Nama : Tri Kurniati

NIM : 0401181320065 (PSPD A 2013)

Analisis Masalah

1. Bagaimana tipe nyeri pada kasus ini?

2. Apa penyebab dan mekanisme pengurangan 5 cm tinggi badan?

3. Apa makna klinis adanya kifosis tanpa nyeri saat ditekan?

4. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal dari hasil pemeriksaan tambahan?

5. Bagaimana patofisiologi pada kasus?

Learning Issue

Fraktur Vetebra

Anatomi Vertebrae

Vertebra dimulai dari cranium sampai pada apex coccigeus, membentuk skeleton dari

leher, punggung dan bagian utama dari skeleton (tulang cranium, costa dan sternum). Fungsi

vertebra yaitu melindungi medulla spinalis dan serabut syaraf, menyokong berat badan dan

berperan dalam perubahan posisi tubuh. Vertebra pada orang dewasa terdiri dari 33 vertebra

dengan pembagian 5 regio yaitu 7 cervical, 12 thoracal, 5 lumbal, 5 sacral, 4 coccigeal.

Tulang belakang merupakan suatu satu kesatuan yang kuat diikat oleh ligamen di depan

dan dibelakang serta dilengkapi diskus intervertebralis yang mempunyai daya absorbsi tinggi

terhadap tekanan atau trauma yang memberikan sifat fleksibel dan elastis.

a. Pengertian

Fraktur adalah patah tulang yang biasanya disebabkan oleh trauma atau tenaga fisik.

Kekuatan dan sudut dari tenaga tersebut, keadaan tulang dan jaringan lunak di sekitar

tulang akan menentukan apakah fraktur yang terjadi itu lengkap atau tidak lengkap (Price

& Wilson, 2006). Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai jenis

luasnya (Brunner & Suddart, 2008). Fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan

tulang, yang biasanya disertai dengan luka sekitar jaringan lunak, kerusakan otot, rupture

tendon, kerusakan pembuluh darah, dan luka organ-organ tubuh dan ditentukan sesuai

jenis dan luasnya.

Tulang belakang atau vertebrae merupakan suatu satu kesatuan yang kuat diikat oleh

ligamen di depan dan di belakang serta dilengkapi diskus intervertebralis yang mempunyai

daya absorbsi tinggi terhadap tekanan atau trauma yang memberikan sifat fleksibel dan

elastis. Vertebra dimulai dari cranium sampai pada apex coccigeus, membentuk skeleton

dari leher, punggung dan bagian utama dari skeleton (tulang cranium, costa dan sternum).

Fungsi vertebra yaitu melindungi medulla spinalis dan serabut syaraf, menyokong berat

badan dan berperan dalam perubahan posisi tubuh.

Cidera tulang belakang adalah cidera mengenai cervicalis, vertebralis dan lumbalis

yang diakibatkan oleh trauma, jatuh dari ketinggian, kecelakakan lalu lintas, atau

kecelakakan olah raga yang dapat menyebabkan fraktur atau pergeseran satu atau lebih

tulang vertebra. Trauma tulang dapat mengenai jaringan lunak berupa ligament, discus dan

faset, tulang belakang dan medulla spinalis. Penyebab trauma tulang belakang adalah

kecelakaan lalu lintas, kecelakaan olah raga, terjatuh dari ketinggian , kecelakaan kerja.

Fraktur atau cidera vertebrae menurut kestabilannya terbagi menjadi cedera stabil dan

cedera tidak stabil. Cedera dianggap stabil jika bagian yang terkena tekanan hanya bagian

medulla spinalis anterior, komponen vertebral tidak bergeser dengan pergerakan normal,

ligamen posterior tidak rusak sehingga medulla spinalis tidak terganggu, fraktur kompresi

dan burst fraktur adalah contoh cedera stabil. Cedera tidak stabil artinya cedera yang dapat

bergeser dengan gerakan normal karena ligamen posteriornya rusak atau robek, Fraktur

medulla spinalis disebut tidak stabil jika kehilangan integritas dari ligamen posterior.

Menentukan stabil atau tidaknya fraktur membutuhkan pemeriksaan radiografi.

