Nasal Kanul vs nCPAP
-
Upload
mohammad-yovansyah -
Category
Documents
-
view
263 -
download
3
description
Transcript of Nasal Kanul vs nCPAP
Heated, Humidified High-Flow Nasal Cannula Versus Nasal CPAP for Respiratory Support in Neonates
JOURNAL
DISUSUN OLEH
HARLES SITOMPUL
1102008284
PEMBIMBING
dr. NURHAYATI Sp.A
ILMU KESEHATAN ANAK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GUNUNG JATI
CIREBON
2013
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur atas kebesaran Allah SWT telah menciptakan keanekaragaman ilmu
pengetahuan alam semesta ini. Dan karena rahmat dan hidayah-Nya penulis dapat
menyelesaikan tugas jurnal ini.
Selesainya karya ilmiah mengenai jurnal ini tidak terlepas dari peran serta dari
berbagai pihak,baik secara langsung maupun tidak langsung. Pada kesempatan kali ini
izinkanlah penulis menyampaikan terimakasih kepada pihak yang telah membantu penulis
dalam menyelesaikan karya ilmiah ini.
Setiap manusia pasti memiliki kesalahan . Begitu pula dengan buah karya dari tangan
manusia itu sendiri yang masih memerlukan beberapa perbaikan dalam pembuatan karya
ilmiah selanjutnya.
Karena itu penulis sangat memelukan saran,kritik,dan komentar agar dapat dijadikan
pedoman dalam pembuatan karya ilmiah selanjutnya. Semoga karya ilmiah mengenai jurnal
ini dapat berguna bagi para pembaca.
Cirebon, Juni 2013
1
Nasal Kanul dengan Aliran Tinggi yang
Dilembabkan,Dihangatkan Versus Nasal CPAP untuk
Bantuan Pernafasan pada Neonatus
ABSTRACTLATAR BELAKANG DAN TUJUAN : Nasal kanul dengan aliran tinggi yang dilembabkan dan
hangat (HHHFNC) umumnya digunakan sebagai tindakan noninvasif untuk bantuan
pernapasan di NICU. Keamanan dan keunggulan dari HHHFNC belum dibandingkan dengan
mede lain yaitu tindakan noninvasif pada uji coba yang besar secara acak. Tujuannya adalah
untuk menilai efikasi dan keamanan HHHFNC dibandingkan dengan nasal Continuous
Positive Airway Pressure (nCPAP) untuk bantuan pernapasan yang noninvasif di NICU.
METODE : Uji coba secara Acak, terkontrol, dan unblinded noncrossover pada 432 bayi
antara usia kehamilan 28-42 minggu yang direncanakan menggunakan nCPAP, baik sebagai
terapi primer atau post ekstubasi. Outcome primer sebagai kebutuhan untuk intubasi dalam
waktu 72 jam terapi noninvasif yang diterapkan.
HASIL : Tidak ada perbedaan dalam kegagalan awal untuk HHHFNC (23/212 [10,8%])
dibandingkan nCPAP (18/220 [8,2%], P = 0,344), kebutuhan selanjutnya untuk setiap
intubasi (32/212 [15,1%] vs 25/220 [11,4%], P = 0,252), atau dalam beberapa analisis
hasilnya buruk, termasuk kebocoran udara. HHHFNC bayi tetap pada modus studi secara
signifikan lebih lama dari nCPAP bayi (median : 4 vs 2 hari, masing-masing; P, 01), namun
tidak ada perbedaan antara kelompok studi selama berhari-hari dengan oksigen tambahan
(median: 10 vs 8 hari), displasia bronkopulmonalis (20% vs 16%), atau pulang dari rumah
sakit dengan oksigen (19% vs 18%).
KESIMPULAN : Di antara bayi dengan usia kehamilan ≥ 28 minggu, HHHFNC tampaknya
memiliki khasiat yang sama dan aman dengan nCPAP bila diterapkan segera pada post
ekstubasi atau awal sebagai pendukung tindakan noninvasif pada disfungsi pernapasan.
2
Kegagalan pernapasan tetap menjadi masalah yang umum di NICU. Kekhawatiran
dengan ventilator akibat cedera paru-paru menyebabkan NICU berupaya untuk menghindari
penggunaan ventilator berkepanjangan melalui penerapan tindakan noninvasif pada
bantuan pernapasan, yang paling sering digunakan adalah nasal Contiunous Positve Airway
Pressure (nCPAP) . Sistem CPAP tidak selalu mudah diterapkan atau ditoleransi dengan baik
pada populasi neonatal. Kesulitan dengan aplikasi dari nCPAP termasuk tekhnik fiksasi yang
rumit, masalah posisi dan trauma hidung.
