BAB I

PENDAHULUAN

1. 1. Latar Belakang

Neuritis optik adalah peradangan atau demielinisasi saraf optikus akibat berbagai

macam penyakit.1 Neuritis optik diklasifikasikan menjadi dua yaitu papilitis dan neuritis

retrobulbar. Papilitis adalah pembengkakan diskus yang disebabkan oleh peradangan lokal di

nervus saraf optik dan dapat terlihat dengan pemeriksaan funduskopi. Tipe neuritis

retrobulbar merupakan suatu neuritis optikus yang terjadi cukup jauh di belakang diskus

optikus sehingga tidak tampak kelainan diskus optik dengan oftalmoskop, tetapi terjadi

penurunan tajam penglihatan.1,2

Neuritis optikus dalam populasi per tahun diperkirakan 5 per 100.000 sedangkan

prevalensinya 115 per 100.000 jiwa. Berdasarkan data The Optic Neuritis Treatment Trial

(ONTT) lebih dari 77% pasien adalah wanita, 85% berkulit putih dan usia rata-rata 32 tahun.

Di berbagai kelompok populasi di seluruh dunia, neuritis retrobulbaris berkaitan dengan

sklerosis multipel pada 13-85% pasien. Persentase perkembangan menjadi sklerosis multipel

setelah suatu episode neuritis optikus cenderung lebih tinggi seiring dengan peningkatan

tindak lanjut pasien.1,3

Etiopatogenesis terjadinya papilitis adalah adanya peradangan pada serabut retina

saraf optik yang masuk pada papil saraf optik yang berada dalam bola mata. Neuritis

retrobulbar dapat disebabkan oleh sklerosis multipel, penyakit mielin saraf, anemia

pernisiosa, diabetes melitus, dan intoksikasi yang nantinya menyebabkan peradangan saraf

optik dibelakang bola mata, biasanya berjalan akut yang mengenai satu atau kedua mata.2

Pada neuritis optik pasien mengeluhkan penurunan tajam penglihatan yang mendadak

dan disertai dengan nyeri pada mata. Pada papilitis pemeriksaan oftalmoskopi dapat

ditemukan tanda-tanda disfungsi nervus optikus seperti hiperemi papil saraf optik dengan

1

batas papil yang kabur, pelebaran vena retina sentral dan edema papil, sedangkan pada

neuritis retrobulbaris tidak ditemukan tanda-tanda kelainan tersebut. Ditemukan pula kelainan

relative afferent pupillary defect (RAPD) dengan pemeriksaan swinging flashlight test. 3

Penatalaksanaan pada neuritis optik yaitu kortikosteroid (berdasarkan ONTT) atau

ACTH (Adrenocorticotropic hormone). Selain itu diberikan juga terapi penyakit

penyebabnya.2

1. 2. Batasan Masalah

Batasan penulisan ini membahas mengenai definisi, epidemiologi, klasifikasi,

gambaran klinis, penatalaksanaan, komplikasi, dan prognosis dari neuritis optik.

1. 3. Tujuan Penulisan

Penulisan ini bertujuan untuk meningkatkan pengetahuan penulis tentang neuritis

optik.

1. 4. Metode Penulisan

Penulisan ini menggunakan metode tinjauan kepustakaan dengan merujuk pada

beberapa literatur.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi dan Fisiologi Saraf Optik

Nervus optikus adalah saraf yang membawa rangsang dan retina menuju otak. Saraf

optik terdiri dari 1 juta lebih akson-akson yang berasal dari lapisan sel ganglion retina yang

memanjang ke arah korteks oksipital. Panjang saraf optik berkisar antara 35-55 mm (rata-rata

40 mm) dan secara anatomis terbagi menjadi segmen intaokular, intraorbital, intrakanalikular

dan intakranial yang berakhir sebagai kiasma optik.4

Gambar 1. Nervus Optik5

Segmen intraokular saraf optik sepanjang 1 mm terbagi menjadi lapisan serabut-

serabut saraf superfisial, bagian prelaminar, laminar (lamina kribosa) dan retrolaminar. Papil

3

saraf optik (diskus optik) merupakan bagian prelaminar saraf optik berbentuk oval, 1,5 mm

horizontal dan 1,75 mm vertikal dengan cekungan (cup shaped depression) agak ke temporal.

Papil saraf optik merupakan daerah keluarnya akson-akson sel ganglion terletak sekitar 3-4

mm sebelah nasal fovea. Bagian prelaminar dan laminar terdiri dari akson-akson sel ganglion

retina tak bermielin, astrosit dan arteri-vena retina sentralis yang keluar dari bagian tengah

papil saraf optik. Akson-akson bergabung menjadi fasikulus dan menembus sklera 200-300

lubang pada lamina kribosa. Setelah melewati lamina kribosa (bagian retrolaminar) diameter

saraf optik bertambah menjadi 3-4 mm akibat pembentukan mielin akson-akson sel ganglion

retina, adanya oligodendroglia (yang membentuk mielin akson) dan selubung meningeal yang

terdiri dari piamater, arakhnoid dan duramater. Bagian prelaminar dan laminar diperdarahi

terutama oleh arteri siliaris posterior brevis yang beranastomosis dengan pleksus pial dan

