MUNTAH PADA BAYI DAN ANAKBAB IPENDAHULUAN1.1Latar BelakangMuntah pada bayi dan anak merupakan gejala yang sering ditemukan danseringkali merupakan gejala awal dari berbagai macam penyakit infeksi, misalnyafaringitis, otitis media, pneumonia, infeksi saluran kencing, bila disertai adanya gejalapanas badan. Muntah dapat juga merupakan gejala awal dari berbagai macamkelainan seperti peningkatan tekanan intrakranial. Muntah secara klinis merupakan hal penting sebab muntah yangberkepanjangan atau persisten akan mengakibatkan gangguan metabolisme.1Muntah pada anak merupakan keadaan yang cukup merisaukan orang tua dan mendorong mereka sesegera mungkin mencari pertolongan untuk mengatasinya. Secara medis muntah dapat merupakan manifestasi berbagai penyakit yang berbahaya, baik gastrointestinal maupun di luar gastrointestinal, juga dapat menimbulkan berbagai akibat yang serius seperti perdarahan lambung, dehidrasi, gangguan ingesti makanan, gangguan keseimbangan elektrolit seperti hipokalemia, hiponatremia, alkalosis dan hipokloremia, gagal tumbuh kembang dan bila muntah terus berulang dapat menimbulkan komplikasiMallory-Weiss tear of the gastro-esophageal epithelial junctiondan robekan esophagus (sindroma Boerhave).2Muntah harus dibedakan dari posseting, ruminasi, regurgitasi dan refluks gastroesofageal. Muntah berulang atau muntah siklik juga sering dipengaruhi oleh faktor psikologis dan biasanya didahului oleh faktor yang menggelisahkan atau menggembirakan yang berlebihan, misalnya saat marah, sesudah dihukum di sekolah, saat hari libur, pesta ulang tahun, dan sebagainya. Muntah adalah keadaan yang kompleks, terkoodinir di bawah kontrol syaraf dan yang terpenting adalah mengetahui keadaan muntah yang bagaimana yang memerlukan penilaian dan pemeriksaan yang seksama. Muntah akut merupakan gejala yang sering terjadi pada kasus abdomen akut dan infeksi intra maupun ekstra gastrointestinal. Berlainan dengan muntah akut, muntah kronis atau berulang sering merupakan faktor yang penting dari gambaran klinik suatu penyakit. Karena penyakit yang mendasari muntah kronik atau berulang sering tidak jelas, maka muntah kronik atau berulang sering disebutunexplained chronic vomiting.2Pada bayi kecil dan sangat muda ataumengalamiketerlambatan mental,muntah dapatmembahayakankarenaterjadinya aspirasi, oleh karena adanya koordinasineuromuskuler yang belum sempurna. Untuk mencegah hal tersebut posisi bayi dapatdimiringkan atau tengkurap dan bukannya terlentang. Umur merupakan halpenting yang berkaitan dengan muntah. Pada periode neonatal terjadinyaspittingatauregurgitasi sejumlah kecil isi lambung masih dalam batas kewajaran dan bukanmerupakan keadaan yang patologis dimana masih terjadi kenaikan berat yang normal.11.2 Batasan MasalahReferat ini membahas mengenai patofisiologi, diagnosis, dan penatalaksanaan muntah pada bayi dan anak.1.3 Tujuan PenulisanMengetahui patofisiologi, diagnosis, dan penatalaksanaan muntah pada bayi dan anak.1.4 Metode PenulisanReferat ini ditulis dengan menggunakan metode tinjauan pustaka yang merujuk dari berbagai literatur.1.5 Manfaat PenelitianMemberikan pengetahuan mengenai patofisiologi, diagnosis, dan penatalaksaan muntah pada bayi dan anak sehingga diharapkan muntah pada bayi dan anak dapat didiagnosis dan ditatalaksana dengan benar.BAB IITINJAUAN PUSTAKAII.1 DefinisiMuntah adalah pengeluaran isi lambung secara paksa melalui mulut disertai kontraksi lambung dan abdomen. Pada anak biasanya sulit untukmendiskripsikan mual, mereka lebih sering mengeluhkan sakit perut atau keluhan umum lainnya. Muntah merupakan suatu cara dimana traktus gastrointestinal membersihkan dirinya sendiri dari isinya ketika hampir semua bagian atas traktus gastrointestinal teriritasi secara luas, sangat mengembang atau bahkan sangat terangsang. Kejadian ini biasanya disertai dengan menurunnya tonus otot lambung, kontraksi, sekresi, meningkatnya aliran darah ke mukosa intestinal, hipersalivasi, keringat dingin, detak jantung meningkat dan perubahan irama pernafasan. Refluks duodenogastrik dapat terjadi selama periode nausea yang disertai peristaltik retrograde dari duodenum kearah antrum lambung atau secara bersamaan terjadi kontraksi antrum dan duodenum. Muntah timbul bila persarafan atau otak menerima satu atau lebih pencetus seperti keracunan makanan, infeksi pada gastrointestinal, efek samping obat, atau perjalanan. Mual biasanya dapat timbul sebelum muntah.3,4II. 2 EtiologiPembahasan etiologi muntah pada bayi dan anak berdasarkan usia adalah sebagai berikut :5II. 2. 