MUMPS

I. DEFINISI

Penyakit gondongan atau dalam istilah kedokteran dikenal dengan parotitis

atau mumps adalah penyakit menular yang disebabkan oleh infeksi virus

(Paramyxovirus) dan menyerang jaringan kelenjar dan saraf. Penyakit ini sering

menyerang anak-anak usia 5-10 tahun dengan gejala khas rasa nyeri dan bengkak

pada salah satu atau kedua kelenjar leher (parotis). Seorang anak akan

mendapatkan kekebalah tubuh terhadap virus Paramyxovirus dari ibunya sampai

usia 12-15 bulan saja. Itupun jika ibu pernah menderita gondongan atau

mendapatkan imunisasi sebelumnya.

Sebelum ditemukannya vaksin mumps pada tahun 1960-an, infeksi mumps

sangat sering dijumpai. Setelah itu, angka kejadian mumps menurun drastis.

1

II. ETIOLOGI

Penyebab dari mumps atau gondongan adalah virus 1, 2, 3, 4, 6. Virus ini

adalah anggota kelompok paramyxovirus yang juga mencakup parainfluenza,

campak, dan virus penyakit Newcastle. Hanya diketahui ada satu serotip. Biakan

manusia atau sel ginjal kera terutama digunakan untuk isolasi virus. Virus telah

diisolasi dari ludah, cairan serebrospinal, darah, urin, otak dan jaringan terinfeksi

lain. Virus ini ditemukan di air liur mulai sejak 6 hari sebelum timbulnya

pembengkakan sampai dengan 9 hari setelah pembengkakan. Tingkat penularan

gondongan paling tinggi pada periode 48 jam sebelum mulai pembengkakan.

Mumps merupakan virus RN rantai tunggal dan anggota dari family

Paramyxoviridae, genus Paramyxovirus. Virus mumps mempunyai 2 glokoprotein

yaitu hemaglutinin-neuramidase dan perpaduan protein 1, 3, 6. Virus mumps

sensitive terhadap panas dan sinar ultraviolet.

Klasifikasi :

Group : V (-) ssRNA

Ordo : Mononegavirales

Famili : Paramyxoviridae

Genus : Rabulavirus

Spesiaes : Mumps Virus

Virus gondongan ini mudah menyebar dari satu orang ke orang lain melalui

air liur yang terinfeksi. Seseorang dengan gangguan daya tahan tubuh dapat

mudah terinfeksi gondongan dengan menghirup droplet(percikan) dahak orang

yang terinfeksi yang keluar sewaktu bersin atau batuk. Mumps juga dapat

2

menyebar melalui pemakaian alat atau peralatan makan bersama. Masa

inkubasinya 14 – 25 hari (masa inkubasi adalah suatu periode sejak masuknya

virus ke tubuh sampai awal timbulnya gejala klinis)

Mumps atau gondongan paling sering menyerang anak usia 6 – 8 tahun.

Serangan mumps meski hanya satu sisi sekalipun akan menyebabkan yang

bersangkutan mempunyai imunitas (kekebalan) seumur hidup terhadap mumps.

Penyakit gondongan tersebar di seluruh dunia dan dapat timbul secara

endemic atau epidemik, Gangguan ini cenderung menyerang anak-anak yang

berumur 2-12 tahun. Pada orang dewasa, infeksi ini bisa menyerang testis (buah

zakar), sistem saraf pusat, pankreas, prostat, payudara dan organ lainnya.

Adapun mereka yang beresiko besar untuk menderita atau tertular penyakit

ini adalah mereka yang menggunakan atau mengkonsumsi obat-obatan tertentu

untuk menekan hormon kelenjar tiroid dan mereka yang kekurangan zat Iodium

dalam tubuh.

III. MORFOLOGI

Merupakan virus yang beramplop dan memiliki suatu nukleokapsid/kapsid.

