1Peraturan Internal Staf Medis1

(Medical Staff Bylaws)RSUP Fatmawati Jakarta

Dr. Dody Firmanda, Sp.A, MAKetua Komite Medik

RSUP Fatmawati Jakarta

PENDAHULUAN

Dengan terbitnya Peraturan Menteri Kesehatan RI yang barutentang penyelenggaran Komite Medik di rumah sakit, makaKeputusan Menteri Kesehatan Nomor 772/Menkes/SK/VI/2002tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital ByLaws) sepanjang mengenai pengaturan staf medis, KeputusanMenteri Kesehatan Nomor 496/Menkes/SK/IV/2005 tentangPedoman Audit Medis dan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor631/Menkes/SK/VII/2005 tentang Pedoman PenyusunanPeraturan Internal Staf Medis dicabut dan dinyatakan tidakberlaku.

Visi Komite Medik RSUP Fatmawati adalah menjadi Komite Medikterbaik dan panutan di Indonesia.

Misi Komite Medik RSUP Fatmawati adalah:1. Organisasi Profesi yang bersatu, aktif dan profesional2. Meningkatkan mutu profesi :

a. Keterampilan (Skill), Pengetahuan (Knowledge) danEtika

b. Pelayanan Profesic. Pendidikan dan Pelatihan Profesid. Penelitian

1 Disampaikan pada Sidang Pleno Komite Medik RSUP Fatmawati, Jakarta 7 November 2011.

2Nilai Nilai Komite Medik RSUP Fatmawati adalah

a. Tanggung Jawabb. Profesionalismec. Ramahd. Pedulie. Jujur

Tujuan dari Peraturan Menteri Kesehatan yang baru tersebutadalah untuk mengatur tata kelola klinis (clinical governance) yangbaik agar mutu pelayanan medis dan keselamatan pasien dirumahsakit lebih terjamin dan terlindungi serta mengaturpenyelenggaraan komite medik di setiap rumah sakit dalam rangkapeningkatan profesionalisme staf medis.

Oleh karena itu perlu disusun Peraturan Internal Staf Medis(Medical Staff Bylaws) RSUP Fatmawati yang baru sesuaiperaturan dan perundangan yang baru.

3BAB IKETENTUAN UMUM

1. Staf Medis adalah dokter (dokter, dokter gigi, dokterspesialis dan dokter gigi spesialis) yang bergabung dalamsalah satu kelompok staf medis yang dinamakan Staf MedisFungsional (SMF).

2. Staf Medis Fungsional (SMF) adalah kelompok dokter(dokter, dokter gigi, dokter spesialis dan dokter gigispesialis) berdasarkan Surat Tanda Registrasi (STR) danSurat Ijin Praktik (SIP).

3. Kewenangan Klinis adalah kewenangan staf medis untukmelaksanakan pelayanan medis, pendidikankedokteran/dokter spesialis dan penelitian sesuai dengankompetensi profesi dan keahliannya.

4. Penugasan Klinis adalah adalah penempatan staf medis kekelompok staf medis (Staf Medis Fungsional/SMF) danDivisi sesuai dengan Kewenangan Klinis yang diberikan.

5. Komite Medik adalah adalah organisasi non struktural yangdibentuk oleh Direktur Utama dalam rangka meningkatkanprofesionalisme staf medis.

6. Personalia Komite Medik adalah terdiri dari Ketua KomiteMedik, Ketua dan Anggota Sub Komite.

4BAB IITUJUAN

1. Dalam rangka menyesuaikan Peraturan Menteri KesehatanNomor 755/Menkes/Per/IV/2011 tentang PenyelenggaraanKomite Medik di Rumah Sakit.

2. Terwujudnya Tata Kelola Klinis yang baik (good clinicalgovernance)

BAB IIIKEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

1. Pelayanan medis, pendidikan dokter/dokter spesialis danpenelitian kedokteran hanya boleh dilakukan oleh staf medisyang telah diberikan Kewenangan Klinis.