1 Usia 0 2 Bulan :Kolitis AlergikaAlergi terhadap susu sapi atau susu formula berbahan dasar kedelai. Biasanya diikutidengan diare, perdarahan rektum, dan rewel.Kelainan anatomis dari saluran gastrointestinalKelainan kongenital, termasuk stenosis atau atresia. Manifestasinya berupa intoleransi terhadap makanan pada beberapa hari pertama kehidupan.Refluks EsofagealRegurgitasi yang sering terjadi segera setelah pemberian susu. Sangat sering terjadi pada neonatus; secara klinis penting bila keadaan ini menyebabkan gagal tumbuh kembang, apneu, atau bronkospasme.Peningkatan tekanan intrakranialRewel atau letargi disertai dengan distensi abdomen, trauma lahir danshaken baby syndrome.Malrotasi dengan volvulus80% dari kasus ini ditemukan pada bulan pertama kehidupan, kebanyakan disertai emesis biliaris.Ileus mekoniumInspissated meconiumpada kolon distal; dapat dipikirkan diagnosiscystic fibrosis.Necrotizing EnterocolitisSering terjadi khususnya pada bayi prematur terutama jika mengalami hipoksia saat lahir. Dapat disertai dengan iritabilitas atau rewel, distensi abdomen dan hematokezia.OverfeedingRegurgitasi dari susu yang tidak dapat dicerna,wet-burpssering pada bayi dengan kelebihan berat badan yang diberi air susu secara berlebihan.Stenosis pylorusPuncaknya pada usia 3-6 minggu kehidupan. Rasio laki-laki banding wanita adalah 5:1 dan keadaan ini sering terjadi pada anak laki-laki pertama. Manifestasi klinisnya secara progresif akan semakin memburuk, proyektil, dan emesis nonbiliaris.II. 2. 2 Usia 2 bulan-5 tahun.Tumor otakPikirkan terutama jika ditemukan sakit kepala yang progresif, muntah-muntah, ataksia, dan tanpa nyeri perut.2.Ketoasidosis diabetikumDehidrasi sedang hingga berat, riwayat polidipsi, poliuri dan polifagi.3.Korpus alienumDihubungkan dengan kejadian tersedak berulang, batuk terjadi tiba-tiba atau air liur yang menetes.4.GastroenteritisSangat sering terjadi; sering adanya riwayat kontak dengan orang yang sakit, biasanya diikuti oleh diare dan demam.5.Trauma kepalaMuntah sering atau progresif menandakan konkusi atau perdarahan intrakranial.6.Hernia inkarserasiOnset dari menangis, anoreksia dan pembengkakan skrotum yang terjadi tiba-tiba.7.IntussusepsiPuncaknya terjadi pada bulan ke 6-18 kehidupan; pasien jarang mengalami diare atau demam dibandingkan dengan anak yang mengidap gastroenteritis.8.PosttusiveSeringkali, anak-anak akan muntah setelah batuk berulang atau batuk yang dipaksakan.9.PielonefritisDemam tinggi, tampak sakit, disuria atau polakisuria. Pasien mungkin mempunyai riwayat infeksi traktus urinarius sebelumnyaII. 2. 3 Usia 6 tahun ke atas.1.AdhesiTerutama setelah operasi abdominal atau peritonitis.2.AppendisitisManifestasi klinis dan lokasi nyeri bervariasi. Gejala sering terjadi termasuk nyeri yang semakin meningkat, menjalar ke kuadran kanan bawah, muntah didahului oleh nyeri, anoreksia, demam subfebril, dan konstipasi.3.KolesistitisLebih sering terjadi pada perempuan, terutama dengan penyakit hemolitik (contohnya, anemia sel sabit). Ditandai dengan nyeri epigastrium atau kuadran kanan atas yang terjadi secara tiba-tiba setelah makan.4.HepatitisTerutama disebabkan oleh infeksi virus atau akibat obat; pasien mungkin mempunyai riwayat buang air besar berwarna seperti dempul atau urin berwarna seperti teh pekat.5.Inflammatory bowel diseaseBerkaitan dengan diare, hematokezia, dan nyeri perut. Striktura bisa menyebabkan terjadinya obstruksi.6.IntoksikasiLebih sering terjadi pada anak yang sedang belajar berjalan dan remaja. Dicurigai jika mempunyai riwayat depresi. Bisa juga disertai oleh gangguan status mental.7.MigrainNyeri kepala yang berat; sering terdapatnya aura sebelum serangan seperti skotoma. Pasien mungkin mempunyai riwayat nyeri kepala kronis atau riwayat keluarga dengan migrain.8.PankreatitisFaktor resiko termasuk trauma perut bagian atas, riwayat infeksi sebelumnya atau sedang infeksi, penggunaan kortikosteroid, alkohol dan kolelitiasis.9.Ulkus peptikumPada remaja, ratio wanita:pria = 4:1. Nyeri epigastrium kronik atau berulang, sering memburuk pada waktu malam.Etiologi muntah dalam bagan berikutGambar 1. Penyebab muntah pada bayi

