PENGARUH PEMBERIAN TRAMADOL 1 mg/kgbb INTRAVENA UNTUK MENGURANGI NYERI SUNTIK PROPOFOL

ARTIKEL ILMIAH

Diajukan sebagai syarat meraih gelar sarjana pada Fakultas Kedokteran Universitas

Mataram

Oleh:

Muhyiddin

H1A 010 002

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MATARAM

MATARAM

2013

PENGARUH PEMBERIAN TRAMADOL 1 mg/kgbb INTRAVENA UNTUK MENGURANGI NYERI

SUNTIK PROPOFOL

Muhyiddin, Erwin Kresnoadi, Agriana Rosmalina

Fakultas Kedokteran Universitas Mataram

Abstract

Background:Propofol is a drug commonly used anesthetic induction in general anesthesia. Incidence of pain on injection of propofol varied between 28-90% in adults during induction of anesthesia. This is a problem that often arises and very worrying for the patient.Tramadol is an opioid analgesic group can reduce propofol injection pain due norepinephrine inhibit the re-uptake in the central nervous system.Methods: This research is an experimental clinical trial phase II randomized double-blind. Subjects were patients undergoing elective surgery using general anesthesia, age 18-40 years, weight 50-70 kg, physical status of ASA I-II. Subjects were divided into two groups, each of 24 people. Group I was the control group (0.9% NaCl) and group II (tramadol). Assessed pain scores and pain intensity in both groups immediately after the injection of propofol. Data presented in the form of a mean value ± standard deviations, and then tested using the Mann Whitney test and Independent T-test.Result: Tramadol treatment group receiving 1 mg/kg body weight proved to reduce the degree of pain and pain scores significantly as compared with the control group. Conclusion: Use of tramadol 1 mg/kg body weight intravenously may reduce pain scores and the degree of pain due to propofol injection pain.Keywords: propofol injection pain, tramadol, pain scores, degree of pain.

Abstrak

Latar belakang: Propofolmerupakan salah satu obat induksi anestesi yang sering digunakan dalam anestesi umum. Insidennyeripada injeksipropofol bervariasi antara28-90% pada orang dewasaselama induksianestesi. Hal ini merupakan masalah yang sering timbul dan sangat mencemaskan bagi pasien.Tramadol merupakan obat analgetik golongan opioid dapat mengurangi nyeri suntik propofol karena bekerja menghambat pengambilan kembali noradrenalin di susunan saraf pusat.Metode: Penelitian ini bersifat eksperimental uji klinis tahap II secara acak tersamar ganda. Subjek penelitian adalah pasien yang menjalani operasi elektif dengan menggunakan general anestesi, usia 18-40 tahun, berat badan antara 50-70 kg, status fisik ASA I-II. Subjek dibagi menjadi dua kelompok, masing-masing 24 orang. Kelompok I adalah kelompok kontrol (NaCl 0.9%) serta kelompok II (tramadol). Dinilai skor nyeri dan derajat nyeri pada kedua kelompok segera setelah penyuntikan propofol. Data disajikan dalam bentuk nilai rerata±simpang baku, kemudian diuji menggunakan uji Mann Whitney dan Independen T-Test.Hasil: Kelompok perlakuan yang mendapatkan tramadol 1 mg/kgbb terbukti mampu menurunkan skor nyeri dan derajat nyeri secara bermakna dibandingkan dengan kelompok kontrol. Kesimpulan: Penggunaan tramadol 1 mg/kgbb intravena dapat mengurangi skor nyeri dan derajat nyeri akibat nyeri suntik porpofol.Kata kunci: nyeri suntik propofol, tramadol, skor nyeri, derajat nyeri.

PENDAHULUAN

Propofolmerupakan salah satu obat

induksi anestesi yang sudah sering digunakan.

Obat ini diberikan secara intravena dan sering

menyebabkan nyeriketika disuntikkan.

Insidensinyeripada injeksipropofol bervariasi

antara28-90% pada orang dewasaselama

induksianestesi.1,2

Injeksi propofol menimbulkan rasa nyeri

pada tempat injeksi, yaitu pada daerah dorsum

manus berkisar antara 25-100%, dan 50-70%.