Penggunaan Nasal Kanul (NC) dengan aliran oksigen untuk memberikan tekanan
positive pada jalan napas awalnya dijelaskan oleh Locke et AL pada tahun 1991 pada 13 bayi
prematur. Mereka melaporkan potensi untuk memberikan tekanan positif dengan NC 2 L
per menit (lpm) dan berdiameter (3 mm). Mereka mengawasi tentang penggunaan laju
aliran yang lebih tinggi melalui NC karena potensi yang tekanan yg tidak teratur. Sepuluh
tahun kemudian Sreenan et AL menggunakan istilah "high-flow Nasal Cannula" melaporkan
bahwa NC yang mengalir hingga 2,5 lpm dapat efektif seperti nCPAP untuk mengobati apnea
pada prematuritas, dan tekanan yang diberikan melalui aliran NC bisa diatur dengan
menggunakan pengukuran tekanan esofagus.
Sistem standarisasi NC menggunakan gas yang hangat dan lembab, penggunaan
membatasi laju aliran yang lebih tinggi untuk risiko cedera mukosa dan infeksi nosokomial.
Untuk menghindari masalah ini system HHHFNC dikembangkan secara alternatif pada
nCPAP untuk bantuan pernapasan neonatus yang noninvasiv.
Selama dekade terakhir, penggunaan HHHFNC menjadi luas di akademik dan NICU
non akademis di negara Amerika serikat maupun global. Pengenalan HHHFNC dalam praktek
klinis belum disertai dengan perubahan outcome yang jelas pada neonatal, tetapi hal ini
tidak secara sistematis dipelajari secara acak terkontrol. Awalnya studi retrospektif dan
observasional menyarankan bahwa HHHFNC dapat diterapkan secara aman dan efektif
sebagai manajemen noninvasive pada bayi prematur dengan disfungsi pernapasan
Meskipun meningkatnya popularitas, secara hati-hati telah disuarakan karena
kekhawatiran mengenai baik efikasi dan keamanan HHHFNC dibandingkan dengan tindakan
non-invasif lainnya. Tujuan studi terkontrol yang secara acak adalah untuk menguji hipotesis
bahwa tidak ada perbedaan antara HHHFNC dan nCPAP dalam mencegah kegagalan
ekstubasi bila diterapkan sebagai bantuan pernapasan noninvasif untuk neonatus dengan
disfungsi pernapasan.
3
METODEMetode uji coba Ini adalah prospektif, acak, unblinded terkontrol yang disetujui oleh
kelembagaan dewan dari Universitas Utah dan dengan dewan kelembagaan di setiap situs
yang berpartisipasi (University Hospital, Pusat Medis Anak Primer, dan Intermountain
Medical Center, Salt Lake City, UT, Utah Valley Regional Medical Center, Provo, UT; McKay
Dee Regional Medical Center, Ogden, UT; Rumah Sakit Provinsi Hebei Anak, Shijiazhuang,
Cina, Wilford Medical Hall Pusat, Lackland Air Force Base, TX; Rumah Sakit Universitas
Pennsylvania,Philadelphia, PA). Informed Consent orangtua diperoleh sebelum dilibatkan
dalam studi ini. Penelitian ini telah didaftarkan di clinicaltrials.gov .
Populasi Penelitian
Bayi yang memenuhi syarat untuk studi (inklusi) jika mereka memenuhi kriteria :
1) Berat badan lahir ≥ 1.000 g dan usia kehamilan ≥ 28 minggu
2) Pada saat itu dari pengacakan ada niat untuk mengelola bayi dengan baik dan
noninvasif (Ada tabung endotrakeal) bantuan pernafasan dari lahir dimulai dalam 24
jam pertama kehidupan atau bantuan pernapasan noninvasif pada usia berapa pun
setelah periode ventilasi mekanis dengan endotrakeal tube.
Bayi dikeluarkan dari studi partisipasi (eksklusi) untuk alasan berikut :
1) Berat badan lahir < 1000 g
2) Usia kehamilan < 28 minggu
3) Adanya sindrom kebocoran yang aktif
4) Partisipasi bersamaan dalam sebuah studi yang dilarang HHHFNC
5) Kelainan saluran pernafasan atas dan bawah (Pierre-Robin, Treacher- Collins,
Goldenhar, choanal atresia, bibir sumbing / langit-langit)
6) Penyakit abdominal yang serius, malformasi jantung, pernafasan atau termasuk fistula
trakea esofagus, atresia usus, omfalokel, gastroschisis, dan hernia diafragma.
Randomisasi
4
Bayi dipilih secara acak pada setiap situs studi melalui amplop tertutup yang buram
di blok 10 dengan lokasi penelitian menggunakan nomor acak. Pengacakan distratifikasi
sebagai berikut : berat badan lahir 1000-1999 g atau ≥ 2.000 g dan usia saat pengacakan ≤ 7
hari atau usia > 7 hari.