Gambar 2. Penyebab muntah pada anakII. 3 PatofisiologiKemampuan untuk memuntahkan merupakan suatu keuntungan karena memungkinkan pengeluaran toksin dari lambung. Muntah terjadi bila terdapat rangsangan pada pusat muntah yangberasal dari, gastrointestinal, vestibulo okular, aferen kortikal yang lebih tinggi, menuju CVC kemudian dimulai nausea, retching, ekpulsi isi lambung.1,3Ada2 regio anatomi di medulla yang mengontrol muntah, 1)chemoreceptor trigger zone(CTZ) dan 2)central vomiting centre(CVC). CTZ terletak di area postrema pada dasar ujung caudal ventrikel IV di luar blood brain barrier (sawar otak). Koordinasi pusat muntah dapat dirangsang melalui berbagai jaras. Muntah dapat terjadi karena tekanan psikologis melalui jaras yang kortek serebri dan sistem limbik menuju pusat muntah (CVC) dan jika pusat muntah terangsang melalui vestibular atau sistim vestibuloserebelum dari labirin di dalam telinga. Rangsangan bahan kimia melalui darah atau cairan otak (LCS ) akan terdeteksi oleh CTZ. Mekanisme ini menjadi target dari banyak obat anti emetik. Nervus vagus dan visera merupakan jaras keempat yang menstimulasi muntah melalui iritasi saluran cerna dan pengosongan lambung yang lambat. Sekali pusat muntah terangsang maka cascade ini akan berjalan dan akan menyebabkan timbulnya muntah. Pencegahan muntah mungkin dapat melalui mekanisme ini.1,3Stimulasi terhadap pusat muntah :7Stimulasi pada reseptor suprameduler-Muntah psikogenik-Peningkatan tekanan intrakranial (efusi subdural atau hematoma, edema otak, atau tumor, hidrosefalus, meningoensefalitis, sindroma Reye)-Valvulus (migrain, hipertensi)-Kejang-Penyakit vestibuler,motion sicknessStimulasi padaChemoreceptor Trigger Zone-Obat-obatan : opiat, ipecac, digoksin, antikonvulsan-Toksin-Produk metabolisme :vAsidemia, ketonemia, (diabetik ketoasidosis, lactic asidosis, fenilketonuria, renal tubular asidosis)vAminoasidemia (tirosinemia, hipervalinemia, lisinuria, maple syrup urine)vAsidemia organis (asidemia metilmalonik, asidemia propionik, asidemia isovalerik)vHiperamonemia (sindroma Reye, defek siklus urea)vLain-lain (intoleransi fruktosa herediter, galaktosemia, kelainan oksidasi asam lemak, diabetes insipidus, insufisiensi adrenal, hiperkalsemia, hipervitaminosis A)Stimulasi pada reseptor perifer gastrointestinalis atau obstruksi traktus gastrointestinalis atau keduanya-Faringeal : refleks menelan (sekret sinusitis,self induced rumination)-EsofagealvFungsional : refluks, akhalasia, lain-lain, dismotilitas esofagealvStruktural : striktura, cincin, atresia dll.-GastrikvUlkus peptikum, infeksi, dismotolitas/gastroparesisvObstruksi (benzoar, stenosis piloris, penyakit granulomatosus kronik)Pada manusia muntah terdiri dari 3 aktivitas yang terkait,nausea(mual),retchingdan pengeluaran isi lambung. CTZ mengandung reseptor untuk bermacam-macam sinyal neuroaktif yang menyebabkan muntah. Reseptor di CTZ diaktivasi oleh bahan-bahan proemetik di dalam sirkulasi darah atau di cairan serebrospinal (CSF). Reseptor untuk dopamin titik tangkap kerja dari apomorfin, asetilkolin, vasopresin, enkefalin, angiotensin, insulin, endorfin, substansi P, dan mediator-mediator lain Stimulator oleh teofilin dapat menghambat aktivitas proemetik dari bahan europeptik tersebut.

