Nekrosis Tubular Akut, Penyebab Tanda Dan Gejalanya

       Nekrosis Tubular Akut (Acut tubular necrosis - ATN) adalah penyebab gagal

ginjal akut yang paling umum pada pasien yang sakit kritis. Dan penyakit ini ada sekitar

75% kasus gagal ginjal akut. ATN mencederai segmen tubular nefron, sehingga

menyebabkan gagal ginjal dan sindrom uremik. Mortalitasnya bisa sebesar 70%

tergantung pada komplikasi akibat penyakit mendasar. Penderita ATN non oligurik

mempunyai prognosis yang lebih baik.

Penyebab Penyakit Ini :

- Epitelium tubular yang terkena penyakit

- Cedera iskemik pada sel epitelial glomerular

- Cedera iskemik pada endotelium vaskular

- Obstruksi pada aliran urin

Tanda Dan Gejala Penyakit :

- Pendarahan abnormal (petekia dan ekomosis)

- Output urin berkurang

- Selaput lendir dan kulit kering

- Hiperkalemia

- Lesu

- Kejang atau sawan

- Bau napas uremik

- Sindrom uremik yang disertai oliguria (anuria, namun jarang terjadi) dan konfusi, yang

bisa berkembang menjadi koma uremik.

Uji Diagnostik :

- Urinalisis memperlihatkan sedimen kencing yang mengandung sel darah merah (real

blood cell - RBC) dan struktur silinder dan urin cair yang memiliki gravitasi spesifik

rendah (1,010), osmolalitas rendah (kurang dari 400 m0sm/kg) dan kadar natrium tinggi

(40 sampai 60 mEq/L).

- Studi darah memperlihatkan kenaikan kadar nitrogen urea darah dan kreatinin serum,

anemia, kelainan pada kelekatan keping darah, asidosis metabolik dan hiperkalemia.

- Elektrokardiografi bisa menunjukkan aritmia (akibat ketidakseimbangan elektrolit) dan,

jika terjadi hiperkalemia, elektrokardiografi menunjukkan pelebaran kompleks QRS,

gelombang P hilang dan gelombang T yang tinggi dan berpuncak.

Penanganan :

- Pemberian diuretik dan infusi cairan dalam volume besar akan membilas tubula

struktur silinder seluler (cellular casts) dan debris yang menggantikan cairan yang

hilang. Untuk manajemen jangka panjang, kehilangan cairan yang terlihat dan terhitung

(termasuk kehilangan yang tidak dapat dirasakan) harus digantikan setiap hari.

- Transfusi RBC kemasan diberikan jika penderita mengalami anemia

- Antibiotik diberikan untuk mengatasi infeksi

- Glukosa 50%, insulin reguler, dan natrium bikarbonat darurat secara I.V. untuk

menangani hiperkalemia

- Natrium polistiren sulfonat dengan sorbitol bisa diberikan secara oral atau dengan

enema untuk menurunkan kadar kalium ekstra selular

- Dialisis peritoneal atau hemodialisis bisa diperlukan jika pasien berada dalam keadaan

katabolik - (Williams and Wilkins).

- See more at: http://www.duniaalatkedokteran.com/2011/01/nekrosis-tubular-akut-penyebab-tanda.html#sthash.C9JezA4z.dpuf

Tubular Nekrosis AkutBy riezakirah

 

 

 

 

 

 

1 Vote

Pendahuluan

Gagal ginjal adalah sindrom klinis dimana ginjal tidak lagi mengekskresi produklimbah

metabolisme, biasanya karena hipoperfusi ginjal. Sindrom ini bisa berakibat azotemia

(uremia), yaitu akumulasi produk limbah nitrogen dalam darah dan oligouria, dimana

keluaran urin kurang dari 400ml/24 jam.

