Movement Disorder

78
MOVEMENT DISORDER BAB I PENDAHULUAN Movement Disorder merupakan sekelompok penyakit sistem saraf pusat atau sindrom neurologis yang menyebabkan adanya kelebihan atau kekurangan gerakan yang tidak dapat terkontrol oleh tubuh. Contoh gangguan gerak adalah penyakit Parkinson, tremor esensial, ataksia, dan distonia. Gangguan gerak sebagian besar terkait dengan perubahan patologis di basal ganglia atau koneksi mereka. Basal ganglia adalah kelompok inti materi abu-abu tergeletak jauh di dalam yang otak belahan otak (inti berekor, putamen dan globus pallidus), yang diencephalon (subthalamic inti), dan mesencephalon (substantia nigra). Patologi otak kecil atau jalur yang biasanya menyebabkan gangguan koordinasi (asynergy, ataksia), salah pikiran jarak (dysmetria), dan tremor niat. Myoclonus dan banyak bentuk tremor tidak tampaknya terkait terutama untuk patologi ganglia basal dan sering muncul di tempat lain di sistem saraf pusat, termasuk korteks serebral (myoclonus refleks kortikal), batang otak (retikuler refleks mioklonus, hiperekplexia dan gangguan mioklonus ritmis batang otak seperti mioklonus palatal dan okular mioklonus), dan sumsum tulang belakang (mioklonus segmental ritmis dan propriospinal nonrhythmic mioklonus). Sebuah bukti yang semakin kuat mendukung gagasan bahwa beberapa gangguan gerak adalah induksi di perifer. 1 2012 Page 1

Transcript of Movement Disorder

MOVEMENT DISORDER

BAB I

PENDAHULUAN

Movement Disorder merupakan sekelompok penyakit sistem saraf pusat atau sindrom

neurologis yang menyebabkan adanya kelebihan atau kekurangan gerakan yang tidak dapat

terkontrol oleh tubuh. Contoh gangguan gerak adalah penyakit Parkinson, tremor esensial,

ataksia, dan distonia. Gangguan gerak sebagian besar terkait dengan perubahan patologis di basal

ganglia atau koneksi mereka. Basal ganglia adalah kelompok inti materi abu-abu tergeletak jauh

di dalam yang otak belahan otak (inti berekor, putamen dan globus pallidus), yang diencephalon

(subthalamic inti), dan mesencephalon (substantia nigra). Patologi otak kecil atau jalur yang

biasanya menyebabkan gangguan koordinasi (asynergy, ataksia), salah pikiran jarak (dysmetria),

dan tremor niat. Myoclonus dan banyak bentuk tremor tidak tampaknya terkait terutama untuk

patologi ganglia basal dan sering muncul di tempat lain di sistem saraf pusat, termasuk korteks

serebral (myoclonus refleks kortikal), batang otak (retikuler refleks mioklonus, hiperekplexia dan

gangguan mioklonus ritmis batang otak seperti mioklonus palatal dan okular mioklonus), dan

sumsum tulang belakang (mioklonus segmental ritmis dan propriospinal nonrhythmic

mioklonus). Sebuah bukti yang semakin kuat mendukung gagasan bahwa beberapa gangguan

gerak adalah induksi di perifer.1

Meskipun gangguan gerak kebanyakan tidak mengancam nyawa, mereka tentu menjadi

ancaman bagi pasien kualitas hidup. Dampaknya bisa sangat besar, dengan kehilangan pekerjaan,

ketidakmampuan untuk menggerakkan sebuah mobil, dan penurunan aktivitas hidup sehari-hari

termasuk kebersihan pribadi. Karena sebagian besar gangguan gerak lain selain penyakit

Parkinson mempengaruhi orang di bawah usia lima puluh, kondisi ini bertanggung jawab atas

beban biaya besar bagi masyarakat. Selain itu, dokter dan pasien sering menghadapi tantangan

dalam mendapatkan cakupan asuransi untuk pengobatan kondisi ini, karena modalitas

pengobatan, baik farmakologis dan bedah, adalah relatif baru.2

2012 Page 1

MOVEMENT DISORDER

BAB II

PEMBAHASAN

SISTEM EKSTRAPIRAMIDAL

Sistem ekstrapiramidal meliputi :

1. Basal ganglia : nucleus kaudatus, putamen dan globus pallidus

2. Substansia nigra

3. Nukleus rubra

Gambar 1. Sistem Ekstrapiramidal

2012 Page 2

MOVEMENT DISORDER

Gangguan pada ekstrapiramidal dapat timbul gerakan otot involunter,yaitu gerakan otot

secara spontan dan tidak dapat dikendalikan dengan kemauan dan gerak otot tersebut tidak

mempunyai tujuan. Efek dari gangguan sistem ini dapat memberikan efek defisit fungsional

primer yang merupakan gejala negatif dan efek sekunder yaitu gejala positif.

Pada ganguan dalam fungsi traktus ekstrapiramidal gejala positif dan negatif itu

menimbulkan dua jenis sindrom yaitu :

1. Sindrom hiperkinetik-hipotonik : asetilkolin menurun, dopamine meningkat

Tonus otot menurun

Gerak involunter/ireguler

Pada : chorea, atetosis, distonia, ballismus

Gambar 2. Gerakan Involunter

2. Sindrom hipokinetik-hipertonik : asetilkolin meningkat, dopamine menurun

Tonus otot meningkat

Gerak spontan/asosiatif menurun

Gerak involunter spontan

Pada : Parkinson

2012 Page 3

MOVEMENT DISORDER

Gejala negative dapat berupa :

1. Bradikinesia

Gerakan volunter yang bertambah lambat atau menghilang sama sekali. Gejala ini

merupakan gejala utama yang didapatkan pada penyakit Parkinson.

2. Ganguan sikap postural

Merupakan hilangnya reflex postural normal. Paling sering ditemukan pada penyakit

Parkinson. Terjadi fleksi pada tungkai dan badan karena penderita tidak dapat mempertahankan

keseimbangan secara tepat. Penderita akan terjatuh bila berputar dan didorong.

Gejala positif dapat berupa :

1) Gerakan involunter

Tremor

Athetosis

Chorea

Distonia

Hemiballismus

2) Rigiditas

Kekakuan yang dirasakan oleh pemeriksa ketika menggerakkan ekstremitas secara pasif.

Tahanan ini timbul di sepanjang gerakan pasif tersebut dan mengenai gerakan fleksi maupun

ekstensi sering disebut sebagai plastic atau lead pipe rigidity. Bila disertai dengan tremor maka

disebut dengan tanda cogwheel. Pada penyakit Parkinson terdapat gejala positif dan gejala

negative seperti tremor dan bradikinesia. Sedangkan pada chorea Huntington lebih didominasi

oleh gejala positif, yaitu : chorea.

2012 Page 4

MOVEMENT DISORDER

A. PATOFISIOLOGI

Pada keadaan normal terdapat arus rangsang kortiko-kortikal yang melalui inti-inti basal

(basal ganglia) yang mengatur kendali korteks atas gerakan volunteer dengan proses inhibisi

secara bertingkat. Inti-inti basal juga berperan mengatur dan mengendalikan keseimbangan

antara kegiatan neuron motorik alfa dan gamma. Di antara inti-inti basal, maka globus pallidus

merupakan stasiun neuroaferen terakhir dan yang kegiatannay diatur oleh asupan dari korteks,

nucleus kaudatus, putamen, substansia nigra dan inti subtalamik.

Gerakan involunter yang timbul akibat lesi difus pada putamen dan globus pallidus

disebabkan oleh terganggunya kendali atas reflex-refleks dan rangsangan yang masuk, yang

dalam keadaan normal turut mempengaruhi putamen dan globus pallidus. Keadaan tersebut

dinamakan Release phenomenon, yang berarti hilangnya aktivitas inhibisi yang normal.

Adapun lesi di substansia nigra (penyakit Parkinson), di inti dari luys (hemiballismus),

bagian luar dari putamen (atetosis), di nucleus kaudatus terutama dan nucleus lentiformis

sebagian kecil (korea) dan di korteks serebri piramidalis berikut putamen dan thalamus

(distonia).1

Berbagai neurotransmitter turut berperan dalam fungsi dan peran system neurotransmitter,

meliputi :

A. Dopamine, bekerja pada jalur nigostriatal (hubungan substansia nigra dan korpus striatum)

dan pada system mesolimbik dan mesokortikal tertentu.

B. GABA (Gama Aminobutiric Acid), berperan pada jalur / neuron-neiron striatonigral.

C. Glutamate, bekerja pada jalur kortikostriatal

D. Zat-zat neurotransmitter kolinergik, digunakan untuk neuron-neruon talamostriatal.

E. Substansia P dan metenfekalin, terdapat pada jalur striatopalidal dan striatonigral.

F. Kolesistokinin, dapat ditemukan bersama dopamine dalam sistem neural yang sama.

2012 Page 5

MOVEMENT DISORDER

A. PENYAKIT PARKINSON

Definisi

Penyakit parkinson adalah penyakit neurodegeneratif progresif yang berkaitan erat

dengan usia. Secara patologis penyakit parkinson ditandai oleh degenerasi neuron-neuron

berpigmen neuromelamin, terutama di pars kompakta substansia nigra yang disertai inklusi

sitoplasmik eosinofilik (Lewy bodies), atau disebut juga parkinsonisme idiopatik atau primer.

Sedangkan Parkinonisme adalah suatu sindrom yang ditandai oleh tremor waktu istirahat,

rigiditas, bradikinesia, dan hilangnya refleks postural akibat penurunan kadar dopamine dengan

berbagai macam sebab. Sindrom ini sering disebut sebagai Sindrom Parkinson.3

Etiologi

Etiologi Parkinson primer masih belum diketahui. Terdapat beberapa dugaan, di

antaranya ialah : infeksi oleh virus yang non-konvensional (belum diketahui), reaksi abnormal

terhadap virus yang sudah umum, pemaparan terhadap zat toksik yang belum diketahui,

terjadinya penuaan yang prematur atau dipercepat.

Parkinson disebabkan oleh rusaknya sel-sel otak, tepatnya di substansi nigra. Suatu

kelompok sel yang mengatur gerakan-gerakan yang tidak dikehendaki (involuntary). Akibatnya,

penderita tidak bisa mengatur/menahan gerakan-gerakan yang tidak disadarinya.Mekanisme

bagaimana kerusakan itu belum jelas benar, akan tetapi ada beberapa faktor resiko

( multifaktorial ) yang telah diidentifikasikan, yaitu :

1) Usia : Insiden meningkat dari 10 per 10.000 penduduk pada usia 50 sampai 200 dari 10.000

penduduk pada usia 80 tahun. Hal ini berkaitan dengan reaksi mikrogilial yang

mempengaruhi kerusakan neuronal, terutama pada substansia nigra pada penyakit parkinson.

2) Genetik : Penelitian menunjukkan adanya mutasi genetik yang berperan pada penyakit

parkinson. Yaitu mutasi pada gen a-sinuklein pada lengan panjang kromosom 4 (PARK1)

pada pasien dengan Parkinsonism autosomal dominan. Pada pasien dengan autosomal resesif

2012 Page 6

MOVEMENT DISORDER

parkinson, ditemukan delesi dan mutasi point pada gen parkin (PARK2) di kromosom 6.

Selain itu juga ditemukan adanya disfungsi mitokondria. Adanya riwayat penyakit parkinson

pada keluarga meningakatkan faktor resiko menderita penyakit parkinson sebesar 8,8 kali

pada usia kurang dari 70 tahun dan 2,8 kali pada usia lebih dari 70 tahun. Meskipun sangat

jarang, jika disebabkan oleh keturunan, gejala parkinsonisme tampak pada usia relatif muda.