Gambar 3. Pusat dan jaras muntah10Eferen dari CTZ dikirim ke CVC, selanjutnya terjadi serangkaian kejadian yang dimulai melalui spangnik vagus eferen. CVC terletak di traktus nukleus solitarius dan di sekitar formasio retikularis medula tepat di bawah CTZ..1,3Muntah sebagai respons terhadap iritasi gastrointestinal, radiasi abdomen, dilatasi gastrointestinal adalah kerja dari signal aferen nervus vagus ke pusat muntah yang dipicu oleh pelepasan lokal mediator inflamasi dari mukosa yang rusak, dengan pelepasan sekunder neurotransmiter. Eksitasi paling penting adalah serotonin dari sel enterokromafin mukosa. Padamotion sicknessdiketahui bahwa gerakan perubahan arah tubuh yang cepat menyebabkan orang tertentu muntah,signal aferen ke pusat muntah berasal darireseptor di labirin dan impuls ditransmisikan terutama melalui inti vestibular ke dalam serebelum,kemudian ke zona pencetus kemoreseptor, dan akhirnya ke pusat muntah.3Berbagai rangsangan psikis, termasuk gambaran yang memuakkan, dan faktor psikologi lain dapat menyebabkan muntahmelalui jaras kortek serebri dan sistem limbik menuju pusat muntah.Selain itu, gejala gastrointestinal meliputi peristaltik, salivasi, takipnea, takikardi.1,4Terdapat tiga fase muntah, yaitu fase prodromal (fase pre-ejeksi), fase ejeksi denganretchingdan muntah dan fase post ejeksi.4,81.Fase pre-ejeksiFase ini biasanya berlangsung sebentar, ditandai dengan mual dan dihubungkan dengan peningkatan kadar vasopressin plasma (ADH), kadang-kadang kenaikan ini melebihi tingkat vasopressin yang dibutuhkan dalam kerjanya sebagai antidiuretik dan mengganggu aktifitas mioelektrisitas di antrum gaster sehingga terjadi takigastria.Awal dariretchingmenyebabkan kontraksiretrogradeyang kuat dimulai dari usus halus bagian bawah membawa isi dari usus halus kembali ke lambung.Pada tahap awal dari iritasi gastrointestinal atau distensi yang berlebihan, antiperistaltis mulai terjadi, sering beberapa menit sebelum muntah terjadi. Antiperistaltis dapat dimulai sampai sejauh ileum di traktus intestinal, dan gelombang antiperistaltik bergerak mundur, naik ke usus halus dengan kecepatan 2-3cm/detik; proses ini dapat mendorong sebagian isi usus kembali ke duodenum, menjadi sangat meregang. Peregangan ini menjadi faktor pencetus yang menimbulkan tindakan muntah yang sebenarnya.Sistem saraf otonom teraktivasi sehingga terjadi takikardi, vasokonstriksi dan berkeringat dingin. Sistem saraf vagus membuat traktus intestinal bagian atas menjadi relaksasi dan memicu salivasi.2.Fase ejeksiRetchingbiasanya mendahului muntah. Fungsi dariretchingmasih belum diketahui. Muntah merupakan gabungan dari kontraksi ritmik yang terkoordinasi dari diafragma, otot-ototinterkostalis eksterna dan otot abdomen memeras lambung dan mengeluarkan isi lambung.Pada saat muntah, kontraksi intrinsik kuat terjadi baik pada duodenum maupun lambung, bersama dengan relaksasi sebagian dari sfingter esophagus bagian bawah, sehingga membuat muntahan mulai bergerak ke dalam esophagus. Setelah itu terjadikerja muntah spesifik yang melibatkan otot-otot abdomen mengambil alih dan mendorong muntahan ke luar.Sekali pusat muntah telah cukup dirangsang dan timbul perilaku muntah, efek yang pertama adalah (1) bernafas dalam, (2) naiknya tulang lidah dan faring untuk menarik sfingter esofagus bagian atas supaya terbuka, (3) penutupan glotis, dan (4) pengangkatan palatum mole untuk menutupi nares posterior. Kemudian datang kontraksi yang kuat ke bawah diafragma bersama dengan rangsangan kontraksi semua otot dinding abdomen. Keadaan ini memeras perut di antara diafragma dan otot-otot abdomen, membentuk suatu tekanan intragastrik sampai ke batas yang tinggi. Akhirnya sfingter esophagus bagian bawah berelaksasi secara lengkap, membuat pengeluaran isi lambung ke atas melalui esophagus. Jadi kerja muntah berasal dari suatu kerja memeras otot-otot abdomen bersama dengan pembukaan sfingter esophagus secara tiba-tiba sehingga isi lambung dapat dikeluarkan.Gambar 4. Mekanisme muntah103.Fase Post-ejeksiFase post ejeksi belum seluruhnya dimengerti, bagaimana fungsi normal tubuh kembali lagi sepenuhnya setelah mengalami muntah dan kapan muntah pertama akan diikuti muntah lainnya lagi.II. 4 Evaluasi Klinis8II. 4. 1 Evaluasi klinis muntah pada neonatusa.Muntah bilierDapat terjadi pada semua umur, menandakan obstruksi intestinal atau infeksi sistemik. Abnormalitas dari anatomi traktus gastrointestinal yang tampak pada minggu pertama kehidupan dengan muntah bilier dan distensi abdomen termasuk di dalamnya malrotasi, volvulus, atresia usus, sumbatan mekonium, hernia inkarserata dan agangliogenesis (Penyakit Hirscprung)b.Necrotizing Enterocolitis (NEC)Necrotizing Enterocolitismerupakan kejadian inflamasi traktus intestinal paling sering pada neonatus. Gejala dari NEC adalah distensi abdomen, muntah bilier dan adanya darah pada tinja. Bayibaru lahir dengan NEC dapat juga menunjukan gejala infeksi sistemik nonspesifik, seperti letargi, apneu, suhu tidak stabil dan syok.Necrotizing Enterocolitisterutama ditemui pada bayi preterm dan NEC juga mempengaruhi 10% bayi yang lahir aterm.c.Kelainan MetabolikInborn Errors of Metabolismharus diwaspadai akan adanya penyakit neonatus akut. Beberapa faktor yang menyebabkan cenderung terjadinya NEC. Keadaan terkait lainnya, termasuk letargi, hipotonia dan kejang.d.Kelainan NeurologisAbnormalitas susunan saraf pusat, seperti perdarahan intrakranial, hidrosefalus dan edem serebri, harus dicurigai pada neonatus dengan defisit neurologis, peningkatan lingkar kepala yang cepat dan penurunan hematokrit yang tidak dapat dijelaskan.II. 4. 