2. Pemberian dan Perubahan Kewenangan Klinis staf medisditetapkan atas rekomendasi Komite Medik dan disahkanoleh Direktur Utama.

3. Mekanisme (2) di atas diatur dalam:

i. Pedoman Kewenangan Klinis dari Komite Medikii. Daftar Perincian Kewenangan Klinis Staf Medis dari

Komite Medik

5BAB IVPENUGASAN KLINIS (CLINICAL APPOINTMENT)

1. Penempatan staf medis ke salah satu kelompok staf medis(Staf Medis Fungsional) berdasarkan Surat Penugasan KlinisRumah Sakit dari Direktur Utama berdasarkan rekomendasiKomite Medik.

2. Penempatan staf medis ke Divisi dalam satu kelompok stafmedis (Staf Medis Fungsional) berdasarkan Surat PenugasanKetua Staf Medis Fungsional (SMF)

3. Perubahan Penugasan Klinis staf medis dapat dilakukan olehDirektur Utama atas rekomendasi Komite Medik.

4. Mekanisme (1), (2) dan (3) di atas diatur dalam PedomanKredensial dan Re-Kredensial dari Komite Medikberdasarkan:

i. Pedoman Kewenangan Klinisii. Daftar Perincian Kewenangan Klinis Staf Medisiii. Pedoman Pembinaan Etika dan Disiplin Profesi Medisiv. Pedoman Penanganan Dugaan Pelanggaran Etika dan

Disiplin Profesi Medis

6BAB VKOMITE MEDIK

1. Komite Medik adalah organisasi non struktural yang dibentukoleh Direktur Utama.

2. Tugas Komite Medik adalah meningkatkan profesionalismestaf medis secara:

i. Melakukan kredensial dan rekredensial seluruhstaf medis

ii. Memelihara mutu profesi staf medis dalampelayanan, pendidikan dan penelitian

iii. Menjaga disiplin, etika dan perilaku staf medis

3. Komite Medik dipimpin oleh seorang ketua dan disebutsebagai Ketua Komite Medik dengan susunan perangkatorganisasinya sebagai berikut:

i. Ketua Komite Medikii. Sekretaris Komite Medikiii. Anggota terdiri dari:

a. Sub Komite Kredensialb. Sub Komite Mutu Profesi Medisc. Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi

4. Pengangkatan dan Pemberhentian seluruh Personalia KomiteMedik oleh Direktur Utama

5. Dalam melaksanakan tugas (2) di atas, Komite Medikmenyusun dan membuat Pedoman Pedoman yang diperlukan.Pedoman tersebut ditetapkan dan disahkan penggunaannyaoleh Direktur Utama.

7BAB VIRAPAT

1. Mekanisme pengambilan keputusan Komite Medikberdasarkan pendekatan berbasis bukti (evidence-based).

2. Keputusan (1) tersebut diatas melalui Rapat Komite Medikdan Sub Komite.

3. Mekanisme, jenis rapat dan pelaksanaan rapat tersebutdiatur lebih lanjut dalam Pedoman Rapat PengambilanKeputusan Komite Medik.

BAB VIISUB KOMITE KREDENSIAL

1. Sub Komite Kredensial bertugas menapis profesionalismestaf medis dengan cara melakukan kredensial dan kredensial.

2. Sub Komite Kredensial terdiri dari:a. Ketua Sub Komite Kredensialb. Sekretarisc. Anggota

3. Dalam melaksanakan tugas (1) di atas Sub Komite Kredensialberpedoman kepada:

a. Pedoman Kredensial dan Rekredensialb. Pedoman Kewenangan Klinisc. Daftar Perincian Kewenangan Klinis Dokter dan Dokter

Spesialis4. Sub Komite Kredensial bertanggung jawab kepada Ketua

Komite Medik.

8BAB VIIISUB KOMITE MUTU PROFESI

1. Sub Komite Mutu Profesi bertugas memelihara mutu profesistaf medis dengan cara mempertahankan kompetensi danprofesionalisme staf medis dalam bidang pelayanan,pendidikan dan penelitian.

