NANDA NOC NIC

Nyeri Akut

Batasan karakteristik:

Perubahan nafsu makan

Perubahan dalam tekanan darah

Perubahan frekuensi denyut jantung

Perubahan frekuensi pernapasan

Masalah tidur

Dilatasi pupil

Tingkat kenyamanan

Indikator:

Melaporkan keadaan fisik membaik

Melaporkan kepuasan terhadap

kontrol nyeri

Menunjukkan kepuasaan terhadap

kontrol nyeri

Kontrol nyeri

Indikator:

Pasien mengetahui serangan nyeri

Pasien mengetahui gejala-gejala

nyeri

Menggunakan tindakan preventif

Nyeri efek disruptive

Indikator

Pasien melaporkan hilangnya

gangguan tidur

Kehilangan nafsu makan

Tingkat nyeri

Indikator

Keluhan nyeri

Manajemen nyeri

Intervensi:

Lakukan penilaian nyeri secara komprehensif

dimulai dari lokasi, karakteristik, frekuensi,

kualitas, intensitas, dan penyebab

Tentukan dampak nyeri terhadap kehidupan

sehari-hari (tidur, nafsu makan)

Tentukan tingkat kebutuhan pasien yang

dapat memberikan kenyamanan pada pasien

dan rencana keperawatan

Menyediakan informasi tentang nyeri,

contoh penyebab nyeri, bagaimana

terjadinya, mengantisipasi ketidaknyamanan

Menyediakan analgesik yang dibutuhkan

dalam mengatasi nyeri

Anjurkan untuk istirahat/ tidur yang adekuat

untuk mengurangi nyeri

Dorong pasien untuk mendiskusikan

pengalaman terhadap nyeri

Menyediakan informasi yang adekuat untuk

meningkatkan pengetahuan keluarga

terhadap nyeri

Ekspresi wajah terhadap nyeri Menyertakan keluarga dalam

mengembangkan metode mengatasai nyeri

Monitor kepuasan klien terhadap manajemen

nyeri yang diberikan dalam interval yang

ditetapkan

Gangguan persepsi sensori: penglihatan

Batasan karakteristik:

Berubahnya ketajaman pancaindera

Berubahnya respon yang umum

terhadap rangsangan

Gagal penyesuaian

Distorsi pancaindera

Kontrol Kecemasan:

Indicator:

Memantau intensitas kecemasan

Menghilangkan pencetus kecemasan

Menurunkan rangsang lingkungan

ketika cema

Mencari informasi untuk

mengurangi kecemasan

Merencanakan strategi koping

terhadap situasi yang menekan

Menggunakan strategi koping yang

efektif

Menggunakan teknik relaksasi untuk

mengurangi rasa cemas

Menjaga hubungan sosial

Melaporkan ketidakhadiran

penyimpangan persepsi pada

Peningkatan Komunikasi: Defisit Penglihatan

Kenali diri sendiri ketika memasuki ruang

pasien

Menerima reaksi pasien terhadap rusaknya

penglihatan

Catat reaksi pasien terhadap rusaknya

penglihatan (misal, depresi, menarik diri, dan

menolak kenyataan)

Andalkan penglihatan pasien yang tersisa

sebagaimana mestinya

Gambarkan lingkungan kepada pasien

Jangan memindahkan benda-benda di kamar

pasien tanpa memberitahu pasien

Identifikasi makanan yang ada dalam baki

dalam kaitannya dengan angka-angka pada

jam

Sediakan kaca pembesar atau kacamata

pancaindera

Melaporkan ketidakhadiran

manifestasi fisik akan kecemasan

Kompensasi Tingkahlaku Penglihatan:

Indicator:

