Fluorosis (Mottled Enamel ) merupakan efek endemik patologis karena asupan ion fluor yang lebih dari 1 ppm. Fluorosis email merupakan demineralisasi email gigi akibat asupan fluor yang berlebih pada masa kalsifikasi gigi. Fluorosis gigi adalah kelainan gigi yang pada awalnya ditandai dengan suatu garis putih yang berjalan menyilang pada permukaan email, dan pada tingkat yang berat dapat merubah bentuk gigi. Fluorosis gigi adalah hipoplasia atau hipomaturasi email gigi atau dentin karena penggunaan kronis fluor yang berlebih pada masa  perkembangan dan pertumbuhan gigi tetap. Fluorosis gigi adalah defek kualitatif email dihasilkan oleh peningkatan konsentrasi fluor pada microenvironment sel ameloblas selama masa pembentukan dan perkembangan gigi. Pada fluorosis gigi jenis berat dapat terjadi defek kuantitatif enamel. Gambaran klinis yaitu enamel menjadi putih seperti kapur dan opaque yang akhirnya gigi menjadi mudah patah (Harahap,2008).

Fluorosis telah tersebar secara endemik di 25 negara, dengan perkiraan penduduk yang terkena sebanyak sepuluh juta. Fluorosis banyak dijumpai di India, Mexico, dan Cina (terutama  bagian tengah dan barat). Pada tahun 1993, diketahui bahwa 15 dari 32 negara bagian India diidentifikasikan mengalami fluorosis endemik. Bahkan dari data statistik tahun 2002, lebih dari enam juta penduduknya menderita fluorosis dengan tingkatan serius dan 62 juta orang lainnya berpeluang terkena fluorosis.

Di Indonesia sendiri belum banyak dilakukan penelitian yang mengungkapkan berapa banyak penduduk kita yang menderita fluorosis, tetapi ada satu penelitian yang menemukan kasus fluorosis gigi pada anak-anak Sekolah Dasar di Desa Ciater, Kabupaten Subang. Angka CFI yang diperoleh adalah sebesar 0,48. Fluorosis tidak dapat diobati, namun pengaruh buruknya dapat ditekan kalau penyakitnya dapat didiagnosis lebih awal.

Mottled Enamel

Etiologi Fluorosis

Ada beberapa etiologi fluorosis gigi, yakni :

Fluorosis air minum

Laporan terbaru dari Australia, Amerika, dan beberapa negara berkembang lainnya menyatakan bahwa terjadi kecenderungan bertambahnya jumlah dan tingkatan fluorosis gigi pada daerah yang menggunakan fluoriadasi pada air minumnya. Di Amerika sistem  fluoridasi telah diterima sejak tahun 1945 sebagai anak di Amerika Serikat yang tidak memiliki satu kavitas pun setelah dewasa, tetapi jumlah anak yang memiliki bintik-bintik putih sampai kecokelatan di permukaan giginya semakin meningkat.

Pemberian suplemen yang mengandung fluor

Ada penelitian yang menyatakan bahwa 25% dari kasus-kasus fluorosis disebabkan karena mengonsumsi suplemen-suplemen yang mengandung fluor selama 8 tahun pertama kehidupan dengan dosis yang tidak tepat. Efek pemberian suplemen ini dapat menyebabkan fluorosis dalam bentuk ringan. American Dental Association (ADA) menganjurkan untuk mengonsumsi suplemen yang mengandung fluor harus sesuai dengan resep dokter dan riwayat masukan fluor ke dalam tubuh karena mempunyai peranan yang sangat besar dalam menyebabkan fluorosis gigi. Suplemen yang mengandung fluor seharusnya hanya bisa diberikan kepada anak-anak yang tinggal di daerah dimana air minumnya tidak mengalami fluoridasi dan pemberiannya tidak dibenarkan apabila bersamaan dengan pemakaian obat kumur dan pasta gigi yang mengandung fluor.

Pemberian makanan dan minuman yang mengandung fluor

Fluorosis gigi juga dapat disebabkan oleh makanan dan minuman yang dikonsumsi oleh bayi adan anak-anak dimana makanan tersebut mengandung fluor dalam jumlah yang tinggi dan minuman tersebut dihasilkan di daerah yang air minumnya telah mengalami fluoridasi. Makanan yang mengandung fluor yang tinggi adalah ikan terutama ikan yang tulangnya dapat dimakan, misalnya ikan teri dan minuman yang mengandung fluor yang tinggi adalah teh, juice anggur, minuman botol seperti cola serta minuman ringan lainnya. Penelitian terbaru menyatakan bahwa juice anggur dan teh mengandung fluor yang lebih banyak dibandingkan dengan air minum yang telah mengalami fluoridasi dimana juice anggur mengandung 1,7 ppm dan teh mengandung 2,5 – 10 ppm. Jadi, apabila anak-anak yang masih dalam pertumbuhan (sebelum berusia enam tahun) banyak mengonsumsi ikan, teh, juice anggur dan minuman ringan lainnya maka anak tersebut memiliki kemungkinan yang besar untuk menderita fluorosis gigi, walaupun  tinggi di daerah yang air minumnya tidak mengalami fluoridasi.

