PERJANJIAN KERJASAMAANTARA

POS SEHAT NURUL IMANDENGAN

LAYANAN KESEHATAN CUMA-CUMA DOMPET DHUAFANomor : 015/MOU/DIR/LKC/VIII/2015

Pada hari ini, Rabu tanggal Dua Belas bulan Agustus tahun Dua ribu lima belas, bertempat di Yayasan Al Ashriyyah Nurul Iman Islamic Boarding School, telah dibuat dan ditandatangani PERJANJIAN KERJASAMA oleh dan antara pihak-pihak:1. Layanan Kesehatan Cuma-Cuma (LKC) Dompet Dhuafa berkedudukan di Jl. Ir. H.

Juanda No. 34, Ciputat Mega Mal Blok D-01, Ciputat – Tangerang 15412, dalam hal ini diwakili oleh dr. Mohamad Ridlo, MM dalam kedudukannya sebagai Direktur LKC Jadebotabek untuk selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama.

2. Yayasan AL Ashriyyah Nurul Iman Islamic Boarding School yang berkedudukan di Kabupaten Bogor, Kelurahan Warujaya, Kecamatan Parung Kabuapaten Bogor, dalam hal ini diwakili oleh Umi Waheeda Binti Abdul Rahman selaku dalam kedudukannya sebagai Pembina Pos Sehat untuk selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara bersama-sama selanjutnya disebut sebagai Para Pihak.Para Pihak terlebih dahulu akan menerangkan hal-hal sebagai berikut:1. Pos Sehat Nurul Iman adalah UKBM yang dikelola oleh Yayasan Al Ashriyyah Nurul Iman

Islamic Boarding School bekerjasama LKC Dompet Dhuafa2. UKBM merupakan kependekan dari Upaya Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat  adalah

segala  bentuk kegiatan kesehatan  yang bersifat dari, oleh, dan untuk masyarakat. UKBM dapat berbentuk posyandu, pos gizi masyarakat, posbindu dll. UKBM dalam Renstra Kemenkes 2015 – 2019 menjadi salah satu bagian penting dalam peningkatan derajat kesehatan masyarakat tertuang dalam Keputusan Kementerian Kesehatan RI nomor HK 02.02/Menkes/52/2015

3. Pos Sehat adalah UKBM yang diinisiasi oleh LKC DompetDhuafa bersama mitra-mitranya.4. LKC DD adalah sebuah Lembaga yang merupakan Jejaring Yayasan Dompet Dhuafa, yang

berkhidmat meningkatkan derajat kesehatan masyarakat terutama untuk kalangan dhuafa.5. Para Pihak sepakat mengikatkan diri untuk bekerja sama dalam bentuk kemitraan dalam

pendirian dan pengembangan Pos Sehat dengan menggunakan dasar kesamaan pandangan dari Maksud dan Tujuan dari masing-masing Para Pihak.

Page 1 of 5

6. Pos Sehat adalah sebuah kegiatan pelayanan kesehatan dengan konsep pelayanan terpadu mencakup promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, sosial ekonomi dan spiritual kepada kaum dhuafa dengan fokus pada pemberdayaan kader kesehatan.

7. Dalam waktu waktu tertentu Pos Sehat Nurul Iman dapat memberikan pelayanan kesehatan kuratif yang bersifat bakti sosial dan insidentil sesuai dengan Undang-Undang RI No. 29/2004 Tentang Praktek Kedokteran Pada Penjelasan Pasal 37 Ayat 2.

Para Pihak dalam hal ini sepakat untuk melaksanakan Kerjasama dengan kondisi dan syarat-syarat sebagai berikut:

Pasal 1Ruang Lingkup Kerjasama

1. Para Pihak sepakat untuk mendirikan dan mengembangkan Pos Sehat dengan menggunakan dasar kesamaan pandangan dari Maksud dan Tujuan dari masing-masing Para Pihak.