pembuluh darah koroid peripapilar membentuk siklus Zinn-Haller.4,6

Segmen intraorbita saraf optik berukuran panjang 25-30 mm, lebih panjang dari jarak

antara belakang bola mata dan apeks orbita sehingga dapat bebas bergerak pada pergerakan

bola mata. Pada apeks orbita segmen saraf optik dikelilingi oleh anulus Zinn sebelum

berlanjut ke kanal optik. Saraf optik berjalan kearah posteromedial dan meninggalkan orbita

melalui foramen optik (optic ring) menuju kanal optik. Nervus optikus pars intraorbita

diperdarahi oleh cabang-cabang intraneural dan cabang-cabang pial dari arteri retina

sentral.4,6

Segmen intrakanalikular yang terdapat di dalam kanalis optik memiliki panjang 4-10

mm. Kanalis optik dibentuk oleh tulang sphenoid parva minor. Bagian ini diperdarahi oleh

cabang pial arteri oftalmika.4,6

Segmen Intrakranial memiliki panjang sekitar 10 mm, antara kanalis optik sampai

kiasma optikum. Bagian ini berjalan di atas arteri oftalmika, sebelah superomedial arteri

karotis interna sehingga diperdarahi langsung oleh cabang-cabang arteri tersebut.4,6

4

Gambar 2:Schematic representation of blood supply of: (A) the optic nerve head and (B) the

optic nerve. Abbreviations: A = arachnoid; C = choroid; CRA = central retinal artery; Col.

Br. = Collateral branches; CRV = central retinal vein; D = dura; LC = lamina cribrosa; NFL

= surface nerve fiber layer of the disc; OD = optic disc; ON = optic nerve; P = pia; PCA =

posterior ciliary artery; PR and PLR = prelaminar region; R = retina; RA = retinal arteriole;

S = sclera; SAS = subarachnoid space. 5

Jika satu ataupun semua serabut saraf mengalami peradangan dan tak berfungsi

sebagaimana mestinya maka penglihatan akan menjadi kabur. Jika terjadi inflamasi ataupun

demielinisasi nervus optikus, keadaan ini disebut dengan neuritis optikus. Pada neuritis

optikus, serabut saraf menjadi bengkak dan tak berfungsi sebagaimana mestinya. Penglihatan

dapat saja normal atau berkurang, tergantung pada jumlah saraf yang mengalami

peradangan.4,6

2.2. Anatomi dan Fisiologi Jaras Visual

Secara fungsional rangsang visual ditangkap oleh retina (sebagai stasiun I). kemudian

diteruskan melalui serabut saraf otak kedua (saraf optik). Saraf optik yang berasal dan sisi

5

nasal kedua mata akan menyilang di daerah kiasma opikum sedangkan yang berasal dari sisi

temporal tidak bersilangan di daerah kiasma ini. Selanjutnya serabut saraf ini akan

melanjutkan perjalanannya sebagai traktus optikum. Traktus optikus ini selanjutnya menuju

ke thalamus sebagai kumpulan sel-sel saraf yang mengolah dan bertindak sebagai stasiun

informasi ke II. Bagian thalamus yang berhubungan dengan fungsi visual disebut Corpus

Geniculatum Laterale (CGL). Stasiun ke II ini bertugas menyampaikan informasi ke korteks

serebri bagian oksipital. Dengan sampainya informasi ke korteks penglihatan akan hal-hal

yang terlihat oleh mata dapat disadari. Dari stasiun ke II ini informasi visual juga disebarkan

ke seluruh SSP yang mempunvai hubungan dengan indera penglihatan. ke pusat

keseimbangan motorik, medulla spinalis, pendengaran, dan sebagainya.3

Corpus geniculatum laterale ( CGL ) merupakan terminal dan seluruh serabut saraf

aferen jaras visual. CGL merupakan bagian dari thalamus. Pada CGL terjadi rotasi 90° dari

serabut saraf, sehingga serabut saraf yang berasal dari retina bagian superior akan berada di

bagian medial CGL, sedangkan yang berasal dan bagian inferior retina akan berada di bagian

lateral. Perputaran akan terjadi lagi serabut meninggalkan CGL sehingga retina bagian

superior terletak di inferior dan retina bagian inferior terletak di superior dalam radiasio

optika dan korteks serebri.3

Radiasio optika mengandung 3 kelompok besar serabut yaitu (1) bagian superior

(berisi serabut yang mengurus lapangan pandang inferior), (2) bagian inferior (berisi serabut

yang mengurus lapang pandang superior), (3) bagian sentral (berisi serabut makula).3

Jadi pada radiasio optika (traktus genikulo-kalkarina) terjadi pemutaran, sehingga

posisi serabut penglihatan kembali seperti sebelum memasuki CGL yaitu bagian atas retina

berjalan dan diproyeksikan di bagian atas korteks serebri dan sebaliknya. Korteks proyeksi

penglihatan disebut juga korteks striata (area 17), berada di sepanjang bibir superior dan

fissure kalkarina. Ketika impuls sampai di area 17, maka akan terbentuk sensasi visual