Kasus-kasus genetika di USA sangat sedikit, belum ditemukan kasus genetika pada 100

penderita yang diperiksa. Di Eropa pun demikian. Penelitian di Jerman menemukan hasil nol

pada 70 penderita. Contoh klasik dari penyebab genetika ditemukan pada keluarga-keluarga

di Italia karena kasus penyakit itu terjadi pada usia 46 tahun. 1,2,3

3) Faktor Lingkungan

a) Xenobiotik : Berhubungan erat dengan paparan pestisida yang dapat menimbulkan

kerusakan mitokondria.

b) Pekerjaan : Lebih banyak pada orang dengan paparan metal yang lebih tinggi dan lama.

c) Infeksi : Paparan virus influenza intrautero diduga turut menjadi faktor predesposisi

penyakit parkinson melalui kerusakan substansia nigra. Penelitian pada hewan

menunjukkan adanya kerusakan substansia nigra oleh infeksi Nocardia astroides.

d) Diet : Konsumsi lemak dan kalori tinggi meningkatkan stress oksidatif, salah satu

mekanisme kerusakan neuronal pada penyakit parkinson. Sebaliknya,kopi merupakan

neuroprotektif.

4) Ras : angka kejadian Parkinson lebih tinggi pada orang kulit putih dibandingkan kulit

berwarna.

5) Trauma kepala : Cedera kranio serebral bisa menyebabkan penyakit parkinson, meski

peranannya masih belum jelas benar.

6) Stress dan depresi : Beberapa penelitian menunjukkan depresi dapat mendahului gejala

motorik. Depresi dan stress dihubungkan dengan penyakit parkinson karena pada stress dan

depresi terjadi peningkatan turnover katekolamin yang memacu stress oksidatif.

2012 Page 7

MOVEMENT DISORDER

Patofisiologi

Secara umum dapat dikatakan bahwa penyakit Parkinson terjadi karena penurunan kadar

dopamine akibat kematian neuron di substansia nigra pars compacta (SNc) sebesar 40-50%

yang disertai dengan inklusi sitoplasmik eosinofilik (Lewy bodies) dengan penyebab

multifaktor. Substansia nigra (sering disebut black substance), adalah suatu region kecil di otak

(brain stem) yang terletak sedikit di atas medulla spinalis. Bagian ini menjadi pusat

control/koordinasi dari seluruh pergerakan. Sel-selnya menghasilkan neurotransmitter yang

disebut dopamine, yang berfungsi untuk mengatur seluruh gerakan otot dan keseimbangan

tubuh yang dilakukan oleh sistem saraf pusat. Dopamine diperlukan untuk komunikasi

elektrokimia antara sel-sel neuron di otak terutama dalam mengatur pergerakan, keseimbangan

dan refleks postural, serta kelancaran komunikasi (bicara).

Pada penyakit Parkinson sel-sel neuron di SNc mengalami degenerasi, sehingga produksi

dopamine menurun dan akibatnya semua fungsi neuron di system saraf pusat (SSP) menurun

dan menghasilkan kelambatan gerak (bradikinesia), kelambatan bicara dan berpikir

(bradifrenia), tremor dan kekauan (rigiditas). Hipotesis terbaru proses patologi yang mendasari

proses degenerasi neuron SNc adalah stress oksidatif. Stress oksidatif menyebabkan

terbentuknya formasi oksiradikal, seperti dopamine quinon yang dapat bereaksi dengan alfa

sinuklein (disebut protofibrils). Formasi ini menumpuk, tidak dapat di gradasi oleh ubiquitin-

proteasomal pathway, sehingga menyebabkan kematian sel-sel SNc.

Mekanisme patogenik lain yang perlu dipertimbangkan antara lain :

Efek lain dari stres oksidatif adalah terjadinya reaksi antara oksiradikal dengan nitric-oxide

(NO) yang menghasilkan peroxynitric-radical.

Kerusakan mitokondria sebagai akibat penurunan produksi adenosin trifosfat (ATP) dan

akumulasi elektron-elektron yang memperburuk stres oksidatif, akhirnya menghasilkan

peningkatan apoptosis dan kematian sel.

Perubahan akibat proses inflamasi di sel nigra, memproduksi sitokin yang memicu apoptosis

sel-sel SNc.

2012 Page 8

MOVEMENT DISORDER

Klasifikasi

Penyakit parkinson dapat dibagi atas 3 kategori, yaitu :

1) Parkinson primer/idiopatik/paralysis agitans.

Sering dijumpai dalam praktek sehari-hari dan kronis, tetapi penyebabnya belum jelas.

Kira-kira 7 dari 8 kasus parkinson termasuk jenis ini.

2) Parkinson sekunder atau simtomatik

Dapat disebabkan pasca ensefalitis virus, pasca infeksi lain : tuberkulosis, sifilis

meningovaskuler. Toksin seperti 1-methyl-4-phenyl-1,2,3,6-tetrahydropyridine (MPTP), Mn,

CO, sianida. Obat-obatan yang menghambat reseptor dopamin dan menurunkan cadangan

dopamin misalnya golongan fenotiazin, reserpin, tetrabenazin dan lain-lain, misalnya

perdarahan serebral pasca trauma yang berulang-ulang pada petinju, infark lakuner, tumor

serebri, hipoparatiroid dan kalsifikasi.

3) Sindrom Parkinson Plus (Multiple System Degeneration)

Pada kelompok ini gejalanya hanya merupakan sebagian dari gambaran penyakit

keseluruhan. Jenis ini bisa didapat pada Progressive supranuclear palsy, Multiple system

atrophy (sindrom Shy-drager, degenerasi striatonigral, olivo-pontocerebellar degeneration,

parkinsonism-amyotrophy syndrome), Degenerasi kortikobasal ganglionik, Sindrom

demensia, Hidrosefalus normotensif, dan Kelainan herediter (Penyakit Wilson, penyakit

Huntington, Parkinsonisme familial dengan neuropati peripheral)4,5

2012 Page 9

MOVEMENT DISORDER

Gejala Klinik

Gejala Motorik

Gambaran klinis penyakit Parkinson

Onset biasanya insidious dan bertahap, serta penjalaran penyakitnya lambat. Gejala-

gejala pertama biasanya berupa perasaan lemas yang cenderung untuk gemetar, terutama pada

lengan dan jari-jari tangan. Terdapat trias Parkinson, yaitu : tremor, rigiditas, dan bradikinesia.

1. Tremor

Gejala penyakit parkinson sering luput dari pandangan awam, dan dianggap sebagai suatu

hal yang lumrah terjadi pada orang tua. Salah satu ciri khas dari penyakit parkinson adalah

tangan tremor (bergetar) jika sedang beristirahat. Namun, jika orang itu diminta melakukan

sesuatu, getaran tersebut tidak terlihat lagi. Itu yang disebut resting tremor, yang hilang juga

sewaktu tidur. Tremor terdapat pada jari tangan, tremor kasar pada sendi metakarpofalangis,

kadang-kadang tremor seperti menghitung uang logam atau memulung-mulung (pill rolling).

Pada sendi tangan fleksi-ekstensi atau pronasi-supinasi pada kaki fleksi-ekstensi, kepala fleksi-

ekstensi atau menggeleng, mulut membuka menutup, lidah terjulur-tertarik. Tremor ini

menghilang waktu istirahat dan menghebat waktu emosi terangsang (resting/ alternating

tremor).3,4

2012 Page 10

MOVEMENT DISORDER

Tremor tidak hanya terjadi pada tangan atau kaki, tetapi bisa juga terjadi pada kelopak

mata dan bola mata, bibir, lidah dan jari tangan (seperti orang menghitung uang). Semua itu

terjadi pada saat istirahat/tanpa sadar. Bahkan, kepala penderita bisa bergoyang-goyang jika

tidak sedang melakukan aktivitas (tanpa sadar). Artinya, jika disadari, tremor tersebut bisa

berhenti. Pada awalnya tremor hanya terjadi pada satu sisi, namun semakin berat penyakit,

tremor bisa terjadi pada kedua belah sisi.7

2. Rigiditas

Tanda yang lain adalah kekakuan (rigiditas). Jika kepalan tangan yang tremor tersebut

digerakkan (oleh orang lain) secara perlahan ke atas bertumpu pada pergelangan tangan, terasa

ada tahanan seperti melewati suatu roda yang bergigi sehingga gerakannya menjadi terpatah-

patah/putus-putus. Selain di tangan maupun di kaki, kekakuan itu bisa juga terjadi di leher.

Akibat kekakuan itu, gerakannya menjadi tidak halus lagi seperti break-dance. Gerakan yang

kaku membuat penderita akan berjalan dengan postur yang membungkuk. Untuk

mempertahankan pusat gravitasinya agar tidak jatuh, langkahnya menjadi cepat tetapi pendek-

pendek.

Adanya hipertoni pada otot fleksor ekstensor dan hipertoni seluruh gerakan, hal ini oleh

karena meningkatnya aktifitas motorneuron alfa, adanya fenomena roda bergigi (cogwheel

phenomenon).

3. Akinesia / Bradikinesia

Kedua gejala di atas biasanya masih kurang mendapat perhatian sehingga tanda

akinesia/bradikinesia muncul. Gerakan penderita menjadi serba lambat. Dalam pekerjaan sehari-

hari pun bisa terlihat pada tulisan/tanda tangan yang semakin mengecil, sulit mengenakan baju,

langkah menjadi pendek dan diseret. Kesadaran masih tetap baik sehingga penderita bisa

menjadi tertekan (stres) karena penyakit itu. Wajah menjadi tanpa ekspresi. Kedipan dan lirikan

mata berkurang, suara menjadi kecil, refleks menelan berkurang, sehingga sering keluar air liur.

2012 Page 11

MOVEMENT DISORDER

Gerakan volunter menjadi lambat sehingga berkurangnya gerak asosiatif, misalnya sulit

untuk bangun dari kursi, sulit memulai berjalan, lambat mengambil suatu obyek, bila berbicara

gerak lidah dan bibir menjadi lambat. Bradikinesia mengakibatkan berkurangnya ekspresi muka

serta mimik dan gerakan spontan yang berkurang, misalnya wajah seperti topeng, kedipan mata

berkurang, berkurangnya gerak menelan ludah sehingga ludah suka keluar dari mulut. 1,6

4. Tiba-tiba Berhenti atau Ragu-ragu untuk Melangkah

Gejala lain adalah freezing, yaitu berhenti di tempat saat mau mulai melangkah, sedang

berjalan, atau berputar balik; dan start hesitation, yaitu ragu-ragu untuk mulai melangkah. Bisa

juga terjadi sering kencing, dan sembelit. Penderita menjadi lambat berpikir dan depresi.

Hilangnya refleks postural disebabkan kegagalan integrasi dari saraf propioseptif dan labirin dan

sebagian kecil impuls dari mata, pada level talamus dan ganglia basalis yang akan mengganggu

kewaspadaan posisi tubuh. Keadaan ini mengakibatkan penderita mudah jatuh.

5. Mikrografia

Tulisan tangan secara gradual menjadi kecil dan rapat, pada beberapa kasus hal ini

merupakan gejala dini.

6. Langkah dan gaya jalan (sikap Parkinson)

Berjalan dengan langkah kecil menggeser dan makin menjadi cepat (marche a petit pas),

stadium lanjut kepala difleksikan ke dada, bahu membengkok ke depan, punggung melengkung

bila berjalan.

7. Bicara monoton

Hal ini karena bradikinesia dan rigiditas otot pernapasan, pita suara, otot laring, sehingga

bila berbicara atau mengucapkan kata-kata yang monoton dengan volume suara halus (suara

bisikan) yang lambat.

8. Dimensia

Adanya perubahan status mental selama perjalanan penyakitnya dengan defisit kognitif.

9. Gangguan behavioral

2012 Page 12

MOVEMENT DISORDER

Lambat-laun menjadi dependen (tergantung kepada orang lain), mudah takut, sikap

kurang tegas, depresi. Cara berpikir dan respon terhadap pertanyaan lambat (bradifrenia)

biasanya masih dapat memberikan jawaban yang betul, asal diberi waktu yang cukup.

