MR hari ini

download MR hari ini

of 24

  • date post

    15-Dec-2015
  • Category

    Documents

  • view

    215
  • download

    2

Embed Size (px)

description

MR hari ini

Transcript of MR hari ini

  • Dokter Muda Jaga:Christa Yoanita Yudith Koli6-7 Agustus 2015LAPORAN JAGA MALAMKENANGA

  • Pasien Lama : 14 orangPasien baru : 1 orangTotal Pasien : 15 orang

    NoTanggalNamaUmurDiagnosa107 Agustus 2015CI10 thnPolyarthritis

  • Nama: An. CIUmur: 10 thnJK: laki-lakiIdentitas OrangtuaNama Ayah: Tn. YI (32 tahun)Pekerjaan: swastaNama Ibu: Ny. AI (30 tahun)Pekerjaan: SwastaAlamat : FonteinAgama: Kristen ProtestanAnak : 1 (pertama)IDENTITAS PASIEN

  • Keluhan Utama: Nyeri sendiRiwayat Penyakit Sekarang: (alloanamnesa) ibu pasienPasien dibawa ke RS karena mengeluh nyeri sendi sejak 1 bulan dan memberat 1 hari SMRS, nyeri dirasakan pada persendian ke-2 kaki dan tangan, yang membuat pasien sulit berjalan. Nyeri menghilang setelah minum obat, tetapi beberapa saat kemudian nyeri muncul kembali. Nyeri dirasakan seperti tertusuk. Nyeri timbul tidak menentu. Demam (-), batuk, pilek (-). Keluhan lain (-), makan minum baik, BAB/BAK lancar.ANAMNESIS

  • Riwayat Penyakit DahuluPasien belum pernah mengalami keluhan nyeri sendi sebelumnya. Riwayat bengkak pada kedua telapak kaki tetapi bengkaknya sudah turun. Riwayat batuk pilek sebelumnya, tetapi sudah sembuhRiwayat Penyakit KeluargaTidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama (nyeri sendi)Riwayat kehamilan dan kelahiran ANC teratur, G1P1A0, lahir di RSUD dengan usia kehamilan 9 bulan, lahir spontan, menangis kuat, BBL 3500 gram

  • Riwayat Imunisasi Imunisasi lengkap (hepatitis B, DPT, Polio, BCG, dan campak)Riwayat makanASI diberikan sejak lahir, sampai berusia 1 tahun 2 bulan . Susu formula diberikan sejak usia 6 bulan. Sekarang pasien makan nasi biasa.

  • Keadaan Umum:tampak sakit ringanKesadaran : kompos mentisBB = 32 kgTB = - cmStatus Gizi : tdeTanda vital :HR : 113 x/menit, reguler, isi cukup, kuat angkatRR : 26x/menit, regulerSuhu : 36,5oC (aksila)PEMERIKSAAN FISIK

  • Kulit :Pucat (-), Ikterus(-), Sianosis(-), skar BCG (+), CRT < 3 detikRambut :Hitam, lurus, tumbuh merata, tidak mudah tercabut Wajah : simetris, udem (-)Mata : secret (-/-), cekung (-/-), udem(-/-), Pupil isokor, refleks cahaya (+/+) konjungtiva anemis(-/-), sklera ikterik (-/-)Hidung : Rhinore (-/-), deviasi septum (-), pernapasan cuping hidung (-), epistaksis (-).Mulut : mukosa bibir lembab, warna merah muda

    LANJUT PEMERIKSAAN FISIK

  • Lidah : atrofi (-)Tenggorok : uvula di tengah, T1/T1 hiperemis (-)Telinga : Otore (-), deformitas (-/-)LeherInspeksi: tidak ada pembesaran kelenjar getah beningPalpasi: tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening

  • Thoraks:CorInspeksi: Iktus Kordis tidak terlihatPalpasi: iktus kordis terabaAuskultasi: S1 S2 regular, takikardi, murmur (-), gallop(-)PulmoInspeksi: dada simetris, retraksi dada(-)Palpasi: nyeri tekan (-), krepitasi (-), Auskultasi: vesikular (+/+), Ronchi basah halus(-/-), Wheezing (-/-)

  • AbdomenInspeksi: kesan datar , venectasis (-)Palpasi: supel, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit
  • Refleks Fisiologis BPR : +2/+2TPR : +2/+2KPR : +2/+2APR : +2/+2Refleks PatologisGordon : -/-Stransky : -/-Babinsky : -/-Bing : -/-Chaddock : -/-Gonda : -/-Oppen heim : -/-

  • Asam Urat : 5,4 mg/dL ( rujukan < 6,1 mg/dL)ASTO : 1600 IU/mL ( rujukan < 200 IU/mL)

    EKG : sinus takikardiPEMERIKSAAN PENUNJANG

  • Pasien laki-laki usia 10 thn mengeluh nyeri sendi kaki dan tangansejak 1 bulan dan memberat 1 hari SMRS, yang membuat pasien sulit berjalan. Demam (-), batuk (-), pilek (-), Keluhan lain (-), makan minum baik, BAB/BAK lancar.RESUME

  • BB = 32 kgTanda vital :HR : 113 x/menit, reguler, isi cukup, kuat angkatRR : 26x/menit, regulerSuhu : 36,5oC (aksila)Ekstremitasakral hangat, udem , nyeri tekan sendi (+), Kekuatan otot +5 +5 +5 +5ASTO : 1600 IU/mL ( rujukan < 200 IU/mL)EKG : sinus takikardi

    PEMERIKSAAN FISIK

  • IGD : Polyarthritis Usulan : Polyarthritis, dd arthritis rheumatoid juvenil Demam rematikDIAGNOSIS KERJA

  • LED, CRPFoto ThoraksKultur darah

    PLANNING DIAGNOSIS

  • TERAPI Bedrest TotalAsetocal 3 x 350 mgAcitral 3 x 1 cthTERAPI usulanBedrest TotalAsam asetil salisilat 4 x 600 mg (4x1tab)

    RENCANA TERAPI

  • Anamnesis Keluhan Utama: MencretRiwayat Penyakit Sekarang: (alloanamnesa) terhadap ibu pasienPer sistem Sist gastro enterohepatologiSist SarafSist respirasiSist kardiovaskulerSist UrogenitaliaKeluhan lain.

  • ResumeIdentitas, Anamnesis : keluhan utama & keluhan lain yg bermakna/ sbg cue n clueKeadaan umum: tampak sakit, kesadaran, status giziPemeriksaan fisik yg bermakna/ sbg cue n cluePemeriksaan Lab yg sdh ada

  • Diagnosis Kerja IGD : Usulan :Diagnosis Differensial

  • Planing Diagnostik

    Planing TerapiPlaning MonitoringKIE (Edukasi bagi pasien dan kelurga)

  • **