MR Selasa, 24 Maret 2015 Paru Efusi

20
MR SELASA, 24 MARET 2015 EFUSI PLEURA SINISTRA Pembimbing: dr. Rina Lestari, Sp.P DM Jaga : Dzaky, Icha, Marjan

description

j

Transcript of MR Selasa, 24 Maret 2015 Paru Efusi

LAPORAN KASUS AUTOIMUN HEMOLITIK ANEMIA

MR Selasa, 24 Maret 2015

EFUSI PLEURA SINISTRAPembimbing: dr. Rina Lestari, Sp.P

DM Jaga : Dzaky, Icha, Marjan1Identitas PasienNama : Nn. HUmur : 21 tahunJenis kelamin : PerempuanAlamat : Lab. Badas, SumbawaSuku : MbojoAgama : IslamPekerjaan : MahasiswiMRS : 22 Maret 2015Waktu Pemeriksaan : 23 Maret 2015

2Anamnesis Keluhan utama : Sesak nafas

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas yang dirasakan sejak 15 hari SMRS. Sesak tidak berbunyi ngik dan dirasakan saat pasien melakukan aktivitas seperti berjalan. Sesak mereda jika pasien istirahat. Pasien juga mengeluh batuk berdahak. Dahak berwarna putih, darah (-). Nyeri dada (-), mual (-), muntah (-). Pasien merasakan berat badannya menurun sejak tiga tahun terakhir setelah mendapat pengobatan OAT 6 bulan. Demam dan keringat malam disangkal oleh pasien. BAB pasien dalam batas normal, 1x sehari, darah (-), lendir (-). BAK pasien juga dalam batas normal, 3-4x sehari berwarna kuning jernih.3Anamnesis contRiwayat Penyakit Dahulu :Pasien mengaku mempunyai riwayat batuk lama 2 tahun yang lalu. Pasien mendapat pengobatan OAT selama 6 bulan di Sumbawa.Riwayat tekanan darah tinggi (-), riwayat kencing manis (-), riwayat sakit kuning (-), riwayat sakit jantung disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :Tidak ada di keluarga pasien yang memiliki keluhan yang sama

4Anamnesis contRiwayat Pribadi dan Sosial :

Os tinggal bersama ibunya di Jember sebelum di rujuk ke RSUP NTB, tinggal di rumah dengan ventilasi yang baik. Tidak ada teman atau tetangga sekitar yang memiliki keluhan batuk lama, sesak, nyeri dada, dan sedang menjalani pengobatan TB 6 bulan.

5Pemeriksaan fisikStatus PresentKeadaan umum : SedangKesadaran : ComposmentisGCS : E4V5M6

Vital Sign :Tensi : 110/70 mmHgNadi : 90 kali/menit (irama teratur, kuat, isi dan tegangan cukup)Pernapasan : 23 kali/menitSuhu : 36,7 oC6Pemeriksaan fisikStatus GeneralisKepala :Ekspresi wajah : normalBentuk dan ukuran : normalRambut : normalUdema (-)Malar rash (-)Parese N VII (-)Hiperpigmentasi (-)Nyeri tekan kepala (-)

Mata :SimetrisAlis : normalExopthalmus (-)Ptosis (-)Nystagmus (-)Strabismus (-)Udema palpebra (-)Konjungtiva : anemia (-), hiperemia (-)Sclera: icterus (-),hyperemia (-), pterygium (-)Pupil : isokor, bulat, miosis (-), midriasis (-)Kornea : normalLensa : normal, katarak (-)

7Pemeriksaan fisikStatus GeneralisTelinga :Bentuk : normal, Lubang telinga : normal, secret (-)Nyeri tekan (-)Pendengaran : normalHidung :Simetris, deviasi septum (-)Napas cuping hidung (-)Perdarahan (-), secret (-)Penciuman normal

Mulut :SimetrisBibir : sianosis (-), stomatitis angularis (-), pursed lips breathing (-)Gusi : hiperemia (-), perdarahan (-)Lidah : glositis (-), atropi papil lidah (-)Gigi : caries (-) Mukosa : normalFaring dan laring : tidak dapat dievaluasi