10. Gejala Lain

Kedua mata berkedip-kedip dengan gencar pada pengetukan diatas pangkal hidungnya

(tanda Myerson positif). Kesukaran dalam usaha pengosongan kandung kencing dan juga sering

mengalami obstipasi kronik. Rasa nyeri pada otot terutama otot betis pada malam hari. Juga

terdapat kesukaran bila hendak berlari dari kursi atau tempat tidur yang rendah. Gejala-gejala

pelengkap yang lain disesuaikan dengan kausa parkinsonisme atau sindrom Parkinson. Misalnya

hipotensi orthostatic, takikardi, hiperhidrosis, sekresi kelenjar lemak kulit yang tinggi, emosi

yang labil, impotensia, intelegensia tetap utuh, atau mengalami kemunduran sampai kelumpuhan

neuron motorik sentral, oftalmoplegi, krisis okulogirik, gangguan serebellum dan lain-lain.5,6

Gejala Non Motorik

A. Disfungsi otonom

Keringat berlebihan, air ludah berlebihan, gangguan sfingter terutama inkontinensia dan

hipotensi ortostatik

Kulit berminyak dan infeksi kulit seboroik

Pengeluaran urin yang banyak

Gangguan seksual yang berubah fungsi, ditandai dengan melemahnya hasrat seksual,

perilaku, orgasme.

B. Gangguan suasana hati, penderita sering mengalami depresi

C. Ganguan kognitif, menanggapi rangsangan lambat

D. Gangguan tidur, penderita mengalami kesulitan tidur (insomnia)

E. Gangguan sensasi

kepekaan kontras visuil lemah, pemikiran mengenai ruang, pembedaan warna

2012 Page 13

MOVEMENT DISORDER

penderita sering mengalami pingsan, umumnya disebabkan oleh hypotension orthostatic,

suatu kegagalan sistemsaraf otonom untuk melakukan penyesuaian tekanan darah

sebagai jawaban atas perubahan posisi badan

berkurangnya atau hilangnya kepekaan indra perasa bau (microsmia atau anosmia).

Diagnosis

Diagnosis penyakit Parkinson ditegakkan berdasarkan kriteria :

1) Secara klinis

Didapatkan 2 dari 3 tanda kardinal gangguan motorik : tremor, rigiditas, bradikinesia atau

3 dari 4 tanda motorik : tremor, rigiditas, bradikinesia dan ketidakstabilan postural.

2) Krieteria Koller

Didapati 2 dari 3 tanda cardinal gangguan motorik : tremor saat istirahat atau gangguan

refleks postural, rigiditas, bradikinesia yang berlangsung 1 tahun atau lebih.

Respons terhadap terapi levodopa yang diberikan sampai perbaikan sedang (minimal

1.000 mg/hari selama 1 bulan) dan lama perbaikan 1 tahun atau lebih.

3) Kriteria Gelb & Gilman

Gejala kelompok A (khas untuk penyakit Parkinson) terdiri dari :

a) Resting tremor

b) Bradikinesi

c) Rigiditas

d) Permulaan asimetris

Gejala klinis kelompok B (gejala dini tak lazim), diagnosa alternatif, terdiri dari :

a) Instabilitas postural yang menonjol pada 3 tahun pertama

2012 Page 14

MOVEMENT DISORDER

b) Fenomena tak dapat bergerak sama sekali (freezing) pada 3 tahun pertama

c) Halusinasi (tidak ada hubungan dengan pengobatan) dalam 3 tahun pertama

d) Demensia sebelum gejala motorik pada tahun pertama.

Diagnosis “possible” : terdapat paling sedikit 2 dari gejala kelompok A dimana

salah satu diantaranya adalah tremor atau bradikinesia dan tak terdapat gejala

kelompok B, lama gejala kurang dari 3 tahun disertai respon jelas terhadap

levodopa atau dopamine agonis.

Diagnosis “probable” : terdapat paling sedikit 3 dari 4 gejala kelompok A, dan

tidak terdapat gejala dari kelompok B, lama penyakit paling sedikit 3 tahun dan

respon jelas terhadap levodopa atau dopamine agonis.

Diagnosis “pasti” : memenuhi semua kriteria probable dan pemeriksaan

histopatologis yang positif.

Untuk kepentingan klinis diperlukan adanya penetapan berat ringannya penyakit dalam

hal ini digunakan stadium klinis berdasarkan Hoehn and Yahr (1967) yaitu :

Stadium 1 : gejala dan tanda pada satu sisi, terdapat gejala ringan, terdapat gejala

yang mengganggu tetapi menimbulkan kecacatan, biasanya terdapat tremor pada

satu anggota gerak, gejala yang timbul dapat dikenali orang terdekat (teman)

Stadium 2 : terdapat gejala bilateral, terdapat kecacatan minimal, sikap/cara

berjalan terganggu.

Stadium 3 : gerak tubuh nyata melambat, keseimbangan mulai terganggu saat

berjalan/berdiri, disfungsi umum sedang

Stadium 4 : terdapat gejala yang berat, masih dapat berjalan hanya untuk jarak

tertentu, rigiditas dan bradikinesia, tidak mampu berjalan sendiri, tremor dapat

berkurang dibandingkan stadium sebelumnya.

Stadium 5 : stadium kakhetik (cachactic stage), kecacatan total, tidak mampu

berdiri dan berjalan walaupun dibantu

2012 Page 15

MOVEMENT DISORDER

Penatalaksanaan

Penyakit Parkinson adalah suatu penyakit degeneratif yang berkembang progresif dan

penyebabnya tidak diketahui, oleh karena itu strategi penatalaksanaannya adalah 1) terapi

simtomatik, untuk mempertahankan independensi pasien, 2) neuroproteksi dan 3) neurorestorasi,

keduanya untuk menghambat progresivitas penyakit Parkinson. Strategi ini ditujukan untuk

mempertahankan kualitas hidup penderitanya.

1. Terapi farmakologik

a) Obat pengganti dopamine (Levodopa, Carbidopa)

Levodopa merupakan pengobatan utama untuk penyakit parkinson. Di dalam otak

levodopa dirubah menjadi dopamine. L-dopa akan diubah menjadi dopamine pada neuron

dopaminergik oleh L-aromatik asam amino dekarboksilase (dopa dekarboksilase). Walaupun

demikian, hanya 1-5% dari L-Dopa memasuki neuron dopaminergik, sisanya dimetabolisme

di sembarang tempat, mengakibatkan efek samping yang luas. Karena mekanisme feedback,

akan terjadi inhibisi pembentukan L-Dopa endogen. Carbidopa dan benserazide adalah dopa

dekarboksilase inhibitor, membantu mencegah metabolisme L-Dopa sebelum mencapai

neuron dopaminergik. Levodopa mengurangi tremor, kekakuan otot dan memperbaiki

gerakan. Penderita penyakit parkinson ringan bisa kembali menjalani aktivitasnya secara

normal. Obat ini diberikan bersama carbidopa untuk meningkatkan efektivitasnya dan

mengurangi efek sampingnya. 2,3

Banyak dokter menunda pengobatan simtomatis dengan levodopa sampai memang

dibutuhkan. Bila gejala pasien masih ringan dan tidak mengganggu, sebaiknya terapi dengan

levodopa jangan dilakukan. Hal ini mengingat bahwa efektifitas levodopa berkaitan dengan

2012 Page 16

MOVEMENT DISORDER

lama waktu pemakaiannya. Levodopa melintasi sawar-darah-otak dan memasuki susunan

saraf pusat dan mengalami perubahan ensimatik menjadi dopamin. Dopamin menghambat

aktifitas neuron di ganglia basal. Efek samping levodopa dapat berupa:

1) Neusea, muntah, distress abdominal

2) Hipotensi postural

3) Sesekali akan didapatkan aritmia jantung, terutama pada penderita yang berusia lanjut.

Efek ini diakibatkan oleh efek beta-adrenergik dopamine pada system konduksi jantung.

Ini bisa diatasi dengan obat beta blocker seperti propanolol.

4) Diskinesia yang paling sering ditemukan melibatkan anggota gerak, leher atau muka.

Diskinesia sering terjadi pada penderita yang berespon baik terhadap terapi levodopa.

Beberapa penderita menunjukkan gejala on-off yang sangat mengganggu karena

penderita tidak tahu kapan gerakannya mendadak menjadi terhenti, membeku, sulit. Jadi

gerakannya terinterupsi sejenak.

5) Abnormalitas laboratorium. Granulositopenia, fungsi hati abnormal dan ureum darah

yang meningkat merupakan komplikasi yang jarang terjadi pada terapi levodopa.

Efek samping levodopa pada pemakaian bertahun-tahun adalah diskinesia yaitu gerakan

motorik tidak terkontrol pada anggota gerak maupun tubuh. Respon penderita yang

mengkonsumsi levodopa juga semakin lama semakin berkurang. Untuk menghilangkan efek

samping levodopa, jadwal pemberian diatur dan ditingkatkan dosisnya, juga dengan memberikan

tambahan obat-obat yang memiliki mekanisme kerja berbeda seperti dopamin agonis, COMT

inhibitor atau MAO-B inhibitor.

b) Agonis Dopamin

Agonis dopamin seperti Bromokriptin (Parlodel), Pergolid (Permax), Pramipexol

(Mirapex), Ropinirol, Kabergolin, Apomorfin dan lisurid dianggap cukup efektif untuk

mengobati gejala Parkinson. Obat ini bekerja dengan merangsang reseptor dopamin, akan tetapi

obat ini juga menyebabkan penurunan reseptor dopamin secara progresif yang selanjutnya akan

menimbulkan peningkatan gejala Parkinson.

2012 Page 17

MOVEMENT DISORDER

Obat ini dapat berguna untuk mengobati pasien yang pernah mengalami serangan yang

berfluktuasi dan diskinesia sebagai akibat dari levodopa dosis tinggi. Apomorfin dapat

diinjeksikan subkutan. Dosis rendah yang diberikan setiap hari dapat mengurangi fluktuasi gejala

motorik.

Efek samping obat ini adalah halusinasi, psikosis, eritromelalgia, edema kaki, mual dan

muntah. 4

c) Antikolinergik

Obat ini menghambat sistem kolinergik di ganglia basal dan menghambat aksi

neurotransmitter otak yang disebut asetilkolin. Obat ini mampu membantu mengoreksi

keseimbangan antara dopamine dan asetilkolin, sehingga dapat mengurangi gejala tremor.

Ada dua preparat antikolinergik yang banyak digunakan untuk penyakit parkinson , yaitu

thrihexyphenidyl (artane) dan benztropin (congentin). Preparat lainnya yang juga termasuk

golongan ini adalah biperidon (akineton), orphenadrine (disipal) dan procyclidine (kamadrin).

Efek samping obat ini adalah mulut kering dan pandangan kabur. Sebaiknya obat jenis ini

tidak diberikan pada penderita penyakit Parkinson usia diatas 70 tahun, karena dapat

menyebabkan penurunan daya ingat.

d) Penghambat Monoamin oxidase (MAO Inhibitor)

Selegiline (Eldepryl), Rasagaline (Azilect). Inhibitor MAO diduga berguna pada penyakit

Parkinson karena neurotransmisi dopamine dapat ditingkatkan dengan mencegah perusakannya.

Selegiline dapat pula memperlambat memburuknya sindrom Parkinson, dengan demikian terapi

levodopa dapat ditangguhkan selama beberapa waktu. Berguna untuk mengendalikan gejala dari

penyakit Parkinson yaitu untuk mengaluskan pergerakan.

Selegilin dan rasagilin mengurangi gejala dengan dengan menginhibisi monoamine

oksidase B (MAO-B), sehingga menghambat perusakan dopamine yang dikeluarkan oleh neuron

dopaminergik. Metabolitnya mengandung L-amphetamin and L-methamphetamin.

2012 Page 18

MOVEMENT DISORDER

Biasa dipakai sebagai kombinasi dengan gabungan levodopa-carbidopa. Selain itu obat

ini juga berfungsi sebagai antidepresan ringan. Efek sampingnya adalah insomnia, penurunan

tekanan darah dan aritmia.

e) Amantadin

Berperan sebagai pengganti dopamine, tetapi bekerja di bagian lain otak. Obat ini dulu

ditemukan sebagai obat antivirus, selanjutnya diketahui dapat menghilangkan gejala penyakit

Parkinson yaitu menurunkan gejala tremor, bradikinesia, dan fatigue pada awal penyakit

Parkinson dan dapat menghilangkan fluktuasi motorik (fenomena on-off) dan diskinesia pada

penderita Parkinson lanjut. Dapat dipakai sendirian atau sebagai kombinasi dengan levodopa

atau agonis dopamine. Efek sampingnya dapat mengakibatkan mengantuk.

f) Penghambat Catechol 0-Methyl Transferase/COMT

Entacapone (Comtan), Tolcapone (Tasmar). Obat ini masih relatif baru, berfungsi

menghambat degradasi dopamine oleh enzim COMT dan memperbaiki transfer levodopa ke

otak. Mulai dipakai sebagai kombinasi levodopa saat efektivitas levodopa menurun.