6

sederhana. Impuls ini akan rnempunyai arti dan bentuk dengan perantaraan korteks asosiasi

area 18 dan 19.3

Gambar 3. Perjalanan Serabut Saraf Nervus Optikus (tampak basal) 3

Retina merupakan reseptor permukaan untuk informasi visual. Sebagaimana halnya

nervus optikus, retina merupakan bagian dari otak meskipun secara fisik terletak di perifer

dari sistem saraf pusat (SSP). Komponen yang paling utama dari retina adalah sel-sel reseptor

sensoris atau fotoreseptor dan beberapa jenis neuron dari jaras penglihatan. Lapisan terdalam

(neuron pertama) retina mengandung fotoreseptor (sel batang dan sel kerucut) dan dua

lapisan yang lebih superfisial mengandung neuron bipolar (lapisan neuron kedua) serta sel-sel

ganglion (lapisan neuron ketiga). Sekitar satu juta akson dari sel-sel ganglion ini berjalan

pada lapisan serat retina ke papila atau kaput nervus optikus. Pada bagian tengah kaput

nervus optikus tersebut keluar cabang-cabang dari arteri centralis retina yang merupakan

cabang dari arteri oftalmika.7

7

Gambar 4. Lapisan Neuron pada Retina7

Nervus optikus memasuki ruang intrakranial melalui foramen optikum. Di depan

tuber sinerium (tangkai hipofisis) nervus optikus kiri dan kanan bergabung menjadi satu

berkas membentuk kiasma optikum. Di depan tuber sinerium nervus optikus kanan dan kiri

bergabung menjadi satu berkas membentuk kiasma optikum, dimana serabut bagian nasal

dari masing-masing mata akan bersilangan dan kemudian menyatu dengan serabut temporal

mata yang lain membentuk traktus optikus dan melanjutkan perjalanan untuk ke korpus

genikulatum lateral dan kolikulus superior. Kiasma optikum terletak di tengah anterior dari

sirkulus Willisi. Serabut saraf yang bersinaps di korpus genikulatum lateral merupakan jaras

visual sedangkan serabut saraf yang berakhir di kolikulus superior menghantarkan impuls

visual yang membangkitkan refleks opsomatik seperti refleks pupil. Setelah sampai di korpus

genikulatum lateral, serabut saraf yang membawa impuls penglihatan akan berlanjut melalui

radiatio optika (optic radiation) atau traktus genikulo kalkarina ke korteks penglihatan primer

di girus kalkarina. Korteks penglihatan primer tersebut mendapat vaskularisasi dari arteri

kalkarina yang merupakan cabang dari arteri serebri posterior. Serabut yang berasal dari

bagian medial korpus genikulatum lateral membawa impuls lapang pandang bawah

sedangkan serabut yang berasal dari lateral membawa impuls dari lapang pandang atas

(gambar 5).7,8

8

Gambar 5. Radiatio Optika8

Pada refleks pupil, setelah serabut saraf berlanjut ke arah kolikulus superior, saraf

akan berakhir pada nukleus area pretektal. Neuron interkalasi yang berhubungan dengan

nukleus Eidinger-Westphal (parasimpatik) dari kedua sisi menyebabkan refleks cahaya

menjadi bersifat konsensual. Saraf eferen motorik berasal dari nukleus Eidinger-Westphal

dan menyertai nervus okulomotorius (N.III) ke dalam rongga orbita untuk mengkonstriksikan

otot sfingter pupil (gambar 6).4,9

Gambar 6. Pathway of the Pupillary Reaction to Light 3

9

2.3. Pemeriksaan Sistem Visual

Pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk mengevaluasi fungsi nervus II, yaitu: 4,11

1. Pemeriksaan visus

Pemeriksaan visus dilakukan dengan membaca kartu Snellen pada jarak 6 meter.

Masing-masing mata diperiksa secara terpisah, diikuti dengan pemeriksaan menggunakan

pinhole untuk menyingkirkan kelainan visus akibat gangguan refraksi. Penilaian diukur dari

barisan terkecil yang masih dapat dibaca oleh pasien dengan benar, dengan nilai normal visus

adalah 6/6. Apabila pasien hanya bisa membedakan gerakan tangan pemeriksa maka visusnya

adalah 1/300, sedangkan apabila pasien hanya dapat membedakan kesan gelap terang

(cahaya) maka visusnya 1/∞.

2. Pemeriksaan refleks pupil

Pemeriksaan refleks pupil atau refleks cahaya terdiri dari reaksi cahaya langsung

(unkonsensual) dan tidak langsung (konsensual). Refleks cahya langsung maksudnya adalah

mengecilnya pupil (miosis) pada mata yang disinari cahaya. Sedangkan refleks cahaya tidak

langsung atau konsensual adalah mengecilnya pupil pada mata yang tidak disinari cahaya.

3. Pemeriksaan lapang pandang

Dua jenis cara pemeriksaan lapang pandang yaitu pemeriksaan secara kasar (tes

konfrontasi) dan pemeriksaan yang lebih teliti dengan menggunakan kampimeter atau

perimeter. Pemeriksaan lapang pandang bertujuan untuk memeriksa batas perifer penglihatan,

yaitu batas dimana benda dapat dilihat bila mata difiksasi pada satu titik. Lapang pandang

yang normal mempunyai bentuk tertentu dan tidak sama ke semua jurusan, misalnya ke

lateral kita dapat melihat 90 – 100o dari titik fiksasi, ke medial 60o, ke atas 50 – 60o dan ke

bawah 60 – 75o.