2Evaluasi klinis muntah pada bayi8, 11a.Stenosis pilorusStenosis pilorus merupakan pertimbangan utamaetiologi muntahpada bayi. Hipertrofi pilorus menyebabkan obstruksi pengeluaran cairan gasterdikanal pilorus.Limapersen bayi dengan orangtua yang mengalami stenosis pilorus, mengalami kelainan ini. Laki-laki lebih dipengaruhi dibandingwanita. Gejala stenosis pylorusdimulai pada umur dua hingga tiga minggu, namun dapat terjadi pada rentang waktu sejak lahir hinggausialimabulan.Massaberukuran zaitun, dapat teraba dikuadran kanan atas.b.Refluks gastroesofageal (GER)11GER merupakan kelainan gastroesofageal yang paling sering terjadi di masa bayi. Kelainan ini disebabkan oleh fungsi sfingter esofageal bagian bawah (Lower Esophageal Sfingteratau LES) yang belum matur pada bayi. Pada GER ditemui relaksasi sementara dari sfingter esofagus bagian bawah yang terjadi secara tiba-tiba, berlangsung singkat, dimana terjadi pergerakan retrograde isi lambung ke dalam esofagus. GER mewakili fenomena fisiologis yang sering dijumpai pada tahun pertama kehidupan. Sebanyak 60-70% bayi mengalami muntah setelah 24 jam menyusu, hal ini berlangsung hingga usia 3-4 bulan.Refluks gastroesofagealdapatmenjadipatologisjika gejala menetap lebih dari 18-24 bulan dan atauditemukannya komplikasi yang signifikan seperti gangguan tumbuh kembang, episode rekuren dari bronkospasmedan pneumonia, apneu ataurefluks esofagitis.Selama beberapa tahun, GER pada bayi dan anak diduga timbul akibat tidak adanya tonus pada LES (Lower Esophageal Sfingter), namun banyak penelitian terkini menunjukkan bahwa tekanan pada LES pada kebanyakan pasien anak adalah normal, bahkan pada bayi preterm.Mekanisme mayor yang terjadi pada bayi dan anak kini telah dibuktikan akibat adanyatransien LES relazation.Beberapa faktor yang memicu terjadinya GER adalah peningkatan volume cairan intragastrik dan posisi telentang. GER dapat juga dipicu oleh penurunan viskositas cairan diet pada bayi dibandingkan dengan makanan dewasa yang lebih padat.Dibandingkan dengan dewasa, bayi lebih mudah terkena GER karena perbedaan daya kembang lambung dan waktu pengosongan lambung yang lebih lambat.c.Alergi pada gastrointestinalAlergi susu sapi sangat jarang ditemui pada bayi dan masa awal kanak-kanak. Umumnyaterjadipada umur 2-3 tahun. Pada alergi ini dapat terjadi muntah, diare, kolik dan kehilangan darah.II. 4. 3 Evaluasi klinis dari muntah pada anak-anaka.Ulkus peptikum pada anaklebih muda sering dikaitkan dengan muntah. Ulkus peptikum harus dicurigai jika terdapat riwayat ulkus pada keluarga atau jika terdapat hematemesis atau anemia defisiensi besi yang tidak dapat dijelaskan atau nyeri yang sering membangunkan pasien dari tidurnya.b.Pankreatitisni.Pankreatitis relatif jarang menyebabkan muntah, namun seharusnya dipertimbangkan pada pasien yang pernah mengalami trauma abdomen. Pasien biasanya mengeluhkan nyeri epigastrium yang dapat menjalar ke punggung bagian tengah.ii.Faktor predisposisi lainnya termasuk penyakit virus (gondongan), obat (steroid, azatioprin),anomali kongenital traktus bilier atau traktus pankreatikus, kolelitiasis, hipertrigliseridemia dan riwayat pankreatitis pada keluargac.Gangguan sistem saraf pusatMuntah persisten tanpa adanya keluhan sistemik atau keluhan gastrointestinal lainnya menandakan adanya tumor intrakranial atau peningkatan tekanan intrakranial. Penemuan gejala neurologis yang kurang jelas seperti ataksia, harus ditatalaksana dan dilakukan pemeriksaan neurologis dengan cermat.II. 5 DiagnosisII. 5. 1 AnamnesisSifat dan ciri muntah akan membantu mengetahui penyebab muntah. Muntah proyektil dapat dikaitkan dengan adanya obstruksi gastrointestinal atau tekanan intrakranial yang meningkat. Muntah persisten pada neonatus dapat dicurigai ke arah kelainan metabolik bawaan ditambah dengan adanya riwayat kematian yang tidak jelas pada saudaranya dan multipel abortus spontan pada ibunya.1,9Bahan muntahan dalam bentuk apa yang dimakan menunjukkan bahwa makanan belum sampai di lambungdanbelum dicerna oleh asam lambung berarti penyebab muntahnya di esofagus. Muntah yang mengandung gumpalan susu yang tidak berwarna coklat atau kehijauan mencerminkan bahwa bahan muntahan berasal dari lambung. Muntah yang berwarna kehijauan menunjukkan bahan muntahan berasal dari