Diberikan bersama setiap dosis levodopa. Obat ini memperbaiki fenomena on-off,

memperbaiki kemampuan aktivitas kehidupan sehari-hari.

Efek samping obat ini berupa gangguan fungsi hati, sehingga perlu diperiksa tes fungsi

hati secara serial. Obat ini juga menyebabkan perubahan warna urin berwarna merah-oranye.

g) Neuroproteksi

Terapi neuroprotektif dapat melindungi neuron dari kematian sel yang diinduksi

progresifitas penyakit. Yang sedang dikembangkan sebagai agen neuroprotektif adalah apoptotic

drugs (CEP 1347 and CTCT346), lazaroids, bioenergetics, antiglutamatergic agents, dan

dopamine receptors. Adapun yang sering digunakan di klinik adalah monoamine oxidase

inhibitors (selegiline and rasagiline), dopamin agonis, dan complek I mitochondrial fortifier

coenzyme Q10.

2. Terapi pembedahan

2012 Page 19

MOVEMENT DISORDER

Bertujuan untuk memperbaiki atau mengembalikan seperti semula proses patologis yang

mendasari (neurorestorasi).

a. Terapi ablasi lesi di otak

Termasuk katergori ini adalah thalamotomy dan pallidotomy

Indikasi :

fluktuasi motorik berat yang terus menerus

diskinesia yang tidak dapat diatasi dengan pengobatan medik

Dilakukan penghancuran di pusat lesi di otak dengan menggunakan kauterisasi. Efek

operasi ini bersifat permanen seumur hidup dan sangat tidak aman untuk melakukan ablasi

dikedua tempat tersebut.

b. Deep Brain Stimulation (DBS)

Ditempatkan semacam elektroda pada beberapa pusat lesi di otak yang dihubungkan

dengan alat pemacunya yang dipasang di bawah kulit dada seperti alat pemacu jantung.

Pada prosedur ini tidak ada penghancuran lesi di otak, jadi relatif aman. Manfaatnya

adalah memperbaiki waktu off dari levodopa dan mengendalikan diskinesia.

c. Transplantasi

Percobaan transplantasi pada penderita penyakit parkinson dimulai 1982 oleh Lindvall

dan kawannya, jaringan medula adrenalis (autologous adrenal) yang menghasilkan dopamin.

Jaringan transplan (graft) lain yang pernah digunakan antara lain dari jaringan embrio

ventral mesensefalon yang menggunakan jaringan premordial steam atau progenitor cells, non

neural cells (biasanya fibroblast atau astrosytes), testis-derived sertoli cells dan carotid body

epithelial glomus cells. Untuk mencegah reaksi penolakan jaringan diberikan obat

immunosupressant cyclosporin A yang menghambat proliferasi T cells sehingga masa hidup

2012 Page 20

MOVEMENT DISORDER

graft jadi lebih panjang. Transplantasi yang berhasil baik dapat mengurangi gejala penyakit

parkinson selama 4 tahun kemudian efeknya menurun 4 – 6 tahun sesudah transplantasi.

Teknik operasi ini sering terbentur bermacam hambatan seperti ketiadaan donor,

kesulitan prosedur baik teknis maupun perijinan.

3. Non Farmakologik

a.Edukasi

Pasien serta keluarga diberikan pemahaman mengenai penyakitnya, misalnya pentingnya

meminum obat teratur dan menghindari jatuh. Menimbulkan rasa simpati dan empati dari

anggota keluarganya sehingga dukungan fisik dan psikik mereka menjadi maksimal.

b.Terapi rehabilitasi

Tujuan rehabilitasi medik adalah untuk meningkatkan kualitas hidup penderita dan

menghambat bertambah beratnya gejala penyakit serta mengatasi masalah-masalah sebagai

berikut : Abnormalitas gerakan, Kecenderungan postur tubuh yang salah, Gejala otonom,

Gangguan perawatan diri (Activity of Daily Living – ADL), dan Perubahan psikologik.

Latihan yang diperlukan penderita parkinson meliputi latihan fisioterapi, okupasi, dan

psikoterapi.

Latihan fisioterapi meliputi : latihan gelang bahu dengan tongkat, latihan ekstensi trunkus,

latihan frenkle untuk berjalan dengan menapakkan kaki pada tanda-tanda di lantai, latihan

isometrik untuk kuadrisep femoris dan otot ekstensor panggul agar memudahkan menaiki tangga

dan bangkit dari kursi.

2012 Page 21

MOVEMENT DISORDER

Latihan okupasi yang memerlukan pengkajian ADL pasien, pengkajian lingkungan tenpat

tinggal atau pekerjaan. Dalam pelaksanaan latihan dipakai bermacam strategi, yaitu :

Strategi kognitif : untuk menarik perhatian penuh/konsentrasi, bicara jelas dan tidak

cepat, mampu menggunakan tanda-tanda verbal maupun visual dan hanya melakukan

satu tugas kognitif maupun motorik.

Strategi gerak : seperti bila akan belok saat berjalan gunakan tikungan yang agak lebar,

jarak kedua kaki harus agak lebar bila ingin memungut sesuatu dilantai.

Strategi keseimbangan : melakukan ADL dengan duduk atau berdiri dengan kedua kaki

terbuka lebar dan dengan lengan berpegangan pada dinding. Hindari eskalator atau pintu

berputar. Saat bejalan di tempat ramai atau lantai tidak rata harus konsentrasi penuh

jangan bicara atau melihat sekitar.

Seorang psikolog diperlukan untuk mengkaji fungsi kognitif, kepribadian, status mental

pasien dan keluarganya. Hasilnya digunakan untuk melakukan terapi rehabilitasi kognitif dan

melakukan intervensi psikoterapi. 2,4,7

Prognosis

Obat-obatan yang ada sekarang hanya menekan gejala-gejala parkinson, sedangkan

perjalanan penyakit itu belum bisa dihentikan sampai saat ini. Sekali terkena parkinson, maka

penyakit ini akan menemani sepanjang hidupnya. Tanpa perawatan, gangguan yang terjadi

mengalami progress hingga terjadi total disabilitas, sering disertai dengan ketidakmampuan

fungsi otak general, dan dapat menyebabkan kematian.

Dengan perawatan, gangguan pada setiap pasien berbeda-berbeda. Kebanyakan pasien

berespon terhadap medikasi. Perluasan gejala berkurang, dan lamanya gejala terkontrol sangat

bervariasi. Efek samping pengobatan terkadang dapat sangat parah. Penyakit Parkinson sendiri

tidak dianggap sebagai penyakit yang fatal, tetapi berkembang sejalan dengan waktu. Rata-rata

harapan hidup pada pasien Parkinson pada umumnya lebih rendah dibandingkan yang tidak

menderita Parkinson. Pada tahap akhir, penyakit Parkinson dapat menyebabkan komplikasi

seperti tersedak, pneumoni, dan memburuk yang dapat menyebabkan kematian.

2012 Page 22

MOVEMENT DISORDER

Progresifitas gejala pada Parkinson dapat berlangsung 20 tahun atau lebih. Namun

demikian pada beberapa orang dapat lebih singkat. Tidak ada cara yang tepat untuk

memprediksikan lamanya penyakit ini pada masing-masing individu. Dengan treatment yang

tepat, kebanyakan pasien Parkinson dapat hidup produktif beberapa tahun setelah diagnosis.1,4

B. CHOREA

Gerakan involuntary yang dapat dijumpai didalam klinik adalah korea (chorea), balismus,

atetosis, dan distonia. Dalam kombinasi keempat gerakan involuntary itu dapat menjadi simtom

suatu penyakit. Bahkan beberapa komponen gerakannya memperlihatkan kesamaan, dan karena

itulah mungkin keempat gerakan ini memiliki substrat anatomic dan fisiologik yang sama.

Korea adalah istilah untuk gerakan involuntary yang menyerupai gerakan lengan-lengan

seorang penari. Gerakan itu tidak berirama, sifatnya kuat, cepat dan tersentak-sentak dan arah

gerakannya cepat berubah. Gerakan koreatik yang melanda tangan-lengan yang sedang

melakukan gerakan voluntary membuat gerakan voluntary itu berlebihan dan canggung. Gerakan

koreatik ditangan-lengan seringkali disertai gerakan meringis-ringis pada wajah dan suara

mengeram atau suara-suara lain yang tidak mengandung arti. Kalau timbulnya sekali-sekali maka

sifat yang terlukis diatas tampak dengan jelas, tetapi apabila timbulnya gencar, maka gerakan

koreatiknya menyerupai atetosis. Korea dalam bentuk yang khas ditemukan pada korea

syndenham dan korea gravidarum. Pada korea Huntington ia timbul dengan gencar sehingga

lebih tepat dinamakan koreatetosis Huntington. Korea dapat bangkit juga secara iatrogenic yakni

akibat penggunaan obat-obat anti psikosis (seperti haloperidol, dan phenothiazine)

2012 Page 23

MOVEMENT DISORDER

Korea dapat melibatkan sesisi tubuh saja, sehinggga disebut hemikorea. Bila hemikorea

bangkit secara keras sehingga seperti membanting-banting diri, maka istilahnya ialah

hemibalisme. Secara pasti telah diketahui bahwa kerusakan di nucleus substalamikus

kontralateral mendasari hemibalisme.4,6

Definisi

Korea berasal dari bahasa yunani yang berarti menari, pada korea gerak otot berlangsung

cepat, sekonyong-konyong, aritmik dan kasar yang dapat melibatkan satu ekstremitas, separuh

badan atau seluruh badan. Hal ini dengan khas terlihat pada anggota gerak atas (lengan dan

tangan) terutama bagian distal. Pada gerakan ini tidak didapatkan gerakan yang harmonis antara

otot-otot pergerakan, baik antara otot yang sinergis maupun antagonis.

Dengan kata lain korea adalah gerakan tak terkendali yang berupa sentakan berskala

besar dan berulang-ulang, seperti bedansa, yang dimulai pada salah satu bagian tubuh dan

menjalar kebagian tubuh yang lainnya secara tiba-tiba dan tak terduga.

Gerak korea dapat dibuat nyata bila pasien disuruh melakukan dua macam gerakan

sekaligus, misalnya ia disuruh menaikkan lengannya ke atas sambil menjulurkan lidah. Gerakan

korea didapatkan dalam keadaan istirahat dan menjadi lebih hebat bila ada aktivitas dan

ketegangan. Korea menghilang bila penderitanya tidur.2,7

Frekuensi

2012 Page 24

MOVEMENT DISORDER

Di Amerika Serikat walaupun tidak ada data yang tersedia mengenai insiden korea,

timbulnya beberapa kesatuan gejala, dimana korea adalah gejala utama sudah sangat diketahui.

Penyakit Huntington merupakan autosomal dominan, kelainan neurodegenerative dimana

defek gen terletak pada lengan pendek dari kromosom 4. Kelainan penyakit Huntington

diperkirakan 5 sampai 10 per 100.000 orang di USA. Penyakit Wilson merupakan autosomal

resesif, penyakit multi system dengan sebuah gen terkait lokus de esterase pada kromosom 13.

Walaupun kejadian gen ini (carrier heterozigot) yang hanya mengandug satu gen abnormal.

Telah diperkirakan sampai setinggi satu persen, kejadian penyakit hanya 30 per satu juta orang.

Korea herediter benigna, adalah kelainan yang sangat jarang dimana kebanyakan pada

silsilah sudah dengan jelas ditunjukkan bersifat dominan, angka kejadian 1/500.000 orang.

1. Ras

George Huntington pertama kali menjelaskan transmisi penyakit Huntington pada

tahun 1872 di Long Island New York. Semua orang yang terkena turun temurun dari

nenek moyang yang beremigrasi dari Anglia Timur ketempat baru pada tahun 1649.