10

Jika terdapat lesi di sepanjang lintasan nervus optikus (N.II) hingga korteks sensorik,

akan menunjukkan gejala gangguan penglihatan yaitu pada lapang pandang. Lesi pada nervus

optikus akan mengakibatkan kebutaan atau anopsia pada mata yang disarafinya. Hal ini

disebabkan karena penyumbatan arteri centralis retina yang mendarahi retina tanpa kolateral,

ataupun arteri karotis interna yang akan bercabang menjadi arteri oftalmika yang kemudian

menjadi arteri centralis retina. Kebutaan tersebut terjadi tiba-tiba dan disebut amaurosis

fugax. Lesi pada bagian medial kiasma akan menghilangkan medan penglihatan temporal

yang disebut hemianopsia bitemporal, sedangkan lesi pada kedua bagian lateralnya akan

menimbulkan hemianopsia binasal. Lesi pada traktus optikus akan menyebabkan

hemianopsia homonim kontralateral. Lesi pada radiasio optika bagian medial akan

menyebabkan quadroanopsia inferior homonim kontralateral, sedangkan lesi pada serabut

lateralnya akan menyebabkan quadroanopsia superior homonim kontralateral.

4. Pemeriksaan funduskopi

Pemeriksaan funduskopi di bidang neurologi bertujuan untuk menilai keadaan fundus

okuli terutama papil dan retina nervus optikus. Pemeriksaan dilakukan dengan menggunakan

11

Gambar 7. Lintasan Impuls

visual dan Gangguan Lapang

Pandang Akibat Berbagai Lesi di

Lintasan Visual 10

alat berupa oftalmoskop. Papil normal berbentuk bulat, warna merah kekuningan, di bagian

temporal sedikit pucat, batas dengan sekitarnya tegas, hanya di bagian nasal agak kabur serta

terdapat lekukan fisiologis (cup fisiologis). Pembuluh darah keluar dari cup disk dan

bercabang keatas. Jalannya arteri agak lurus, sedangkan vena berkelok-kelok.

Gambar 8. Gambaran funduskopi normal

2.4. Neuritis Optik

Neuritis optik adalah peradangan atau demielinisasi saraf optik akibat berbagai

macam penyakit. 1 Insidensi neuritis optikus dalam populasi per tahun diperkirakan 5 per

100.000 sedangkan prevalensinya 115 per 100.000. Sebagian besar mengenai usia 20 sampai

dengan 40 tahun. Wanita lebih umum terkena dari pada pria. Berdasarkan data The Optic

Neuritis Treatment Trial (ONTT) 77% adalah wanita, 85% kulit putih dan usia rata-rata 32 ±

7 tahun. Sebagian besar kasus patogenesisnya disebabkan inflamasi demielinisasi dengan

atau tanpa sklerosis multipel. Pada sebagian besar kasus neuritis optikus monosimptomatik

merupakan manifestasi awal sklerosis multipel.3

12

2.4.1. Etiologi

Etiologi neuritis optikus termasuk: 6,12

1. Inflamasi lokal

a. Uveitis dan retinitis

b. Oftalmia simpatika

c. Meningitis

d. Penyakit sinus dan infeksi orbita

2. Inflamasi general yaitu:

a. Infeksi syaraf pusat

Multiplel sklerosis

Diberbagai kelompok populasi diseluruh dunia, neuritis retrobulbar berkaitan dengan

sklerosis multipel pada 13-85% pasien (Chavis dan Hoyt, 2000). Data dari Mayo clinic pada

tahun 1933 didapatkan dari 255 kasus sebanyak 155 disebabkan oleh sklerosis multipel.

Acute disseminated encephalomyelitis

Neuromyelitis optic (Devic disease)

b. Syphilis

c. Tuberkulosis

3. Leber's disease

Merupakan suatu penyakit herediter pada laki-laki muda, manifestasinya sebagai perubahan

mendadak pada penglihatan sentral (skotoma sentral) pertama kali mengenai satu mata dan

selanjutnya kedua mata. Selama episode akut, mungkin terdapat edema diskus optikus dan

13

retina peripapilar diserati pelebaran pembuluh-pembuluh darah kecil yang teleangiektasis di

permukaannya tetapi khasnya, tidak ada kebocoran diskus optikus pada pemeriksaan

angiografi flourescent. Pada beberapa kasus inflamasi mengenai nervus di dalam bola mata

sehingga menyebabkan papilitis ringan. Pada kasus yang lain mengenai nervus di belakang

mata.

4. Toksin endogen

a. Penyakit infeksi akut, seperti influenza, malaria, measles, mumps, pneumonia

b. Fokus septik pada gigi, tonsil, infeksi fokal

c. Penyakit metabolic seperti diabetes, anemia, , avitaminosis, dan kehamilan

5. Intoksikasi racun eksogen seperti tobacco, etil alcohol, metil alkohol.

2.4.2. Faktor Resiko

Faktor resiko neuritis optikus termasuk: 3,12

1. Usia

Neuritis optikus sering mengenai dewasa muda usia 20 sampai 40 tahun; usia rata-rata

terkena sekitar 30 tahun. Usia lebih tua atau anak-anak dapat terkena juga tetapi frekuensinya

lebih sedikit.