Penyuntikan pada daerah vena yang lebih besar

seperti pada vena fossa cubiti insidensi nyeri

menurun sekitar 30-40%.3,4

Untuk mengurangi nyeri pada

penyuntikan propofol, banyak penelitian sudah

dilakukan, mulai dengan menggunakan terapi

farmakologi sampai non-farmakologi. Tidak

satupun yang dapat menghilangkan nyeri secara

total.5 Beberapa metodetelah diusulkan

untukmenguranginyerisuntik propofol (Koo et al,

2006). Metode yang digunakanuntuk

mengurangi rasa

sakitinimeliputipenambahanlidokain,

pendinginan,pemanasan, pengenceran

larutanpropofol,injeksipropofolke pembuluh

darah besar, dan injeksi beberapa zat;efedrin,

ondansetron, metoklopramid, opioid, thiopental,

atauketamin,sebelum induksi propofol.1

Obat yang dapat digunakan untuk

mengurangi nyeri propofol tersebut antara lain

dari golongan opioid analgesik, yaitu tramadol.

Tramadol dapat mengurangi insidensi dan

intensitas nyeri yang ditimbulkan propofol akibat

kerjanya di sistem saraf pusat yang

menghambat reuptake noradrenalin dan

berfungsi sebagai blok reseptor opioid.2,6

Stein. C (1995) beranggapan bahwa

tramadol juga mempunyai kerja kuat di ujung

serabut saraf perifer bebas pada pembuluh

darah.2 Hal ini dibuktikan dengan kerjanya

menghambat sensasi nyeri pada plexus

brachialis tanpa disertai efek yang merugikan

seperti mual, muntah, dan perubahan

hemodinamika.7

Vickers et al (1992) meneliti tramadol

sebagai pereda nyeri, dimana tramadol dengan

dosis 0,5-2 mg/kgbb didapatkan memberi efek

analgesik tanpa ada depresi pernafasan.2

Berdasarkan uraian diatas, maka

penulis melakukan penelitian mengenai

pengaruh pemberian tramadol 1 mg/kgbb

intravena untuk mengurangi nyeri suntik

propofol.

METODELOGI PENELITIAN

Penelitian ini merupakan penelitian

eksperimental murni uji klinis tahap II yang

dilakukan secara acak tersamar ganda (double

blind).8Penelitian ini dilaksanakan selama 8

minggu (April-Mei 2013) dengan mengambil

tempat penelitian di Instalasi Bedah Sentral

Rumah Sakit Bhayangkara Mataram NTB.

Subyek penelitian adalah semua pasien yang

akan menjalani proses operasi/pembedahan

elektif dengan menggunakan anestesi umum di

Rumah Sakit Bhayangkara Mataram NTB.

Pemilihan sampel dilakukan dengan

menggunakan quota sampling pada pasien yang

akan melakukan tindakan operasi elektif dengan

general anestesi (GA) / anestesi umum, status

fisik ASA I-II, kelompok umur 18-40 tahun, dan

berat badan antara 50-70 kg. Pasien yang

memenuhi kriteria dan bersedia menjadi

sukarelawan ditandai dengan menyetujui

informed consent dimasukkan sebagai subyek

penelitian.

Besar sampel dihitung menggunakan

rumus dan didapatkanbesar sampel 24 orang

untuk masing-masing kelompok. Total sampel

yang dibutuhkan adalah 48 orang yang dibagi ke

dalam 2 kelompok, masing-masing berjumlah 24

orang. Terdiri atas:

a. Kelompok A (kontrol) berjumlah 24 orang,

dan

b. Kelompok B (perlakuan) berjumlah 24

orang.

Kelompok perlakuan diberikan injeksi

tramadol 1 mg/kgbb secara intravena selama 30

detik. Setelah 5 menit kemudian dilakukan

induksi propofol 2 mg/kgbb secara intravena

selama 60 detik. Kelompok kontrol sebagai

placebo yang mendapatkan NaCl 0,9%

sebanyak 5 cc yang diberikan secara intravena

selama 30 detik. Setelah 5 menit kemudian

dilakukan induksi propofol 2 mg/kgbb secara

intravena selama 60 detik.