Menurut penelitian Levinsky dan Alexander (1976), gagal ginjal akut terjadi akibat

penyebab-penyebab yang berbeda. Ternyata 43% dari 2200 kasus gagal ginjal akut

berhubungan deng

an trauma atau tindakan bedah., 26% dengan berbagai kondisi medik, 13% pada

kehamilan, dan 9% disebabkan nefrotoksik. Penyebab gagal ginjal akut dibagi dalam

kategori pra-renal, renal, dan pasca –renal.

a)      Gagal ginjal akut pra-renal

Terjadi akibat penurunan volume plasma, yang berakibat penurunan curah jantung,

dan perfusi ginjal. Gagal pra-renal dapat terjadi karena hipovolemia (misal dehidrasi,

hemoragi, asites) atau insufisiensi sirkulasi (misal syok, gagal jantung kongestif,

aritmia, hipotensi berkepanjangan). Iskemia renal sebagai akibat hipovolemia sentral

sering menyebabkan nekrosis tubular akut. Kecepatan dan volume cairan yang hilang

menentukan derajat gagal sirkulasi.

b)     Gagal ginjal akut renal

Terjadi akibat perubahan parenkim ginjal yang merusak nefron. Faktor-faktor

penyebabnya macam-macam. Glomerulonefritis akut dapat terjadi

akibatStreptococcus. Kelainan patologisnya adalah proliferasi sel-sel glomerular,

nekrosis kapiler glomerular, atau eksudasi leukosit kedalam glomerulus. Penyakit

vaskular ginjal terjadi setelah oklusi renal, poliarteritis nodosa, angiitis

hipersensitivitas, nefrosklerosis, atau trombosis vena ginjal. Penyakit vaskular ginjal

terjadi akibat kelainan, yang dapat berakibat penyempitan arteri, penebalan arteriol

aferen, atau radang dan nekrosis dinding arteri. Nefritis interstisial berat bisa

menyertai pielonefritis akut, nekrosis papilar, sepsis, dan obat nefrotoksik tertentu.

Nekrosis tubular akut menunjukkan kerusakan akut pada epitel tubulus ginjal.

c)      Gagal ginjal akut pasca-renal

Penyebab pasca renal mencakup obstruksi saluran kemih akibat obstruksi uretra, batu,

hipertrofi prostat, dan tumor. Ciri unik gagal pasca renal adalah terjadinya anuria,

yang tidak selalu terjadi pada gagal renal atau pra renal.

 

Definisi

Nekrosis Tubulus Akut secara definisi hampir sama dengan istilah Gagal Ginjal Akut,

tapi NTA mengacu pada temuan histologik yaitu dua sebab utama gagal ginjal intrinsik

akut adalah ischemia ginjal (hipoperfusi ginjal) yang berkepanjangan karena keadaan –

keadaan prarenal dan cedera nefrotoksik.

 

Etiologi

Penyebab utama Nekrosis Tubular Akut yaitu:

Iskemia ginjal (hipoperfusi ginjal yang berkepanjangan karena keadaan-keadaan

prarenal)

Cedera nefrotoksik (terdapat material-material yang beracun pada ginjal)

Berdasarkan etiologinya, NTA dapat dibedakan atas :

Tipe iskemik, yang merupakan kelanjutan GGA prarenal.

Tipe nefrotoksik yang terjadi karena bahan nefotoksik seperti : merkuri, karbon

tetraklorid, neomisin, kanamisin, gentamisin dan lain-lain.

Tipe kombinasi antara tipe-tipe iskemik dan nefrotoksik seperti yang terjadi

akibat : mioglobinaria, hemolisis intravascular, malaria, sepsis dan lain

sebagainya.

 

Cedera iskemik diduga merupakan penyebab yang paling sering dari gagal ginjal akut

intrinsik. NTA terjadi akibat ischemi ginjal dalam waktu lama (NTA ischemia) maupun

terpajan akibat nefrotoksin (NTA nefrotoksik).penyebab nefrotoksik pada NTA

mencakup nefrotoksik oksigen (missal, CCI4, merkuri, siklosporin, bahan kontras). Dan

endogen (misalnya, hemoglobin, mioglobin, asam urat, protein bencejones). Selain itu

penyebab lain dari hipoperfusi ginjal, mekanisme patogenik penyebab NTA adalah

vasokonstriksi intrarenal khususnya arteriol aferen, kebocoran cairan tubular melewati

dasar membrane, obstruksi tubulus oleh silinder dan umpan balik tubuloglomerular.

 

Cedera tubulus nefrotoksik dapat terjadi secara sengaja atau tidak sengaja dengan

termakannya merkuri biklorida, etilen glikol (antibeku), atau karbon tetraklorida.