Pemeriksaan radiografi minimal ada 4 posisi yaitu anteroposterior, lateral, oblik kanan dan

kiri. Dalam menilai stabilitas vertebra, ada tiga unsur yamg harus dipertimbangkan yaitu

kompleks posterior (kolumna posterior), kompleks media dan kompleks anterior (kolumna

anterior). Pembagian bagian kolumna vertebralis adalah sebagai berikut :

1. kolumna anterior yang terbentuk dari ligament longitudinal dan duapertiga bagian

anterior dari corpus vertebra, diskus dan annulus vertebralis

2. kolumna media yang terbentuk dari satupertiga bagian posterior dari corpus

vertebralis, diskus dan annulus vertebralis

3. kolumna posterior yang terbentuk dari pedikulus, sendi-sendi permukaan, arkus

tulang posterior, ligamen interspinosa dan supraspinosa

b. Etiologi

1. Trauma langsung yang menyebabkan terjadinya fraktur pada titik terjadinya trauma

tersebut. Misalnya tulang kaki terbentur bumper mobil maka tulang akan patah tepat di

tempat benturan.

2. Trauma tidak langsung yang meyebabkan fraktur di tempat yang jatuh dari tempat

terjadinya trauma.

3. Trauma akibat faktor patologis, misalnya adanya metastase kanker tulang yang dapat

melunakkan struktur tulang dan menyebabkan fraktur, ataupun adanya penyakit

osteoporosis

c. Patofisiologi

Trauma pada tulang belakang dapat mengenai jaringan lunak pada tulang belakang

(ligamen dan diskus), tulang belakang dan sumsum tulang belakang. Penyebab trauma

tulang belakang adalah kecelakaan lalu lintas, kecelakaan olahraga, kecelakaan industri,

kecelakaan lain seperti jatuh dari pohon atau bangunan, luka tusuk, luka tembak,

kejatuhan benda keras. Mekanisme trauma yang terjadi pada trauma tulang belakang

adalah:

1. Hiperekstensi (kombinasi distraksi dan ekstensi)

Hiperekstensi jarang terjadi di daerah torakolumbal tetapi sering pada leher,

pukulan pada muka atau dahi akan memaksa kepala ke belakang dan tanpa

menyangga oksiput sehingga kepala membentur bagian atas punggung. Ligamen

anterior dan diskus dapat rusak atau arkus sarafmungkin mengalami fraktur.

Cedera ini stabil karena tidak merusak ligamen posterior.

2. Fleksi

Trauma ini terjadi akibat fleksi dan disertai kompresi pada vertebra. Vetebra akan

mengalami tekanan dan remuk yang dapat merusak ligament posterior, jika ligament

posterior rusak maka sifat fraktur ini tidak stabil.,

3. Fleksi dan kompresi digabungkan dengan distraksi posterior

Kombinasi fleksi dengan komprsi anterior dan distraksi posterior dapat

mengganggu kompleks vertebra pertengahan di samping kompleks posterior.

Fragmen tulang dan bahan diskus dapat bergeser ke dalam kanalis spinalis. Fleksi

lateral yang terlalu banyak dapat menyebabkan kompresi pada setengah corpus

vertebra dan distraksi pada unsur lateral dan posterior pada sisi sebaliknya. Jika

permukaan dan pedikulus remuk, lesi bersifat tidak stabil.

4. Pergeseran aksial (kompresi)

Kekuatan vertikal yang mengenai segmen lurus pada spina servikal atau lumbal akan

menimbulkan kompresi aksial. Nukleus pulposus akan mematahkan lempeng

vertebra dan menyebabkan fraktur vertikal pada vertebra, dengan kekuatan yang

lebih besar, bahan diskus didorong masuk ke dalam badan vertebral, menyebabkan

fraktur remuk (burst fracture), karena unsur posterior utuh, keadaan ini di

definisikan sebagai cedera stabil, fragmen tulang dapat terdorong kebelakang

kedalam kanalis spinalis dan ini yang menjadikan fraktur ini berbahaya, kerusakan

neurologi sering terjadi.

5. Rotasi-fleksi

Cedera spina yang paling berbahaya adalah akibat kombinasi fleksi dan rotasi.