2. Para Pihak sepakat untuk bersama-sama mendukung pengelolaan dan pembiayaan Pos Sehat secara profesional dan amanah.

3. Para Pihak sepakat bersama-sama dalam mengintensifkan dan memperkaya kreatifitas desain kegiatan POS SEHAT dalam cakrawala upaya kesehatan menyeluruh di tingkat UKBM berupa preventif, promkes kuratif dan rehabilatif diantaranya :

a. PITMAS (Pusat Informasi TB Masyarakat)b. KMP ASI atau Gerakan Kembali ke ASIc. Audit sanitasi & PHBSd. Senam Sehat Indonesia e. Penyuluhan Kesehatan.f. Penyuluhan Kespro bagi remaja.g. Skreening PTM (Penyakit Tidak Menular) dan aktivitas Pengendalian PTM

lainnya.h. Baksos pengobatan 1 x dalam seminggu untuk max 40 orang pasien/minggui. Berbagai kegiatan lainnya yang lebih menekankan memasyarakatkan budaya

hidup bersih dan sehat.j. Rujukan atas dasar kepesertaan BPJS

Pasal 2Tanggung Jawab Masing-Masing Pihak

1. Pihak Pertama a. Melakukan pendampingan program kesehatan di Ponpes Nurul Iman Bogorb. Menjamin koordinasi operasional Pos Sehat dengan Pihak-Pihak yang dapat membantu

keberlangsungan Pos Sehat. c. Menjadi pelaksana utama kegiatan Pos Sehat dengan berkoordinasi dengan Pihak Kedua.

Page 2 of 5

2. Pihak Kedua a. Menyediakan tempat dan fasilitator Pos Sehatb. Membantu berkoordinasi dengan Puskesmas setempat atau pihak-pihak yang dapat

membantu keberlangsungan Pos Sehatc. Melakukan pertemuan berkala bersama Paguyuban Pos Sehat untuk sharing kegiatan,

inisiasi kegiatan dan pemecahan masalah.

Pasal 3 Biaya Operasional

Biaya Operasional Pos Sehat akan dibiayai dari dana LKC Jadebotabek dan atau pihak mitra.

Pasal 4 Identitas dan Komunikasi

1. Nama Publikasi Pos Sehat adalah Pos Sehat Nurul Iman2. Logo dan nama Para Pihak akan dicantumkan dalam setiap publikasi Pos Sehat.3. Pihak Pertama mendapat hak mempublikasikan kegiatan Pos Sehat Nurul Iman dengan izin

dan pertimbangan yang diberikan oleh Pihak Pertama

Pasal 5Tenggang Waktu Kerjasama

Perjanjian Kerjasama ini akan berlangsung untuk tenggang 3 (tiga) tahun, terhitung sejak tanggal 15 Agustus 2015 sampai dengan 14 Agustus 2018 dan dapat diperpanjang dengan kesepakatan Para Pihak, dengan membuat Perpanjangan Perjanjian Kerjasama, 1 (satu) bulan sebelum Perjanjian Kerjasama ini berakhir.

Pasal 6Force Majeure

1. Bahwa yang dimaksud dengan force majeure adalah keadaan-keadaan yang terjadi di luar kekuasaan Para Pihak yang secara langsung dan materil mengakibatkan, salah satu Pihak atau Para Pihak tidak dapat melaksanakan kewajibannya berdasarkan Perjanjian Kerjasama ini, termasuk namun tidak terbatas pada gempa bumi, angin topan, banjir, kebakaran, tanah longsor, pemogokan umum, huru hara, perang pemberontakan dan kebijaksanaan pemerintah serta peraturan-peraturan pemerintah.

2. Dalam hal terjadi force majeure sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 di atas, Pihak yang mengalami force majeure wajib untuk memberitahukan secara tertulis tentang terjadinya force majeure tersebut kepada Pihak lainnya dalam waktu selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari kerja terhitung sejak terjadinya force majeure tersebut dan harus membuat rencana

Page 3 of 5

ulang pelaksanaan kewajibannya yang tertunda tersebut disertai batas waktu pelaksanaannya, ataupun bentuk penyelesaian lain yang disepakati para pihak.