Kapsid ditutupi oleh amplop. Berdiameter 150-300 nm dan panjang 1000-10000

nm. Permukaannya tertutupi oleh tonjolan-tonjolan yang terlihat menyerupai

paku-paku yang besar. Kapsidnya berfilamen dan memiliki panjang 600-1000 nm

dan lebar 18 nm.

3

IV. INSIDEN DAN EPIDEMIOLOGI

Pneumonia pada anak merupakan infeksi yang serius dan banyak diderita

anak – anak di seluruh dunia yang secara fundamental berbeda dengan pneumonia

pada dewasa. Di Amerika dan Eropa yang merupakan negara maju angka kejadian

pneumonia masih tinggi, diperkirakan setiap tahunnya 30 – 45 kasus per 1000

anak pada umur kurang dari 5 tahun, 16-20 kasus per 1000 anak pada umur 5 – 9

tahun, 6 – 12 kasus per 1000 anak pada umur 9 tahun dan remaja

Bayi sampai umur 6-8 bulan tidak dapat terjangkit parotitis epidemika

karena dilindungi oleh anti bodi yang dialirkan secara transplasental dari ibunya.

Insiden tertinggi pada umur antara 5-9 tahun, kemudian diikuti antara umur 1-4

tahun, kemudian umur antara 10-14 tahun.

V. PATOFISIOLOGI

Biasanya kelenjar yang terkena adalah kelenjar parotis, kelenjar sublingualis

dan kelenjar submaksilaris. Dapat terjadi orchitis unilateral dan menyerang 20-

30% dari laki-laki setelah pubertas. Sedangkan pada wanita dapat terajadi

sterilitas namun kasusnya sangat jarang. Kira-kira 40-50% infeksi oleh virus

mumps ini dapat menimbulkan gejala pada saluran pernafasan terutama pada anak

usia 5 tahun.

Gejala sisa yang permanen berupa paralysis, kejang, seperti halnya pada

kematian pada penderita mumps juga sangat jarang terjadi. Mumps yang terjadi

pada trisemester pertama kehamilan dapat meningkatkan terjadinya aborsi, namun

belum terbukti infeksi mumps dapat menyebabkan kecacatan pada janin.

Infeksi akut oleh virus mumps dibuktikan dengan adanya kenaikan titer IgM

dan IgG secara bermakna dari serum akut dan serum konvalesens. Pemeriksaan

serologis yang umum digunakan untuk mendiagnosa adanya infeksi mumps akut

atau yang baru saja terjadi adalah ELISA, tes HI dan CF. Virus dapat juga

diisolasi dari mukosa buccal, 7 hari sebelum dan 9 hari sesudah terjadi

pembesaran kelenjar ludah. Virus dapat juga diisolasi dari mukosa buccal, 7 hari

sebelum dan 9 hari sesudah terjadi pembesaran kelenjar ludah. Virus dapat juga

diisolasi dari air seni 6 hari sebelum dan 15 hari sesudah terjadi paortitis.

4

Virus masuk tubuh mungkin via hidung/mulut, proliferasi terjadi di

parotis/epitel traktus respiratorius kemudian terjadi viremia dan selanjutnya virus

berdiam di jaringan kelenjar/saraf dan yang paling sering terkena ialah glandula

parotis. Pada manusia selama fase akut, virus mumps dapat diisoler dari saliva,

darah, air seni dan liquor. Mumps ialah suatu infeksi umum.

Bila testis terkena infeksi maka terdapat perdarahan kecil dan nekrosis sel

epitel tubuli seminiferous. Pada pancreas kadang-kadang terdapat degenerasi dan

nekrosis jaringan.

VI. MANIFESTASI KLINIS

Tidak semua orang yang terinfeksi oleh virus Paramyxovirus mengalami

keluhan, bahkan sekitar 30-40% penderita tidak menunjukkan tanda-tanda sakit

(subclinical). Namun demikian mereka sama dengan penderita lainnya yang

mengalami keluhan, yaitu dapat menjadi sumber penularan penyakit tersebut.

