PNEUMONIA ASPIRASI AKIBAT TENGGELAM

PENDAHULUAN

Insidensi kematian akibat tenggelam bervariasi Jumlah near drowning diperkirakan 20 sampai 500 kali jumlah tenggelam (drowning). Negara kepulauan seperti Jepang dan Indonesia memiliki risiko lebih tinggi kasus tenggelam.

PENDAHULUAN

Kasus terakhir: tsunami Aceh --> menimbulkan trauma fisis maupun psikis dan tenggelam (near drowning). Near drowning--> pneumonia aspirasi dengan komplikasi sepsis dan abses otak. jumlah kasus pneumonia aspirasi 80% kasus

TENGGELAMDrowning : kematian karena asfiksia pada penderita yang tenggelam Near drowning : penderita tenggelam yang selamat dari episode akut; risiko besar :disfungsi organ yang berat dengan mortaliti tinggi. Sindrom aspirasi: masuknya benda asing ke dalam paru: berupa cairan iritatif, benda-benda infeksius atau benda tertentu.

(Lee dkk): TENGGELAM

Tenggelam (Drowning) :kematian makhluk hidup karena terendam air. Delayed drowning atau secondary drowning : pasien selamat dari bahaya tenggelam tetapi mengalami perburukan mengarah ke kematian. Near-drowning : kehilangan kesadaran akibat kejadian tenggelam tapi tidak mengarah ke kematian. --> dapat menjadi delayed drowning

PATOFISIOLOGI DAN PATOGENESIS TENGGELAM Air tawar osmolariti darah hipertonis hipovolemia hemokonsentrasi

PATOFISIOLOGI DAN PATOGENESIS TENGGELAMkomplikasi aspirasi

spasme laring --hipoksia obstruksi jalan napas bronkokonstriksi surfaktan hilang kerusakan alveoli kerusakan endotel kapiler cedera otak --> pirau (shunt): penyebab hipoksemia

KOMPOSISI AIR LAUT TSUNAMI TIDAL WAVE - WATER COMPOSITION mikroorganismeSALT WATER Pasir SILT M UD Diatom SEWAGE Algae M ICROORGANISM SAND Lumpur DIATOM S ALGAE

ALVEOLI

ASPIRATION

Edema paru Pulmonary edema Peningkatan pirau (shunt) Increasing shunt Toksisiti langsung cairan fluid Direct toxicity of aspirated aspirasi Washout surfactant Washout of surfaktan Inaktivasi surfaktan Inactivation of surfactant Trauma membran alveoli langsung Direct alveolar membrane injuries

Aspirasi

PATOFISIOLOGI DAN PATOGENESIS TENGGELAM--komplikasi aspirasi

Aspirasi air laut dan air tawar penurunan tekanan O2 dengan cepat Air tawar 2,2, ml/kgBB PaO2 60mmHg Air laut 2,2, ml/kgBB PaO2 60mmHg Colebatch dkk: hipoksia arteri akibat aspirasi tidak berhubungan dengan jumlah cairan yang diaspirasi

Komposisi air laut yang mengandung saline 3,5%ELEMEN Hydrogen H2O Oxygen H2O Sodium NaCl Chlorine NaCl Magnesium Mg Sulfur S Potassium K Calcium Ca Bromine Br Molybdenum Mo Ruthenium Ru Rhodium Rh Palladium Pd Argentum (silver) Ag Cadmium Cd Indium In Stannum (tin) Sn Antimony Sb BERAT 1.00797 15.9994 22.9898 35.453 24.312 32.064 39.102 10.08 79.909 0.09594 101.07 102.905 106.4 107.870 112.4 114.82 118.69 121.75 ppm 110,000 883,000 10,800 19,400 1,290 904 392 411 67.3 0.01 0.0000007 . . 0.00028 0.00011 . 0.00081 0.00033

MEKANISME ABNORMALITI PARU AKIBAT ASPIRASIVagal refleks vasokonstriksi pulmoner Hipertensi pulmoner Aspirasi cairan kerusakan struktur paru