Kelainan ini sekarang tersebar luas di seluruh dunia.

Huntington disease diketahui sering terjadi pada ras kaukasia. Semua kasus dari

kelainan ini mungkin terjadi dari garis keturunan Anglia Timur. Juga informasi genetic

diperoleh dari suatu garis keturunan keluarga yang membawa gen, terletak di danau

Maracaibo Venezuela dan sekelilingnya.

2. Umur

Korea bias terjadi pada semua umur. Pada anak-anak korea cepat menyebar,

penyebab peradangan, dan lesi-lesi striatal dapat terjadi pada banyak kasus sekitar 10 %

dari pasien dengan penyakit Huntington mempunyai onset penyakit pada saat berumur

kurang dari 20 tahun, sekitar 6 % saat berumur kurang dari 20 tahun, dan sekitar 3 % saat

berumur kurang dari 15 tahun, tapi onset yang paling sering terjadi pada dekade ke IV

dan dekade ke V. Kasus pernah ditemukan pada pasien berumur kurang dari 5 tahun.

Pasien-pasien dengan onset dini biasanya menerima penyakit dari ayahnya, sementara

pasien dengan onset lanjut lebih sering mendapat penyakit dari ibunya. Walaupun 27 %

2012 Page 25

MOVEMENT DISORDER

dari kasus pertama kali diketahui pada pasien berumur lebih dari 50 tahun, kebanyakan

dari kasus tercatat pada pasien kurang dari 60 tahun. Onset penyakit tercatat paling

lambat pada dekade ke VIII.

Neuroachanthocytosis, mungkin merupakan bentuk paling umum dari korea

herediter, biasanya bermanifestasi klinis pada dekade ke III dank e IV (8-62 tahun). Ini

dapat dibedakan dengan penyakit Huntington onset lambat melalui analisis silsilah dan

tes neurogenetik.

Korea senilis merupakan sebuah kondisi yang bermanifestasi secara berangsur-

angsur di dekade pertengahan hidup.

Secara umum berdasarkan onset umum korea herediter benigna dapat dibedakan

menjadi 3 tipe.

1.) Awal masa anak-anak

2.) Pada sekitar usia 1 tahun

3.) Selama masa kanak-kanak atau masa remaja akhir.

Onset umur yang paling sering yaitu sekitar satu tahun, saat anak mulai belajar berjalan. 4,5

Etiologi

Korea bukan merupakan penyakit, tetapi merupakan gejala yang bias terjadi pada

beberapa penyakit yang berbeda. Seseorang yang mengalami korea memiliki kelainan pada

ganglia basalis di otak.

Tugas ganglia basalis adalah memperhalus gerakan-gerakan yang kasar yang merupakan

perintah dari otak.

Pada sebagian besar kasus terdapat neurotransmitter dopamine yang berlebihan, sehingga

mempengaruhi fungsinya yang normal. Keadaan ini bisa diperburuk oleh obat-obat dan penyakit

2012 Page 26

MOVEMENT DISORDER

yang menyebabkan perubahan kadar dopamine atau merubah kemampuan otak untuk mengenal

dopamine. Penyakit yang sering kali menyebabkan korea adalah penyakit Huntington.

Berbagai penyebab korea :

Gangguan neurodegenerative

Herediter

Autosomal dominan

- Penyakit Huntington

- Neuroacanthocytosis

- Ataksia spinoserebelar

- Penyakit Fahr

Autosomal resesif

- Neuroacanthocytosis

- Penyakit Wilson

- Degenerasi neuronal dengan besi di otak

- Akumulasi tipe I

- Ataxia-telengiectasia

- Ataksia Friedreiech

- Tuberous sclerosis

X-linked recessive

- Mc Leod syndrome

Sporadis atau penurunan yang tidak diketahui

- Atrofi olivopontocerebellar

- Korea familial benigna

- Korea fisiologis infancy

- Korea senilis

- Infeksi primer

- Infeksi oportunistik

2012 Page 27

MOVEMENT DISORDER

Gangguan neurometabolik

- Sindrom Lesch-Nyhan

- Gangguan lysosomal storage

- Gangguan aminoacid

- Penyakit Leight’s

- Porphyria

Korea benigna

- Herediter

- Sporadic

Infeksi

- Penyakit creutzfeldt-jakob

- Sindrom defisiensi imunitas yang didapat

- Ensefalitis letargika

- Inflamatori

- Sarkoisdosis

Lesi desak ruang

- Tumor

- Malformasi arteri vena

Diinduksi obat

- Anti konvulsan

- Obat antiperkinson

- Kokain

- Amfetamin

- Anti depresan trisiklik

- Neuroleptik

- Sindrom withdrawal emergent

Diinduksi toksin

- Intoksikasi alcohol dan penghentian

- Anoksia

- Monoksida karbon

- Mangan, merkuri, thalium, toluene

2012 Page 28

MOVEMENT DISORDER

Gangguan metabolic sistemik

- Hipertiroidisme

- Hipoparatiroidisme

- Kehamilan

- Degenerasi hepatoserebral akuisita

- Anoksia

Cerebral palsy

Hiper-hiponatremi

Hipomagnesemia

Hipocalcemia

Imbalans elektrolit

Hiper-hipoglikemia

Nutrisi

Dimediasi imunitas

- Korea Sydenham

- Korea pasca infeksi

- Systemic lupus erythematous (SLE)

- Sindrom anti fosfolipid antibody

- Korea paraneoplastik

- Multiple sklerosis

Vascular

- Infark

- Hemoragik

- Penyakit moya-moya

- Cerebral palsy

Patofisiologi

Fungsi ganglia basalis yaitu membentuk impuls yang bersifat dopaminergik dan

GABAergik dari substansia nigra dan korteks motorik yang berturut-turut disalurkan sampai ke

pallidum di dalam thalamus dan korteks motoris. Impuls ini diatur dalam striatum melalui dua

2012 Page 29

MOVEMENT DISORDER

segmen yang parallel, jalur langsung dan tidak langsung melalui medial pallidum dan lateral

pallidum / inti-inti subtalamikus.

Aktifitas inti subtalamikus mengendalikan pallidum medial untuk menghambat impuls-

impuls dari korteks, dengan demikian mempengaruhi parkinsonisme. Kerusakan inti

subtalamikus meningkatkan aktifitas motorik melalui thalamus, sehingga timbul pergerakan

involuntary yang abnormal seperti distonia, korea dan pergerakan tidak sadar. Contoh klasik

kerusakan fungsi penghambat inti subthalamicus adalah balismus.5,6

Sindrom chorea yang paling sering dipelajari adalah chorea Huntington, oleh karena itu

patofisiologi dari penyakit Huntington berlaku pada chorea dan akan menjadi focus bahasan.

MEKANISME DOPAMINERGIK

Pada chorea Huntington, komposisi dari striatal dopamine normal, mengindikasi bahwa

kelainan utama yang mengancam jiwa, tetapi sudah terkena penyakit, ukuran menengah,

pada striatal saraf-saraf dopaminergik. Zat-zat farmakologik yang dapat menurunkan kadar

dopamine (seperti reserpine, tetrabenazine) atau memblok reseptor dopamine (seperti obat-

obat neuroleptik) dapat menimbulkan chorea. Sejak obat-obatan yang menurunkan komposisi

dopamine striatal dapat menimbulkan chorea, meningkatkan jumlah dopamine akan

menambah buruk seperti pada chorea yang diinduksi levodopa yang terlihat pada penyakit

Parkinson.

MEKANISME KOLINERGIK

Konsep dari mekanisme ini yaitu menyeimbangkan antara acetylcholine dan dopamine

yang merupakan hal penting bagi fungsi striatum yang normal memberikan hal yang penting

untuk memahami penyakit Parkinson. Pada fase awal penyakit Parkinson obat-obat anti

kolinergik digunakan umum, khususnya saat tremor sebagai gejala predominan. Gejala-gejala

Parkinson lain seperti bradikinesia dan rigiditas juga dapat terjadi.

2012 Page 30

MOVEMENT DISORDER

Perkembangan korea pada pasien yang diberikan obat-obat kolinergik seperti

triheksipenidil merupakan pengamatan klinis yang umum, lebih lanjut obat visostigmin intra

vena (antikoliesterase sentral) dapat mengurangi korea untuk sementara. Dengan cara yang sama

korea yang diinduksi antikolinergik dapat menjadi lebih berat dengan pemberian visostigmin.

Dalam ganglia basalis pasien dengan penyakit Huntington terjadi pengurangan kolin

asetil transferase yaitu enzim yang mengkatalisator sintesis asetil kolin. Berkurangnya reseptor

kolinergik muskarinik juga telah ditemukan. Dua pengamatan ini dapat menjelaskan bermacam-

macam respon terhadap visostigmin dan efek terbatas dari precursor asetilkolin, seperti kolin dan

lesitin.

MEKANISME SEROTONERGIK

Manipulasi dari striatal serotonin dapat berperan dalam pembentukan dari berbagai

macam pergerakan abnormal. Penghambatan pengambilan kembali serotonin seperti fluoksetin

dapat menimbulkan parkinsonisme, akinesia, mioklonus atau tremor.

Peranan serotonin (5-hidroksi triptamin) dalam pergerakan korea kurang jelas. Striatum

mempunyai konsentrasi serotonin yang relative tinggi. Penatalaksanaan farmakologik untuk

merangsang atau menghambat reseptor serotonin pada korea Huntington tidak menunjukkan

efek, mengindikasikan kontribusi terbatas serotonin dalam pathogenesis korea.

MEKANISME GABAergik

Lesi yang paling konsisten pada korea Huntington terlihat dengan hilangnya saraf-saraf

dalam ganglia basalis yang mensintesis dan mengandung GABA. Arti dari semua ini tidak

diketahui. Bermacam-macam teknik farmakologi untuk meningkatkan GABA di dalam system

saraf pusat telah dicoba, bagaimanapun tidak ada manfaat yang diperoleh.

SUBSTANSI P dan SOMATOSTATIN

Substansi P telah diketahui berkurang pada penyakit Huntington, sementara itu

somatostatin meningkat. Arti dari semua ini belum diketahui. 3,4

Gambaran Klinis

2012 Page 31

MOVEMENT DISORDER

Diagnosis korea ditegakkan berdasarkan gejala klinis :

Gerak korea melibatkan jari-jari dan tangan, diikuti secara gradual oleh lengan dan

menyebar ke muka dan lidah. Bicara menjadi cadel. Bila otot faring terlibat dapat

menjadi disfagia dan kemungkinan pneumonia oleh aspirasi. Sensibilitas normal.

Gerakan yang terjadi secara tiba-tiba dan tak terduga, dan akan berkurang atau

menghilang jika penderita tertidur, tetapi akan bertambah buruk jika melakukan aktivitas

atau mengalami tekanan emosional.

Pasien yang menderita korea tidak sadar akan pergerakan yang tidak normal, kelainan

mungin sulit dipisahkan. Pasien dapat menekan korea untuk sementara dan sering

beberapa gerakan tersama (parakinesia). Ketidakmampuan untuk mengendalikan

voluntary (impersisten motorik), seperti terlihat selama tes menggenggam manual atau

mengeluarkan lidah, adalah gambaran karakteristik dari korea dan menghasilkan gerakan

menjatuhkan objek dan kelemahan. Peregangan reflex otot sering bersifat hung up dan

pendular. Pada beberapa pasien yang terkena gerakan berjalan seperti menari dapat

ditemukan. Berdasarkan pada penyebab dasar korea gejala motorik lain termasuk

disartria, disfagia, ketidakstabilan postural, ataksia, distonia dan mioklonus. Suatu diskusi

dari manifestasi klinis yang paling umum pada penyakit korea telah dijelaskan disini. 4,5

I. Chorea Huntington (Chorea Mayor)

Merupakan gangguan herediter yang bersifat autosomal dominan, onset pada usia

pertengahan dan berjalan progresif sehingga menyebabkan kematian dalam waktu 10 ± 12 tahun.

Dapat terjadi pada usia muda (tipe juvenile) dimana gejalanya kurang tampak dan didominasi

oleh gejala negative (rigiditas).