5

Masa tunas (masa inkubasi) penyakit Gondong sekitar 12-24 hari dengan

rata-rata 17-18 hari. Adapun tanda dan gejala yang timbul setelah terinfeksi dan

berkembangnya masa tunas dapat digambarkan sdebagai berikut :

1. Pada tahap awal (1-2 hari) penderita Gondong mengalami gejala: demam

(suhu badan 38.5 – 40 derajat celcius), sakit kepala, nyeri otot, kehilangan

nafsu makan, nyeri rahang bagian belakang saat mengunyah dan adakalanya

disertai kaku rahang (sulit membuka mulut).

2. Selanjutnya terjadi pembengkakan kelenjar di bawah telinga (parotis) yang

diawali dengan pembengkakan salah satu sisi kelenjar kemudian kedua

kelenjar mengalami pembengkakan.

3. Pembengkakan biasanya berlangsung sekitar 3 hari kemudian berangsur

mengempis.

4. Kadang terjadi pembengkakan pada kelenjar di bawah rahang (submandibula)

dan kelenjar di bawah lidah (sublingual). Pada pria akil balik adalanya terjadi

pembengkakan buah zakar (testis) karena penyebaran melalui aliran darah.

Virus dapat diisolasi dari urine 6 hari sebelum dan 15 hari sesudah onset dan

dari ludah 6-7 hari sebelum terjadi parotitis hingga 9 hari sakit. Penularan

tertinggi dapat terjadi antara 2 hari sebelum hingga 4 hari setelah sakit. Infeksi

yang laten dapat menular.

Gejala klasik yang muncul dalam 24 jam adalah anak akan mengeluh sakit

telinga dan diperberat jika mengunyah makanan terutama makanan asam. Demam

akan turun dalam 1-6 hari, dimana suhu tubuh akan kembali normal sebelum

pembengkakan kelenjar hilang. Pembengkakan kelenjar menghilang dalam 3-7

hari. Pada anak laki-laki yang belum pubertas dapat juga muncul pembengkakan

testis pada minggu pertama atau kedua. Testis yang terserang terasa nyeri,

bengkak dan kulit sekitarnya berwarna merah. Komplikasi orchitis (peradangan

pada testis) lebih banyak ditemukan pada anak usia 15 s/d 29 tahun Jika

menyerang indung telur pada wanita dapat ditemukan keluhan nyeri perut bagian

bawah. Komplikasi dapat berupa infeksi otak (ensefalitis) dan ketulian namun

jarang.

6

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jika penderita tidak menampakkan pembengkakan kelenjar dibawah telinga,

namun tanda dan gejala lainnya mengarah ke penyakit gondongan sehingga

meragukan diagnosa. Dokter akan memberikan order untuk dilakukannya

pemeriksaan lebih lanjut seperti serum darah. Sekurang-kurang ada 3 uji serum

(serologic) untuk membuktikan spesifik mumps antibodies: Complement fixation

antibodies (CF), Hemagglutination inhibitor antibodies (HI), Virus neutralizing

antibodies (NT).

Disamping leucopenia dengan limfosiotsis relative, didapatkan pula

kenaikan kadar amylase dengan serum yang mencapai puncaknya setelah satu

minggu dan kemudian menjadi normal kembali dalam dua minggu.

VIII. DIAGNOSIS KLINIS

Diagnosis ditegakkan bila jelas ada gejala infeksi parotitis epidemika pada

pemeirksaan fisis, termasuk keterangan adanya kontak dengan penderita penyakit

gondong (Mumps atau Parotitis) 2-3 minggu sebelumnya. Selain itu adalah

dengan tindakan pemeriksaan hasil laboratorium air kencing (urin) dan darah.

Pembengkakan dari kelenjar liur dan demam dapat disebabkan juga oleh

tonsillitis atau penyumbatan kelenjar liur.Virus lain juga dapat menyerang

kelenjar parotis, menyebabkan gejala menyerupai mumps.