8Pemeriksaan fisikLeher :Simetris (-)Kaku kuduk (-)Scrofuloderma (-)Pembesaran KGB (-) Trakea : ditengahJVP : tidak meningkatPembesaran otot sternocleidomastoideus (-)Otot bantu nafas SCM (-) Pembesaran thyroid (-)

9Pemeriksaan fisikThoraxPulmo :Inspeksi : Bentuk simetris, gerakan dada tidak simetris (pergerakan dinding dada sinistra tertinggal), spidernevi (-), barel chest (-) vena kolateral (-), Ginekomasti (-), penggunaan otot sternocleidomastoideus (-), otot intercosta space interna dan eksterna (-), fosa supraklavikula, infraclavicula dan fosa jugularis normal, pencembungan (-), penarikan (-), pelebaran sela iga (-), tipe pernapasan torakoabdominal.

10Palpasi Pergerakan dada sinistra tertinggalFremitus raba

Nyeri tekan (-)

Perkusi

NNNMenurunNMenurunSonorsonorSonorRedup SonorRedupPemeriksaan fisikThoraxPulmo :Auskultasi :

vesikulervesikulerVesikulerMenurunVesikulerMenurunRh (-)Rh (-)Rh (-)Rh (-)Rh (-)Rh (-)Wh (-)Wh (-)Wh (-)Wh (-)Wh (-)Wh (-)12Pemeriksaan fisikCor :Inspeksi : Iktus cordis tidak tampakPalpasi : Iktus kordis teraba ICS 5 MCL sinistraPerkusi :Batas kanan: parastrenal line kanan.Batas kiri : midclavicula line kiri, pada ICS 5.Batas atas : parasternal line kiri, pada ICS 2.Batas bawah: ICS 5 kiri.Auskultasi : S1S2 tunggal,regular,murmur (-),gallop (-)

13Pemeriksaan fisikAbdomen: Inspeksi : permukaan datar, penonjolan (-),sikatrik (-).Auskultasi : BU(+)N,metallic sound (-),pulsasi aorta (-)Palpasi : turgor normal, tonus normal, nyeri tekan (-), massa(-), hepar dan lien : tidak teraba. Perkusi : timpani, shifting dullness (-).

Genitourinaria : tidak dievaluasi

14Pemeriksaan fisikExtremitas :Hangat, udema (-)Deformitas (-)Pergerakan : baik, nyeri (-)Tremor (-)Clubbing finger (-)Sianosis (-)petechie (-) di ekstremitas superiorDissuse atrofi (-)

15Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan tanggal 23 Maret 2015Hb: 14,8 g/dLRBC: 5,34 x 10^6/uLWBC: 80.240/uLPLT: 263.000/uLLED: 8 mm/jamGDS: 91 mg%SGOT: 12 U/LSGPT: 11 U/LAlbumin: 4,1 gr%Ureum : 14 mg%SC: 0.6 mg%

16Foto Thorax PA

Identittas : sesuaiFoto thorax proyeksi AP kondisi inspirasi cukupSoft tissue dalam batas normal, tidak ada massa, udara/ emfisema subkutis maupun pembesaran KGBTulang : tidak ada fraktur, gambaran litik/porotik pada tulangSela iga : kesan normalTrakea ditengahHilus kanan dan kiri terkesan normal.Cor : site normal, size CTR < 50%, shape boots shaped (-), tear drop (-) Bentuk diafragma kanan dome shaped, diafragma kiri tidak dapat dievaluasiSudut costrofrenikus kanan lancip, kiri tumpulpulmo : terdapat gambaran radioopak homogen pada lapang paru kiri atas sampai bawah.Kesan : pulmo : efusi pleura masif paru kiri17Diagnosis :Efusi pleura e.c susp TB paru kambuh dd pneumonia

Penatalaksanaan :O2 2 lpmIVFD NaCl 0,9% 10 tpmInjeksi ceftriaxone 2 gram/24 jamInjeksi metronidazole 500 mg/8 jamAmbroxol 3x30 mg p.o

18Cont..Usulan PemeriksaanSputum BTA SPSKultur sputumPungsi cairan pleura kultur USG thorax

PrognosisDubia ad bonam

19TERIMA KASIH