Inhalasi dari gas karbon tetraklorida (CCI4) yang biasa terdapat dalam cairan

penghilang noda atau cairan pembersih, dan terminumnya etil alcohol (CH3CH2OH)

khususnya berbahaya karena reaksi kimia antara dua senyawa ini membentuk racun

nefrotoksik yang kuat. Keadaan yang dijelaskan diatas (minum alcohol sewaktu pesta

dan menghilangkan noda pakaian dengan cairan penghilang noda) dapat

mengakibatkan gagal ginjal akut secara tidak terduga pada beberapa orang. Dengan

alasan yang sama, orang-orang yang mempunyai hobi menggunakan pelarut dan

perekat organik harus bekerja pada ruangan dengan ventilasi yang baik dan

menjauhkan diri dari alkohol pada saat yang sama.

 

Sejumlah obat-obatan bersifat nefrotoksik, beberapa dapat mengakibatkan nefritis

interstisial, sedangkan yang lain bersifat nefrotoksik langsung. Beberapa obat-obatan

yang bisa menyebabkan nefrotoksik NTA antara lain :

Aminoglycosides (antibiotik antibakteri seperti streptomycin dan gentamicin)

Amphotericin B (antibiotik yang digunakan untuk mengobati meningitis dan

infeksi system fungal)

Dye yang merupakan bahan untuk radiografik (x-ray)

Radioisotopik (x-ray)

 

Patofisiologi

Dari ketiga etiologi diatas akan mengakibatkan penurunan perfusi ginjal, kenaikan

sekresi ADH dan aldosteron serta kenaikan reabsorbsi natrium ditubuli proksimal.

Mekanisme adaptasi ini bertujuan untuk mempertahankan volume intravascular

dengan mencegah kehilangan natrium dan air dalam urine.

 

Istilah nekrosis tubular akut (NTA) biasanya digunakan baik untuk lesi nefrotoksik

maupun iskemik pada ginjal, sekalipun tidak mencerminkan sifat serta perubahan pada

tubulus. Dua jenis lesi histologik yang sering ditemukan pada NTA adalah :

Nekrosis epitel tubulus sedangkan membran basalis tetap utuh, biasanya akibat

menelan bahan kimia nefrotoksik.

Nekrosis epitel tubulus dan membrane basalis yang sering menyertai iskemia

ginjal.

Umpan balik tubuloglomerular adalah proses yang menyebabkan perubahan aliran

glomerular pada NTA :

Ø  Reabsorbsi natrium klorida (NaCl) Yang tidak adekuat dalam tubulus proksimal

yang rusak, menyebabkan peningkatan NaCl ke tubulus distal.

Ø  Peningkatan NaCl dalam tubulus ginjal dirasakan oleh macula densa

Ø  Sebaliknya, macula densa menyebabkan konstriksi arteriol aferen yang nantinya

akan berpengaruh pada perfusi glomerulus.

Derajat kerusakan tubulus pada NTA akibat nefrotoksin sangat bervariasi dan

prognosis berbeda sesuai dengan perbedaan kerusakan tersebut. Epitel tubulus

proksimal dapat saja mengalami nekrosis, tetapi dapat sembuh sempurna dalam 3-4

minggu.

 

Lesi jenis ini sering ditimbulkan oleh merkuri biklorida atau karbon tetraklorida.

Prognosis biasanya baik apabila ditangani secara konservatif atau dengan dialysis

suportif. Sebaliknya, racun-racun lain seperti glikol dapat menimbulkan gagal ginjal

ireversibel, disertai infark seluruh nefron yang disebut sebagai nekrosis korteks akut.

 

Kerusakan tubulus akibat iskemia ginjal juga sangat bervariasi. Hal ini tergantung

pada luas dan lamanya waktu pengurangan aliran darah ginjal dan iskemia. Kerusakan

dapat berupa destruksi berbecak atau luas pada epitel tubulus dan membran basalis,

atau nekrosis korteks.