IX. KOMPLIKASI

Hampir semua anak yang menderita gondongan akan pulih total tanpa

penyulit, tetapi kadang gejalanya kembali memburuk setelah sekitar 2 minggu.

Keadaan seperti ini dapat menimbulkan komplikasi, dimana virus dapat

menyerang organ selain kelenjar liur. Hal tersebut mungkin terjadi terutama jika

infeksi terjadi setelah masa pubertas.

Dibawah ini komplikasi yang dapat terjadi akibat penanganan atau

pengobatan yang kurang dini :

1. Orkitis ; kondisi ini menimbulkan peradangan pada salah satu atau kedua

testis. Setelah sembuh, testis yang terkena mungkin akan menciut. Jarang

7

terjadi kerusakan testis yang permanen sehingga terjadi kemandulan

(sterilitas).

2. Ovoritis : peradangan pada salah satu atau kedua indung telus. Timbul nyeri

perut yang ringan dan jarang menyebabkan kemandulan.

3. Ensefalitis. 1 diantara 400-6.000 penderita yang mengalami enserfalitis

cenderung mengalami kerusakan otak atau saraf yang permanen, seperti

ketulian atau kelumpuhan otot wajah. Infeksi virus, seperti mumps, dapat

menyebabkan peradangan pada otak (ensefalitis). Ensefalitis dapat

menimbulkan gangguan saraf yang dapat mengancam jiwa. Meskipun dapat

berakibat fatal, kondisi ini sangat jarang ditemukan.

4. Meningitis. 5-10% penderita mengalami meningitis dan kebanyakan akan

sembuh total. Meningitis adalah infeksi dan peradangan dari membran

pembungkus dan cairan yang mengelilingi otak dan spinal cord (syaraf tulang

belakang). Hal ini dapat terjadi apabila virus mumps masuk kedalam

pembuluh darah dan menyebar ke susunan syaraf pusat. Sama dengan

ensefalitis, meningitis juga sangat jarang ditemukan.

5. Pankreatitis : peradangan pankreas, bisa terjadi pada akhir minggu pertama.

Penderita merasakan mual dan muntah disertai nyeri perut. Gejala ini akan

menghilang dalam waktu 1 minggu dan penderita akan sembuh total.

6. Peradangan ginjal bisa menyebabkan penderita mengeluarkan air kemih yang

kental dalam jumlah yang banyak

7. Peradangan sendi bisa menyebabkan nyeri pada satu atau beberapa sendi.

8. Peradangan dari Ovarium. Gejalanya adalah nyeri pada perut bagian bawah

pada wanita .Kelainan ini tidak mempengaruhi tingkat kesuburan.

9. Penurunan pendengaran. Pada beberapa kasus, gondongan dapat menyebabkan

penurunan pendengaran, biasanya berlangsung permanen (tidak bisa sembuh)

dan dapat mengenai satu atau kedua telinga.

10. Keguguran. Terkena gondongan saat kehamilan, terutama trisemester awal

dapat menimbulkan keguguran.

X. PENATALAKSANAAN

8

Pengobatan ditujukan untuk mengurangi keluhan (simptomatis) dan istirahat

selama penderita panas dan kelenjar (parotis) membengkak. Dapat digunakan obat

pereda panas dan nyeri (antipiretik dan analgesik) misalnya Parasetamol dan

sejenisnya, Aspirin tidak boleh diberikan kepada anak-anak karena memiliki

resiko terjadinya sindroma Reye (Pengaruh aspirin pada anak-anak).

Pada penderita yang mengalami pembengkakan testis, sebaiknya penderita

menjalani istirahat tirah baring ditempat tidur. Rasa nyeri dapat dikurangi dengan

melakukan kompres Es pada area testis yang membengkak tersebut. Sedangkan

penderita yang mengalami serangan virus apada organ pancreas (pankreatitis),

dimana menimbulkan gejala mual dan muntah sebaiknya diberikan cairan melalui

infus.