2. Sub Komite Kredensial terdiri dari:a. Ketua Sub Komite Kredensialb. Sekretarisc. Anggota

3. Dalam melaksanakan tugas (1) di atas Sub Komite MutuProfesi berpedoman kepada:

a. Pedoman Tata Kelola Klinis (Clinical Governance)b. Pedoman Audit Medisc. Pedoman Pelaksanaan Ronde Ruangan (Ward Round)d. Pedoman Pelaksanaan Laporan Jaga (Morning Report)e. Pedoman Pembahasan Kasus Kematianf. Pedoman Pembahasan Kasus Sulitg. Pedoman Pelaksanaan Journal Readingh. Pedoman Evidence-based Practice dan Health

Technology Assessmenti. Pedoman Dosen Klinis (Clinician Educators)j. Pedoman Pendampingan Profesi Medis (Proctoring)

4. Sub Komite Mutu Profesi bertanggung jawab kepada KetuaKomite Medik.

9BAB IX

SUB KOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI

1. Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi bertugas menjagaetika, disiplin dan perilaku staf medis dengan caramelindungi pasien dari pelayanan staf medis yang tidakmemenuhi syarat (unqualified) dan tidak layak(unfit/unproper) untuk melakukan asuhan klinis (clinical care)serta membina staf medis.

2. Sub Komite Kredensial terdiri dari:

a. Ketua Sub Komite Kredensialb. Sekretarisc. Anggota

3. Dalam melaksanakan tugas (1) di atas Sub Komite Kredensialberpedoman kepada:

a. Pedoman Pembinaan Etika dan Displin Profesi Medisb. Pedoman Penanganan Dugaan Pelanggaran Etika dan

Displin Profesi Medis

4. Sub Komite Etik dan Displin Profesi bertanggung jawabkepada Ketua Komite Medik.

10

BAB X

PERATURAN PELAKSANAAN TATA KELOLA KLINIS(CLINICAL GOVERNANCE)

1. Staf Medis melaksanakan keprofesian medis sesuai denganKewenangan Klinis dan Penugasan Klinis masing masing dalamTata Kelola Klinis (Clinical Governance) Rumah Sakit dankelompok staf medis (SMF).

2. Tata Kelola Klinis Rumah Sakit (Clinical Governance) adalahsistem penjaminan mutu layanan di rumah sakit.

3. Tata Kelola Klinis Rumah Sakit disusun oleh Direktur Medikdan Keperawatan; ditetapkan serta disahkan oleh DirekturUtama.

4. Tata kelola Klinis Staf Medis Fungsional disusun oleh KetuaStaf Medis Fungsional; ditetapkan dan disahkanpenerapannya oleh Direktur Utama.

5. Pelaksanaan (4) dan (5) diatas untuk staf medis diatur lebihlanjut dalam bentuk Medical Staff Rules and Regulation.

6. Medical Staff Rules and Regulation disusun oleh DirekturMedis dan Keperawatan bersama para Staf MedisFungsional; ditetapkan dan disahkan oleh Direktur Utama.

11

BAB XI

TATACARA REVIEW DAN PERBAIKAN PERATURANINTERNAL STAF MEDIS

1. Peraturan Internal Staf Medis ini dapat dilakukan reviewdan perubahan bilamana:

a. Adanya Perubahan Peraturan Menteri Kesehatantentang Peraturan Internal Korporasi Rumah Sakit,Peraturan Internal Staf Medis ataupunperaturan/perundangan lainnya yang menyangkutprofesi medis.

b. Kebijakan baru lain mengenai status rumah sakit

2. Mekanisme dan cara perubahan (1) di atas diatur lebih lanjutdalam Pedoman Review dan Perbaikan Peratuturan InternalStaf Medis.