Nyeri akibat injeksi propofol dinilai

dengan skor nyeri dan derajat nyeri.2,3

Kriteria nyeri diberi skor sebagai berikut:

0 = Tidak ada rasa nyeri

1 = Rasanyeriterasapadadorsum

manusatausampai pergelangan

tangan.

2 = Rasa nyeri terasa menjalar sampai titik

tengah lengan bawah.

3 = Rasa nyeri menjalar sampai siku.

Derajat nyeri diberi skor sebagai berikut :

0 = Tidak ada rasa nyeri

1 = Nyeriringanditandai dengan

pergerakan lengan bawah pasien

secara

2 = Nyeri sedang ditandai dengan

pergerakan lengan bawah pasien

secara cepat.

3 = Nyeri berat ditandai dengan pasien

mengeluh sakit secara spontan.

Data-data yang dikumpulkan berasal

dari data primer.Data-data dicatat untuk

perhitungan statistik yang termasuk dalam

tujuan penelitian adalah skor nyeri dan derajat

nyeri. Data yang diperoleh tersebut dicatat

dalam suatu lembar penelitian khusus yang

telah disediakan sebanyak satu lembar untuk

setiap pasien dan dipisahkan antara kelompok

kontrol dan perlakuan.

Data diolah, dianalisa dan dinyatakan

dalam nilai rerata simpang baku (mean ± SD).

Uji statistik digunakan untuk membandingkan 2

kelompok, yaitu kontrol dan perlakuan. Untuk

data nominal meliputi variabel tingkat

pendidikan, jenis kelamin, dan status ASA

dengan menggunakan uji Mann Whitney

sedangkan untuk data numerik yang meliputi

variabel umur, tinggi badan, berat badan,

tekanan darah sistolik, tekanan darah diastolik,

tekanan arteri rerata, laju jantung, laju

pernafasan menggunakan Independent t-test

dengan derajat kemaknaan p < 0,05. Penyajian

data dipaparkan dalam bentuk tabel.

HASIL PENELITIAN

Telah dilakukan penelitian pada 48

pasien laki-laki dan perempuan dibagi menjadi 2

kelompok, yaitu kelompok A (kontrol) 24 pasien

mendapat injeksi NaCl 0,9 % sebanyak 5 cc i.v

selama 30 detik, kemudian dilakukan injeksi

propofol 2 mg/kgbb selama 60 detik dan

kelompok B (perlakuan) 24 pasien mendapatkan

tramadol 1 mg/kgbb i.v selama 30 detik

kemudian dilakukan injeksi propofol 2 mg/kgbb

selama 60 detik. Setelah diinduksi dinilai

tekanan darah sistolik (TDS), tekanan darah

diastolik (TDD) dan tekanan arteri rerata (TAR).

Uji statistik yang dilakukan untuk

membandingkan 2 kelompok (kontrol dan

perlakuan). Untuk data nominal meliputi variabel

tingkat pendidikan, jenis kelamin, dan status

ASA diuji dengan menggunakan uji Mann

Whitney, sedangkan untuk data numerik yang

meliputi variabel umur, tinggi badan, berat

badan, tekanan darah sistolik, tekanan darah

diastolik, tekanan arteri rerata, laju jantung, laju

pernafasan menggunakan uji Independent t-test.

Tabel 3. Karakteristik pasien dalam distribusi antara kedua kelompok

Variabel

Kelompok

Kontrol (n=24)

Kelompok

Perlakuan

(n=24)

p

Pendidikan (%)

a. SD 3 (12,49) 6 (25)

0,359**b. SMP 7 (29,17) 6 (25)

c. SMA 7 (29,17) 7 (29,20)

d. Sarjana 7 (29,17) 5 (20,80)

Jenis Kelamin (%)

a. Laki-laki 12 (50) 11 (45,80)0,775**

b. Perempuan 12 (50) 13 (54,20)

Status Fisik/ASA (%)

a. ASA I 9 (37,50) 12 (50)0,388**

b. ASA II 15 (62,50) 12 (50)

Jenis Operasi (%)

a. Laparatomi 10 (41,67) 7 (29,20)