Penetrance penyakit Huntington adalah 100%. Ekspresi penyakit ini sangat bervariasi

tergantung manifestasi klinis dan onset umur. Saat kelainan muncul lebih awal terutama pada

pasien berumur kurang dari 20 tahun, hamper bisa dipastikan akan berkembang cepat dengan

adanya kelainan kognitif.

2012 Page 32

MOVEMENT DISORDER

Varian Westhal yaitu kelainan distoni kaku, mungkin dibarengi kejang dan mioklonus.

Varian ini terutama pada pasien dengan onset pada masa anak-anak. Sebagai pembanding ketika

kelainan terjadi pada akhir hidup tanda utama adalah korea.

Onset kelemahan tersembunyi dapat dikenali keliru sebagai kelainan saraf sederhana.

Walaupun korea dan kelainan motorik lain merupakan gejala yang cepat dikenali, mungkin

bukan merupakan gejala yang paling awal dari timbulnya penyakit Huntington.

Perubahan kepribadian dan gangguan psikologis menjadi manifestasi awal pada 50 %

kasus. Gejala yang tetap dengan depresi merupakan yang paling sering. Jangka waktu penyakit

sampai timbulnya kematian sekitar 15 tahun pada kasus penyakit Huntington dewasa dan 8-10

tahun pada jenis remaja.

Patologi

Kehilangan neuron pada striatum berhubungan dengan berkurangnya hubungan dengan

struktur ganglia basalis lainnya. Selain itu juga, ditemukan hilangnya sel pada korteks frontal dan

temporal. Dasar neurokimia dari penyakit ini adalah defisiensi GABA dan asetilkolin sebagai

neuromodulator enkephalin dan substansi P.

Gejala

Chorea

Demensia

Gangguan mental: perubahan kepribadian, gangguan afektif, psikosis.

Hipotonus

Refleks primitive

Diagnosis

Pada pasien dengan gejala chorea dan didapatkan riwayat keluarga, singkirkan dari

penyakit benign hereditary chorea di mana terdapat intelektual pada penyakit tersebut. Pada

Huntington’s Choreal biasnya intelektual terganggu. Bedakan dengan chorea senilis dimana

terjadi biasanya pada usia yang lebih tua dan terdapat demensia. Singkirkan juga berbagai

2012 Page 33

MOVEMENT DISORDER

penyebab chorea yang lain seperti chorea syndenam, chorea gravidarum, dan chorea akibat obat-

obatan. 2,3

Pemeriksaan fisik

Sejak penyakit Huntington merupakan penyakit koreatik yang paling jelas ditemukan tanda-

tanda fisik sebagai berikut :

o Korea secara umum ditandai adanya kedutan pada jari-jari dan pada wajah. Seiring

waktu, amplitudo meningkat, pergerakan seperti menari mengganggu pergerakan

voluntary dari ekstremitas dan berlawanan dengan gaya berjalan. Berbicara menjadi tidak

teratur.

o Tanda khas, pasien hipotonus meskipun demikian reflek-refleks mungkin bertambah dan

mungkin ditemukan klonus.

o Gerakan volunteer terganggu paling awal. Khususnya pergerakan mungkin tidak teratur.

o Hilangnya optokinetik nistagmus adalah tanda karakteristik setelah perkembangan

penyakit. Kelainan kognitif dalam manifestasi awal dengan kehilangan memori baru dan

pertimbangan melemah. Apraksia dapat juga terjadi

o Kelainan perilaku neurologi berubah secara khas terdiri dari perubahan kepribadian,

apatis, penarikan sosial, impulsif, depresi, mania, paranoia, delusi, halusinasi, atau

psikosis.

o Varian Westphal didominasi oleh rigiditas, bradikinesia dan distoni. Kejang umum dan

mioklonus dapat juga terlihat

o Ataksia dan demensia dapat juga terjadi

Pemeriksaan Penunjang

LABORATORIUM

Diagnosis utama pada penyakit korea didasakan pada anamnesa dan penemuan klinis, akan

tetapi pemeriksaan laboratorium sangat bermanfaat trutama untuk membedakan korea primer

dan sekundernya diantaranya :

2012 Page 34

MOVEMENT DISORDER

o Penyakit Huntington; satu-satunya pemeriksaan laboratorium untuk mengkonfirmasi

penyakit ini adalah dengan tes genetic. Kelainan ini terdapat pada kromosom ke 4

yang ditandai dengan adanya pengulangan abnormal dari trinucleotide CAG, dimana

panjang lengan menentukan lamanya serangan.

o Penyakit Wilson; rendahnya kadar seruloplasmin dalam serum dan meningkatnya

kadar tembaga dalam serum pada pemeriksaan urin. Proteinuria ditemukan pada

pasien yang mempunyai gangguan ginjal, tetapi tidak semua pasien mengalami hal

ini. Pada pemeriksaan fungsi hati umumnya abnormal. Kadar amoniak dalam serum

mungkin meningkat. Jika hasil diagnose masih belum pasti maka biopsy hati akan

sangat membantu dalam mengkonfirmasi diagnosa tersebut.

o Sydenham korea; korea dapat terjadi setelah infeksi streptokokus. Umunya 1-6 bulan

pasca infeksi, kadang-kadang setelah 30 tahun. Oleh karena itu, maka titer antibody

anti streptokokus tidak begitu di presentasikan. Tanpa bukti adanya infeksi

streptokokus yang mendahului, maka diagnose korea harus ditegakkan tanpa

penyebab lain.

o Neuroachanthocytosis; diagnose ditegakkan oleh adanya gambaran achanthosit pada

darah perifer. Kadar kreatinin kinase serum mungkin meningkat. 3,6

Pemeriksaan laboratorium lain yang digunakan untuk difernsial diagnosis dari korea adalah

pemeriksaan kadar komplemen, titer antinuclear antibody (ANA), titer antibody phohosfolipid,

asam amino dalam serum dan urin, tiroid stimulating hormone (TSH), thyroxine (T4) dan

parathyroid (PTH).

MRI

Pasien dengan HD dan choreo-acantocithosis menunjukkan adanya penurunan signal

pada neostriatum, cauda dan putamen. Tidak ada perbedaan penting pada penyakit ini.

Penurunan signal neostriatal dihubungkan dengan adanya peningkatan zat besi. Atrofi

umum, seperti halnya atrofi local pada neostriatum, pada sebagian cauda dengan adanya

pelebaran pada bagian cornu anterior menandakan adanya penurunan signal pada

neostriatal.

2012 Page 35

MOVEMENT DISORDER

Kebanyakan kasus Sydenham Korea tidak menunjukkan adanya kelainan. Akan tetapi

pada beberapa laporan kasus ditemukan adanya perbedaan volume pada cauda, putamen

dan globus pallidus di mana sydenham korea lebih besar dibanding yang normal. Pasien

dengan hemibalimus menunjukkan adanya perubahan signal pada inti subthalamik kontra

lateral dan sedikit pada striatum atau nukleus thalamik.

MRI otak pada pasien korea senilis menunjukkan adanya penurunan intensitas sinyal

pada seluruh striatum (diakibatkan deposit besi) dan pada batas caput caudatus dan

putamen tetapi tidak ada atrofi pada struktur tersebut.

POSITION EMISSION TOMOGRAPHY (PET)

Uptake flourodopa (F-dopa) normal atau sedikit berkurang pada pasien dengan korea.

Pada HD dan choreocanthocytosis terjadi hipermetabolisme bilateral pada nucleus

caudatus dan putamen.

Pada pasien korea dan dementia terjadi penurunan metabolisme glukosa pada korteks

frontal, temporal dan parietal.

Pada pasien korea benigna herediter dapat atau tidak terjadi penurunan metabolisme

glukosa pada kauda.

Penemuan metabolisme normal pada otak di daerah striatal dapat mengesampingkan

kemungkinan HD. Hasil diagnosa HD yang terbatas dibuat dengan cara neurogenetik.

Pada pasien hemikora ditemukan hipometabolisme pada inti kauda dan putamen

kontralateral.

Penatalaksanaan

Medikamentosa

Hanya bersifat simptomatik terhadap gejala-gejala yang ditemukan.

Penggunaan agen neuroleptik sebagai antagonis reseptor dopamine. Yang bisa digunakan

diantaranya haloperidol dan fluphenazine. Sedangkan yang jarang digunakan yaitu

risperidone, olanzapine, clozapine dan quetiapine.

Obat GABAergik dapat digunakan sebagai terapi adjuvant

2012 Page 36

MOVEMENT DISORDER

Immunoglobulin intra vena dan plasmapharesis dapat digunakan untuk mengurangi

gejala Sydenham korea

Korea yang disebabkan oleh kelainan jantung dapat diobati dengan pemberian steroid

Tujuan akhir dari farmakoterapi adalah mengurangi angka kejadian dan mencegah komplikasi

korea akan membaik setelah pemakaian obat. Jika penyebanya obat, obat dihentikan. Untuk

membantu mengendalikan pergerakan yang abnormal bisa diberikan obat yang menghalangi efek

dopamin (misalnya obat anti psikosis).

Kategori obat : Antipsikotik (berfungsi sebagai antagonis dopamin dan mempunyai efek sebagai

anti spasmodik)

Nama Obat Haloperidol (Haldol) – biasanya digunakan untuk mengobati pergerakan

irreguler pada otot-otot muka

Dosis Dewasa Dosis rendah : 0,5-1 mg/d PO; dosis > 10 mg/d dapat sedikit atau tidak

bermanfaat dibanding dosis yang rendah

Dosis Anak Tidak ada

Kontraindikasi Hipersensitifitas, glaucoma sudut sempit, depresi sumsum tulang, penyakit

kronis jantung dan hati, hipotensi, kerusakanotak subkortikal

Interaksi Obat Dapat meningkatkan konsentrasi TCAs serum dan kadar obat-obat anti

hipertensi : phenobarbital atau carbamazepin dapat mengurangi efek;

antikolinergik dapat meningkatkan tekanan intraocular ; litium dapat

mengakibatkan encelophathy-like-syndrome

Ibu Hamil Keamanan penggunaan pada kehamilan belum dilaporkan

2012 Page 37

MOVEMENT DISORDER

Efek Samping Pasien dapat mengalami gejala ekstrapiramidal seperti kekakuan, akinesia,

distonik akut, diskinesia tardiv, sindrom neuroleptic.

Nama Obat Fluphenazine (Prolixin) – Inhibitor di dopaminergik mesolimbic dan D2 yang

sensitif di dalam otak dan mengakibatkan perangsangan yang kuat terhadap alfa

adrenergik dan antikolinergik. Dapat mendrepresi reticular sistem

Dosis Dewasa 0,5-1 mg/d PO; dosis awal

Dosis Anak Tidak dilaporkan

Kontraindikasi Hipersensitifitas, glaucoma sudut sempit

Interaksi Obat Dapat meningkatkan potensiasi efek narkotika. Depresi pernafasan ; litium

dapat mengakibatkan peningkatan efek CNS ; barbiturat dapat meningkatkan

pengurangan efek

Ibu Hamil Penggunaan pada kehamilan belum dilaporkan

Efek Samping Menimbulkan gejala ekstrapiramidal sebagai efek dari haloperidol, leukositosis,

eosinofilia, reaksi imun dermatologi, mulut kering dan konstipasi sebagai efek

dari antikolinergik

Nama Obat Clozapin (Clozaril) – sebagai neuroleptic atypical, sediaan dalam tablet 25 mg

dan 100 mg. Inhibitor norepinefrin, serotonergik, kolinergik, histamin dan

reseptor dopaminergik. Mekanisme kerja obat belum jelas

Dosis Dewasa Chorea : 12.5 mg PO qd ; dosis ditingkatkan setiap minggu sampai 50-75 mg

2012 Page 38

MOVEMENT DISORDER

PO qd

Distonia : Dosis sampai 700 mg/d mungkin diperlukan.