Ligamen dan kapsul sendi teregang teregang sampai batas kekuatannya,

kemudian dapat robek, permukaan sendi dapat mengalami fraktur atau bagian

atas dari satu vertebra dapat terpotong. Akibat dari mekanisme ini adalah pergeseran

atau dislokasi ke depan pada vertebra di atas, dengan atau tanpa kerusakan tulang.

6. Translasi Horizontal

Kolumna vertebralis teriris dan segmen bagian atas atau bawah dapat bergeser ke

anteroposterior atau ke lateral. Lesi bersifat tidak stabil dan sering terjadi kerusakan

syaraf.

Pada pasien dengan fraktur vertebra datang dengan nyeri tekan akut, pembengkakan,

spasme otot paravertebralis dan perubahan lengkungan normal atau adanya gap antara

prosesus spinosus. Nyeri akan memberat saat bergerak, batuk atau pembebanan berat

badan (Brunner dan Suddarth, 2001) Trauma pada sumsum tulang belakang dapat

terjadi perdarahan pada sumsum tulang belakang yang disebut hematomiela. Trauma

tulang belakang jika mengenai:

a. Vertebra servikalis. Jika terjadi trauma pada vertebra servikalis, maka dapat terjadi

kelumpuhan otot pernapasan karena blok saraf simpatis sehingga klien dapat

mengalami gagal napas. Trauma vertebra servikalis juga dapat menyebabkan

quadiplegik dengan disfungsi kedua lengan, kedua kaki, defekasi dan berkemih.

b. Vertebra torakolumbalis. Dapat terjadi paraplegi dan gangguna dalam menelan.

c. Vertebra sakralis. Jika trauma terjadi pada vertebra ini akan terjadi disfungsi bladder

dan bowel.

D. Tanda dan gejala

1) Nyeri terus menerus dan bertambah beratnya sampai fragmen tulang diimobilisasi

2) Deformitas adalah pergeseran fragmen pada fraktur

3) Terjadi pemendekan tulang akibat kontraksi otot yang melekat diatas dan dibawah

tempat fraktur

4) Krepitus adalah derik tulang yang teraba akibat gesekan antara fragmen satu dengan

yang lainnya

5) Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit terjadi sebagai akibat trauma

dan perubahan yang mengikuti fraktur (Smeltzer, S, 2001)

E. Kemungkinan Komplikasi yang Muncul

a. Syok

Syok hipovolemik akibat perdarahan dan kehilangan cairan ekstrasel ke jaringan yang

rusak sehingga terjadi kehilangan darah dalam jumlah besar akibat trauma.

b. Mal union

Pada keadaan ini terjadi penyambungan fraktur yang tidak normal sehingga

menimbulkan deformitas. Gerakan ujung patahan akibat imobilisasi yang jelek

menyebabkan mal union, selain itu infeksi dari jaringan lunak yang terjepit diantara

fragmen tulang, akhirnya ujung patahan dapat saling beradaptasi dan membentuk sendi

palsu dengan sedikit gerakan (non union) juga dapat menyebabkan mal union.

c. Non union

Dimana secara klinis dan radiologis tidak terjadi penyambungan tulang. Non union

dapat di bagi menjadi beberapa tipe, yaitu:

1) Tipe I (Hypertrophic non union), tidak akan terjadi proses penyembuhan fraktur

dan diantara fragmen fraktur tumbuh jaringan fibros yang masih mempunyai

potensi untuk union dengan melakukan koreksi fiksasi dan bone grafting.

2) Tipe II (atropic non union), disebut juga sendi palsu (pseudoartrosis) terdapat

jaringan synovial sebagai kapsul sendi beserta ronga cairan yang berisi cairan,

proses union tidak akan tercapai walaupun dilakukan imobilisasi lama.

Beberapa faktor yang menimbulkan non union seperti disrupsi periosteum yang luas,

hilangnya vaskularisasi fragmen-fragmen fraktur, waktu imobilisasi yang tidak

memadai, distraksi interposisi, infeksi dan penyakit tulang (fraktur patologis).Non

union adalah jika tulang tidak menyambung dalam waktu 20 minggu. Hal ini

diakibatkan oleh reduksi yang kurang memadai.

d. Delayed union

Delayed union adalah penyembuhan fraktur yang terus berlangsung dalam waktu

lama atau lambat dari waktu proses penyembuhan fraktur secara normal. Pada

pemeriksaan radiografi tidak terlihat bayangan sklerosis pada ujung-ujung fraktur.

e. Tromboemboli, infeksi, koagulopati intravaskuler diseminata (KID).