Pemberian kortikosteroid selama 2-4 hari dan 20 ml convalescent

gammaglobulin diperkirakan dapat mencegah terjadinya orkitis. Terhadap virus

itu sendiri tidak dapat dipengaruhi oleh anti mikroba, sehingga pengobatan hanya

berorientasi untuk menghilangkan gejala sampai penderita kembali baik dengan

sendirinya.

Penyakit gondongan sebenarnya tergolong dalam "self limiting disease"

(penyakit yg sembuh sendiri tanpa diobati). Penderita penyakit gondongan

sebaiknya menghindarkan makanan atau minuman yang sifatnya asam supaya

nyeri tidak bertambah parah, diberikan diet makanan cair dan lunak.

Jika pada jaman dahulu penderita gondongan diberikan blau (warna biru

untuk mencuci pakaian), sebenarnya itu secara klinis tidak ada hubungannya.

Kemungkinan besar hanya agar anak yang terkena penyakit Gondongan ini malu

jika main keluar dengan wajah belepotan blau, sehingga harapannya anak tersebut

istirahat dirumah yang cukup untuk membantu proses kesembuhan.

Penderita yang mengalami serangan virus pada organ pancreas

(pankreatitis), dimana menimbulkan gejala mual dan muntah sebaiknya diberikan

cairan melalui infus.

Pemberian imunomodulator belum terdapat laporan penelitian yang

menunjukkan efektifitasnya. Karena penyakit ini disebabkan oleh virus,

pemberian antibiotik tidak diperlukan. Sebagaimana infeksi virus, imunitas akan

9

menghilangkan virus yang ada dalam tubuh, namun hal ini memerlukan waktu.

Biasanya, anak dan orang dewasa akan sembuh sempurna dalam waktu 2 minggu.

Waktu dan istirahat merupakan pengobatan yang terbaik untuk infeksi virus

mumps. Tidak banyak yang dapat dilakukan oleh dokter untuk mempercepat

penyembuhan.

Hal – hal yang dapat dilakukan untuk mengurangi rasa sakit dan tidak

nyaman serta menjaga agar orang lain tidak tertular adalah :

Istirahat di tempat tidur sampai demam hilang

Hindari kontak dengan orang lain dan anak kecil untuk mencegah

penyebaran.

Seseorang dengan infeksi gondongan paling mudah menulari orang lain

pada 5 hari pertama setelah timbulnya keluhan dan gejala

Minum asetaminofen (panadol, tynelol, dll) atau obat anti inflamasi non-

steroid lain seperti ibuprofen (proris, advil, dll) untuk mengurangi

keluhan. Aspirin tidak boleh digunakan pada anak – anak karena dapat

menimbulkan sindrom Reye yang dapat berakibat fatal.

Gunakan kompres dingin untuk mengurangi nyeri akibat pembengkakan

kelenjar

Gunakan penahan untuk mengurangi nyeri akibat pembengkakan testis

Hindari makanan yang harus banyak dikunyah.

Makanlah makanan yang lembek atau berkuah seperti sup, kentang

rebus, atau bubur gandum

Hindari makanan yang asam seperti lemon atau buah – buahan, karena

dapat meransang pengeluaran liur.

Banyak minum air

Hal yang paling penting adalah perhatikan adanya tanda – tanda komplikasi.

Pada anak laki, awasi apabila terdapat demam dengan pembengkakan testis. Pada

anak perempuan, nyeri pada perut dapat merupakan tanda – tanda keterlibatan

ovarium. Nyeri perut pada anak laki dan perempuan bisa merupakan tanda

pankreatitis.