duodenum dimana terjadi obstruksi dibawah ampula vateri. Bahan muntahan berwarna merah atau kehitaman (coffee ground vomiting) menunjukkan adanya lesi dimukosa lambung. Muntah yang terlalu berlebihan dapat menyebabkan robekan pada mukosa daerah sfingter bagian bawah esofagus yang menyebabkan muntah berwarna merah kehitaman (Mallory Weiss syndrome). Adanya erosi atau ulkus pada lambung menyebabkan muntah berwarna hitam, kecoklatan, atau bahkan merah karena darah belum tercerna sempurna. Pada periode neonatal darah ibu yang tertelan oleh bayi pada waktu persalinan atau puting susu ibu yang luka akibat sedotan mulut bayi,warna muntah juga berwarna kecoklatan, dapat dibedakan antara darah ibu dan bayi dengan Apt test (alkali denaturation test). Muntah fekal menunjukan adanya peritonitis atau obstruksi intestinal.1,3Jenis dan jumlah makanan atau minuman sebelum muntah (ASI atau susu formula, makanan atau minuman lainnya), kehilangan berat badan, miksi terakhir dan perubahan perilaku harus dicermati. Poin penting lainnya adalah apakah ada riwayat alergi atau intoleran makanan dan pengobatan sebelumnya, apakah anak mengalami gejala lain seperti nyeri kepala, diare atau letargi. Perlu juga ditanyakan kondisi medis anak sebelumnya, riwayat pembedahan, riwayat bepergian ke negara berkembang dan sumber air minum dan apakah anak sebelumnya mengkonsumsi makanan yang mungkin telah tercemar.1,3Kelainan anatomik kongenital, genetik, dan penyakit metabolik lebih sering terlihat pada periode neonatal, sedangkan peptik, infeksi, dan psikogenik sebagai penyebab muntah lebih sering terjadi dengan meningkatnya umur. Intoleransi makanan, perilaku menolak makanan dengan atau tanpa muntah sering merupakan gejala dari penyakit jantung, ginjal, paru, metabolik, genetik, atau kelainan neuromotorik.1,3II. 5. 2 Pemeriksaan fisik9Tanda-tanda dehidrasi yaitu ubun-ubun yang cekung, turgor kulit kembali lambat/sangat lambat, mulut kering, air mata yang kering,berkurangnya frekuensi miksi (kurang dari satu popok basah dalam enam jam pada bayi) atau anak dengan denyut jantungcepat (bervariasi, tergantung umur anak) sehingga dapat dinilai derajat dehidrasi untuk penatalaksanaan selanjutnya.Iritasi peritonium dicurigai pada anak yang menahan sakit dengan posisi memeluk lutut, perlu diperiksa adanya distensi, darm countour dan darm steifung, peningkatan serta bising usus.Terabamassa, organomegali, perut yang lunak atau tegang harus diperhatikan dan diperiksa dengan seksama. Pada pilorus hipertrofi akan terabamassapada kuadran kanan atas perut.Intususepsi biasanya ditandai dengan perut yang lunak, masa berbentuk sosis pada kuadran kanan atas dan ada bahagian yang kosong pada kuadran kanan bawah (Dance sign)Rectal toucher, penurunan tonus sfingter ani, dan feses yang keras dengan jumlah yang banyak pada ampula menandakan adanya impaksi fekal. Konstipasi akan meningkatkan tonus sfingter ani, dan ampula yang kosong menandakanHirschsprung disease.II. 5. 3 Pemeriksaan Penunjang1,3,9a. Pemeriksaan laboratoriumDarah lengkapElektrolit serum pada bayi dan anak yang dicurigai mengalami dehidrasi.Urinalisis, kultur urin, ureum dan kreatinin untuk mendeteksi adanya infeksi atau kelainansaluran kemih atau adanya kelainan metabolik.Asam amino plasma dan asam organik urin perlu diperiksa bila dicurigai adanya penyakit metabolik yang ditandai dengan asidosis metabolik berulang yang tidak jelas penyebabnya.Amonia serum perlu diperiksa pada muntah siklik untuk menyingkirkan kemungkinan defek pada siklus urea.Faal hepar, amonia serum, dan kadar glukosa darah perlu diperiksa bila dicurigai ke arah penyakit hati.Amilase serum biasanya akan meningkat pada pasien pankreatitis akut. Kadar lipase serum lebih bermanfaat karena kadarnya tetap meninggi selama beberapa hari setelah serangan akut.Feses lengkap, darah samar dan parasit pada pasien yang dicurigai gastroenteritis atau infeksi parasit.b. UltrasonografiDilakukan pada pasien dengan kecurigaan stenosis pilorik, akan tetapi dua pertiga bayi akan memiliki hasil yang negatif sehingga menbutuhkan pemeriksaan barium meal.c. Foto polos abdomenPosisi supine danleft lateral decubitusdigunakan untuk mendeteksi malformasi anatomik kongenital atau adanya obstruksi.Gambaran air-fluid levels menandakan adanya obstruksi tetapi tanda ini tidakspesifik karena dapat ditemukan pada gastroenteritisGambaran udara bebas pada rongga abdomen, biasanya di bawah diafragma menandakan adanya perforasi.d.Barium mealTindakan ini menggunakan kontras yang nonionik, iso-osmolar, serta larut air. Dilakukanbila curiga adanya kelainan anatomis dan atau keadaan yang menyebabkan obstruksi pada pengeluaran gaster.e. Barium enemaUntuk mendeteksi obstrusi usus bagian bawah dan bisa sebagai terapi pada intususepsi.II. 6 Diagnosis BandingDiagnosis banding muntah pada bayi berdasarkan kekerapan timbulnya dapat dilihat pada tabel dibawah ini1,3Tabel. 1 Diagnosis Banding muntah pada bayiSeringJarang