PD : 25-50 mg PO qd diperlukan untuk mengendalikan halusinasi

Dosis Anak Tidak ada

Kontraindikasi Hipersensitifitas, aggranulositosis, pulmonary embolism, DM,

Hepatitis, glaucoma sudut sempit, pembesaran prostat

Interaksi Obat Epinefrin dan fenitoin dapat mengurangi efek ; agen dopamine-depleting lain ;

TCAs, neuroleptik, CNS depresi, guanabenz dan antikolinergik dapat

meningkatkan efek

Ibu Hamil Keamanan penggunaan pada kehamilan belum dilaporkan

Efek Samping Agranulositosis dan hipotensi ortostatik ; obat yang dapat meyebabkan

agranulocytosis seperti karbamazepin dan tiklopidine, antikolinergik dapat

menyebabkan eemboli pulmonal atau hepatitis dapat meningkatkan LFT

Kategori obat : Agen depleting dopamin – agen ini mengurangi kadar dopamin pada sistem saraf pusat.

Nama Obat Reserpin (Serpasil) – Pengurangan norepinefrin dan epinefrin dapat

menekan fungsi saraf simpatis

Dosis Dewasa 0,5 mg/d PO; menetap pada 0,1 mg PO qd

Dosis Anak Tidak ada rekomendasi

Kontraindikasi Hipersensitifitas, depresi mental

Interaksi Obat TCA dapat mengurangi efek antihipertensi baik digitalis maupun

quinidine dapat meningkatkan resiko terjadinya aritmia jantung

Ibu Hamil Keamanan penggunaan pada kehamilan belum dilaporkan

2012 Page 39

MOVEMENT DISORDER

Efek Samping Sedasi dan ketidakmampuan konsentrasi atau melakukan tugas

kompleks adalah efek yang kurang baik secara umum ; depresi psikotik

dapat terjadi, itu dapat mendorong ke arah bunuh diri ; harus dihentikan

bila ada tanda-tanda depresi ; jangan diberikan kepada pasien dengan

riwayat depresi ; efek lain berupa suara sengau, kekakuan dan

eksaserbasi ulser peptik ; hipotensi ortostatik ; parkinsonisme

Kategori obat : Benzodiazepin – Mengurangi kadar konsentrasi GABA dalam kauda, putamen,

substansia nigra dan globus pallidus. Dengan analogi peningkatan aktivitas GABA mungkin

memperbaiki korea.

Nama Obat Clobazam (Klonopin, Rivotril) – sering digunakan seperti antiepileptik,

hipnotik dan anxiolytic untuk perawatan korea. Golongan benzodiazepin

meningkatkan transmisi GABAnergik di CNS

Dosis Dewasa 0,5-1 mg/d PO; meningkatkan dosis mingguan sesuai dengan keperluan

dan respon obat

Dosis Anak Tidak ada

Kontraindikasi Hipersensitifitas, penyakit hati, glaucoma sudut sempit

Interaksi Obat Fenitoin dan barbiturat dapat mengurangi efek

Ibu Hamil Keamanan penggunaan pada kehamilan belum dilaporkan

2012 Page 40

MOVEMENT DISORDER

Efek Samping Menyebabkan penyakit pernafasan kronik atau kelemahan fungsi ginjal ;

sedasi, kehilangan keseimbangan, depresi dan kebingungan (konfusi)

Pengobatan

Tujuan akhir dari farmakoterapi adalah mengurangi angka kejadian dan mencegah

komplikasi. Korea akan membaik setelah pemakaian. Jika penyebabnya obat dihentikan. Untuk

membantu mengendalikan pergerakan yang abnormal bisa diberikan obat yang menghalangi efek

dopamine (misalnya obat anti psikosa)

Kategori obat : Antipsikotik – berfungsi sebagai antagonis dopamine dan mempunyai

efek sebagai anti spasmodic.

Pada stadium awal dapat digunakan fenotiazin, haloperidol atau tetrabenazin.

Prognosis

Prognosis tergantung pada penyebab dari korea. HD mempunyai prognosa yang buruk,

dimana pasien akan meninggal diakibatkan oleh adanya komplikasi. Hal yang sama juga

ditemukan pada pasien dengan neuroacanthocytosis yang mengalami pneumonia.

II. Chorea Sydenham (Chorea Minor)

Onset akut, berhubungan dengan infeksi streptokokus. Lebih sering terdapat pada anak-

anak. Terdapat gejala rematoid lain (jantung)

III. Chorea Gravidarum

Onset saat kehamilan, merupakan reaktivasi chorea Sydenham.

2012 Page 41

MOVEMENT DISORDER

C. DISTONIA

Manifestasi sebagai postur tubuh yang abnormal untuk waktu yang lama, yang

diakibatkan oleh spasme otot-otot besar yang terdapat di badan dan ekstremitas. Misalnya

retraksi pada kepala. Distonia dapat terjadi umum pada distonia muskulorum atau lokal pada

torticolis.

Distonia yang dikenal juga sebagai torsi spasme adalah suatu sikap menetap dari salah satu

bentuk gerakan atetotik yang hebat sekali. Gambarannya dapat berupa hiperekstensi atau

hiperfleksi tangan, hiperinversi kaki, hiper-lateroleksi atau hiper-retrofleksi kepala, torsi tulang

belakang dengan melengkungkan pinggang, sambil wajah meringis-ringis.

Definisi

2012 Page 42

MOVEMENT DISORDER

Distonia adalah kelainan gerakan di mana kontraksi otot yang terus menerus

menyebabkan gerakan berputar dan berulang atau menyebabkan sikap tubuh yang abnormal.

Gerakan tersebuut tidak disadari dan kadang menimbulkan nyeri, bisa mengenai satu otot,

sekelompok otot (misalnya otot lengan, tungkai dan leher) atau seluruh tubuh. Pada beberapa

penderita, gejala distonia muncul pada masa anak-anak (5-16 tahun), biasanya mengenai kaki

atau tangan. Beberapa penderita lainnya baru menunjukkan gejala pada akhir masa remaja atau

pada awal masa dewasa.

Penyebab

Para ahli yakin bahwa distonia terjadi karena adanya kelainan di beberapa daerah di otak

(ganglia basalis, talamus, korteks serebri), dimana beberapa pesan untuk memerintahkan

kontraksi otot diolah.

Diduga terdapat kerusakan pada kemampuan tubuh untuk mengolah sekumpulan bahan

kimia yang disebut neurotransmiter, yang membantu sel-sel di dalam otak untuk berkomunikasi

satu sama lain.

Gejala-gejal distonik disebabkan oleh :

Cedera kepala ketika lahir (terutama karena kekurangan oksigen)

Infeksi tertentu

Trauma

Reaksi terhadap otot tertentu, logam berat atau keracunan karbon monoksida

Stroke

Sekitar 50% kasus tidak memiliki hubungan dengan penyakit maupun cedera, dan disebut

distonia primer atau distonia idiopatik. Seluruhnya merupakan distonia keturunan yang sifatnya

dominan. Distonia juga bisa merupakan gejala dari penyakit lainnya, yang beberapa diantaranya

diturunkan (misalnya Penyakit Wilson)

Gejala

2012 Page 43

MOVEMENT DISORDER

Gejala awal adalah kemunduran dalam menulis (setelah menulis beberapa baris kalimat),

kram kaki dan kecenderungan tertariknya satu kaki ke atas atau kecenderungan menyeret

kaki setelah berjalan atau berlari pada jarak tertentu.

Leher berputar atau tertarik di luar kesadaran penderita, terutama ketika penderita merasa

lelah

Gejala lainnya adalah tremor dan kesulitan berbicara atau mengeluarkan suara .

Gejala awalnya bisa sangat ringan dan bahu dirasakan hanya setelah olah raga berat, stres

atau karena lelah.

Lama-lama gejalanya menjadi semakin jelas dan menyebar serta tak tertahankan.

Klasifikasi

Berdasarkan bagian tubuh yang terkena :

1. Distonia generalisata – mengenai sebagian besar atau seluruh tubuh

2. Distonia fokal – terbatas pada bagian tubuh tertentu

3. Distonia multifokal – mengenai 2 atau lebih bagian tubuh yang tidak berhubungan

4. Distonia segmental – mengenai 2 atau lebih bagian tubuh yang berdekatan

5. Hemidistonia – melibatkan lengan dan tungkai pada sisi tubuh yang sama seringkali

merupakan akibat stroke.

Beberapa pola distonia memiliki gejala yang khas :

1. Dystonia Musculorum Deformans

Onset terjadi pada masa anak-anak dan diturunkan secara autosomal resesif. Pada

awalnya terjadi deformans pada kaki berupa fleksi ketika berjalan. Lalu kelainan ini bertambah

menjadi generalisata. Dengan postur kepala, badan, dan ekstremitas yang abnormal. Diagnosis

ditegakkan jika pada pasien memiliki riwayat perinatal normal dan tidak terdapat bukti

laboratorium adanya penyakit Wilson. Pengobatan penyakit ini dapat dengan levodopa atau

2012 Page 44

MOVEMENT DISORDER

Karbamazepin. Namun pada beberapa pasien tidak ditemukan peningkatan yang berarti sehingga

dapat diganti dengan anti kolinergik.

2. Spasmodik Tortikolis (Why neck)

Deviasi kepala unilateral dan etiologinya belum diketahui. Pada pemeriksaan didapatkan

kelainan vestibular, namun hal ini tidak jelas apakah disebabkan oleh tortikolis atau postur

kepala yang tidak normal. Kontraksi distonik dari M. Sternokleidomastoideus yang nyeri dan

dapat terjadi hipertrofi pada otot tersebut dan otot-otot leher lainnya, yang menyebabkan kepala

berputar ke satu sisi secara involunter, juga kadang ke arah depan (antekoli) dan ke belakang

(retrokoli).

3.Blefarospasme

Merupakan penutupan kelopak mata yang tidak disadari. Gejala awalnya bisa berupa hilangnya

pengendalian terhadap pengedipan mata. Pada awalnya hanya menyerang satu mata tetapi

akhirnya kedua mata biasanya terkena. Kejang menyebabkan kelopak mata menutup total

sehingga terjadi kebutaan fungsional meskipun mata dan penglihatannya normal.

4.Distonia Kranial

Merupakan distonia yang mengenai otot-otot kepala, wajah dan leher.

5. Distonia Oromandibuler

Menyerang otot-otot rahang, bibir dan lidah. Rahang bisa terbuka aau tertutup dan penderita

mengalami kesulitan berbicara dan menelan.

6. Distonia Spasmodik

Melibatkan otot tenggorokan yang mengendalikan proses berbicara. Juga disebut disfonia spastik

atau distonia laringeal yang meyebabkan kesulitan dalam berbicara atau bernafas.

7. Sindroma Meige

2012 Page 45

MOVEMENT DISORDER

Adalah gabungan dari blefarospasme dan distonia oromandibuler, kadang-kadang dengan

disfonia spasmodik.

8. Kram Penulis

Adalah gabungan distonia yang menyerang otot tangan dan kadang lengan bawah bagian depan,

hanya terjadi selama tangan digunakan untuk menulis. Distonia yang sama juga disebut kram

pemain piano dan kram musisi.

9. Distonia dopa-responsif

Merupakan distonia yang berhasil diatasi dengan obat-obatan. Salah satu variannya yang

pentingadalah distonia. Segawa. Mulai timbul pada masa anak atau remaja, berupa kesulitan

dalam berjalan. Pada distonia segawa, gejalanya turun-naik sepanjang hari, mulai dari

kemampuan gerak di pagi hari menjadi ketidakmampuan di sore dan malam hari juga setelah

melakukan aktivitas.

Diagnosa

Diagnosa ditegakkan berdasarkan gejala-gejalanya.

Pengobatan:

Sejumlah tindakan dilakukan untuk mengurangi atau menghilangkan kejang otot dan nyeri :

1) Obat-obatan

Telah digunakan beberapa jenis obat yang membantu memperbaiki ketidakseimbangan

neurotransmiter. Obat yang diberikan merupakan sekumpulan obat yang mengurangi kadar

neurotransmiter asetilkolin, yaitu triheksifenidil, benztropin dan prosiklin HCl. Obat yang

mengatur neurotransmiter GABA bisa digunakan bersama dengan obat diatas atau diberikan

tersendiri (pada pasien dengan gejala yang ringan) yaitu diazepam, lorazepam, klonazepam dan

baklofen. Obat lainnya memberikan efek dopamin adalah levodopa/karbidopa dan bromokriptin.