Pasal 7 Penghentian Perjanjian Kerjasama

Penghentian kerjasama dapat terjadi bila :1. Salah satu Pihak dapat mengusulkan Pemutusan atas Perjanjian Kerjasama ini, dengan syarat

dapat membuktikan bahwa Pihak lainnya telah melakukan wanprestasi terhadap klausul-klausul yang diperjanjikan dalam Perjanjian Kerjasama ini.

2. Perjanjian Kerjasama tidak diperpanjang lagi setelah masa perjanjian habis.3. Usulan pemutusan Perjanjian Kerjasama ini harus dilakukan secara tertulis dalam waktu 1

(satu) bulan sebelum tanggal pemutusan, disertai alasan-alasannya.4. Dalam hal berakhirnya atau dibatalkannya Perjanjian, Para Pihak dengan ini

mengenyampingkan ketentuan Pasal 1266 (2) dan (3) serta Pasal 1267 Kitab Undang-undang Hukum Perdata Indonesia, sehingga pengakhiran dan/atau pembatalan Perjanjian tidak memerlukan putusan pengadilan.

Pasal 8Penyelesaian Perselisihan

1. Apabila terjadi perbedaan pendapat atau perselisihan antara kedua belah Pihak, yang timbul karena pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini, maka kedua belah Pihak sepakat untuk menyelesaikan secara musyawarah untuk mufakat.

2. Apabila penyelesaian perselisihan sebagaimana tersebut diatas tidak dapat tercapai, maka kedua belah Pihak sepakat untuk memilih domisili hukum yang tetap dan tidak berubah di Kantor Kepaniteraan Pengadilan Negeri Bogor.

Pasal 9Pemberitahuan

1. Setiap pemberitahuan surat menyurat, tawaran, permintaan, persetujuan dan lain sebagainya sehubungan dengan Perjanjian Kerjasama ini akan dilakukan secara tertulis ke alamat sebagai berikut:Pihak Pertama : Yayasan Al Ashriyyah Nurul Iman Islamic Boarding School

Jl. Nurul Iman No. 1 Waru Jaya Parung Kab Bogor 16330 Jawa BaratContact Person : Waheeda Bt Abdul Rahman, S.Ps. MSiTelp. 0251-7165512 / 08159008314 fax. 0251-7265612

Page 4 of 5

Pihak Kedua : Layanan Kesehatan Cuma-Cuma Jl. Ir. H. Juanda No.34 Ciputat Megamall D-01 Ciputat 15412 Telp. (021) 7416262 ext. 216, Fax. (021) 7416171 Contact Person : Rohayani (085778334479)

2. Setiap perpindahan alamat wajib diberitahukan secara tertulis kepada Pihak lainnya selambat-lambatnya 3 (tiga) hari sejak kepindahan tersebut.

Pasal 10Kesatuan Addendum

Hal-hal yang belum cukup diatur dan atau perubahan maupun penambahan dari Perjanjian Kerjasama ini serta lampiran-lampirannya akan dituangkan dalam bentuk tertulis sebagai addendum/amandemen Perjanjian ini, yang akan dibuat berdasarkan kesepakatan dari dan ditandatangani oleh Para Pihak. Dan akan tetap menjadi satu kesatuan yang tidak terpisahkan dan mempunyai kekuatan hukum yang sama dengan Perjanjian Kerjasama ini.

Pasal 11Penutup

Semoga ALLOH SWT senantiasa memberikan rahmat, hidayah, kekuatan dan pertolonganNya kepada kita semua untuk dapat memenuhi Perjanjian Kerjasama ini

Bogor, 12 Agustus 2015

Pihak PertamaYayasan Al Ashriyyah Nurul Iman

Islamic Boarding School

Waheeda Bt Abdul Rahman, S.Psi.,MSi.Pembina

Pihak Kedua Layanan Kesehatan Cuma-Cuma DD

dr. Mohamad Ridlo, MMDirektur LKC Jadebotabek

Page 5 of 5