BAB XII

KETENTUAN PENUTUP

1. Peraturan Internal Staf Medis ini berlaku sejak tanggalditetapkan

2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:HK.02.04/I/892/2011 tentang Peraturan Internal (HospitalBylaws) Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati mengenai BukuII Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff Bylaws)Bab V sampai Bab IX dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

12

LAMPIRAN PEDOMAN:

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

Komite Medik Rumah Sakit

Dr. Dody Firmanda, Sp.A, MAKetua Komite Medik

RSUP Fatmawati Jakarta.

Disampaikan pada Sidang Pleno Komite Medik RSUP Fatmawati Jakarta 7 November 2011

5 Nov 2011

259

5 Mei 2011

5 November 2011

KOMITE MEDIKKOMITE MEDIKPeran dan fungsi : menegakkan etik dan mutu profesimedik

Tugas : meningkatkan profesionalisme staf medis yangbekerja di rumah sakit dengan cara:

melakukan kredensial bagi seluruh staf medis yangSUBKOMITESUBKOMITE melakukan kredensial bagi seluruh staf medis yangakan melakukan pelayanan medis di rumah sakit;

memelihara mutu profesi staf medis; dan

menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi stafmedis.

SUBKOMITEKREDENSIALSUBKOMITE

KREDENSIAL

SUBKOMITEMUTU PROFESI

SUBKOMITEMUTU PROFESI

SUBKOMITEETIKA & DISIPLIN PROFESI

SUBKOMITEETIKA & DISIPLIN PROFESI

Bab I. Ketentuan Umum dan Bab II. Tujuan

Bab II. Tujuan:

1. Komite Medik RS menyelenggarakan tata kelola klinis yang baik (good

Bab I. Ketentuan Umum:

Berisi pengertian yang memuat definisi dan penjelasan tentang istilah-istilah dan konsep-konsep yang digunakan dalam peraturan internal stafmedis (medical staf bylaws) .

1. Komite Medik RS menyelenggarakan tata kelola klinis yang baik (goodclinical governance) melalui mekanisme:

a. kredensial,b. peningkatan mutu profesi, danc. penegakan disiplin profesi.

2. untuk memberikan dasar hukum bagi mitra bestari (peer group) dalampengambilan keputusan profesi melalui komite medik berlandaskanhanya staf medis yang kompeten dan berperilaku profesional yangboleh melakukan pelayanan medis dirumah sakit.

Bab III. Kewenangan Klinis dan Bab IV. Penugasan Klinis

Bab V. Organisasi Komite Medik dan Bab VI. Rapat

Bab V. Komite MedikPengorganisasian komite medik:Organisasi

1. Tugas2. Fungsi3. Wewenang4. Tanggung Jawab5. Masa jabatan6. Cara penetapan ketua komite medik dan perangkatnya.6. Cara penetapan ketua komite medik dan perangkatnya.7. Subkomite-subkomite:

a. Subkomite kredensialb. Subkomite mutu profesic. Subkomite disiplin profesi

8. Panitia ad-hoc (bila diperlukan)

Bab VI. Rapat Komite Medik1. Sidang Pleno2. Rapat Rutin Subkomite dan Panitia Ad-hoc3. Rapat Terbatas Pimpinan

Bab VII. Sub Komite Kredensial Komite Medik

KetuaKomite Medik

Direktur Utama

Ketua SMF

Surat Rekomendasi

Surat Penugasan (Clinical Appointment)

Sub Komite Kredensial

Ketua SMF

Dokter

Surat Penugasan (Clinical Appointment)

