebih tinggi untuk hsTropT , dibandingkan dengan ESRS atau SPI-2 saja.

ResumeSingkatnya, kami menunjukkan bahwa hsTropT

memiliki nilai prediktif untuk di masa yang akan datang pada pasien dengan iskemik otak jika dibandingkan dengan clinical risk score.

Data kohort kami menjamin validasi yang lebih besar untuk menetapkan metode yang optimal dan mengintegrasikan metode hsTropT ke dalam penilaian risiko.

Prediksi risiko yang lebih baik akan mengarah pada peningkatan risik oyang disesuaikan dengan tindakan pencegahan sekunder namun yang utama adalah hasil akhir yang berguna bagi pasien.

TERIMA KASIH

WASSALAM