 

Perjalanan klinis terjadinya NTA dicirikan dengan tiga tahap :

1.       Stadim oliguria

Fase ini umumnya berlangsung pada 7 sampai 21 hari biasanya kurang dari 4 minggu,

kemungkinan akan terjadi nekrosis kortikal akut. Biasanya timbul dalam waktu 24 jam

sampai 48 jam sesudah trauma, meskipun gejala sudah biasa timbul sampai beberapa

hari sesudah kontak dengan bahan kimia nefrotoksik. Oliguria biasanya disertai

azotemia. Oliguria Karena serangan akut gagal ginjal kronik biasanya jelas diketahui

dari riwayat penyakit. Riwayat oliguria yang lama, hipertensi, penyakit sistemik dari

lupus eritematosus sistematik atau diabetes mellitus, ginjal mengisut, dan tanda-tanda

penyakit ginjal yang lama seperti osteodisropi ginjal.

 

 

2.       Stadium poliuria

Pada fase ini terjadi diuresis. Dimana volume urine lebih dari 1liter / 24 jam kadang-

kadang sampai 4-5 liter / 24 jam. Poliuria terjadi karena efek diuretic ureum.

Disamping adanya gangguan faal tubuli dalam mereabsorsi garam dan air. Pada fase

ini akan banyak kehilangan cairan dan elektrolit sehingga diperhatikan kemungkinan

terjadinya dehidrasi serta gangguan keseimbangan elektrolit.

 

3.       Stadium Penyembuhan

Penyembuhan secara sempurna faal ginjalnya akan berlangsung sampai 6 – 12 bulan.

Faal ginjal yang paling akhir menjadi normal faal konsentrasi. Stadium penyembuhan

NTA yang telah menjadi GGA berlangsung sampai satutahun.dan selama masa itu

anemia dan kemampuan pemekatan ginjal semakin membaik.

 

Iskemia ginjal berat dapat diakibatkan oleh syok sirkulasi atau gangguan lain apapun

yang sangat menurunkan suplai darah keginjal. Jika iskemia berlangsung cukup berat

sampai menyebabkan penurunan yang serius terhadap pengangkutan zat makanan dan

oksigen ke sel-sel epitel tubulus ginjal dan jika gangguan ini terus berlangsung,

kerusakan atau penghancuran sel-sel epitel dapat terjadi. Kelainan ini mengikuti

beberapa kondisi klinis, seperti trauma, terbakar, dan infeksi yang penderitanya

mengalami syok. Ginjal menjadi bengkak dan pucat.

 

Menunjukkan adanya cedera pada seluruh panjang tubulus sel menjadi gepeng

disertai vakuolasi.sel radang berkelompok padat pada vas rekta sebagai respon

terhadap adanya sel nefrotik. Jika hal ini terjadi maka sel-sel tubulus “hancur

terlepas”dan menempel pada banyak nefron, sehingga tidak terdapat pengeluaran

urine dari nefron yang tersumbat. Nefron yang terpengaruh sering gagal mengeksresi

urine bahkan ketika aliran darah ginjal kembali pulih normal, selama tubulus masih

baik. Penyebab tersering dari kerusakan epitel tubulus akibat iskemia adalah

penyebab prerenal dari gagal ginjal akut yang berhubungan dengan syok sirkulasi. Ada

banyak sekali racun obat ginjal yang dapat merusak epitel tubulus dan menyebabkan

GGA. Beberapa diantaranya adalah;

v  Logam besi (timah, mercuri, arsenic, kromium, dan uranium)

v  Polari duonic (karbon tetraklorida, kloroform)

v  Glikogen dan glikol, propilen glikol, dieksan, dan dietilen glikon)

v  Bahan obat (antibiotik sulfonamide, polimiksin, obat anti inflamasi non steroid :

diuretic, mercurial, anestetik-metoksifluran)

v  Medium kontras iddinated radiografik

v  Fenol

v  Pertisida

v  Parakuat

v  Manifestasi Klinis

 

Manifestasi Klinis

Tanda-tanda NTA :

Ø  Perubahan warna pada urin

Ø  Kadar sodium dalam urin meningkat

Ø  Sekresi sodium sedikit dan urea relative tinggi

Ø  Urine specific gravity, dan osmolaritas urin menunjukkan dilute urin

Ø  BUN dan serum kreatin meningkat

Gejala-gejala yang ditimbulkan NTA antara lain :

Penurunan pengeluaran urin atau tidak sama sekali

Pembengkakan ginjal secara menyeluruh, akibat retensi cairan

Mual dan muntah

Terjadinya penurunan kesadaran

Keadaan klinis yang memiliki resiko tinggi berkembang arteri ischemi adalah bedah

mayor, luka bakar parah, perdarahan, serta penyebab hipertensi berat dan syok.