Pelayanan Pendidikan Penelitian

Standar ProfesiSPM/PNPK/PPK

Standar PendidikanKurikulumLog BookPortfolio

Kewenangan Klinis

Bab VIII. Sub Komite Mutu Profesi Komite Medik

Format Formulir masih dapat dipergunakanFormat Formulir masih dapat dipergunakan

1. SPM/PNPK2. PPK

1. TOC Godfratt2. Sistem sistem3. Revisi PPK4. Revisi Clinical

1. Ruang Lingkup (scope)2. Dimensi Waktu3. Dimensi Tempat Pelayanan4. Dimensi Tim5. Dimensi Individu

1

25

2. PPK3. Clinical Pathways

1. Implentasi ClinicalPathways kasusnya

2. Penilaian Mini-PAT3. KODEKI4. KODERSI

1. Formulir Audit Medis 1st Party2. Formulir Audit Manajemen 1st Party3. Formulir Audit Medis 2nd Party

4. Revisi ClinicalPathways

34

Journal ReadingEVALUASI

1. Topik2. Jadwal Berkala3. Daftar Hadir4. Jumlah (N)5. % Critical Appraisal6. % Diagnosis6. % Diagnosis7. % Prognosis8. % Terapi9. % Profilaksis

95% CI: A + 2 SE9. Tindak Lanjut

Evidence-based Practice

EVALUASI1. Topik2. Jadwal Berkala3. Daftar Hadir4. Jumlah (N)

Evidence-basedPractice

4. Jumlah (N)5. % Critical Appraisal6. % Diagnosis7. % Prognosis8. % Terapi9. % Profilaksis

95% CI: A + 2 SE9. Tindak Lanjut

Script Concordance Methods

Script Concordance Methods1. Clinical Reasoning2. Kesepakatan Antar Staf dalam

penanganan kasus pasien

Hubungan Script Concordance Test dalam pendampingandan Clinical Pathways dalam pelayanan

Bab IX. Sub Komite Etika dan Displin Profesi Komite Medik

Tujuan:

1. melindungi pasien dari pelayanan staf medis yang tidakmemenuhi syarat (unqualified) dan tidak layak(unfit/unproper) untuk melakukan asuhan klinis (clinicalcare).

2. memelihara dan meningkatkan mutu profesionalisme2. memelihara dan meningkatkan mutu profesionalismestaf medis di rumah sakit.

Competence indicates what peoplecan do in a contextual vacuum,under perfect conditions.This might be evident usingcontrolled assessment methodslooking at the lower tiers ofMillers pyramid.

Competence versus performance

Performance, however, indicateshow people behave in real life, ona day-to-day basis.a day-to-day basis.

The problem is that what doctors doin controlled assessment situationscorrelates poorly with their actualperformance in professional practice(Rethans et al., 2002).

Therefore we need assessmentmethods that focus on the top endof the pyramid. This is whereworkplace-based assessment comesin.

Skill & Performance AssessmentsSkill & Performance Assessments

Simulation Standardized Patients Computerized Manikins Virtual Reality

Simulation Standardized Patients Computerized Manikins Virtual Reality

Workplace-based Mini-CEX DOPS Case-based Discussion Mini-PAT

Workplace-based Mini-CEX DOPS Case-based Discussion Mini-PAT

Judging CriteriaJudging CriteriaJudging Criteria Reliability Validity Feasibilty Equivalence Educational Effect Opportunity for Feedback

Judging Criteria Reliability Validity Feasibilty Equivalence Educational Effect Opportunity for Feedback

Cambridge Model for WPBA

Clinical GovernanceCasemix INA CBG

UU No 29/2004UU No 40/2004UU No 44/2009

KODEKIKODERSICasemix INA CBG KODERSIHealthy etc

HBL/MSBL

Medical Errors - LatentMedical Errors - ActivePatient Safety

1. Berprofesi dalam Sistem

2. Kinerja

3. Patient Safety

AuditMedis

DataKlaim

RS PPDS

LogBookPPDS Langsung

PenilaianObservasiLangsung

OutcomesProses Volume

Portfolio

UU No. 29/2004Praktik Kedokteran

Psl 44 ayat 3Standar Pelayanan

Kedokteran

SPKPNPK

SPO

Dibuat : ProfesiDisahkan: MenkesDitetapkan: ?