0,334**

b. Kuretase 4 (16,67) 5 (20,80)

c. Metode Operasi

Wanita5 (20,83) 4 (16,60)

d. Hernia 5 (20,83) 8 (33,40)

Umur 32,54 ± 5,86 32,08 ± 5,85 0,788*

Tinggi Badan (cm) 160,41 ± 4,08 161,25 ± 4,43 0,502*

Berat Badan (kg) 55,62 ± 3,53 55,87 ± 3,56 0,808*

TDS (mmHg) 127,00 ± 7,38 124,91 ± 9,91 0,414*

TDD (mmHg) 77,83 ± 7,04 82,08 ± 10,27 0,102*

TAR (mmHg) 94,19 ± 6,80 96,35 ± 9,12 0,356*

Laju Jantung (x/menit) 77,87 ± 4,98 80,16 ± 7,25 0,209*

Laju Nafas (x/menit) 18,41 ± 2,20 17,16 ± 2,21 0,056*

Sumber : Data Primer

* = Uji statistik menggunakan Independent t-Test

** = Uji Statistik menggunakan. Mann Whitney test

Karakteristik pasien dalam distribusi

antara kedua kelompok tersebut (Tabel 3)

menunjukkan nilai p > 0,05, yang menunjukkan

kedua kelompok tidak berbeda bermakna.

Tabel 4. Uji Perbandingan skor nyeri kedua

kelompok

Variabel

Kelompok

Kontrol

Mean ±

SD

(n=24)

Kelompok

Perlakuan

Mean ±

SD

(n=24)

p

Skor

Nyeri

2,83 ±

0,380,95 ± 0,20 0,000**

Sumber : Data Primer

** = Uji Statistik menggunakan. Mann Whitney

test

Dengan demikian skor nyeri pada

kelompok perlakuan lebih rendah dibandingkan

dengan kelompok kontrol.

Tabel 5. Uji Perbandingan derajat nyeri kedua

kelompok

Variabel

Kelompok

Kontrol

Mean ±

SD

(n=24)

Kelompok

Perlakuan

Mean ±

SD

(n=24)

p

Derajat

Nyeri

2,70 ±

0,461,12 ± 0,33 0,000**

Sumber : Data Primer

** = Uji Statistik menggunakan. Mann Whitney

test

Dengan demikian derajat nyeri pada

kelompok perlakuan lebih rendah dibandingkan

dengan kelompok kontrol.

PEMBAHASAN

Propofol merupakan larutan berwarna

seperti putih susu, tidak larut air termasuk

golongan alkali fenol serta memiliki struktur

kimia yaitu 2,6-diisopropilfenol. 4,9

Nyeri yang terjadi pada penyuntikan

propofol timbul akibat iritasi propofol pada vena

yang menyebabkan aktivasi protease yang

dapat memecah kininogen jaringan plasma

menjadi bradikinin non peptide yang merupakan

substansi nyeri yang sangat poten. Umumnya

kinin memiliki durasi yang pendek akibat aktivasi

kininase, namun pada inflamasi lingkungan akan

menjadi asam dan akan menghambat kininase

sehingga memperbanyak jumlah kinin yang

mengaktivasi nosiresptor pada ujung saraf atau

nerve ending. 2,4

Reseptor opioid ditemukan di akar

dorsal ganglia, jalur pusat dari saraf aferen

primer dan serabut saraf sensorik perifer. Opioid

endogen atau eksogen mengaktifkan reseptor-

reseptor tersebut yang kemudian akan

meningkatkan arus kalium dan mengurangi arus

kalsium dalam sel neuron sensorik tubuh yang

menyebabkan penghambatan transmisi sinyal.

Opioid juga dapat menghambat pelepasan

senyawa excitatory dan proinflamasi dari ujung

saraf sensorik.2,11,12

Pengurangan nyeri suntik injeksi

propofol yang telah direkomendasikan meliputi:

injeksi dengan kecepatan tinggi, pemakaian

vena yang lebih besar, pencampuran dengan

golongan opioid, pencampuran dengan lidokain,

pemberian lidokain sebelum injeksi propofol,

pencairan emulsi, dan pendinginan propofol.3,4

Dengan demikian opioid secara teori

dapat digunakan untuk mengurangi atau

mencegah terjadinya nyeri. Sehingga pada

penelitian ini penulis mengamati pengaruh

pemberian tramadol dari golongan opioid dalam

mengurangi nyeri suntik propofol.