 

Pemeriksaan Diagnostik

Azotemia diluar prarenal dan pascarenal, intrarenal penyakit ginjal tubulointerstinal,

vascular, dan glomerolus). diagnostik NTA ditegakkan berdasarkan penyakit biasanya

segera dilakukan pemeriksaan – pemeriksaan sebagai berikut :

1.       Kadar ureum

2.       Kreatinin serum

3.       Biopsy ginjal (biasanya menunjukkan NTA tapi jarang digunakan)

4.       Urinalisis dan mikrosopik

Sel-sel tubular menunjukkan adanya nekrosis tubular akut.

Proteinuri dapat juga menunjukkan nefritis interstitial akut, nekrosis tubular, penyakit

vascular.

5.       Osmolaritas Urine

Osmolaritas urine lebih dari 500 mOsm/kg jika sebabnya adalah prerenal dan 300

mOsm/kg atau kurang jika sebabnya renal.

6.       Elektrolit urinary

Dapat memberikan indikasi aktivitas tubulus renal.

7.       Pemeriksaan darah

Darah lengkap dan darah tepi dapat menunjukkan gambaran anemia hemolitik

atau trombositopeni.

Ureum darah , elektrolit, dan kreatinin

Tes fungsi hati: abnormal pada sindrom hepatorenal

Serum amylase

Kultur darah

Imonologi : tes autoantibody untuk SLE termasuk antinuclear antibody dan

antineutrophil.

8.       Renal ultrasound :

Penelitian yang cepat dan non-invasif yang dapat membantu mendeteksi obstruksi,

Sinar X : Foto thorax (udem paru): foto abdomen jika di curigai adanya kalkuli renal.

Ultrasound Doppler pada arteri dan vena renal: untuk menilai kemungkinan sumbatan

pada arteri dan renal. Magnetic resonance angiography : untuk menilai lebih akurat

pada sumbatan vaskular ginjal.

 

NTA yang diindikasikan dari pemeriksaan urine adalah eksresi natrium yang tinggi

(FEna >1%) karena gangguan reabsorbsi natrium, urine isoosmatik akibat kegagalan

fungsi pemekatan , akibat kerusakan tubulus dan jumlah silinder granular dan selular

yang banyak atau sel –sel epitel tubular.

Perubahan nilai pada pemeriksaan laboratorium berhubungan dengan penyakit ginjal :

 

Jenis Pemeriksaan Nilai normal Nilai pada Penyakit Renal

Nitrogen Urea Darah (BUN) 5-20 mg/dL 20-50 mg/dL atau lebih

Sedikit lebih tinggi pada dewasa

Kreatinin, serum Wanita : 0.5-1.1 mg/dL

Pria : 0.6-1.2 mg/dL

Sedikit lebih rendah pada dewasa

Tinggi;level > 4 mg/dL mengindikasikan kerusakan fungsi renal

Creatinin clearance Wanita : 88-128 mL/min Penurunan cadangan renal: 32.5-90.0 mL/min

Pria : 97-137 mL/min Kurangnya renal: 6.5-32.5 mL/min

Nilai turun pada orang dewasa Gagal renal: <>

Serum albumin 3.2-5 g/dL; 3.2-4.8 g/dL pd dewasa Menurun pada sindrom nefrotik

Jumlah sel darah merah Wanita : 4.0-5.5 million/mm3 Menurun pada gagal renal kronis

Pria : 4.5-6.2 million/mm3

Elektrolit serum Potassium : 3.5-5.0 mEq/L Meningkat pada insufisiensi renal

Sodium : 136-145 mEq/L Menurun pada sindrom nefrotik

Kalsium : 4.5-5.5 mEq/L Menurun pada gagal renal

Phosphorus : 3.0-4.5 mg/dL Meningkat pada gagal renal

Sedikit lebih rendah pada dewasa

Urine creatinine Wanita : 600-1800 mg/24 jam Menurun pada gangguan fungsi renal

Pria : 800-2000 mg/24 jam

Urine protein Istirahat : 50-80 mg/24 jam Meningkat pada gangguan fungsi

Ambulatori : <> renal

Urine sel darah merah <2-3/hpf;> Ada pada gangguan glomerular

Penatalaksanaan Medis

Setelah terjadi NTA, maka pertimbangan primer dalam penanganan adalah

mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit. Penggunaan hemodialisis dini

untuk mencegah ketidakseimbangan cairan dan elektrolit perlu diperhatikan dengan

cermat, tidak saja selama stadium oliguria, tetapi juga selama stadium diuresis,

dimana mungkin akan terjadi kekurangan natrium dan kalium yang berat.