Dibuat & ditetapkan:Pimpinan RS

Panduan Praktik Klinis Clinical Pathways

1. Pengertian (Definisi)

Dikoordinasikan: Komite MedisDisusun: SMF

RINGKASAN PERATURANMENTERI KESEHATAN

No. 1438/Menkes/Per/IX/2010

PerMenKesNo 1438/IX/2010Standar PelayananKedokteran (SPK)

Berita NegaraTahun 2010 No 464

24 Sept 2010

Clinical Pathways Algoritme Protokol Prosedur Standing Order

1. Pengertian (Definisi)2. Anamnesis3. Pemeriksaan Fisik4. Kriteria Diagnosis5. Diagnosis6. Diagnosis Banding7. Pemeriksaan Penunjang8. Terapi9. Edukasi10.Prognosis11. Kepustakaan DF2010

1. Pembatasan

Re-Appraisal

1. Pembatasan2.Re-training3.Rekomendasi

UNTUK RS PENDIDIKAN

MiniCEX Cb D

DOPS

MiniPAT

SCTSCT

ClinicalPathways

Bab X s/d Bab XII

Sesuai Sistem Komite Medik, Sistem SMF dan MSBLyang sudah ada

Akreditasi:

KARS 2012 JCI Hospital 20111. Instrumen

JCI 20112. MDGs2. MDGs

Unmet

Akreditasi JCI 2011:

TRACERMETHODOLOGY

1. Continuity ofprocess system

2. Detecting potentialprocess system

2. Detecting potentialrisks point in thesystem

3. Managing Risks

Untuk Pasien:1. Jelas2. Terukur3. Pasti4. Safety

Untuk Profesi:1. UUPK 29/20042. UURS 44/20093. Safety2. UURS 44/20093. Safety4. Pendidikan5. Penelitian

Untuk RS:1. Efisien,Transparans,

Akuntabel2. Team-work & Sistem3. Safety

Untuk Asuransi:1. Jelas2. Pasti3. Prospective

Payment4. Premi pasti

Untuk Pemerintah(Pusat/Daerah):Untuk Pemerintah(Pusat/Daerah):1. Cost-Weight/CMI/

Base Rate2. Benchmarking3. Comparative

Effectiveness4. Predictive Budgeting

Akreditasi JCI 2011:

Mini - CEX

EVALUASI1. Topik2. Jadwal Berkala3. Daftar Hadir4. Jumlah (N)5. Tdk Lengkap (n1)

TIDAK LENGKAP

4. Jumlah (N)5. Tdk Lengkap (n1)

= (n1/N) x 100 %6. Tindak Lanjut

Hubungan Mini-CEX dalam pendidikan dan Clinical Pathways dalam pelayanan

DOPS

EVALUASI1. Topik2. Jadwal Berkala3. Daftar Hadir4. Jumlah (N)5. Tdk Lengkap (n1)4. Jumlah (N)5. Tdk Lengkap (n1)

= (n1/N) x 100 %6. Waktu Rerata: A7. 95% CI: A + 2 SE6. Tindak Lanjut

Hubungan DOPS dalam pendidikan dan Clinical Pathways dalam pelayanan

Case-basedDiscussion

EVALUASI1. Topik2. Jadwal Berkala3. Daftar Hadir4. Jumlah (N)3. Daftar Hadir4. Jumlah (N)5. Tdk Lengkap (n1)

= (n1/N) x 100 %6. Waktu Rerata: A7. 95% CI: A + 2 SE6. Tindak Lanjut

Hubungan CbD dalam pendidikan dan Clinical Pathways dalam pelayanan

Mini-PAT360 Degreesa. Staf Pendidikb. Perawatc. PPDSd. PPDU

EVALUASI1. Topik2. Jadwal Berkala3. Daftar Hadir4. Jumlah (N)3. Daftar Hadir4. Jumlah (N)5. % Staf Pendidik6. % Perawat7. % PPDS8. % PPDU

95% CI: A + 2 SE9. Tindak Lanjut

Hubungan Mini-PAT dalam pendidikan dan Clinical Pathways dalam pelayanan

TERIMA KASIH