2. Jenis kelamin

Wanita lebih mudah terkena neuritis optikus dua kali daripada laki-laki.

3. Ras

Neuritis optikus lebih sering terjadi pada orang kulit putih dari pada ras yang lain.

2.4.3. Klasifikasi

Berdasarkan klasifikasinya neuritis optik terbagi menjadi dua, yaitu:

- Papilitis

14

Papilitis adalah pembengkakan diskus yang disebabkan oleh peradangan lokal di nervus

saraf optik dan dapat terlihat dengan pemeriksaan funduskopi.2

Gambar 9. Gambaran Funduskopi pada Papilitis

Patogenesis

Nervus optikus mengandung serabut-serabut syaraf yang mengantarkan informasi

visual dari sel-sel nervus retina ke dalam sel-sel nervus di otak. Retina mengandung sel

fotoreseptor, merupakan suatu sel yang diaktivasi oleh cahaya dan menghubungkan ke sel-sel

retina lain disebut sel ganglion. Kemudian mengirimkan sinyal proyeksi yang disebut akson

ke dalam otak. Melalui rute ini, nervus optikus mengirimkan impuls visual ke otak. Inflamasi

yang terjadi pada neuritis optik yang akan menyebabkan sinyal visual terganggu dan

pandangan menjadi lemah.2

Gejala dan Tanda

Dalam waktu yang cepat visus akan sangat menurun, kadang-kadang sampai buta.

Keluhan ini disertai dengan rasa sakit dimata terutama saat penekanan. Kadang-kadang

disertai demam atau setelah demam biasanya pada anak yang menderita infeksi virus atau

infeksi saluran napas bagian atas.3,6

15

Pada pemeriksaan pupil ditemui adanya RAPD yaitu kelainan pupil yang sering

dijumpai dengan adanya tanda pupil Marcus Gunn.3 Cara pemerikasaan, mata pasien secara

bergantian diberi sinar, pada sisi mata yang sakit pupil tidak mengecil tetapi malah

membesar. Kelainan ini menunjukan adanya lesi N.II pada sisi tersebut.4

Gambar 10. Tanda pupil Marcus Gunn4

Pada pemeriksaan fundus ditemukan hiperemi papil saraf optik dengan batas yang

kabur, pelebaran vena retina sentralis dan edema papil. Kadang-kadang sekitar papil terlihat

bergaris-garis disebabkan edema, sehingga serabut saraf menjadi renggang. 6

Gangguan lapang pandang dapat terjadi pada penglihatan perifer dan menyempit

secara konsentris, didapatkan juga skotoma sentral, sekosentral atau para sentral.

- Neuritis Retrobulbar

Neuritis retrobulbarmerupakan peradangan saraf optik yang terdapat dibelakang bola mata

sehingga tidak menimbulkan kelainan fundus mata.1,2

Gejala dan Tanda

16

Visus sangat terganggu dan disertai dengan amaurosis fugax pasien juga

mengeluhkan bola mata bila digerakkan akan terasa berat dibagian belakang bola mata. Rasa

sakit akan bertambah bila bola mata ditekan yang disertai dengan sakit kepala.2 Pada neuritis

gambaran fundus normal pada awal, namun lama kelamaan akan terlihat kekaburan batas

papil saraf optik dan degenerasi saraf optik akibat degenerasi serabut saraf, disertai atrofi

desenden akan terlihat papil pucat dengan batas tegas.2

Gangguan lapang pandang pada neuritis retrobulbar dapat terjadi sepanjang segmen

intraorbita sampai segmen intracranial dan sesuai dengan lokasinya. Gangguan tersebut dapat

berupa skotoma sentral, skotoma sentral unilateral, skotoma sentral bilateral, skotoma sentral

pada mata homolateral dan defek superior temporal pada kampus kontralateral dan hemiopia

bitemporal bila mengenai kiasma optika.3,4

2.4.4. Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, tanda dan gejala klinis, namun pada

neuritis retrobulbar yang kelainannya cukup jauh di belakang diskus optik dan pada

pemeriksaan oftalmoskopi tidak ditemukan apa-apa, maka perlu dilakukan pemeriksaan

penunjang seperti MRI, analisis cairan serebrospinal, Visually Evoked Potensials Test (VEP)

dan serologi. 12

Dasar perlunya dilakukan pemeriksaan penunjang diatas pada kasus neuritis optik adalah:

1. Untuk menentukan penyebabnya apakah suatu proses inflamasi atau non inflamasi,

idiopatik, dan infeksi.