Perangkat Studi
Tidak ada perangkat khusus untuk nCPAP atau HHHFNC. Oleh karena itu, kita tidak
mendikte Pendekatan untuk nCPAP atau HHHFNC. nCPAP diberikan,System nCPAP pada
bayi (dalam mode CPAP saja, tidak untuk SiPAP, CareFusion, Yorba Linda, CA), dan
ventilator. Perangkat yang digunakan untuk HHHFNC termasuk Comfort Flo (Hudson RCI,
Research Triangle, NC), Fisher dan Paykel Healthcare (Irvine, CA), dan Vapotherm
(Stevensville, MD). Perangkat Vapotherm (6 perangkat, 2000i) yang disediakan merupakan
pinjaman untuk digunakan pada 3 lokasi penelitian.
Prosedur Penelitian
Manajemen HHHFNC
Nasal Kanula yang diterapkan dengan rekomendasi bahwa diameter cabang luar
menempati ~ 50% dari diameter nares internal. Jalan keluar bebas dari aliran sekitar
cannula, secara rutin diauskultasi perkembangan terapi pernapasan oleh staf perawat.
Fraksi oksigen inspirasi (FIO2) dimulai pada saat yang sama jika bayi pada prosedur
noninvasif lain, tetapi 5% sampai 10% lebih tinggi jika bayi sedang diekstubasi.
Laju alir awal untuk HHHFNC (dalam lpm) ditentukan oleh Berat badan bayi sebagai berikut :
1) 1000 -1999 g = 3 lpm
2) 2000-2999 g = 4 lpm
3) ≥ 3.000 g = 5 lpm
Laju aliran oksigen dapat ditingkatkan dalam setiap kategori berat dengan maksimum 3 lpm
dari awal laju aliran. Kami merekomendasikan meningkatkan laju aliran dalam 1 lpm jika :
1) FIO2 meningkat > 10% di atas FIO2 awal
2) pCO2 meningkat sebesar > 10 mmHg di atas nilai dasar
3) Peningkatan distess atau retraksi yang tercatat
5
4) Ekspansi paru yang menurun tercatat pada rontgen dada.
Kami merekomendasikan menurunkan laju aliran 0,5 - 1,0 lpm jika semua hal berikut
bertahan selama setidaknya periode 4 jam :
1) FIO2 < 30% dan saturasi oksigen dalam parameter yang dibutuhkan
2) pCO2 dapat bertahan dalam parameter yang dibutuhkam
3) Tidak ada tanda-tanda signifikan distress
4) Ekspansi paru dianggap memadai, jika radiografi thorax diperoleh (radiografi thorax dan
pengukuran gas darah diperoleh hanya sebagai klinis diindikasikan setiap mengunjungi
klinisi).
Manajemen nCPAP
Tekanan mulai direkomendasikan untuk nCPAP adalah 5 sampai 6 cm H2O atau nilai setara
pada tingkat tekanan ekspiratory pada perangkat ventilator. Tekanan nCPAP bisa meningkat
menjadi maksimal 8 cm H2O berdasarkan kriteria yang sama untuk peningkatan laju aliran
HHHFNC.
Penghentian Penelitian
Transisi ke standar NC atau terapi oksigen direkomendasikan ketika HHHFNC < 2 lpm
atau saat nCPAP memiliki tekanan ke 4 sampai 5 cm H2O dan bayi tetap stabil berdasarkan
kriteria di atas, termasuk FIO2 < 30%.
Rekomendasi Nilai Gas Darah dan Saturasi Oksigen
Tujuan Oksigenasi dan ventilasi yang ditetapkan oleh setiap situs atas dasar protokol
internal. Direkomendasikan nilai saturasi berkisar antara 85% sampai 98% tergantung pada
usia kehamilan, risiko retinopati pada prematuritas dan timbulnya hipertensi pulmonary
yang didapat. Nilai untuk pCO2 adalah 40-65 mmHg untuk gas darah arteri dan 45- 0 mmHg
untuk gas darah kapiler.
Outcome Primer
6
Outcome primer didefinisikan sebagai kegagalan dari studi ditentukan oleh kebutuhan
intubasi dalam 72 jam pertama. Pedoman serupa untuk intubasi digunakan pada setiap
lokasi penelitian (Tabel 1). Tindakan alternatif antara HHHFNC dan nCPAP tidak diizinkan
untuk 72 jam pertama tindakan studi. Bayi "gagal" baik selama intervensi selama 72 jam
pertama yang diperlukan untuk diintubasi. Setelah 72 jam pertama penelitian atau setelah
kegagalan, setiap bantuan pernapasan noninvasiv diizinkan berdasarkan kebijaksanaan
penyedia yang hadir.