Infeksi terjadi karena adanya kontaminasi kuman pada fraktur terbuka atau pada saat

pembedahan dan mungkin pula disebabkan oleh pemasangan alat seperti plate, paku

pada fraktur.

f. Emboli lemak

Saat fraktur, globula lemak masuk ke dalam darah karena tekanan sumsum tulang

lebih tinggi dari tekanan kapiler. Globula lemak akan bergabung dengan trombosit

dan membentuk emboli yang kemudian menyumbat pembuluh darah kecil, yang

memasok ke otak, paru, ginjal, dan organ lain.

g. Sindrom Kompartemen

Terjadi akibat tekanan intra kompartemen otot pada tungkai atas maupun tungkai

bawah sehingga terjadi penekanan neurovaskuler sekitarnya. Fenomena ini disebut

ischemi volkmann. Ini dapat terjadi pula pada pemasangan gips yang terlalu ketat

sehingga dapat mengganggu aliran darah dan terjadi edema didalam otot.

Apabila ischemi dalam 6 jam pertama tidak mendapatkan tindakan dapat

mengakibatkan kematian/nekrosis otot yang nantinya akan diganti dengan jaringan

fibros yang secara perlahan-lahan menjadi pendek dan disebut dengan kontraktur

volkmann.

Gejala klinisnya adalah 5 P yaitu Pain (nyeri), Parestesia, Pallor (pucat), Pulseness

(denyut nadi hilang) dan Paralisis.

h. Cedera vascular dan kerusakan syaraf yang dapat menimbulkan iskemia, dan

gangguan syaraf. Keadaan ini diakibatkan oleh adanya injuri atau keadaan penekanan

syaraf karena pemasangan gips, balutan atau pemasangan traksi.

i. Dekubitus

Terjadi akibat penekanan jaringan lunak tulang oleh gips, oleh karena itu perlu

diberikan bantalan yang tebal pada daerah-daerah yang menonjol.

F. Pemeriksaan Diagnostik

a. Pemeriksaan radiologi.

Sebagai penunjang,pemeriksaan yang penting adalah pencitraan menggunakan sinar

Rongent (Sinar-X). Untuk mendapatkan gambaran tiga dimensi dari keadaan dan

kedudukan tulang yang sulit, kita memerlukan dua proyeksi, yaitu AP atau PA dan

lateral. Dalam keadaan tertentu diperlukan proyeksi tambahan (khusus) jika ada

indikasi untuk memperlihatkan patologi yang dicari karena adanya superposisi. Perlu

disadari bahwa permintaan sinar-X harus atas dasar indikasi kegunaan. Selain foto

polos sinar- X (plane X-ray) mungkin diperlukan teknik khusus, seperti hal – hal

berikut:

1) Tomografi, menggambarkan tidak hanya satu struktur saja, tetapi juga struktur

tertutup yang sulit divisualisasikan. Pada kasus ini ditemukan kerusakan struktur

yang kompleks, tidak hanya pada satu struktur saja, tetapi pada struktur lain yang

juga mengalami kerusakan.

2) Mielografi, menggambarkan cabang-cabang saraf spinal dan pembuluh darah di

ruang tulang vertebra yang mengalami kerusakan akibnat trauma.

3) Artrografi, menggambarkan jaringan ikat yang rusak karena rudapaksa.

4) Computed Tomography-Scanning, menggambarkan potongan secara tranversal

dari tulang tempat terdapatnya struktur tulang yang rusak. pemeriksaan ini

sifatnya membuat gambar vertebra menjadi 2 dimensi. Pemeriksaan vertebra

dilakukan dengan melihat irisan-irisan yang dihasilkan CT scan.

b. Pemeriksaan laboratorium.

Pemeriksaan laboratorium yang lazim digunakan untuk mengetahui lebih jauh

kelainan yang terjadi meliputi hal-hal sebagai berikut:

1. Kalsium serum dan fosfor serum meningkat pada tahap penyembuhan tulang.

2. Fosfatase alkali meningkat pada saat kerusakan tulang dan menunjukkan kegiatan

osteoblastik dalam membentuk tulang.

