MR hari ini
-
Upload
nitha-koli -
Category
Documents
-
view
218 -
download
2
description
Transcript of MR hari ini
Dokter Muda Jaga:Christa Yoanita Yudith Koli
6-7 Agustus 2015
LAPORAN JAGA LAPORAN JAGA MALAMMALAM
KENANGAKENANGA
Pasien Lama : 14 orangPasien baru : 1 orangTotal Pasien : 15 orang
No
Tanggal Nama Umur Diagnosa
1 07 Agustus 2015 CI 10 thn Polyarthritis
Nama : An. CI Umur : 10 thn JK : laki-laki Identitas Orangtua
Nama Ayah : Tn. YI (32 tahun) Pekerjaan : swasta Nama Ibu : Ny. AI (30 tahun) Pekerjaan : Swasta Alamat : Fontein Agama : Kristen Protestan Anak : 1 (pertama)
IDENTITAS IDENTITAS PASIENPASIEN
Keluhan Utama : Nyeri sendi Riwayat Penyakit Sekarang: (alloanamnesa) ibu
pasien
Pasien dibawa ke RS karena mengeluh nyeri sendi sejak 1 bulan dan memberat 1 hari SMRS, nyeri dirasakan pada persendian ke-2 kaki dan tangan, yang membuat pasien sulit berjalan. Nyeri menghilang setelah minum obat, tetapi beberapa saat kemudian nyeri muncul kembali. Nyeri dirasakan seperti tertusuk. Nyeri timbul tidak menentu. Demam (-), batuk, pilek (-). Keluhan lain (-), makan minum baik, BAB/BAK lancar.
ANAMNESANAMNESISIS
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien belum pernah mengalami keluhan nyeri sendi sebelumnya. Riwayat bengkak pada kedua telapak kaki tetapi bengkaknya sudah turun. Riwayat batuk pilek sebelumnya, tetapi sudah sembuh
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama (nyeri sendi)
Riwayat kehamilan dan kelahiran
ANC teratur, G1P1A0, lahir di RSUD dengan usia kehamilan 9 bulan, lahir spontan, menangis kuat, BBL 3500 gram
Riwayat Imunisasi Imunisasi lengkap (hepatitis B, DPT, Polio, BCG, dan campak)
Riwayat makanASI diberikan sejak lahir, sampai berusia 1 tahun 2 bulan . Susu formula diberikan sejak usia 6 bulan. Sekarang pasien makan nasi biasa.
Keadaan Umum:tampak sakit ringan
Kesadaran : kompos mentis BB = 32 kg TB = - cm Status Gizi : tde Tanda vital :
HR : 113 x/menit, reguler, isi cukup, kuat angkat
RR : 26x/menit, reguler Suhu : 36,5oC (aksila)
PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN FISIKFISIK
Kulit : Pucat (-), Ikterus(-), Sianosis(-), skar BCG (+), CRT < 3
detik Rambut :
Hitam, lurus, tumbuh merata, tidak mudah tercabut Wajah : simetris, udem (-) Mata : secret (-/-), cekung (-/-), udem(-/-), Pupil
isokor, refleks cahaya (+/+) konjungtiva anemis(-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung : Rhinore (-/-), deviasi septum (-), pernapasan cuping hidung (-), epistaksis (-).
Mulut : mukosa bibir lembab, warna merah muda
LANJUT PEMERIKSAAN LANJUT PEMERIKSAAN FISIKFISIK
Lidah : atrofi (-) Tenggorok : uvula di tengah, T1/T1
hiperemis (-) Telinga : Otore (-), deformitas (-/-) Leher
◦ Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
◦ Palpasi : tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening
Thoraks:◦ Cor○ Inspeksi : Iktus Kordis tidak terlihat○ Palpasi : iktus kordis teraba○ Auskultasi : S1 S2 regular, takikardi, murmur
(-), gallop(-)◦ Pulmo○ Inspeksi : dada simetris, retraksi dada(-)○ Palpasi : nyeri tekan (-), krepitasi (-), ○ Auskultasi : vesikular (+/+), Ronchi basah
halus(-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen Inspeksi: kesan datar , venectasis (-) Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba,
turgor kulit <3 detik Perkusi : timpani Auskultasi: bising usus (+) kesan normal
Ekstremitas akral hangat, udem , nyeri tekan sendi
(+), panas (-)Kekuatan otot +5 +5
+5 +5
- -- -
Refleks Fisiologis BPR : +2/+2 TPR : +2/+2 KPR : +2/+2 APR : +2/+2 Refleks PatologisGordon : -/- Stransky : -/-Babinsky : -/- Bing : -/-Chaddock : -/- Gonda : -/-Oppen heim : -/-
Asam Urat : 5,4 mg/dL ( rujukan < 6,1 mg/dL)
ASTO : 1600 IU/mL ( rujukan < 200 IU/mL)
EKG : sinus takikardi
PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN PENUNJANGPENUNJANG
Pasien laki-laki usia 10 thn mengeluh nyeri sendi kaki dan tangansejak 1 bulan dan memberat 1 hari SMRS, yang membuat pasien sulit berjalan.
Demam (-), batuk (-), pilek (-), Keluhan lain (-), makan minum baik, BAB/BAK lancar.
RESUMERESUME
BB = 32 kg Tanda vital :
HR : 113 x/menit, reguler, isi cukup, kuat angkat RR : 26x/menit, reguler Suhu : 36,5oC (aksila)
Ekstremitas akral hangat, udem , nyeri tekan sendi
(+), Kekuatan otot +5 +5
+5 +5
ASTO : 1600 IU/mL ( rujukan < 200 IU/mL)
EKG : sinus takikardi
- -- -
PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN FISIKFISIK
IGD : Polyarthritis Usulan : Polyarthritis, dd
arthritis rheumatoid juvenil Demam rematik
DIAGNOSIS DIAGNOSIS KERJAKERJA
TERAPI Bedrest Total Asetocal 3 x 350 mg Acitral 3 x 1 cth
TERAPI usulan Bedrest Total Asam asetil salisilat 4
x 600 mg (4x1tab)
RENCANA RENCANA TERAPITERAPI
Anamnesis
Keluhan Utama : Mencret Riwayat Penyakit Sekarang: (alloanamnesa)
terhadap ibu pasien
Per sistem 1. Sist gastro enterohepatologi2. Sist Saraf3. Sist respirasi4. Sist kardiovaskuler5. Sist Urogenitalia6. Keluhan lain.
Resume
Identitas, Anamnesis : keluhan utama & keluhan lain yg bermakna/ sbg cue n clue
Keadaan umum: tampak sakit, kesadaran, status gizi
Pemeriksaan fisik yg bermakna/ sbg cue n clue
Pemeriksaan Lab yg sdh ada