Pantau gejala dari semakin buruknya

penglihatan

Posisikan diri untuk menguntungkan

penglihatan

Ingatkan yang lain untuk

menggunakan teknik yang

menguntungkan penglihatan

Gunakan pencahayaan yang cukup

untuk aktivitas yang sedang

dilakukan

Memakai kacamata dengan benar

Merawat kacamata dengan benar

Menggunakan alat bantu penglihatan

yang lemah

prisma sewajarnya untuk membaca

Rujuk pasien dengan masalah penglihatan ke

agen yang sesuai

Manajemen Lingkungan

Ciptakan lingkungan yang aman untuk

pasien

Hilangkan bahaya lingkungan (misal,

permadani yang bisa dilepas-lepas dan kecil,

mebel yang dapat dipindah-pindahkan)

Hilangkan objek-objek yang membahayakan

dari lingkungan

Lindungi dengan sisi rel/ lapisan antar rel,

sebagaimana mestinya

Kawal pasien selama kegiatan-kegiatan di

bangsal sebagaimana mestinya

Sediakan tempat tidur tinggi-rendah yang

sesuai

Sediakan alat-alat yang adaptif (misal,

bangku untuk melangkah atau pegangan

tangan) yang sesuai

Susun perabotan di dalam kamar dalam

tatakan yang sesuai yang bagus dalam

mengakomodasi ketidakmampuan pasien

ataupun keluarga

Tempatkan benda-benda yang sering

digunakan dekat dengan jangkauan

Manipulasi pencahayaan untuk kebaikan

terapeutik

Batasi pengunjung

Pengawasan: Keamanan

Pantau perubahan fungsi fisik atau kognitif

pasien yang menyebabkan perilaku yang

membahayakan

Pantau lingkungan yang berpotensi

membahayakan keamanan

Tentukan derajat pengawasan yang

dibutuhkan pasien, berdasarkan tingkat,

fungsi dan kehadiran bahaya dalam

lingkungan

Sediakan tingkat pengawasan yang sesuai

untuk memantau pasien dan memberikan

tindakan terapeutik, jika dibutuhkan

Tempatkan pasien pada lingkungan yang

paling terbatas yang menyedikan level yang

dibutuhkan untuk observasi

Mulai dan pertahankan status pencegahan

pada resiko tinggi dari bahaya yang

dikhususkan untuk pengaturan perawatan

Komunikasikan informasi tentang resiko

pasien pada perawat lainnya

Ansietas

Batasan karakteristik:

Scaning dan kewaspadaan

Kontak mata yang buruk

Ketidakberdayaan meningkat

Kerusakan perhatian

a. Kontrol cemas

Indikator :

Pantau intensitas kecemasan

Menyingkirkan tanda kecemasan

Mencari informasi untuk menurunkan

cemas

Mempertahankan konsentrasi

Laporankan durasi dari episode cemas

b. Koping

Indikator:

Memanajemen masalah

Melibatkan anggota keluarga dalam

membuat keputusan

Mengekspresikan perasaan dan kebebasan

emosional

Menunjukkan strategi penurunan stres

. Penurunan kecemasan

Aktivitas:

Tenangkan klien

Jelaskan seluruh posedur tindakan kepada klien

dan perasaan yang mungkin muncul pada saat

melakukan tindakan

Berikan informasi diagnosa,

prognosis, dan tindakan

Berusaha memahami keadaan klien

Kaji tingkat kecemasan dan reaksi fisik pada

tingkat kecemasan

Gunakan pendekatan dan sentuhan, untuk

meyakinkan pasien tidak sendiri.

Sediakan aktivitas untuk menurunkan ketegangan

Bantu pasien untuk identifikasi situasi yang

mencipkatakan cemas

Menggunakan support sosial Instruksikan pasien untuk menggunakan teknik

relaksasi

Peningkatan koping

Aktivitas:

Hargai pemahamnan pasien tentang pemahaman

penyakit

Gunakan pendekatan yang tenang dan berikan

jaminan

Sediakan informasi aktual tentang diagnosa,

penanganan, dan prognosis

Sediakan pilihan yang realisis tentang aspek

perawatan saat ini

Tentukan kemampuan klien untuk mengambil

keputusan

Bantu pasien untuk mengidentifikasi strategi

positif untuk mengatasi keterbatasan dan

mengelola gaya hidup atau perubahan peran