Tramadol adalah suatu opioid sintetik

yang bekerja pada reseptor mu (m) agonis yang

lemah. Tramadol mempunyai efek pada reseptor

monoaminergik pada sistem saraf pusat yaitu

reseptor serotonin (5-hydroxytryptamine (5-HT))

dan noradrenalin. Tramadol meningkatkan

fungsi jalur inhibisi descenden pada spinal

dengan menghambat re-uptake 5-HT dan

noradrenalin, bersamaan dengan stimulasi

pelepasan 5-HT presinaps.10 Tramadol juga

menghambat pelepasan neurotransmitter dari

saraf aferen yang sensitif terhadap rangsang,

akibatnya impuls nyeri terhambat. Selain bekerja

secara sentral, ada penelitian yang

mengemukakan bahwa tramadol juga

mempunyai efek perifer kuat yang kerjanya

berada pada akhiran saraf bebas dari pembuluh

darah. Reseptor opioid dapat ditemukan di

sistem saraf pusat dan juga di saraf perifer,

tepatnya di saraf sensorik primer. Reseptor

opioid ini bekerja dengan menghambat

pelepasan mediator proinflamasi dan eksitatorik

dari jaras jaras sensorik.2,11,12

Hasil penelitian ini menunjukkan

efektifitas tramadol mampu menurunkan skor

nyeri dan derajat nyeri secara bermakna. Hal ini

sesuai dengan penelitian Wong et al (2001)

yang membandingkan kemampuan lidokain dan

tramadol dalam mengurangi nyeri suntik

propofol pada 3 kelompok perlakuan berjumlah

masing-masing 30 pasien. Dari penelitian

tersebut didapatkan hasil bahwa tramadol dan

lidokain secara signifikan memiliki efektivitas

dalam mengurangi nyeri suntik propofol

dibandingkan kelompok plasebo. Namun dapat

dilihat pada penelitian tersebut didapatkan

efektivitas yang sama pada pemberian tramadol

50 mg dan lidokain 50 mg dalam mengurangi

nyeri propofol.2

Babul et al (2004) mencoba meneliti

keefektivitasan tramadol dalam mengurangi

nyeri pada pasien osteoarthritis dibandingkan

dengan plasebo. Setelah pengukuran selama 12

minggu,didapatkan hasil yang lebih signifikan

lagi bahwa keefektivitasan tramadol mengurangi

nyeri lebih baik 49%, sedangkan plasebo hanya

27%.12

Dari data karakteristik pasien yang

meliputi umur, pendidikan, jenis kelamin, jenis

operasi, status fisik, berat badan, tinggi badan,

tekanan darah sistolik, tekanan darah diastolik,

tekanan arteri rerata, laju jantung, dan laju nafas

pasien, dapat dilihat tidak didapatkan perbedaan

yang bermakna (p>0,05) dari kedua perlakuan.

Hal ini sesuai dengan penelitian Wong et al

(2001) yang membandingkan kemampuan

lidokain dan tramadol dalam mengurangi nyeri

suntik propofol dalam 3 kelompok perlakuan.

Analisis data dari 3 kelompok itu tidak

menunjukkan perbedaan yang bermakna pada

data demografi berupa umur, jenis kelamin dan

berat badan.2

Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa

kelompok tramadol mampu mengurangi nyeri

suntik propofol dibandingkan dengan kelompok

kontrol yang secara klinis didapatkan perbedaan

bermakna. Hal ini sesuai dengan hipotesis

penulis sebelumnya yang menyatakan bahwa

pemeberian tramadol 1 mg/kgbb intravena dapat

mengurangi nyeri suntik propofol. Hal ini

dikarenakan kerja tramadol pada dua reseptor

yaitu reseptor µ di saraf pusat (persepsi) dan

reseptor opioid (modulasi) menjadikan kerjanya

lebih baik.2,4,7,10,11,12

Keuntungan yang didapat dengan

memakai tramadol selain pengaruh terhadap

hemodinamik yang tidak bermakna adalah obat

ini tidak menyebabkan depresi pernafasan dan

sedasi yang lebih sedikit dibanding opioid lain.