ObstruksiAdrenogenital syndrome

GastroenteritisTumor Otak (Peningkatan Tekanan Intra Kranial)

Refluks GastroesofagealKeracunan Makanan

OverfeedingInborn error of metabolism

Infeksi SistemikAsidosis Tubular Ginjal

Ruminasi

Perdarahan Subdural

Diagnosis banding muntah pada bayi berdasarkan kekerapan timbulnya dapat dilihat pada tabel dibawah ini1,3Tabel. 2 Diagnosis Banding muntah pada anak dan RemajaSeringJarang

GastroenteritisSindrom Reye

Infeksi SistemikHepatitis

KeracunanUlkus Peptikum

Sindrom PertusisPankreatitis

Obat-obatanPeningkatan Tekanan Intra Kranial

Penyakit Telinga Tengah

Kemoterapi

Akalasia

Muntah Siklik

Striktur Esofagus

Kelainan metabolisme bawaan

Diagnosis banding muntah berdasarkan gejala yang hampir sama adalah sebagai berikut:21.PossetingPengeluaran sedikit isi lambung sehabis makan, biasanya meleleh keluar dari mulut. Sering didahului oleh bersendawa, tidak berbahaya dan akan menghilang dengan sendirinya.2. Ruminasi (Rumination,merycism)Merupakan suatu kebiasaan abnormal, mengeluarkan isi lambung, mengunyahnya dan kemudian menelannya kembali. Kadang-kadang dirangsang secara sadar dengan mengorek faring dengan jari, tidak berbahaya. Kebiasaan ini sulit dihilangkan, memerlukan bimbingan psikologik/psikoterapi yang intensif.3. RegurgitasiDisebabkan oleh inkompetens sfingter kardioesofageal dan/atau memanjangnya waktu pengosongan isi lambung. Dapat mengganggu pertumbuhan dan menimbulkan infeksi traktus respiratorius berulang akibat aspirasi. Bisa juga sebagai salah satu penyebabsudden infant death syndrome. Sebagian besar akan menghilang sendiri dengan bertambahnya umur bayi.4. Refluks gastroesofageal (RGE)RGE adalah keluarnya isi lambung ke dalam esophagus. Keadaan ini mungkin normal atau dapat pula abnormal. Setaip refluks tidak selalu disertai regurgitasi atau muntah, tetapi setiap regurgitasi pasti disertai refluks.II. 7 PenatalaksanaanPenatalaksanaan awal pada pasien dengan keluhan muntah adalah mengkoreksi keadaan hipovolemi dan gangguan elektrolit. Pada penyakit gastroenteritis akut dengan muntah, obat rehidrasi oral biasanya sudah cukup untuk mengatasi dehidrasi.9Pada muntah bilier atau suspek obstuksi intestinal penatalaksanaan awalnya adalah dengan tidak memberikan makanan secara peroral serta memasangnasogastic tubeyang dihubungkan denganintermittent suction. Pada keadaan ini memerlukan konsultasi dengan bagian bedah untuk penatalaksanaan lebih lanjut.9Pengobatan muntah ditujukan pada penyebab spesifik muntah yang dapat diidentifikasi. Penggunaan antiemetik pada bayi dan anak tanpa mengetahui penyebab yang jelas tidak dianjurkan. Bahkan kontraindikasi pada bayi dan anak dengan gastroenteritis sekunder atau kelainan anatomis saluran gastrointestinal yang merupakan kasus bedah misalnya,hiperthrophic pyoric stenosis(HPS), apendisitis, batu ginjal, obstruksi usus, dan peningkatan tekanan intrakranial. Hanya pada keadaan tertentu antiemetik dapat digunakan dan mungkin efektif, misalnya pada mabuk perjalanan (motion sickness), mual dan muntah pasca operasi, kemoterapi kanker, muntah siklik, gastroparesis, dan gangguan motilitas saluran gastrointestinal.1,3Terapi farmakologis muntah pada bayi dan anak adalah sebagai berikut :1,3,9,*,**,#,##,@a. Antagonis dopaminTidak diperlukan pada muntah akut disebabkan infeksi gastrointestinal karena biasanya merupakanself limited. Obat-obatan antiemetik biasanya diperlukan pada muntah pasca operasi, mabuk perjalanan, muntahyang disebabkan oleh obat-obatan sitotoksik, dan penyakit refluks gastroesofageal. Contohnya Metoklopramid dengan dosis pada bayi 0.1 mg/kgBB/kaliPO3-4 kali per hari. Pasca operasi 0.25 mg/kgBB per dosis IV 3-4 kali/hari bila perlu. Dosis maksimal pada bayi 0.75 mg/kgBB/hari. Akan tetapi obat ini sekarang sudah jarang digunakan karena mempunyai efek ekstrapiramidal seperti reaksi distonia dan diskinetik serta krisis okulonergik.Domperidon adalah obat pilihan yang banyak digunakan sekarang ini karenadapat dikatakan lebih aman. Domperidon merupakan derivate benzimidazolin yang secara invitro merupakan antagonis dopamine. Domperidon mencegah refluks esophagus berdasarkan efek peningkatan tonus sfingter esophagus bagian bawah.b. Antagonisme terhadap histamine (AH1)Diphenhydramine dan Dimenhydrinate (Dramamine) termasuk dalam golongan etanolamin. Golongan etanolamin memiliki efek antiemetik paling kuat diantara antihistamin (AH1) lainnya. Kedua obat ini bermanfaat untuk mengatasi mabuk perjalanan (motion sickness) atau kelainan vestibuler. Dosisnya oral: 1-1,5mg/kgBB/hari dibagi dalam 4-6 dosis.IV/IM: 5 mg/kgBB/haridibagi dalam 4 dosis.c. Prokloperazin dan KlorpromerazinMerupakan derivate fenotiazin. Dapat mengurangi atau mencegah muntah