Outcome Sekunder
Data dikumpulkan sampai dikeluarkan dari rumah sakit pada semua bayi yang terdaftar.
Banyak sekali outcome sekunder termasuk yang berikut :
1) Lama penggunaan ventilator, lama penggunaan bantuan pernafasan noninvasiv (nCPAP
dan / atau HHHFNC), dan oksigen yang digunakan sampai pulang dari rumah sakit
2) Kebutuhan untuk intubasi yang tertunda (lebihdari 72 jam penelitian)
3) Frekuensi efek samping yang signifikan termasuk apnea, kebocoran udara paru,
intoleransi makanan, perut kembung, necrotizing enterocolitis,perforasi usus, dan
infeksi nosokomial
4) Penilaian trauma mukosa hidung dan usaha pernapasan ditentukan pada selang waktu
tertentu dengan menggunakan sistem penilaian sebelumnya yang dilaporkan oleh
Woodhead et AL
7
5) Kenyamanan bayi (dinilai oleh oleh perawat dan terapis disamping tempat tidur
mengenai pernafasan pada interval 24 jam (dengan menggunakan 3-point Likert scale)
6) Kejadian BPD (berdasarkan pada tes reduksi oksigen)
7) Pulang dari rumah sakit dengan oksigen.
Kami juga mengevaluasi dampak HHHFNC dan nCPAP pada waktunya untuk meningkatkan
kemudahan enteral oral (≥ 120 mL / kg per hari).
Metode Statistik
Risiko kegagalan awal dari bantuan pernapasan noninvasive pada populasi bayi
menjadi ~ 15% selama 2 tahun (2005-2006) pada metode review retrospektif dari
administrasi NICU di Universitas Utah. Kami bertekad mengurangi resiko sekitar 50% agar
tidak menimbulkan klinis yang signifikan. Untuk mampu mendeteksi perbedaan antara 2
kelompok studi dengan α (kesalahan tipe I) dari 05 (2 - tailed) dan kekuatan 80% (β = .20),
kami menetapkan bahwa diperlukan ukuran sampel 190 bayi per kelompok. Kami
berasumsi kerugian 10% dari penarikan atau eksclusi dan kemudian mencoba untuk
mendaftar 210 bayi dalam setiap kelompok belajar.
Outcome primer dianalisis dengan X2. X2 atau Fisher exact test digunakan untuk
semua perbandingan kategori. Mahasiswa t-test digunakan untuk analisis data terdistribusi
normal yang kontinu. Mann-Whitney U test digunakan untuk Data ordinal atau data kontinu
yang tidak terdistribusi normal. Dua tempat dengan Nilai P < 0,05 dianggap signifikan secara
statistik, dan tidak ada penyesuaian yang dibuat untuk beberapa perbandingan. Analisis
statistik dilakukan dengan menggunakan SPSS (versi 19; IBM, Armonk, NY).
Sebelum inisiasi studi kami merencanakan analisis sementara tunggal untuk
dilakukan setelah 50% pendaftaran studi. Analisis dilakukan oleh komite pemantauan
keamanan data eksternal dengan menggunakan kriteria standar untuk merekomendasikan
baik kelanjutan atau penghentian penelitian.
8
HASILSebanyak 432 bayi dari 8 tingkat III NICU yang terdaftar antara Desember 2007 dan
April 2012. Seperti ditunjukkan pada Gambar 1, 220 bayi secara acak menggunakan nCPAP
dan 212 menggunakan HHHFNC. Outcome untuk semua bayi studi tersedia , termasuk 1 bayi
dalam kelompok nCPAP yaitu orangtua yang menarik persetujuan untuk berpartisipasi
dalam studi ini setelah kegagalan awaL nCPAP namun data lanjutan diperbolehkan sampai
pulang dari rumah sakit. Ada 5 kematian : 1 dalam Kelompok HHHFNC (38 minggu,
meninggal pada hari ke 48 dengan hipertensi pulmonal berat) dan 4 dalam kelompok nCPAP
(29 minggu pada hari ke 12 karena ensefalopati akut, 31 minggu pada hari ke 4 dengan
ensefalitis herpes simplex akut, 34 minggu pada hari ke 25 dengan hipertensi pulmonal
berat, dan 36 minggu pada hari ke 100 dengan hipertensi pulmonal berat).
Karakteristik demografi yang serupa antara 2 kelompok saat dilakukan randomisasi
(Tabel 2). Lebih dari 90% dari bayi yang berumur < 7 hari pada randomisasi dengan sindrom
distress pernapasan yang merupakan diagnosis umum.
9
Tidak ada perbedaan yang signifikan antara nCPAP dan HHHFNC pada outcome
primer untuk kegagalan studi dan intubasi dalam terapi 72 jam pertama (Tabel 3).