PENINGKATAN PERMIABILITI MEMBRANEKSUDASI PROTEIN EDEMA PARU

Surfaktan hilang/inaktif Kolaps alveoli karena Compliance paru menurun Ketidakimbangan ventilasi perfusi hipoksemia

Klinis dan komplikasi tenggelamhipotermia hemolisis edema paru gangguan metabolik (asidosis) Gangguan hematokrit Edema paru Edema otak Gagal organ ganda

pneumonia Hipoksemia Asfiksia ARDS Aritmia

Tatalaksana tenggelam

A (airway): buka jalan napas B (breathing): pemberian oksigen, dengan ventilator bila perlu C (circulation): pemasangan infus, CVP Pemberian obat-obatan Penilaian status asam basa Koreksi elektrolit

PNEUMONIA ASPIRASI AKIBAT TENGGELAMLangsung -aspirasi 2 mekanisme Pneumonia aspirasi

Tidak langsung -infeksi sekunder -Pneumonia nosokomial

Patogenesis pneumonia aspirasi akibat tenggelamAir laut hipertonusJenis cairan Air tawarhipotonus cairan laring relaksasi Aspirasi (wet drowning) spasme Nonaspirasi (dry drowning) Kandungan cairan

Mineral Mikroorganisme Bahan organik dan anorganik

ASPIRASI CAIRAN

Alveoli

Dry drowning

Wet drowning

Patofisiologi dan patogenesis pneumonia aspirasi akibat tenggelamGangguan bersihan mukus risiko tinggi kuman Bergantung posisi saat kejadian

Langsung -aspirasi

Obstruksi Saluran napas

Tidak langsung -infeksi sekunder -Pneumonia nosokomial

Pengumpulan mediator inflamasi terutama IL-8

INFEKSI

Manifestasi respirasi pneumonia aspirasi akibat tenggelam Sesak napas Nyeri dada retrosternal, meningkat saat inspirasi Sputum keruh, kadang mengandung darah Takipnea dan sianosis Krepitasi paru, ronki dan/atau ARDS pada 40% kasus beberapa jam atau hari setelah aspirasi

penderajatan pneumonia akibat tenggelamGrade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 Grade 5 Grade 6 : pemeriksaan fisis normal dengan gejala batuk : pada auskultasi paru (ronki basah : edema paru akut : edema paru dengan hipotensi : henti napas : henti jantung dan henti napas

Penegakan diagnosis pneumonia aspirasi

Gejala klinis Laboratorium Kultur kuman Penunjang:1. 2. 3. Foto toraks PA, lateral CT-scan Bronkoskopi BAL, biopsi endotrakeal

Kuman penyebab pneumonia aspirasi pada kasus tenggelam

Air laut mengandung lebih dari 20 bakteri patogenik seperti Pseudomonas putrefaciens, Staphylococcus aureus, dan Vibrio parahaemolyticus. Harries: Pseudomonas putrifaciens,

Pseudomonas pseudomallei, Aspergillus fumigatus, lactose-positive Vitrio sp, Petriellidium boydii.Marik dkk: kuman anaerob

Kuman penyebab pneumonia aspirasi pada kasus tenggelam

Mier dkk: Streptococcus pneumoniae,

Staphilococcus aureus, H. Influenzae, Enterobacteriacea serta Pseudomonas aeruginosa

El-Solh dkk: kuman terbanyak penyebab pneumonia aspirasi pada orang tua : kuman Gram negatif, kuman anaerob dan Staphylococcus aureus. Van Dam dkk: pneumonia dapat disertai dengan infeksi jamur Rhizopus spp dan Aspergillus fumigatus

Gambaran opak dapat terjadi pada kedua paru pada pneumonia aspirasi

bronkoskopi

PENATALAKSANAAN PNEUMONIA ASPIRASI AKIBAT TENGGELAM

Sebaiknya antibiotik sesuai kultur Pemberian antibiotik empiris dapat dilakukan Marik dkk: Antibiotik empiris dengan sefalosporin G3, fluorokuinolon (gatifloksasin, levofloksasin dan moksifloksasin) dan piperacillin Dreyfuss dkk: Antibiotik empiris dengan pemberian penicillin G spektrum luas dengan atau tidak dengan laktamase inhibitor

FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEBERHASILAN PENGOBATAN

Pemulihan (rehabilitasi) pada kasus tenggelam lebih baik pada air laut daripada air tawar (karena faktor biokimia dan patologi abnormaliti tenggelam.) Jumlah klorin, bahan kimia dan benda asing lain Aspirasi perut Perkembangan pneumonitis Infeksi saluran pernapasan Hemolisis, gagal ginjal, koagulopati

Antibiotik empiris untuk pneumonia aspirasiNama obat

Dosis

Levofloksasin Ceftriakson Piperacillin tazobactamCeftazidim

500 mg/hari 1-2 g/hari 3,375 g setiap 6 jam 2 g setiap 8 jam

Marik. NEJM 2001:344;665

Tabel 3. Pembagian jenis kuman dan antibiotik sesuai kriteria American Thoracic SocietyJENIS KUMAN ANTIBIOTIK

Kelompok 1 (pneumonia ringan) Gram negatif Enterobacteriaceae -Eschericia coli -Klebsiella spp -proteus spp -serratia marcescens -enterobacter spp Kelompok 2 (pneumonia sedang) Anaerob -laktam + inhibitor laktamase Staphylococcus aureus Legionella sppPseudomonas aeruginosa Kelompok 3 (pneumonia berat) Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter spp

Sefalosporin G2 atau G3 atau -laktam + inhibitor laktamase atau bersama dengan fluorokuinolon (bila alergi penisilin)

Klindamisin atau metisilin + vankomisin eritromisin rifampisin atau eritromisin fluorokuinolon sesuai pneumonia berat

kombinasi aminoglikosida atau siprofloksasin ditambah satu dari: -Antipseudomonas -laktamase -meropenem vankomisin

PENATALAKSANAAN PNEUMONIA ASPIRASI AKIBAT TENGGELAM

VanDam dkk : pemakaian amfoterisin B, amikasin, meropenem dan kotrimoksasol sekaligus selama 2 minggu. Marik dkk: kortikosteroid tidak bermanfaat

Komplikasi pneumonia aspirasi akibat tenggelam

infeksi paru berat dengan kuman yang belum diketahui Abnormaliti fungsi paru abses, necrotizing pneumonia dan empiema. edema paru pascaobstruksi, edema paru neurogenik dengan hipoksia pneumonitis pada anak ~ dewasa

Masalah yang sering timbul pada pneumonia aspirasi:

komplikasi paru yang terinfeksi kegagalan penentuan kuman patogen ketidakseragaman konsep aspirasi ketika diagnosis pneumonia aspirasi ditegakkan

KESIMPULAN

Infeksi paru akibat tenggelam dapat menimbulkan pneumonia aspirasi dengan komplikasinya Penyebab pneumonia aspirasi oleh bahan kimia yang didapat secara langsung maupun infeksi bakteri sekunder.

KESIMPULANMasalah yang sering timbul pada pneumonia aspirasi: komplikasi paru yang terinfeksi kegagalan penentuan kuman patogen ketidakseragaman konsep aspirasi ketika diagnosis pneumonia aspirasi ditegakkan. Pemberian antibiotik secara empiris dapat dilakukan

TSUNAMI TIDAL WAVE - WATER

ASPIRATION

Pulmonary Edema

ALVEOLI

Body fluid flow from extra alveoli to intra alveoli

TSUNAMI TIDAL WAVE - WATER

ASPIRATION

Increasing Pulmonary Shunt [ CO2 content rise in Aorta's Blood ]

ALVEOLI

Disturbance O2 and CO 2 Exchanges

pO 2 decrease pCO 2 increase in Vena Pulmonalis

TSUNAMI TIDAL WAVE - WATER

ASPIRATION

Pulmonal Atelectase

ALVEOLI

Washout of surfactant Inactivation of surfactant

Spreading of Microorganism

TSUNAMI TIDAL WAVE WATER

Toxicated fluids cause injury on alveolar membrane

ALVEOLI

Spreading of Materials toxis