yang disebabkan oleh rangsangan pada CTZ. Mempunyai efek kombinasi antikolinergik dan antihistamin untuk mengatasi muntah akibat obat-obatan, radiasi dan gastroenteritis.Hanya boleh digunakan untuk anak diatas 2 tahun dengan dosis0.40.6 mg/kgBB/hari tiap dibagi dalam 3-4 dosis, dosis maksimal berat badan d. AntikolinergikSkopolamine dapat juga memberikan perbaikan pada muntah karena faktor vestibular atau stimulus oleh mediator proemetik. Dosis yang digunakan adalah 0,6 mikrogram/kgBB/ hari dibagi dalam 4 dosis dengan dosis maksimal 0,3mg per dosis.e. 5-HT3 antagonis serotoninYang sering digunakan adalah Ondanasetron. Mekanisme kerjanya diduga dilangsungkan dengan mengantagonisasi reseptor 5-HT yang terdapat pada CTZ di area postrema otak dan mungkin juga pada aferen vagal saluran cerna. Ondansentron tidak efektif untuk pengobatanmotion sickness. Dosis mengatasi muntah akibat kemoterapi 418 tahun: 0.15 mg/kgBB IV 30 menit senelum kemoterapi diberikan, diulang 4 dan 8 jam setelah dosis pertama diberikan kemudiansetiap 8jam untuk 1-2 hari berikutnya. Dosis pascaoperasi: 212 yr 40 kg: 4 mg IV; >12 yr: dosis dewasa8 mg PO/kali.II. 8 Komplikasi1,4a. Komplikasi metabolik :Dehidrasi, alkalosismetabolik,gangguanelektrolitdan asam basa,deplesi kalium,natrium.Dehidrasi terjadi sebagai akibat dari hilangnya cairan lewat muntah atau masukanyang kurang oleh karena selalu muntah.Alkalosis sebagai akibat dari hilangnya asam lambung,hal ini diperberat olehmasuknya ion hidrogen kedalam sel karena defisiensi kalium dan berkurangnya natriumekstraseluler.Kalium dapat hilang bersama bahan muntahan dan keluar lewat ginjal bersama-sama bikarbonat. Natriumdapat hilang lewat muntah dan urine.Padakeadaan alkalosis yang berat,pH urine dapat 7atau 8,kadar natrium dan kalium urine tinggi walaupun terjadi deplesi Natrium danKaliumb. Gagal Tumbuh KembangMuntah berulang dan cukup hebat menyebabkan gangguan gizi karena intake menjadi sangat berkurang dan bila hal ini terjadi cukup lama, maka akan terjadi kegagalan tumbuh kembang.c. Aspirasi Isi LambungAspirasi bahan muntahan dapat menyebabkan asfiksia. Episode aspirasi ringan berulang menyebabkan timbulnya infeksi saluran nafas berulang. Hal ini terjadi sebagai konsekuensi GERD.d. Mallory Weiss syndromeMerupakanlaserasi linier pada mukosa perbatasan esofagus dan lambung.Biasanya terjadipadamuntah hebat berlangsung lama. Pada pemeriksaan endoskopi ditemukan kemerahan padamukosa esofagus bagian bawah daerah LES. Dalam waktusingkat akan sembuh. Bila anemiaterjadi karena perdarahan hebat perludilakukan transfusi darahe. Peptik esofagitisAkibat refluksberkepanjangan pada muntah kronik menyebabkan iritasimukosa esophagus oleh asam lambung.II. 9 PrognosisPrognosis pasien dengan gejala muntah tergantung pada derajat dehidrasi dan penatalaksanaan dehidrasi, etiologi penyakit yang menyebabkan muntah, serta komplikasi yang terjadi dari muntah itu sendiri.DAFTAR PUSTAKA1.Putra, Deddy Satriya. Muntah pada anak. Di sunting dan di terbitkanKlinik Dr. Rocky. Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSUD Arifin Achmad/ FK-UNRI. Pekanbaru. Diakses darihttp://www.dr-rocky.com. Last updateSaturday, 28 March 2009 19:14 2.Suraatmaja, Sudaryat. 2005. Muntah pada bayi dan anak dalam kapita selekta gastroenterologi anak. CV. Sagung Seto. Jakarta.3.Sudarmo, Subijanto Marto. 2009. Penatalaksanaan muntah pada bayi dan anak. Divisi Gastroenterologi Laboratotrium Ilmu Kesehatan Anak RSUD Dr. Soetomo/FK Unair. Diakses darihttp://www.pediatrik.com/buletin/20060220-hw0gpy-buletin.pdf4.Guyton and Hall, 1996. Textbook of medical physiology. 9thEd. W. B Saunders Company. Philadelphia.5.Firmansyah, Agus. 1991. Gejala gangguan saluran cerna dalam buku ajar ilmu kesehatan anak A. H Markum.Jilid I. Gaya Baru. Jakarta; hal: 408-409.6.Charles A. Pohl, Leonard G.Gomella, series editor. Pediatrics on call. Lange medical book/McGraw-Hill. 2006:4357.Lindley, Keith J, Andrews, Paul L. Pathogenesis and treatment of cyclical vomiting. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition [serial online] 2005 September. Philadelphia.. Available from URL :www.jpgn.org8.Scruggs, Karen and Johnson, Michael. 2004. Persistent vomiting in pediatric treatment guidelines. Current Clinical Strategies. USA; p : 129-1339.Keshav, Satish. 2004. Nausea and vomiting in the gastrointestinal system at a glance. Blackwell Science Ltd. Australia; p: 62-6310.Behrman RE, 1998.Major symptoms and signs of digestive tract disorders in nelson essentials of pediatrics, 3rd ed. WB Saunders. Philadelphia;11.Schwarz, Steven M. Gastroesophageal refluks.[serial online] 2008, January 18th. Philadelphia. Available from URL:http://emedicine.medscape.com/article/930029-overview