Perbandingan subkelompok, termasuk usia kehamilan < 32 minggu, mekanik ventilasi
dilakuksan secara acak dan studi entri sebelum umur 7 hari, juga mengungkapkan tidak ada
perbedaan pada awal kegagalan pernapasan dengan mode studi ini. Penyesuaian untuk
kehamilan, berat lahir, dukungan ventilator, terapi surfaktan, dan diagnosis utama tidak
mengubah kegagalan untuk mengidentifikasi perbedaan yang signifikan antara 2 mode studi
untuk intubasi dini ( odds ratio : 1.67 ; 95 % Confidence Interval : 0,79-3,52). Secara
keseluruhan namun 1 dari 41 bayi dengan kegagalan dini diintubasi dalam waktu 36 jam dari
awal penelitian (median : 11 jam [25%] sampai 4-20 jam [75%]).
Alasan awal kegagalan dan intubasi serupa antara kedua studi yaitu Peningkatan
distress pernapasan nCPAP (n = 15 [83%]) dan HHHFNC (n = 19 [83%], P = .951), peningkatan
FIO2 nCPAP (n = 9 [50%]) dan HHHFNC (n = 9 [39%], P = .539) dan apnea berat nCPAP (n = 2
[11%]) dan HHHFNC (n = 5 [22%], P = .438) (catatan : jumlah total melebihi 41 karena 18
bayi >1 mengalami kegagalan awal dan intubasi). Ada juga ketidakperbedaan antara center
mengenai tingkat awal kegagalan.
Meskipun kami tidak menemukan perbedaan dalam ventilator, bayi dikelola dengan
nCPAP memiliki lama yang lebih sedikit dengan setiap tekanan positif (ventilator, nCPAP,
atau HHHFNC) serta durasi yang lebih singkat mendukung mode studi dibandingkan bayi
yang dikelola oleh HHHFNC (median: lebih sedikit dari 2 hari, Tabel 4 dan Gambar 2).
Dengan 7 hari setelah awal penelitian yang lebih signifikan bayi tetap menggunakan
HHHFNC (n = 49 [23%]) dibandingkan dengan nCPAP (n = 20 [9%], P < .001). Meskipun waktu
yang lebih lama pada setiap bantuan tekanan positif pada penelitian HHHFNC, tidak ada
perbedaan pada waktunya untuk menghentikannya ke udara ruangan.
10
Diagnosis displasia bronkopulmonalis (BPD) pada usia kehamilan 36 minggu untuk
dengan usia kehamilan 32 minggu adalah serupa antara kelompok studi, seperti proporsi
bayi dipulangkan dari rumah sakit yang masih menggunakan oksigen (Tabel 4).
Setelah awal penelitian, beberapa potensi hasil yang merugikan yang diawasi secara
ketat. Seperti terlihat pada Tabel 5, secara keseluruhan Tingkat efek samping adalah serupa
antara bayi secara acak dengan nCPAP dibandingkan dengan HHHFNC. Yang penting, tingkat
kebocoran terjadi pada dukungan mode studi cukup rendah dan tidak berbeda antara
kelompok. Tidak ada perbedaan dalam terjadinya peningkatan apnea atau sepsis, frekuensi
intubasi tertunda, atau waktu untuk oral feeding antara kedua kelompok. Itu hanya satu
perbedaan yang diukur tetapi secara statistik tingkat yang lebih tinggi secara signifikan
untuk setiap trauma hidung selama penggunaan nCPAP (Tabel 5).
11
Kami membandingkan keberhasilan bayi yang dikelola oleh salah satu mode studi
dengan mereka yang gagal pada awal studi untuk menentukan jika ada identifikasi
karakteristik yang dapat membantu untuk memprediksi kegagalan dini. Kami tidak
menemukan perbedaan karakteristik prestudi (Tabel 6). Secara khusus, usia kehamilan,
berat lahir, terapi surfaktan, Mode bantuan pernapasan prestudi, bantuan pernapasan dan
FIO2 adalah serupa untuk bayi yang mengalami kegagalan dini dibandingkan dengan mereka
yang berhasil dikelola dengan baik antara nCPAP atau HHHFNC.
Rasio untuk kegagalan dini yang tidak signifikan berbeda antara perangkat (P =
0,521): Fisher dan Paykel (16 dari 143; 11%), Vapotherm (4 dari 52, 8%), dan Hudson
Comfort-Flo (3 dari 17, 18%). Skala penilaian Likert dari perawat di samping tempat tidur
dan terapis pernafasan terkait dengan kemudahan perawatan dan kenyamanan pasien
mengungkapkan ada perbedaan antara 2 mode studi.