Sehingga dapat dikatakan penggunaan tramadol

aman, terutama pada pasien dengan kondisi

kardiorespirasi yang tidak baik. Pada sistem

gastrointestinal, tramadol dapat menyebabkan

mual, muntah dan konstipasi, namun lebih

rendah jika dibandingkan dengan opioid yang

lain, jarang menyebabkan kerusakan mukosa

gastrointestinal. Hal ini merupakan salah satu

keuntungan penggunaan tramadol untuk

mengurangi nyeri suntik propofol.10,11

Kelemahan dari penelitian ini adalah

hanya menilai nyeri secara subyektif sehingga

tidak dapat memberikan informasi mengenai

perubahan rasa nyeri yang sesungguhnya.

Penilaian nyeri secara objektif dapat

dilakukakan dengan cara mengukur kadar

kininogen, kortisol, serta prostaglandin darah.

SIMPULAN DAN SARAN

Simpulan: Pemberian tramadol 1 mg/kgbb

intravena mampu mengurangi skor rasa nyeri

dan derajat nyeri suntik propofol secara

bermakna dibandingkan dengan yang tidak

diberikan tramadol.

Saran :Tramadol dapat digunakan sebagai obat

alternatif dalam mengurangi nyeri suntik

propofol.

Daftar Pustaka

1. Koo SW, Cho SJ, Kim YK, Ham KD, Hwang JH. 2006. Small-dose ketamine reduces the pain of propofol injection. Anesthesia Analgesia 103:1444–7.

2. Wong HW, Cheong KF. 2001. Role of Tramadol in Reducing Pain on Propofol Injection. Singapore Medical Journal. Vol 42 (5) : 193-195.

3. Yokota S, Komatsu T, Komura Y, Nishiwaki K, Kimura T, Hosoda R, Shimada Y. 1997. Pretreatment with Topical 60% Lidocaine Tape Reduces Pain on Injection of Propofol. Anesth Analg 85:672-4.

4. Susilo AAH. 1999. Pengaruh pemberian lidokain intravena terhadap nyeri injeksi propofol. Bagian Anestesiologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponogoro Semarang. Karya Akhir.

5. Kim SY, Jeong DW, Jung MW, Kim JM. 2011. Reduction of propofol injection pain by utilizing the gate control theory. Korean J Anesthesiol October 61(4): 288-291.

6. Pang WW, Huang PY, Chang DP, Huang MH. 1999. The peripheral analgesic effect of tramadol in reducing propofol injection pain: a comparison with lidocaine. Reg Anesth Pain Med; 24: 246–9.

7. Kapral Stephan, MD, Gollmann Gabriel, MD, Barbara Waltl, MD, Rudolf Likar, MD, Sladen RN, MD, Christian Weinstabl, MD, and Franz Lehofer, MD. 1999. Tramadol Added to Mepivacaine Prolongs the Duration of an Axillary Brachial Plexus Blockade. International Anesthesia Research Society. Anesthesy Analgesia;88:853–6.

8. Sri, et al. 1995. Uji Klinis. Dasar-Dasar Metodologi Penelitian Klinis. Binarupa Aksara: Jakarta, Hal. 110.

9. Laurence L et al (editors). 2006. Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics-11th Ed. The McGraw-Hill.

10. Bamigbade TA, Langford RM. 1998. The clinical use of tramadol

hydrocloride. Pain Reviews. Vol 5. pp.155-82.

11. Altunkaya H, MD, Yetkin Ozer, MD, Eksal Kargi, MD, Isil Ozkocak, MD, Mubin Hosnuter, MD, Cengiz Bekir Demirel, MD, and Orhan Babuccu, MD. 2004. The Postoperative Analgesic Effect of Tramadol When Used as Subcutaneous Local Anesthetic. Anesthesia Analgesic, International Anesthesia Research Society 99:1461–4.

12. Babul, N; Noveck, R; Chipman, H, et al. 2004. Efficacy and safety of extended-release, once-daily tramadol in chronic pain: a randomized 12-week clinical trial in osteoarthritis of the knee. J PainSymptom Management.28:59–71.