 

Pada kebanyakan orang, nekrosis tubular akut reversibel. Tujuan pengobatan adalah

untuk mencegah komplikasi yang mengancam jiwa gagal ginjal akut selama waktu lesi

hadir. Pengobatan berfokus pada pencegahan kelebihan penumpukan cairan dan

limbah, sementara dimungkinkan ginjal untuk menyembuhkan. Pasien harus diawasi

untuk penurunan fungsi ginjal.  Pengobatan dapat termasuk:

Mengidentifikasi dan mengobati penyebab masalah

Membatasi asupan cairan dengan volume sama dengan volume urin yang

diproduksi.

Membatasi zat yang biasanya dikeluarkan oleh ginjal (seperti protein, kalium

natrium,) untuk meminimalkan penumpukan mereka dalam tubuh

Mengambil pengobatan untuk membantu mengontrol kadar kalium dalam aliran

darah

Mengambil pil air (diuretik) untuk meningkatkan penghapusan cairan dari ginjal

 

Dialisis dapat membuang kelebihan sampah dan cairan. Hal ini dapat membuat anda

merasa lebih baik, dan dapat membuat gagal ginjal lebih mudah untuk dikontrol.

Dialisis mungkin tidak diperlukan bagi semua orang, tetapi sering menyelamatkan

nyawa, terutama jika kalium serum sangat tinggi.

Dialisis mungkin diperlukan dalam kasus-kasus berikut:

Penurunan status mental

Kelebihan cairan

Peningkatan kadar natrium

Perikarditis

Kurangnya jumlah produksi urin

Penumpukan produk limbah nitrogen yang tidak terkendali

 

 

 

 

 

 

 

Gambar 1. Nekrosis tubular akut , setelah menelan atau inhalasi zat etilena glikol

beracun, merkuri, timbal, karbon tetraklorida, metil alkohol, obat-obatan nefrotoksik.

 

 

Gambar 2. Pasein dengan iskemik dan tubular nekrosis akut

 

Komplikasi

Komplikasi tersering pada gagal ginjal yang mengakibatkan kematian adalah infeksi.

Infeksi ikut berperan sebagai penyebab kematian pada sekitar 70% pasien dan

merupakan penyebab primer pada sekitar 30% pasien. Seorang penderita uremia tidak

saja mudah terserang infeksi, tetapi bila terjadi infeksi maka akan sulit diatasi. Infeksi

yang sudah ada mungkin tidak diketahui karena tidak adanya gejala-gejala demam

yang biasanya menyertai infeksi, oleh sebab itu hipotermia sering terjadi pada gagal

ginjal. Setelah infeksi diketahui, maka harus segera diobati dengan antibiotik yang

tidak nefrotoksik.

 

Pada NTA komplikasi yang terjadi antara lain :

1. Peningkatan resiko infeksi

2. Kekurangan darah pada sistem gastrointestinal

3. Kegagalan fungsi ginjal kronis

4. Penyebab penyakit ginjal akut

5. Hipertensi

 

Daftar Pustaka

E Guyton,A.C & Hall,J.E.(1996).Buku Ajar Fisiologi Kedokteran.(ed.9).Jakarta:EGC

E Suyono, S. (2001).Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. (ed.3).Jakarta:FKUI.

E Price,S.A & Wilson, L.M. (1994).Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit

(ed.4).Jakarta.EGC

Tambayong, Jan. 1999. Patofisiologi Untuk Keperawatan. Jakarta: Buku Kedokteran

EGC

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus. Acute tubular necrosis. Diakses : 12 Desember

2010

www.Healthcommunities.com. Acute Tubular Necrosis (NTA). Diakses : 12 Desember

2010