12
PEMBAHASANDalam multicenter ini uji coba secara acak melibatkan neonatus dengan usia
kehamilan ≥ 28 minggu yang direncanakan menjalani bantuan pernapasan noninvasiv, kami
menemukan tidak ada perbedaan yang signifikan antara HHHFNC dan nCPAP berkaitan
dengan outcome primer dalam 72 jam awal intubasi. Selain itu, kami tidak menemukan
perbedaan antara bayi secara acak yang menggunakan nCPAP dibandingkan dengan
HHHFNC untuk beberapa outcome respiratori, termasuk durasi suplementasi oksigen,
diagnosis BPD, atau pulang dari rumah sakit yang menggunakan oksigen. Meskipun
kekhawatiran tidak diatur / dimonitor mengenai tekanan dengan bantuan HHHFNC, kami
tidak menemukan perbedaan dalam kejadian untuk segala bentuk kebocoran udara.
Outcome dari uji coba ini secara acak yang relatif besar menunjukkan bahwa penggunaan
HHHFNC, seperti yang dijelaskan dalam laporan ini, tampaknya sama efektif dan aman
seperti nCPAP dalam populasi bayi.
Pendekatan yang sebenarnya untuk "high-flow" kanula hidung harus
dipertimbangkan dengan cermat dalam mengevaluasi semua studi. Beberapa peneliti telah
menggambarkan "highflow" dengan adanya aliran terbatas 1 sampai 2 liter per menit dan
tidak adanya kehangatan gas, sumber gas dilembabkan untuk aliran. Sebelumnya,
Keterbatasan aliran telah didasarkan pada studi dari Locke et AL dan Sreenan et AL
menunjukkan potensi yang tinggi, tekanan positive airway yang tidak diatur. Selama satu
dekade terakhir, sistem telah dirancang untuk memungkinkan peningkatan aliran lebih
tinggi (2-8 lpm untuk neonatus dan sampai 50 lpm pada orang dewasa) disertai dengan
pemanasan yang optimal (37 ° C) dan humidifikasi (100%) dari yang dialirkan. Kami, dan lain-
lain, telah menetapkan sistem terapi NC dipanaskan, dilembabkan dialiri tinggi kanula
hidung atau HHHFNC.
Penelitian terbaru telah melaporkan tekanan udara lebih rendah dengan HHHFNC,
baik secara tidak langsung melalui faring atau pengukuran tekanan esofageal dan dalam
model neonatal binatang dengan gangguan pernapasan, langsung melalui tekanan monitor
intratracheal. Pentingnya NC dengan potensi tekanan udara tidak harus diminimalkan.
Dalam studi neonatal terakhir, diameter NC eksternal yang biasanya terbatas 3 mm. Ukuran
ini tampaknya menjadi dimensi kritis untuk HHHFNC neonatal, karena Locke et AL
menunjukkan bahwa tekanan udara tinggi yang terukur dengan diameter kanula dari 3 mm
13
tapi tidak ketika kanula adalah 2 mm. Semua bayi dalam penelitian kami dikelola dengan NC
memiliki eksternal diameter < 3 mm, dengan 95% ukuran < 2,0 mm.
Beberapa penelitian retrospektif dan observasional telah dipublikasikan yang
menunjukkan bahwa HHHFNC mungkin effective dan aman dalam mengelola bayi prematur
dengan dysfungsi pernapasan. Ini penting untuk membedakan temuan dari laporan-laporan
dari investigasi orang lain di mana aliran tinggi kanul hidung telah diterapkan dengan
penggunaan gas tidak cukup dipanaskan / dilembabkan pada tingkat aliran signifikan lebih
rendah.
Abdel-Hady et al melaporkan bahwa penyesuaian dari nCPAP ke high-flow NC
terbatas pada 2 lpm dikaitkan dengan durasi yang lebih lama dengan oksigen dan
pernapasan dibandingkan dengan bayi dipertahankan pada nCPAP sampai disesuaikan
langsung ke udara ruangan. Dalam studi mereka, tidak hanya aliran NC tingkat terbatas tapi
gas pendingin mungkin telah memadai. Campbell et al melaporkan pada 40 bayi yang
"HFCPAP" [High-flow CPAP], diberikan melalui standar NC adalah kurang efektif mencegah
reintubasi dari nCPAP.
Ada keterbatasan di laju aliran NC (Kisaran: 1,4-1,7 lpm) dan pengatur gas mirip
dengan yang di Abdel-Hady dkk teliti, dan "HF-CPAP" tekanan yang diasumsikan bukan
diukur. Pentingnya memadai keadaan gas ke atas dan bawah fungsi saluran napas baik
dijelaskan dan termasuk mengurangi metabolisme, mempertahankan fungsi silia,
pencegahan dari pengeringan saluran napas dan cedera sel epitel skuamosa, mengurangi
inspirasi pernapasan, dan mekanisme paru yang ditingkatkan.