XI. PENCEGAHAN

10

Pencegahan adalah solusi terbaik supaya terhindar dari penyakit ini. Cara

pencegahan terbaik untuk parotitis adalah dengan imunisasi MMR (mumps,

measles, rubella) yang merupakan bagian dari jadwal imunisasi rutin rekomendasi

IDAI (Ikatan Dokter Anak Indonesia) 2011. Vaksin ini merupakan kombinasi

dengan vaksin measles (campak) dan rubella (campak Jerman). Diberikan

sebanyak 2 kali, yaitu diberikan melalui injeksi pada usia 15 bulan dan kemudian

usia 5-6 tahun.

Imunisasi MMR dapat juga diberikan kepada remaja dan orang dewasa yang

belum menderita Gondong. Pemberian imunisasi ini tidak menimbulkan efek

panas atau gejala lainnya. Cukup mengkonsumsi makanan yang mengandung

kadar Iodium, dapat mengurangi resiko terkena serangan penyakit gondongan.

Imunisasi MMR digunakan di Amerika Serikat sejak tahun 1967. Advisory

Committee on Immunization Practices (ACIP) menganjurkan penggunaannya

untuk anak, masa remaja, remaja, dan dewasa. Pada saat itu, masyarakat

menganggap pencegahan penyakit gondok bukan merupakan prioritas utama

dalam pencegahan kesehatan masyarakat dan dinyatakan ACIP imunisasi MMR

adalah merupakan program kesehatan masyarakat yang kurang efektivitasnya.

Namun, pada tahun 1972, ACIP mengeluarkan rekomendasi yang kuat untuk

menunjukkan bahwa imunisasi MMR merupakan program yang sangat penting.

Saat itu ACIP merekomendasikan vaksinasi rutin untuk semua anak-anak berusia

12 tahun atau lebih.

Pada tahun 1980, telah dinyatakan sebagai rekomendasi kuat untuk

vaksinasi pada anak-anak, remaja dan dewasa yang rentan. Setelah itu vaksinasi

MMR semakin komprehensif dan rekomendasi pengundangan undang-undang

pada negara bagian sehingga memerlukan vaksinasi tersebut harus dianjurkan

pada saat anak masuk sekolah. Namun, selama 1986 dan 1987, wabah besar

terjadi di antara kelompok kohort underimmunized atau orang yang lahir selama

1967-1977, sehingga terjadi perubahan puncak angka kejadian dari usia 5-9 tahun

bergeser pada usia 10-19 tahun. Dalam tahun 1989, direkomendasikan ACIP

pemberian vaksin campak dan MMR pada anak-anak berusia 4-6 tahun pada saat

masuk ke taman kanak-kanak atau kelas satu. Selama tahun 1988-1998 menurun

11

di antara semua kelompok umur. Pada tahun 1989-1990, wabah besar terjadi di

kalangan siswa di dasar dan sekolah menengah, sebagian besar siswa di sekolah

tersebut telah divaksinasi, menyatakan bahwa kegagalan vaksinasi. . Pada tahun

1991, wabah lain terjadi di sebuah sekolah menengah di mana sebagian besar

siswa yang telah divaksinasi, kejadian ini juga banyak dikaitkan dengan utama

kegagalan vaksinasi.

Dosis dari vaksin MMR diberikan sebelum anak sekolah yaitu:

Dosis pertama antara usia 12 s/d 15 bulan

Dosis kedua antara usia 4 s/d 6 tahun

Bila imunisasi terlambat atau tidak sesuai jadwal di atas maka dapat

diberikan catch-up immunization imunisasi MMR 2x dengan jarak minimal 28

hari dari pemberian dosis pertama Dosis tunggal vaksin MMR dianggap tidak

cukup untuk memberikan perlindungan sewaktu terjadi wabah. Karena

rekomendasi pemberian dosis kedua baru dimulai pada akhir tahun 1990an, maka

banyak yang lahir sebelum tahun tersebut belum mendapat vaksin MMR kedua

dan harus segera dilakukan vaksinasi.