Obat yang mengurangi efek dopamin adalah reserpin atau tetrabenazin. Untuk mengendalikan

epilepsi diberikan obat anti kejang karbamazepin.

2012 Page 46

MOVEMENT DISORDER

2) Racun Botullinum

Sejumlah kecil racun ini bisa disuntikkan ke dalam otot yang terkena untuk mengurangi distonia

fokal. Pada awalnya racun ini digunakan untuk mengobati blefarospasme. Racun menghentikan

kejang otot dengan menghambat pelepasan neurotransmiter asetikolin. Efeknya bertahan selama

beberapa bulan sebelum suntikan ulangan dilakukan.

3) Pembedahan dan Pengobatan lain

Jika pemberian obat tidak berhasil atau efek sampingnya terlalu berat, maka dilakukan

pembedahan. Distonia generalisata stadium lanjut telah berhasil diatasi dengan pembedahan

yang menghancurkan sebagian dari talamus. Resiko dari pembedahan ini adalah gangguan

berbicara, karena talamus terletak di dekat struktur otak yang mengendalikan proses berbicara.

Pada distonia fokal (termasuk blefarospasme, disfonia spasmodik dan tortikalis) dilakukan

pembedahan untuk memotong atau mengangkat saraf dari otot yang terkena.

Beberapa penderita distonia spasmodik bisa menjalani pengobatan oleh ahli patologi berbicara-

berbahasa. Terapi fisik, pembidaian, penatalaksanaan stres dan biofeedback juga bisa membantu

penderita distonia jenis tertentu

Gangguan Tortikalis Spasmodik

Penyebab

Biasanya penyebabnya tidak diketahui. Kadang beberapa keadaan berikut bisa menyebabkan

terjadinya tortikalis :

Hipertiroidisme

Infeksi sistem saraf

Diskinesia tardiv (gerakan wajah abnormal akibat obat anti-psikosis)

Tumor leher

2012 Page 47

MOVEMENT DISORDER

Bayi baru lahir bisa mengalami tortikalis (tortikalis kongenitalis) karena adanya kerusakan otot

leher pada proses persalinan. Ketidakseimbangan otot mata dan tulang atau kelainan bentuk oto

tulang belakang bagian atas bisa menyebabkan tortikalis pada anak-anak.

Gejala

Kejang otot leher disertai nyeri tajam bisa terjadi secara tiba-tiba dan bisa terjadi terus menerus

atau hilang-timbul. Biasanya hanya satu sisi leher yang terkena. Arah dari miring dan

berputarnya kepala tergantung kepada otot leher mana yang terkena. Sepertiga penderita juga

mengalami kejang di daerah lainnya, yaitu biasanya di kelopak mata, wajah, rahang atau tangan.

Kejang terjadi secara mendadak danjarang timbul pada waktu tidur. Tortikalis bisa menetap

sepanjang hidup penderita dan menyebabkan nyeri berkepanjangan, terbatasnya gerakan leher

serta kelainan bentuk sikap tubuh.

Diagnosa

Diagnosis ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan fisik dan riwayat sedera atau kelainan leher

sebelumnya. Kadang dilakukan beberapa pemeriksaan untuk menentukan penyebab dari kejang

otot leher, seperti rontgen, CT scan dan MRI.

Pengobatan

Kadang kejang bisa dikurangi untuk sementara waktu dengan menjalani terapi fisik dan

pemijatan. Obat berfungsi membantu engurangi kejang otot dan pergerakan diluar sadar dan

biasanya bisa membantu meringankan nyeri karena kejang. Biasanya obat antikolinergik

(menghambat rangsangan saraf tertentu) dan benzodiazepin (obat penenang). Kadang diberikan

obat pengendur otot (muscle relaxant) dan obat anti-depresi. Kadang dilakukan pembedahan

untuk mengangkat saraf dari otot yang mengalami kelainan. Pembedahan dilakukan jika

pengobatan lainnya tidak berhasil. Jika penyebabnya adalah masalah emosional, maka dilakukan

terapi psikis. Pada tortikalis kongenitalis dilakukan terapi fisik yang intensif untuk meregangkan

otot yang rusak, yang dimulai pada bulan-buulan pertama. Jika terapi fisik tidak berhasil dan

dimulai terlalu lambat, maka otot harus diperbaiki melalui pembedahan.

2012 Page 48

MOVEMENT DISORDER

Prognosis:

Dapat remisi

Dystonia dapat menyebar pada kelompok otot yang lainnya 1,3

D. ATETOSIS

Atetosis berasal dari bahasa Yunani yang berarti berubah-ubah atau tidak mantap.

Gangguan kinetik ini biasanya disebabkan oleh kerusakan perinatal dan korpus striatal. Dapat

juga disebabkan oleh Kern ikterus atau hiperbilirubinemia. Gerakan involunter menjadi lambat

dengan kecenderungan untuk ekstensi berlebihan dari ekstremitas bagian perifer. Tampak

sebagai kekacauan gerakan dengan tingkat pergerakan Chorea dan dystonia. Gejala ini

melibatkan organ tangan, kaki dan sisi wajah. Umumnya disertai otak congenital (palsi serebral).

2012 Page 49

MOVEMENT DISORDER

Atetosis merupakan keadaan motorik dimana jari-jari tangan dan kaki serta lidah atau

bagian tubuh lain apapun tidak dapat diam sejenak. Gerakan yang mengubah posisi ini bersifat

lambat, melilit dan tidak bertujuan. Pola gerakan dasarnya ialah gerakan involuntary

ekstensipronasi yang berselingan dengan ekstensi jari-jari tangan dan dengan ibu jari yang

berfleksi dan berabduksi di dalam kepalan tangan. Umumnya gerakan atetotik lebih lamban

daripada gerakan koreatik, tetapi gerakan atetotik yang lebih cepat dan gencar atau gerakan

koreati yang kurang cepat dan tidak menyerupai satu dengan yang lain dikenal sebagai gerakan

koreoatetosis. Bilamana atetosis melanda sesisi tubuh saja disebut hemiatetosis. 3,7

E. MIOKLONUS

DEFINISI

Mioklonus adalah gerakan tidak disadari, tiba-tiba, sebentar, jerky, shock-like akibat kontraksi

otot (positif mioklonik) disebabkan gangguan di CNS timbul di anggota, wajah atau badan.

KLINIS

KLASIFIKASI

Berdasarkan distribusi mioklonus : fokal, segmental, general

2012 Page 50

MOVEMENT DISORDER

Berdasarkan neurofisiologi : kortikal, batang otak, spinal

Berdasarkan waktu : ireguler, ritmik, osilatori, mioklonus bisa saat istirahat atau saat

kerja

Mioklonus bisa reflektoris atau sensitif terhadap stimulus sensoris atau suara

Marsdens membagi mioklonus : -fisiologik, esensial, epileptik, simptomatik

1. Fisiologik Mioklonus

Timbulnya gerakan mendadak sekelompok otot saat mulai tidur, biasanya sesudah aktivitas

berat, emosi atau stress Hiccup bisa dimasukkan jenis ini.

2. Essensial Mioklonus

Onset dekade kedua, laki dan perempuan sama, timbul gerakan mioklonus. Saat kerja, hilang

saat tidur, meningkat saat emosi.

3. Epileptik Mioklonus

Adalah fenomena epilepsi terutama anak-anak, tipe progresif multifokal atau mioklonus

general ditandai dengan timbulnya kelainan neurologis progresif seperti ataxia, spastisitas,

dementia, tuli.

4. Simtomatik Mioklonus

Dihubungkan dengan infeksi, degenerasi, metabolik, toxic enselopati

Klasifikasi berdasarkan Etiologi dan Patologi :

1. Kortikal Mioklonus : lesi di korteks sensorimotor dan cetusan abnormal

a. tumor, angioma, encefalitis, contoh lesi kortikal : epilepsia partial continua. Dapat juga

lesi subkortikal seperti : Atropi Multi System, Corticobasal-Ganglionic degenerasi

b. Cortical mioklonus timbul saat gerakan sadar atau stimulasi somatosensoris

2012 Page 51

MOVEMENT DISORDER

2. Mioklonus Batang Otak : cirinya general dan timbul saat stimulasi suara atau sensoris

kepala/leher. Diawali aktivasi sternocledoimastoid, diikuti otot wajah, messeter baru

badan dan anggota.

3. Spinal Mioklonus : cetusan abnormal dimulai di motor neuron : spinal mioklonus

segmental : gerakan jerky, berulang-ulang, ritmik, setinggi segmen myelum saat tidur

masih timbul 0,5-2 Hz.

4. Palatal Mioklonus : lesi di Guillan Mollaret triangle, dekat nukleus dentatus, kontralateral

sentral tegmentum dan oliva inferior, timbul hiperplasia nukleus oliva inferior

ETIOLOGI

1. Drug induced mioklonus : antikonvulsan, levodopa, lithium, clozapine, penicillin,

vigabatrin, cyclosporin, tricyclic antidepresan, MAO inhibitor.

2. Opsoklonus-mioklonus-sindromec: viral, Ca ovarii, melanoma, lymphoma, hipoglikemi

3. Asterixis : metabolok encelopati

4. Kortikal mioklonus

5. Palatal mioklonus

6. Spinal mioklonus

7. Post Anoxic Enselopati

8. Progressive Myoclonic Ataxia (Ramsay Hunt Syndrome)

9. Trauma

10. Metal Toxic : mangan, besi

11. MPTP

ELEKTROFISIOLOGI

1) EMG :untuk menentukan aktivitas otot segmental

2) SSEP

3) MRI otak, spinal

4) Elektron mikroskop pada kulit, konjungtiva dan otot

PENATALAKSANAAN

2012 Page 52

MOVEMENT DISORDER

a. Medika Mentosa

Cari faktor etiologi dan diobati

Klonazepam : 4-10 mg/hr

Sodium valproat : 250-4500 mg/hr

Lisirude

Asetazolamide (Sindrom Ramsay Hunt)

Karbamazepin

Pada post hipoksia mioklonus bisa ditambahkan 5-hidroksi-tryptophan dan

carbidopa

Asteriksis (negative mioklonus) bisa dipakai ethosuximide dan koreksi

metabolit1

BAB III

KESIMPULAN

Gangguan gerak merupakan suatu kondisi yang menyulitkan aktivitas seseorang. Sebagai contoh

Penyakit Parkinson yang merupakan gangguan neurodegeneratif progresif yang disebabkan

karena proses degenerasi spesifik neuron-neuron dopaminergik ganglia basalis terutama di

substansia nigra pars kompakta yang disertai inklusi sitoplasmik eosinofilik (Lewy body).

2012 Page 53

MOVEMENT DISORDER

Penyakit Parkinson adalah tiper tersering dari suatu keadaan Parkinsonisme, lebih kurang 80%

dari seluruh kasus. Selain itu penyakit Parkinson juga merupakan penyakit neurodegeratif

tersering kedua setelah demensia Alzheimer. Terdapat empat manifestasi motorik pada penyakit

Parkinson; tremor saat istirahat, rigiditas, bradikinesia, dan instabilitas postural. Selain itu, pada

penyakit Parkinson juga terdapat gejala non-motorik yang termasuk didalamnya adalah

gangguan sensoris dan otonom serta gangguan neurobehavioral (neuropsikiatri) seperti depresi,

ansietas, dan psikosis. Manajemen pasien dengan penyakit Parkinson tahap lanjut sangatlah

menantang kita dalam penanganannya dilihat dari segi motorik, sering timbul komplikasi gejala

psikosis, yang disertai dengan berbagai komorbiditas neuropsikiatri lainnya. Penilaian dan

penanganan pasien Parkinson yang disertai gejala neuropsikiatri membutuhkan perhatian yang

lebih besar bagi kita untuk lebih memperhatikan lagi berbagai faktor penyebab timbulnya gejala

neuropsikiatri. Pengenalan secara dini gejala-gejala neuropsikiatri yang timbul hampir

menyerupai gejala penyakit Parkinson sangatlah penting dalam tatalaksana pasien lebih lanjut.

2012 Page 54