Dengan masuknya HHHFNC sebagai mode dari bantuan "tekanan positif" , kami
menemukan signifikan yang meningkat pada beberapa hari dengan bantuan tekanan positif
antara bayi yang secara acak dengan HHHFNC. Peningkatan ini dikaitkan dengan
penggunaan yang berkepanjangan dari HHHFNC pada kelompok studi. Alasan untuk ini tidak
jelas.
Kami tidak dapat mengidentifikasi perbedaan antara kelompok perawat yang berada
disamping tempat tidur atau terapis mengenai penilaian kenyamanan pasien, perangkat
humidifikasi, atau kemudahan penggunaan. Hasil ini ini berbeda dengan anak baru-baru ini
dan studi dewasa meningkatkan kenyamanan pasien dengan HHHFNC dibandingkan dengan
nCPAP.
14
Meskipun kita tidak menemukan perbedaan yang terukur dalam keperawatan /
penilaian terapis pernafasan, potensi "preferensi" oleh perawatan mungkin masih ada dan
berkontribusi pada median 2-hari meningkat waktu bayi di HHHFNC pada kelompok studi
yang dikelola. Meskipun perbedaan dalam durasi bantuan tekanan positif kita tidak
mengamati kelanjutan jangka panjang efek antara bayi yang dikelola pada nCPAP
dibandingkan dengan HHFNC berdasarkan durasi yang sama dengan bantuan oksigen,
tingkat BPD antara prematur bayi, lama opname, dan pulang kerumah menggunakan
oksigen. Serupa dengan studi oleh Miller dan Dowd, kami tidak mengidentifikasi perbedaan
dalam mencegah intubasi dini antara perangkat yang berbeda HHHFNC digunakan. Namun,
jumlahnya kecil dan kekuatan untuk mendeteksi perbedaan terbatas.
Ada beberapa keterbatasan studi kami. Pertama, kelompok studi tidak bisa
dibutakan. Mengingat kelebihan bayi pada kelompok bayi nCPAP dialihkan ke HHHFNC
setelah awal studi 72 jam, ada kemungkinan bahwa mungkin HHHFNC telah disukai oleh
penyedia. Selain itu, di beberapa center menjadi lebih sulit dari waktu ke waktu untuk
mendapatkan izin untuk mendekati orang tua tentang partisipasi karena preferensi klinis
penyedia 1 mode mendukung atas yang lain (lebih sering HHHFNC dari nCPAP) ; diberikan
secara terbatas, kita tidak mampu melacak sumber tambahan untuk potensi studi.
Dengan demikian, beberapa derajad tidak bisa sepenuhnya dikesampingkan. Kami
tidak mengukur tekanan pada setiap titik dalam napas. Studi-studi lain telah mengukur
tekanan ini di sama atau populasi bayi yang lebih kecil dengan menggunakan laju aliran
sebanding dengan yang kami gunakan. Mengingat sebagian besar bayi yang terdaftar dan
beberapa pusat berpartisipasi, kami memutuskan bahwa upaya pengukuran akan
bermasalah. Kami melakukan pendaftaran untuk membatasi bayidengan usia kehamilan ≥
28 minggu.
Pembatasan ini adalah karena kehadiran studi bersaing dimulai pada beberapa
center sebelum HHHFNC / percobaan nCPAP yang melibatkan bayi < 28 minggu dan / atau <
1000 g, dan di mana penggunaan HHHFNC secara khusus dilarang. Percobaan randomisasi
lainnya akan diperlukan untuk menyelidiki efikasi dan keamanan penggunaan HHHFNC di
populasi ini. Karena mayoritas bayi memiliki diagnosis utama sindrom gangguan
pernapasan, kita tidak bisa serta merta menyimpulkan bahwa efektivitas dan keamanan
HHHFNC dibandingkan dengan nCPAP akan ditemukan untuk semua jenis penyakit
pernafasan neonatal.
15
Akhirnya, kami tidak membatasi partisipasi hanya pada bayi-bayi yang diekstubasi
dari bantuan ventilator mekanik. Sekitar sepertiga dari populasi penelitian dilakukan secara
acak ditugaskan sebelum ventilasi mekanik dan mayoritas sudah pada bantuan CPAP dini.
Mengingat tren yang signifikan selama dekade terakhir menggunakan mode bantuan
pernapasan pernafasan untuk mencegah intubasi dan ventilasi mekanik, kami memutuskan
bahwa akan penting untuk memasukkan setiap bayi dianggap calon nCPAP sebagai peserta
studi yang tepat. Kami menemukan kegagalan dini serupa terlepas dari tingkat pernapasan.
Saran ini adalah asumsi yang masuk akal.