3. Enzim otot seperti kreatinin kinase, laktat dehidrogenase (LDH-5), aspartat amino

transferase (AST), dan meningkat pada tahap penyembuhan tulang.

c. Pemeriksaan Lain-lain.

Pada pemeriksaan kultur mikroorganisme dan tes sensitivitas didapatkan

mikroorganisme penyebab infeksi.

1. Biopsi tulang dan otot: pada intinya, pemeriksaan ini sama dengan pemeriksaan di

atas, tetapi lebih diindikasikan bila terjadi infeksi.

2. Elektromiografi: terdapat kerusakan konduksi saraf akibat fraktur.

3. Artroskopi: didapatkan jaringan ikat yang rusak atau sobek karena trauma yang

berlebihan.

4. Indium imaging: pada pemeriksaan ini didapatkan adanya infeksi pada tulang.

5. MRI: menggambarakan semua kerusakan akibat fraktur. Pemeriksaan ini

menggunakan gelombang frekuensiradio untuk memberikan informasi detail

mengenai jaringan lunak di aerah vertebra. Gambaran yang akan dihasilkan adalah

gambaran 3 dimensi . MRIsering digunakan untuk mengetahui kerusakan jaringan

lunak pada ligament dan diskus intervertebralis dan menilai cedera medulla

spinalis.

G. Terapi yang Dilakukan

Pertolongan pertama dan penanganan darurat trauma spinal terdiri atas: penilaian

kesadaran, jalan nafas, sirkulasi, pernafasan, kemungkinan adanya perdarahan dan segera

mengirim penderita ke unit trauma spinal ( jika ada). Selanjutnya dilakukan pemeriksaan

klinik secara teliti meliputi pemeriksaan neurology fungsi motorik, sensorik dan reflek

untuk mengetahui kemungkinan adanya fraktur pada vertebra.

Terapi pada fraktur vertebra diawali dengan mengatasi nyeri dan stabilisasi untuk

mencegah kerusakan yang lebih parah lagi. semuanya tergantung dengan tipe fraktur :

1. Braces & Orthotics ada tiga hal yang dilakukan yakni:

a. mempertahankan kesejajaran vertebra (aligment)

b. imobilisasi vertebra dalam masa penyembuhan

mengatsi rasa nyeri yang dirasakan dengan membatasi pergerakan. Fraktur yang

sifatnya stabil membutuhkan stabilisasi, sebagai contoh; brace rigid collar (MiamiJ)

untuk fraktur cervical, cervical-thoracic brace (Minerva) untuk fraktur pada

punggung bagian atas, thoracolumbar-sacral orthosis (TLSO) untuk fraktur

punggung bagian bawah, dalam waktu 8 sampai 12 minggu brace akan terputus,

umumnya fraktur pada leher yang sifatnya tidak stabil ataupun mengalami dislokas

memerlukan traksi, halo ring dan vest brace untuk mengembalikan kesejajaran

2. Pemasanagan alat dan prosoes penyatuan (fusion). Teknik ini adalah teknik

pembedahan yang dipakai untuk fraktur tidak stabil. Fusion adalah proses

penggabungan dua vertebra dengan adanya bone graft dibantu dengan alat-alat seperti

plat, rods, hooks dan pedicle screws. Hasil dari bone graft adalah penyatuan vertebra

dibagian atas dan bawah dari bagian yang disambung. Penyatuan ini memerlukan

waktu beberapa bulan atau lebih lama lagi untuk menghasilkan penyatuan yang solid.

3. Vertebroplasty & Kyphoplasty , tindakan ini adalah prosedur invasi yang minimal. Pada

prinsipnya teknik ini digunakan pada fraktur kompresi yag disebabkan osteoporosis dan

tumor vertebra. Pada vertebroplasti bone cement diinjeksikan melalui lubang jarung

menuju corpus vertebra sedangkan pada kypoplasti, sebuah balon dimasukkanan

dikembungkan untuk melebarkan vertebra yang terkompresi sebelum celah tersebut

diisi dengan bone cement .

Daftar Pustaka

Price, S.A. & Wilson, L.M. 2006. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta: EGC.

Sjamsuhidajat. R. 1997. Buku ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC.