Mual, Muntah, dan Gangguan Pencernaan

Mual adalah suatu perasaan subjektif dari kebutuhan untuk muntah. Muntah (emesis) adalah pengeluaran isi gastrointestinal secara oral akibat kontraksi usus dan dinding otot torako-abdomen. Muntah berbeda dengan regurgitasi; yaitu isi lambung masuk ke dalam mulut karena tidak adanya pertahanan lambung. Rumination adalah regurgitasi berulang isi perut, yang mungkin telah dikunyah ataupun ditelan. Berbeda dengan muntah, fenomena ini sering menunjukkan kontrol volisional. Gangguan pencernaan adalah istilah spesifik yang mencakup berbagai keluhan perut bagian atas termasuk mual, muntah, mulas, regurgitasi, dan dispepsia (adanya gejala yang diduga berasal dari wilayah gastroduodenal). Beberapa orang dengan dispepsia umumnya merasakan keluhan seperti epigastrium terbakar, perih, tidak nyaman, atau nyeri. Sedangkan orang orang dengan dispepsia mengalami konstelasi gejala termasuk rasa penuh setelah makan, cepat kenyang (ketidakmampuan untuk menyelesaikan makan karena kenyang prematur), kembung, eruktasi (bersendawa), dan anoreksia.

Mual dan Muntah Mekanisme Reflek muntah diatur oleh batang otak dan dipengaruhi oleh respon di dalam usus, faring, dan dinding torako-abdomen. Mekanisme yang mendasari terjadinya mual masih kurang dipahami, tetapi hal ini mungkin melibatkan korteks serebral, karena mual membutuhkan persepsi sadar. Hal ini didukung dari penelitian elektro-ensefalografik, yang menunjukkan aktivasi regio temporo-frontalis selama munculnya mual.Koordinasi EmesisNukleus batang otak, termasuk traktus solitarius, nukleus vagus dorsalis dan nukleus frenikus, nucleus medularis yang berperan dalam regulasi sistem pernapasan, dan nucleus yang mengendalikan pergerakan lidah, faring, dan wajah dalam mengkoordinasi inisiasi emesis. Neurotransmitter yang terlibat dalam koordinasi ini belum pasti, namun neurokinin NK1, serotonin5-HT3, dan jalur vasopressin dapat berpartisipasi.Selama emesis, otot somatik dan viseral menunjukkan respon stereotip. Otot otot inspirasi torakalis dan otot dinding abdomen juga berkontraksi, sehingga meningkatkan tekanan intratorakalis dan tekanan intrabdomen, sehingga membantu pengeluaran isi lambung. Bagian kardia lambung keluar melewati diafragma dan laring bergerak ke atas untuk mengeluarkan isi muntahan tersebut. Dalam kondisi normal, bagian distal bermigrasi seiring dengan kontraksi usus, ini diatur oleh fenomena listrik, gelombang lambat, dengan frekuensi 3 siklus/ menit di dalam perut dan 11 siklus/ menit di dalam duodenum. Pada emesis, gelombang lambat menghilang dan inisiasi membangkitkan kontraksi retrograd yang membantu pengeluaran isi usus.Aktivator EmesisReflek muntah bekerja di beberapa area. Munculnya emesis juga dapat diprovokasi oleh pikiran-pikiran yang tidak menyenangkan atau bau bauan yang berasal dari korteks serebral, sedangkan saraf kranial dapat mencetus muntah setelah pengaktifan refleks muntah. Mabuk dan gangguan telinga bagian dalam bekerja pada labirin aparatus, sedangkan iritasi lambung dan agen agen sitotoksik seperti cisplatin merangsang saluran cerna saraf aferen vagus gastroduodenal. Saraf aferen visceral nongastrika diaktifkan oleh obstruksi intestinal dan kolon, dan iskemik mesenterika. Postrema area sekitar, yaitu nucleus medularis, merespon stimulus muntah yang disebarkan melalui darah, ini disebut zona pemicu kemoreseptor. Banyak obat emetogenik yang bekerja di area postrema, seperti halnya racun bakteri dan faktor metabolik dihasilkan selama uremia, hipoksia, dan ketoasidosis.Neurotransmiter yang menginduksi muntah selektif untuk area area tersebut. Gangguan labirin merangsang reseptor histaminergik vestibular muskarinik M1 dan H1, sedangkan rangsangan aferen vagus mengaktifkan reseptor serotonin5-HT3. Area postrema dipengaruhi oleh saraf yang bekerja pada subtipe 5-HT3, M1, H1, dan dopamin D2. Transmitter di korteks serebral sulit untuk dipahami, meskipun jalur CB1 kanabinoid dapat berpartisipasi. Terapi farmakologis optimal muntah membutuhkan pemahaman pada jalur tersebut.Diferensial DiagnosisMual dan muntah dapat disebabkan oleh kondisi di dalam dan di luar usus serta obat-obatan dan racun yang beredar.Table 39. 1. Etiologi nausea dan emesis

IntraperitonealEkstraperitonealMedikasi/Gangguan Metabolik

1. Gangguan obstruksi Obstruksi pilori Obstruksi usus bagian bawah Obstruksi kolon Sindrom arteri mesenterika superior2. Infeksi enteric Virus bakteri3. Penyakit inflamasi Kolesistitis Pankreatitis Apendisitis Hepatitis 4. Perubahan fungsi sensorimotor Gastroparesis Pseudoobstruksi usus Refluks gastroesofageal Nausea idiopatik kronik Muntah fungsional Sindrom emesis berkala5. Kolik bilier6. Iradiasi abdomen1. Penyakit kardiopulmonal Kardiomiopati Infark miokard2. Penyakit labirin Mabuk Labirintitis Keganasan 3. Penyakit intraserebral Keganasan Perdarahan Abses Hidrosefalus 4. Gangguan psikiatri Anoreksia dan bulimia nervosa Depresi 5. Emesis post operasi1. Obat obatan Kemoterapi kanker Antibiotic Antiaritmia jantung Digoksin Hipoglikemi oral Kontrasepsi oral2. Gangguan metabolic/ endokrin Kehamilan Uremia Ketoasidosis Penyakit tiroid dan paratiroid Insufiensi adrenal3. Toksin Gagal liver Etanol

Gangguan IntraperitonealObstruksi viseral dan inflamasi organ berongga dan viseralis yang padat, dapat menghasilkan muntah. Obstruksi lambung merupakan hasil dari penyakit ulseratif dan keganasan. Obstruksi usus halus dan kolon dapat menyebabkan perlengketan, tumor jinak atau pun ganas, volvulus, intus suskeptik, atau penyakit inflamasi seperti penyakit Crohn. Sindrom arteri mesenterika superior terjadi ketika berat badan menurun dan tirah baring yang berkepanjangan, muncul ketika duodenum dikompresi oleh arteri mesenterika superior yang bergeser ke atasnya. Iradiasi abdomen mengganggu fungsi motorik usus dan menyebabkan striktur. Kolik bilier menyebabkan mual melalui saraf aferen viseral. Muntah pada pankreatitis, kolesistitis, dan appendicitis disebabkan iritasi viseral dan induksi ileus. Infeksi enterik akibat virus atau bakteri seperti Staphylococcus aureus dan Bacillus cereus biasanya menyebabkan muntah, terutama pada anak - anak. Infeksi oportunistik seperti Cytomegalovirus atau virus herpes simpleks menyebabkan muntah pada seseorang dengan immunocompromise.Fungsi sensorimotor usus yang teratur umumnya menyebabkan mual dan muntah. Gastroparesis didefinisikan sebagai penundaan pengosongan lambung dan terjadi setelah vagotomi, dengan adenokarsinoma pankreas, dengan insufisiensi vaskular mesenterika, atau penyakit sistemik seperti diabetes, skleroderma, dan amiloidosis. Bentuk yang paling umum dari penyakit, gastroparesis idiopatik, terjadi bukan pada penyakit sistemik dan dapat merupakan prodromal dari virus, menunjukkan etiologi akibat infeksi. Pseudoobstruksi usus ditandai dengan terganggunya aktivitas motorik usus dan kolon dan mengarah ke retensi sisa makanan dan sekresi; pertumbuhan bakteri yang berlebihan; malabsorpsi nutrisi; dan gejala mual, muntah, kembung, nyeri, dan perubahan buang air besar. Pseudoobstruksi usus mungkin idiopatik atau diwariskan sebagai miopati viseral suatu keluarga atau neuropati, atau mungkin hasil dari penyakit sistemik atau sebagai komplikasi paraneoplastik dari suatu keganasan seperti karsinoma paru yang masih kecil. Pasien dengan refluks gastroesophageal mungkin melaporkan mual dan muntah, seperti halnya beberapa individu dengan Irritable Bowel Syndrome (IBS).Gangguan fungsional lain tanpa kelainan organik telah ditandai pada orang dewasa. Nausea idiopatik kronis didefinisikan sebagai mual tanpa muntah yang terjadi beberapa kali seminggu, sedangkan muntah fungsional didefinisikan sebagai satu atau lebih episode muntah setiap minggu tanpa adanya gangguan pola makan atau penyakit kejiwaan. Sindrom muntah siklik adalah gangguan langka dengan etiologi yang belum diketahui, menghasilkan episode diskrit periodik mual dan muntah tanpa henti. Sindrom ini menunjukkan hubungan yang kuat dengan sakit kepala migrain, menunjukkan bahwa beberapa kasus mungkin varian migrain. Sindrom muntah siklik paling sering terjadi pada anak anak, meskipun kasus dewasa telah dijelaskan hubungannya dengan pengosongan lambung yang cepat dan dengan penggunaan ganja kronis.Gangguan EkstraperitonealInfark miokard dan gagal jantung kongestif dapat menyebabkan mual dan muntah. Emesis pascaoperasi terjadi 25%setelah operasi, paling sering laparotomi dan bedah ortopedi, dan lebih lazim pada wanita. Peningkatan tekanan intrakranial akibat tumor, pendarahan, abses, atau obstruksi, keluar melalui cairan serebrospinal menghasilkan muntah yang menonjol dengan atau tanpa rasa mual. Mabuk, labirintitis, dan penyakit Mni`re membangkitkan emesis melalui jalur labirin. Pasien dengan penyakit-penyakit kejiwaan termasuk anoreksia nervosa, bulimia nervosa, kecemasan, dan depresi melaporkan signifikan mual yang mungkin terkait dengan pengosongan lambung yang tertunda.Pengobatan dan Gangguan MetabolikObat membangkitkan muntah melalui kerjanya pada lambung (analgesik, eritromisin) atau daerah postrema (digoxin, opiat, obat anti-parkinson). Agen emetogenik termasuk antibiotik, antiaritmia jantung, antihipertensi, hipoglikemi, dan kontrasepsi. Kemoterapi kanker menyebabkan muntah yang akut (hitungan jam saat paparan), tertunda (setelah satu hari atau lebih), atau antisipatif. Emesis akut dihasilkan dari agen yang sangat emetogenik seperti cisplatin yang dimediasi oleh jalur 5-HT3, sedangkan emesis tertunda melalui jalur 5-HT3-independen. Mual antisipatif sering merespon lebih baik untuk terapi anksiolitik daripada antiemetik.Beberapa gangguan metabolisme menimbulkan mual dan muntah. Kehamilan adalah penyebab endokrinologik yang paling umum, yang mempengaruhi 70% perempuan di trimester pertama. Hiperemesis gravidarum adalah mual bentuk parah akibat kehamilan yang dapat menghasilkan kehilangan cairan yang signifikan dan gangguan elektrolit. Uremia, ketoasidosis, dan insufisiensi adrenal, serta penyakit tiroid dan paratiroid, merupakan penyebab metabolik emesis lainnya.Toksin pada sirkulasi membangkitkan emesis melalui efek pada area postrema. Toksin endogen dihasilkan pada gagal hati fulminan, sedangkan enterotoksin eksogen dapat diproduksi oleh infeksi bakteri enterik. Intoksikasi etanol adalah penyebab keracunan yang paling umum, menyebabkan mual dan muntah.