Dengan perancangan penelitian, kami merencanakan untuk mencapai kekuatan 80%
untuk mendeteksi risiko sebesar 50% dalam penurunan intubasi awal antara nCPAP dan
HHHFNC dengan asumsi tingkat outcome yang dikumpulkan dari 15% dan 420 subyek.
Sebenarnya outcome primer dikumpulkan dan diamati adalah 9,5% di penelitian ini yang
didasarkan pada total 432 pasien. Atas dasar n aktual dan tingkat hasil pengamatan, kami
memperoleh 80% kekuatan untuk mendeteksi reduksi risiko relatif sekitar 60%. Dengan
tingkat asumsi yang diamati untuk intubasi awal tetap sama (8,2% vs 10,8%), total 3000 bayi
perlu randomisasi untuk 2 kelompok studi untuk menunjukkan statistik signifikansi dengan
kekuatan 80% dan nilai P < 0,05.
KESIMPULANDiwakili dalam populasi bayi dengan usia kehamilan ≥ 28 minggu, HHHFNC
tampaknya memiliki efikasi dan aman secara klinis yang serupa dengan nCPAP sebagai
model bantuan pernapasan noninvasif. Temuan ini jelas apakah HHHFNC digunakan sebagai
bantuan model awal atau bila terutama diterapkan pada saat ekstubasi. Randomisasi secara
acak pada percobaan dibutuhkan untuk mengevaluasi penggunaan HHHFNC antara bayi
prematur yang lebih kecil serta membandingkan perangkat untuk mengelola HHHFNC.
16
CRITICAL APPRAISAL
P : Neonatus yang mengalami gagal nafas
I : HHHFNC
C : CPAP
O : Perbaikan Respirasi
Diunduh dari :
http://pediatrics.aappublications.org/content/131/5/e1482.full.html
Originally Published online : 22 April 2013
Key word
Nasal Cannula AND CPAP AND Neonates
Judul Artikel yang dipilih :
Heated,Humidified High-Flow Nasal Cannula Versus Nasal CPAP for Respiratory
Support in Neonates
Bradley A.Yoder,Ronald A.Stoddart,Ma Li,Jerald King,Daniel R, Dimbeger and Soraya
Abbasi
1. Apakah ada atau tidak randomisasi dalam kelompok penelitian ?
Ada, Bayi dipilih secara acak pada setiap studi melalui amplop tertutup yang buram
17
2. Apakah semua pasien dimasukkan kedalam penelitian?
Tidak,karena ada criteria eksklusi sehingga ada beberapa syarat penelitian
3. Apakah ada atau tidak blinding pada pasien,klinisi dan peneliti?
Tidak,Penelitian ini bertajuk kepada Unblinded Controlled
4. Apakah ada atau tidak persamaan pada kedua kelompok diawal penelitian?
Ya,ada persamaan karena terdapat criteria inklusi pada penelitian ini
5. Apakah ada atau tidak persamaan perlakuan pada kedua kelompok selain perlakuan
eksperimen?
Tidak disebutkan
18
6. Berapa besar efek terapinya?
TERAPIHASIL
TOTALYA TIDAK
HHHFNC 189 23 212
CPAP 202 18 220
TOTAL 391 41 432
Experimental Event Rate (EER) % : a / (a + b) = 189/212 = 89 %
Control Event Rate (CER) : c / (c + d) = 202/220 = 92 %
Relative Risk (RR) : EER/CER = 89/92 = 0,97
Odds Ratio (OR) : ad/bc = (189 x 18) / (23 x 202)
= 3402 / 4646
= 0,73
Relative Risk Reduction (RRR) % : 1 – RR = 1 – 0,97 = 3 %
Absoluter Risk Reduction (ARR) : CER – EER = 92 % – 89 % = 3 %
Number Needed of Treatment (NNT): 1/ARR = 1 / 3 % = 33,33
7. Apakah ada presisi estimasi efek terapi (95% CI) ?
Ada,
19
8. Apakah ada keuntungan dan kerugian bagi pasien ?
Ada,dapat dilihat di table 5
20
DAFTAR PUSTAKA
1. DiBlasi RM. Neonatal noninvasive ventilation techniques: do we really need to
intubate? Respir Care. 2011;56(9):1273–1294;discussion 1295–1297
2. Diblasi RM. Nasal continuous positive airwaypressure (CPAP) for the respiratory care
of the newborn infant.Respir Care. 2009;54(9):1209–1235
3. Bonner KM, Mainous RO. The nursing care of the infant receiving bubble CPAP
therapy. Adv Neonatal Care. 2008;8(2):78–95; quiz 96–97
4. McCoskey L. Nursing care guidelines for prevention of nasal breakdown in neonates
receiving nasal CPAP. Adv Neonatal Care. 2008;8(2):116–124
21