Dosis vaksinasi mumps yang diberikan adalah 0,5 ml vaksin MMR

diberikan secara S.C (subcutaneous). Penelitian membuktikan vaksin MMR dapat

meningkatkan antibodi selama lebih dari 25 tahun pada lebih dari 95% orang yang

mendapat vaksin sebanyak satu kali.

Sebagai orang dewasa, anda tidak memerlukan vaksin MMR jika :

Anda pernah mengalami ke-3 penyakit ini

Anda telah mendapat dosis kedua MMR atau MMR satu kali ditambah

vaksin campak satu kali

Anda yang sudah mendapat satu dosis MMR dan tidak berisiko tinggi

terpapar campak

Sebagai orang dewasa, anda memerlukan vaksin MMR jika tidak termasuk

kriteria di atas. Anda juga memerlukan satu dosis vaksinasi campak tambahan jika

anda tidak termasuk :

Anda seorang mahasiswa, siswa pertukaran pelajar, atau pelajar diatas

tingkat SMU.

12

Anda bekerja di rumah sakit, atau di fasilitas kesehatan lain.

Anda sering berpergian keluar negeri,atau anda penumpang kapal laut.

Anda wanita dalam usia subur.

Vaksin tidak boleh diberikan pada :

Wanita hamil atau berencana hamil dalam 4 minggu mendatang.

Orang yang memiliki riwayat reaksi alergi berat terhadap gelatin atau

antibiotik neomisin.

Orang dengan imunokompromais berat, kecuali apabila

dipertimbangkan manfaatnya melebihi risiko yang akan dihadapi.

Jika anda memiliki riwayat kanker, gangguan darah, atau penyakit lain

yang mempengaruhi daya tahan tubuh, bicarakan dengan dokter anda

sebelum mendapatkan vaksin.

XII. PROGNOSIS

Prognosis umumnya bonam, namun tergantung dari faktor penderita.

13

DAFTAR PUSTAKA

1. Retno Asih S., dkk. Pneumonia. Dalam: Ilmu Kesehatan Anak XXXVI, Kapita

Selekta Ilmu Kesehatan Anak VI. Surabaya: FK Unair RSU Dr. Soetomo.

2006; h. 3-20.

2. Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK- UNHAS. Pneumonia. Dalam: Standar

Pelayanan Medis Kesehatan Anak. Makassar: SMF Anak RS. DR. Wahidin

Sudirohusodo. 2013; h. 33-6.

3. Bambang Supriyanto. Infeksi Respiatorik Bawah Akut pada Anak. Dalam: Sari

Pediatri, Vol. 8, No. 2. Jakarta: Divisi Respirologi Departemen Ilmu Kesehatan

Anak FKUI-RSCM. 2006; h. 101-3.

4. Price, Sylvia Anderson. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses – Proses Penyakit,

Edisi 6. Jakarta: EGC. 2012; h.804.

5. Kementerian Kesehatan RI, Pusat Data dan Surveilans Epidemiologi.

Pneumonia Balita. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI. 2010; h.1.

6. Sjahriar Rasad. Pneumonia. Dalam: Radiologi Diagnostik, Ed. 2. Jakarta:

Departemen Radiologi FK –UI. 2010; h. 401-2.

7. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, Direktorat Jenderal Pengendalian

Penyakit dan Penyehatan Lingkungan. Modul Tatalaksana Standar Pneumonia.

Jakarta: Kementerian Kesehatan RI. 2012; Hal. 2, 10.

8. Daeng M Faqih, dkk. Pneumonia dan Bronkopneumonia. Dalam: Panduan

praktik Klinik bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer. Edisi I.

Jakarta: Ikatan Dokter Indonesia. 2013; h.272-5.

9. MedStuff. Pneumonia pada Anak. [online]. 11 November 2008 [cited 17 April

2015]; Avaible from: URL: www.medicinestuffs.com/2008/11/pneumonia-

pada-anak.html?m=1

14