Pendekatan Pasien: Mual dan MuntahAnamnesa dan Pemeriksaan FisikSejarah membantu menentukan etiologi mual dan muntah yang tidak dapat dijelaskan. Obat-obatan, racun, daninfeksi saluran pencernaan biasanya menyebabkan gejala akut, sedangkan penyakit didirikan membangkitkankeluhan kronis. Obstruksi pilorus dan gastroparesis menghasilkan muntah dalam waktu satu jam dari makan,sedangkan emesis dari obstruksi usus terjadi kemudian. Dalam kasus yang parah gastroparesis, muntahanmungkin berisi jam sisa makanan tertelan atau hari sebelumnya. Hematemesis menimbulkan kecurigaan darimaag, keganasan, atau Mallory-Weiss air mata, sedangkan emesis keruh dicatat dengan usus distal atauobstruksi kolon. Muntah empedu tidak termasuk obstruksi lambung, sementara emesis dari makanan yang tidak tercerna adalahkonsisten dengan divertikulum Zenker atau akalasia. Nyeri perut dengan ciri emesisobstruksi usus, sedangkan muntah tidak berpengaruh pada pankreatitis atau kolesistitis nyeri. jelaspenurunan berat badan menimbulkan kekhawatiran tentang keganasan atau obstruksi. Demam menunjukkan peradangan; sebuahSumber intrakranial dianggap jika ada sakit kepala atau perubahan bidang visual. Vertigo atau tinnitusmenunjukkan penyakit labirin.Pemeriksaan fisik melengkapi informasi dari sejarah. Hipotensi ortostatik danturgor kulit menurun menunjukkan kehilangan cairan intravaskular. Kelainan paru meningkatkan kepedulianaspirasi muntahan. Auskultasi abdomen dapat mengungkapkan tidak ada bunyi usus dengan ileus. Nyaringbergegas menyarankan obstruksi usus, sementara percikan succusion pada pergerakan lateral yang tiba-tiba daripasien ditemukan dengan gastroparesis atau obstruksi pilorus. Kelembutan atau tidak disengaja menjaga kenaikan gajikecurigaan peradangan, sedangkan darah fecal menunjukkan cedera mukosa dari ulkus, iskemia, atau tumor.Penyakit neurologis menyajikan dengan papilledema, kehilangan lapangan pandang, atau kelainan saraf fokal.Neoplasma disarankan oleh palpasi massa atau adenopati.PENGUJIAN DIAGNOSTIKUntuk gejala keras atau diagnosis sulit dipahami, tes skrining yang dipilih dapat langsung perawatan klinis.Penggantian elektrolit diindikasikan untuk hipokalemia atau alkalosis metabolik. Deteksi irondeficiencyanemia mandat pencarian untuk cedera mukosa. Penyakit Pancreaticobiliary ditandai dengannormal pankreas atau hati biochemistries, sedangkan endokrinologik, rematologi, atau paraneoplasticetiologi yang disarankan oleh hormon atau kelainan serologi. Jika obstruksi usus dicurigai,radiografi perut terlentang dan tegak dapat menunjukkan tingkat udara-cairan usus dengan mengurangi udara kolon.Ileus ditandai dengan difus dilatasi loop usus berisi udara.Studi anatomi dapat diindikasikan jika pengujian awal nondiagnostic. Endoskopi bagian atas mendeteksi borok ataukeganasan, sementara kecil-usus diagnosis barium radiografi parsial obstruksi usus.Kolonoskopi atau kontras enema radiografi dapat mendeteksi obstruksi kolon. USG atau CT mendefinisikan Kolonoskopi atau kontras enema radiografi dapat mendeteksi obstruksi kolon. USG atau CT mendefinisikanproses inflamasi intraperitoneal, sedangkan CT atau MRI kepala dapat menggambarkan intrakranialpenyakit. Kemajuan dalam CT dan MRI enterography telah meningkatkan definisi peradangan usus, seperti dalamPenyakit Crohn. Angiografi mesenterika, CT, atau MRI berguna untuk dicurigai iskemia.Pengujian motilitas gastrointestinal dapat mendeteksi gangguan motorik yang memberikan kontribusi untuk gejala ketikakelainan anatomi yang absen. Gastroparesis biasanya didiagnosis menggunakan scintigraphy lambung,dimana pengosongan makanan radiolabeled diukur. Tes napas isotop dan motilitas nirkabelMetode kapsul telah divalidasi dan dapat menjadi alternatif penting untuk skintigrafi untuk mendefinisikangastroparesis. Diagnosis pseudoobstruction usus sering disarankan oleh barium normaltransit dan luminal pelebaran pada usus kecil kontras radiografi. Tertunda kecil-usus angkutan juga dapatdideteksi dengan teknik kapsul nirkabel. Kecil-usus manometri dapat mengkonfirmasikan diagnosis danlebih mencirikan kelainan motorik sebagai neuropatik atau miopati berdasarkan pola kontraktil.Investigasi tersebut dapat meniadakan kebutuhan untuk biopsi usus terbuka untuk mengevaluasi otot polos ataudegenerasi saraf.Pengobatan: Mual dan MuntahPRINSIP UMUMTerapi muntah disesuaikan dengan mengoreksi medis atau operasi kelainan diatasi jikamungkin. Rawat inap dipertimbangkan untuk dehidrasi berat, terutama jika pengisian cairan muluttidak dapat dipertahankan. Setelah asupan oral ditoleransi, nutrisi ulang dengan cairan yang rendahlemak, seperti lemak menunda pengosongan lambung. Makanan tinggi residu dicerna dihindari karena inijuga memperpanjang retensi lambung.PENGOBATAN antiemetikAgen antiemetik paling umum digunakan bertindak di situs dalam sistem saraf pusat (Tabel 39-2).Antihistamin seperti meclizine dan dimenhydrinate dan obat-obatan antikolinergik seperti skopolamin tindakanpada jalur labirin dan berguna dalam mabuk dan gangguan telinga bagian dalam. dopamin D2antagonis mengobati emesis ditimbulkan oleh daerah postrema rangsangan dan berguna untuk pengobatan, beracun, danetiologi metabolik. Antagonis dopamin bebas melintasi penghalang darah-otak dan menyebabkan kecemasan,Reaksi distonik, efek hyperprolactinemic (galaktorea dan disfungsi seksual), dan tidak dapat diubahtardivedyskinesia. Golongan obat lain menunjukkan sifat antiemetik. Antagonis Serotonin5-HT3 seperti ondansetrondan utilitas granisetron pameran di muntah pasca operasi, setelah terapi radiasi, dan untuk mencegahKanker akibat kemoterapi emesis. Kegunaan dari 5-HT3 antagonis untuk penyebab lainemesis kurang mapan. Dosis rendah agen antidepresan trisiklik memberikan manfaat gejalapada pasien dengan idiopathicnausea kronis dan muntah fungsional serta pada pasien diabetes denganmual dan muntah yang penyakitnya lama berdiri. Antidepresan lain seperti mirtazapinjuga menunjukkan efek antiemetik.Stimulan MOTOR SALURAN CERNAObat-obatan yang merangsang pengosongan lambung yang ditunjukkan untuk gastroparesis (Tabel 39-2). Metoclopramide, adikombinasikan 5-HT4 agonis dan antagonis D2, pameran keberhasilan dalam gastroparesis, tetapi antidopaminergicefek samping, terutama tardivedyskinesia, membatasi penggunaannya dalam