2. Untuk menentukan prognosisnya, apakah akan berkembang secara klinis menjadi

multipel sklerosis.

a. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

17

MRI penting untuk memutuskan apakah daerah di otak telah terjadi kerusakan myelin,

yang mengindikasikan resiko tinggi berkembangnya sklerosis multipel. MRI juga dapat

membantu menyingkirkan kemungkinan tumor atau kondisi lain. Pada pasien yang dicurigai

menderita neuritis optikus, pemeriksaan MRI otak dan orbita dengan fat suppression dan

gadolinium sebaiknya dilakukan dengan tujuan untuk konfirmasi diagnosis dan menilai lesi

white matter. MRI dilakukan dalam dua minggu setelah gejala timbul. Pada pemeriksaan

MRI otak dan orbita dengan fat suppression dan gadolinium menunjukkan peningkatan dan

pelebaran nervus optikus. Lebih penting lagi, MRI dipakai dengan tujuan untuk memutuskan

apakah terdapat lesi ke arah sklerosis multipel. Ciri-ciri resiko tinggi mengarah ke sklerosis

multipel adalah terdapat lesi white matter dengan diameter 3 atau lebih, bulat, lokasinya di

area periventrikular dan menyebar ke ruangan ventrikular.

Gambar 11. Lesi white matter pada MRI13

b. Pemeriksaan cairan serebrospinal

Protein ologo-clonal bands pada cairan serebrospinal merupakan penentu sklerosis

multipel. Terutama dilakukan terhadap pasien-pasien dengan pemeriksaan MRI normal.

c. Test Visually Evoked Potentials

Test Visually evoked potentials adalah suatu test yang merekam sistem visual,

auditorius dan sensoris yang dapat mengidentifikasi lesi subklinis. Test Visually evoked

potentials menstimulasi retina dengan pola papan catur, dapat mendeteksi konduksi sinyal

elektrik yang lambat sebagai hasil dari kerusakan daerah nervus.

18

d. Pemeriksaan darah

Pemeriksaan tes darah NMO-IgG untuk memeriksa antibodi neuromyelitis optica.

Pasien dengan neuritis optikus berat sebaiknya menjalani pemeriksan ini untuk mendeteksi

apakah berkembang menjadi neuromyelitis optica. Pemeriksaan tingkat sedimen eritrosit

(erythrocyte sedimentation rate (ESR)) dipakai untuk mendeteksi inflamasi pada tubuh, tes

ini dapat menentukan apakah neuritis optikus disebabkan oleh inflamasi arteri kranialis.

2.4.5. Diagnosis Banding

Diagnosis banding mata tenang visus turun mendadak, adalah:2,3

1. Nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy

Terdapatnya nyeri terutama pada pergerakan mata (meskipun tidak mutlak) secara

klinis dapat membedakan neuritis optikus dengan nonarteritic anterior ischemic optic

neuropathy.

2. Syndrom viral dan post viral

Parainfectious optic neuritis umumnya mengikuti onset infeksi virus selama 1-3

minggu, tetapi dapat juga sebagai fenomena post vaksinasi. Umumnya mengenai anak-anak

daripada dewasa dan terjadi karena proses imunologi yang menghasilkan demielinisasi

nervus optikus. Post viral atau parainfeksius neuritis optikus dapat terjadi unilateral tetapi

sering bilateral. Diskus optikus dapat normal atau terjadi pembengkakan.

3. Ablasio Retina

Keadaan dimana terpisahnya sel kerucut dan batang retina dari sel epitel pigmen

retina. Ablasio retina akan memeberikan gejala terdapatnya gangguan penglihatan yang

kadang-kadang terlihat sebagai tabir yang menutup. Terdapat riwayat adanya pijar api

19

(fotopsia) pada lapang penglihatan. Pada pemeriksaan funduskopi akan terlihat retina yang

terangkat berwarna pucat dengan pembuluh darah di atasnya dan terlihat adanya robekan

retina berwarna merah.

4. Oklusi Arteri Vena Sentralis

Gangguan vaskular retina dengan potensial menimbulkan kebutaan yang sering terjadi

dan mudah didiagnosis. Pasien datang dengan penurunan penglihatan mendadak yang tidak

nyeri. Biasanya pada usia lebih dari 50 tahun dan mengidap penyakit kardiovaskular terkait

lainnya.

5. Papil Edema

Kongesti non inflamasi diskus optik yang berkaitan dengan peningkatan tekanan

intrakranium. Keluhan yang dirasakan pasien biasanya nyeri kepala hebat, mual, muntah

namun ketajaman penglihatan masih normal. Pada funduskopi didapatkan papil sembab,

batas kabur, kapiler dan vena retina melebar dan berkelok, terdapat perdarahan, eksudat dan

terdapat penonjolan papil yang melebihi 3 dioptri. Tidak terdapat gangguan pada lapang

pandang. Keadaan ini biasanya ditemukan bilateral.

2.4.6. Penatalaksanaan

1. Terapi jangka pendek

The Optic Neuritis Treatment Trial (ONTT) telah meneliti secara komprehensif

tentang penatalaksanaan neuritis optikus dengan menggunakan steroid. Dalam penelitiannya

ONTT melibatkan sebanyak 457 pasien, usia 18-46 tahun dengan neuritis optikus akut

unilateral. Data follow up didapatkan dari kohort ONTT (Longitudinal Optic Neuritis Study

(LONS)) menghasilkan informasi penting tentang gejala klinis, penglihatan jangka panjang,

20

penglihatan yang berkaitan dengan kualitas hidup dan peranan MRI otak dalam memutuskan

resiko berkembang menjadi Clinically Definite Multiple Sclerosis (CDMS).12

Pasien yang terlibat pada penelitian ini diacak menjadi 3 kelompok perlakuan terapi,

yaitu:12

a. Mendapatkan terapi prednison oral (1 mg/ kg BB/ hari) selama 14 hari dengan 4 hari

tappering off ( 20 mg hari l, 10 mg hari ke 2 dan 4) (kelompok terapi oral).

b. Mendapatkan terapi dengan metilprednisolon sodium suksinat IV 250 mg tiap 6 jam

selama 3 hari, diikuti dengan prednison oral (1 mg/kg BB/ hari) selama 11 hari dengan 4

hari tappering off (kelompok terapi dengan metilprednisolon IV).

c. Mendapatkan terapi dengan placebo selama 14 hari.

Dalam penelitian ini yang dinilai terutama tajam penglihatan dan sensitifitas terhadap

kontras sedangkan berkembangnya menjadi CDMS adalah hal kedua yang dinilai.

MRI otak dan orbita dengan menggunakan gadolinium telah dilakukan untuk semua

pasien. Hasil yang didapatkan dari penelitian ini adalah: 12

a. Terapi dengan menggunakan metilprednisolon IV mempercepat pulihnya penglihatan

tetapi tidak untuk jangka panjang setelah 6 bulan sampai dengan 5 tahun bila

dibandingkan dengan terapi menggunakan placebo atau prednison oral. Keuntungan

terapi dengan menggunakan metilprednisolon IV ini baik dalam 15 hari pertama saja.

b. Pasien yang mendapatkan terapi dengan menggunakan prednison oral saja didapatkan

terjadi resiko rekurensi neuritis optiknya (30% setelah 2 tahun dibandingkan dengan

kelompok placebo 16% dan kelompok yang mendapatkan steroid IV 13%) sampai dengan

follow up 5 tahun.

21

c. Pasien dengan monosymptomatik yang mendapatkan terapi dengan menggunakan

metilprednisolon intra vena didapatkan penurunan tingkat perkembangan ke arah CDMS

selama 2 tahun pertama follow up, tetapi tidak bermanfaat setelah 2 tahun karena

persentase perkembangan menjadi CDMS hampir sama dengan kelompok prednison oral

dan placebo.

2. Terapi jangka panjang

Di antara pasien dengan resiko tinggi berkembang menjadi CDMS yang ditetapkan

dengan kriteria MRI oleh ONTT (dua atau lebih lesi white matter), telah dilakukan penelitian

383 pasien oleh (The Controlled High-Risk Avonex MS Prevention Study (CHAMPS))

menunjukkan terapi dengan interferon β 1a pada pasien acute monosymptomatic

demyelinating optic neuritis berkurang secara signifikan dalam 3 tahun dibandingkan dengan

kelompok placebo, juga terdapat pengurangan tingkat lesi baru pada MRI otak. Hasil yang

sama juga didapatkan pada pasien dengan neuritis optikus. Semua pasien kelompok terapi

dengan interferon β-1a dan kelompok placebo juga mendapatkan terapi dengan

metilprednisolon IV selama 3 hari diikuti dengan prednison oral selama 11 hari sesuai dengan

protokol ONTT. Meskipun terapi dengan interferon β-1a pada pasien neuritis optikus dan

pada pasien yang beresiko menurut pemeriksaan MRI manfaat jangka panjangnya tidak

diketahui, tetapi hasil dari CHAMPS memberikan suatu terapi awal yang rasional. Ini

didukung oleh hasil penelitian dari Early Treatment of Multiple Sclerosis Study, (ETOMS))

yang menghasilkan selama 2 tahun follow up terjadi penurunan yang signifikan jumlah pasien

yang berkembang menjadi CDMS dengan terapi awal interferon 13-1a (34%) bila

dibandingkan dengan kelompok placebo (45%).3

Pada model eksperimen sklerosis multipel, dengan menggunakan terapi

immunoglobulin intravena telah menunjukan terjadinya remielinisasi pada sistem syaraf

sentral. Penelitian lain (1992) menyarankan bahwa terapi dengan immunoglobulin

22

bermanfaat pada pasien neuritis optikus dengan penurunan penglihatan yang bermakna. Akan

tetapi dalam penelitian terbaru tentang immunoglobulin intravena dengan placebo pada 55

pasien sklerosis multipel dengan kehilangan penglihatan tetap (20/40 atau lebih rendah) yang

disertai neuritis optikus tidak menunjukkan pemulihan yang signifikan terhadap tajam

penglihatan.

Jika pada pemeriksaan dengan MRI ditemukan lesi white matter dua atau lebih

(diameter 3 atau lebih) diterapi berdasarkan rekomendasi dari ONTT, CHAMPS, dan

ETOMS, yaitu:3

1. Metilprednisolon IV (1 g per hari, dosis tunggal atau dosis terbagi selama 3 hari)

diikuti dengan prednison oral (1 mg/ kg BB/ hari selama 11 hari kemudian 4 hari

tappering off).

2. Interferon β-1a intramuskular satu kali seminggu.

Pada pasien monosymptomatik dengan lesi white matter pada MRI kurang dari 2, dan

yang telah didiagnosis CDMS, diberikan terapi metilprednisolon (diikuti prednison oral)

dapat dipertimbangkan untuk memulihkan penglihatan, tetapi ini tidak memperbaiki untuk

jangka panjang. Berdasarkan hasil penelitian dari ONTT, penggunaan prednison oral saja

(sebelumnya tidak diterapi dengan metilprednisolon IV ) dapat meningkatkan resiko

rekurensi.

2.4.7. Prognosis

Sebagian besar pasien sembuh sempurna atau mendekati sempurna setelah 6-12

minggu. Sembilan puluh lima persen penglihatan pasien pulih mencapai visus 20/40 atau

lebih baik. Dan sebagian besar pasien mencapai perbaikan maksimal dalam 1-2 bulan,

meskipun pemulihan dalam 1 tahun juga memungkinan. Derajat keparahan kehilangan

penglihatan awal menjadi penentu terhadap prognosis penglihatan. Meskipun penglihatan

23

dapat pulih menjadi 20/20 atau bahkan lebih baik, banyak pasien dengan acute demyelinating

optic neuritis berlanjut menjadi kelainan pada penglihatan yang mempengaruhi fungsi harian

dan kualitas hidupnya. Kelainan tajam penglihatan (15-30%), sensitivitas kontras (63-100%),

penglihatan warna (33-100%), lapang pandang (62-100%), stereopsis (89%), terang gelap

(89-100%), reaksi pupil afferent (55-92%), diskus optikus (60-80%), dan visual-evoked

potensial (63-100%).12

BAB III

KESIMPULAN

Neuritis optik adalah peradangan atau demielinisasi saraf optikus akibat berbagai

macam penyakit. Neuritis optik diklasifikasikan menjadi dua yaitu papilitis dan neuritis

retrobulbar. Papilitis adalah pembengkakan diskus yang disebabkan oleh peradangan lokal di

kepala saraf (saraf optikus intraokular) dan dapat terlihat dengan pemeriksaan funduskopi.

Sedangkan neuritis retrobulbar adalah suatu neuritis optikus yang terjadi cukup jauh di

belakang diskus optikus.

Pasien pada neuritis optik memiliki keluhan penurunan ketajaman penglihatan secara

mendadak, kadang-kadang bisa sampai buta. Selain itu keluhan disertai rasa sakit di mata

24

terutama pada saat penekanan. Pada papilitis pada funduskopi didapati papil merah, batasnya

tidak tegas dan terjadi papil edema. Namun, pada neuritis retrobulbar tidak didapat kelainan

pada funduskopi oleh karena kerusakkan yang cukup jauh di belakang diskus optik. Oleh

karenanya dilakukanlah pemeriksaan penunjang seperti MRI, analisis cairan serebrospinal

dan serologi.

Penatalaksanaan pada papilitis dan neuritis retrobulbar adalah sama, yaitu

kortikosteroid atau ACTH (Adrenocorticotropic hormone) dalam jangka pendek maupun

jangka panjang. Bersama-sama dengan kortikosteroid diberikan juga antibiotik untuk

menahan infeksi sebagai penyebab. Selain daripada itu diberikan juga vasodilatasi dan

vitamin.

DAFTAR PUSTAKA

1. Vaughan & Asbury. Oftalmologi Umum, Edisi 14, Jakarta: Widya Medika, 2000.Hall 274-287.

2. Ilyas Sidharta, Ilmu Penyakit Mata, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Edisi

ke tiga, Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 2006. Hall 179-188.

3. American Academy of Ophtalmology Staff. Neuro-Ophtalmology : American Academy of Ophtalmology staff, editor. Neuro-Ophtalmology. Basic and Clinical Science Course sec. 5. San fransisco The Foundation of American Academy of Ophtalmology, 2011-2012. P 65, 128-146.

4. Misbach Jusuf. Neuro-Oftalmologi Pemeriksaan Klinis dan Interpretasi. Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 1999. Hall 1-14, 18-23.

5. Wijana Nana S,D, Ilmu Penyakit Mata, Cetakan ke 6, Abdi Tegal.Jakarta 1993. Hall 332-342.

25

6. Mardjono Mahar, Neurologi Klinis Dasar. Cetakan ke sepuluh, Dian Rakyat. Jakarta.2004. Hall 116-126.

7. Guyton AC, Hall JE. Neurofisiologi penglihatan sentral: Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, edisi 9. Jakarta 1997. Hall 825.

8. Saiful Muhammad, Neuroanatomi Fungsional. Bag. Ilmu Penyakit Syaraf FK. Unair. Surabaya. 1996. Hall 54-57.

9. Lumbantobing S, Neurologi Klinis Pemeriksaan Fisik dan mental. Balai Penerbit FKUI 1006. Hall 25-46.

10. http://medlinux.blogspot.com/2007/08/neuritis-retrobulbar.html (diakses tanggal 27 Agustus 2012 ).

11. http://www.djo.harvard.edu/site.php?url=/physicians/oa/390 (diakses tanggal 27 Agustus 2012).

26