Pemakaian pasta gigi yang mengandung fluor

Pada pasta yang banyak dipasarkan saat ini adalah pasta gigi yang mengandung fluor yang tinggi, bahkan pada pasta gigi anak. Padahal, anak-anak yang berusia di bawah empat tahun seharusnya menggunakan pasta gigi yang sama sekali tidak mengandung fluor. Di Indonesia tidak ada pasta gigi anak yang tidak mengandung fluor, sehingga anak-anak yang masih berusia sangat dini (umur dua tahun)sudah menyikat giginya dengan menggunakan  pasta gigi anak yang mengandung fluor.  Menurut LKJ, pasta gigi anak yang beredar di pasaran Indonesia tidak mengikuti ketentuan yang berlaku. Pasta gigi anak yang beredar mengandung fluor yang hampir sama jumlahnya dengan pasta gigi orang dewasa, sehingga dapat mengakibatkan resiko terjadinya fluorosis gigi yang tinggi pada anak, apalagi fluorosis hanya dapat terjadi pada anak-anak atau pada masa pertumbuhan dan perkembangan gigi geligi. Dari penelitian-penelitian juga dinyatakan bahwa  fluorosis gigi yang terjadi akibat penggunaan pasta gigi yang mengandung fluor pada anak adalah fluorosis gigi dalam bentuk ringan.

Faktor-faktor lain

Faktor pendukung lainnya yang bisa menyebabkan fluorosis adalah aplikasi topikal fluor selama masa pembentukan enamel dimana hal tersebut bisa terjadi jika si anak menelan fluor yang sedang dioleskan ke giginya. Terapi yang menggunakan fluor juga bisa menjadi salah satu faktor pendukung, atau bisa juga karena menghirup udara yang mengandung fluor yang dilepaskan dari pembakaran batu bara ataupun proses produksi pupuk fosfat.

Peningkatan-peningkatan asupan yang di atas mungkin cukup untuk menyebabkan fluorosis yang secara kosmetik dapat terlihat dengan jelas bahkan di daerah tanpa penambahan fluor pada air minumnya. Kasus fluorosis lebih banyak terjadi di daerah yang telah mengalami fluoridasi, sedangkan kasus fluorosis yang terjadi di daerah yang tidak mengalami fluoridasi sebagian besar disebabkan oleh pemakaian pasta gigi yang mengandung fluor pada anak.

Gejala Klinis Fluorosis Gigi

Penggunaan fluor dalam waktu yang lama selama pembentukan enamel mengakibatkan perubahan-perubahan klinik yang dimana dari timbulnya garis putih yang kecil pada enamel sampai dengan yang parah yaitu enamel menjadi putih seperti kapur dan opak dan mungkin sebagian patah, segera sesudah gigi erupsi. Keparahannya tergantung pada banyaknya pemakaian fluor selama periode pembentukan gigi.

Adapun enamel yang normal adalah suatu bahan yang padat, mengandung banyak pori-pori yang sangat kecil, terdiri dari kristal-kristal hidroksil apatit yang tersusun dengan pola yang teratur dan membentuk enamel rods (prisma enamel). Pada enamel yang normal, kristal-kristal tersebut terikat satu sama lain dengan sangat erat dan celah-celah diantara kristal-kristalnya sangatlah kecil, sehingga enamel tampak translusen. Permukaan enamel normal biasanya halus dan mengkilat, berwarna putih atau krem muda dan sifat ini tetap bertahan, walaupun permukaannya dikeringkan dalam waktu yang lama.

Menurut Dean, fluorosis pada gigi menggambarkan rangkaian kesatuan dari perubahan-perubahan enamel gigi, maka ciri-ciri klinis fluorosis gigi berdasarkan tingkat keparahan dapat dibedakan menjadi empat tingkatan, yaitu :

Very mild (sangat ringan)

Tanda-tanda paling awal dari fluorosis gigi adalah adanya suatu garis putih yang berjalan menyilang di permukaan gigi atau di enamel permukaan,tetapi tidak mencakup lebih dari 25% permukaan gigi. Garis ini paling mudah terlihat pada bagian insisal yang tidak ada dentinnya atau hanya selapis tipis di bawah enamel. Pada beberapa kasus bisa juga terjadi fenomena snow cap dimana puncak cusp, insisal edge dan marginal Bridge terlihat berwarna opak putih dan tidak lebih dari 1-2 mm, yang sering dimasukkan dalam kelompok ini adalah gigi premolar atau molar kedua yang menunjukkan adanya opasitas pada puncak cusp.

Mild (ringan)

Pada gigi yang terserang fluorosis gigi sedikit lebih parah dari sebelumnya (bentuk ringan), nampak garis putih yang lebih luas dan lebih menonjol tetapi tidak sana-sini, sehingga menimbulkan gambaran bercak-bercak kecil, tidak teratur dan permukaan gigi nampak suram seperti berkabut.

Moderate (sedang)

Keparahan fluorosis pada tingkat ini ditandai dengan daerah opak yang tidak teratur berfusi sampai ke seluruh permukaan gigi sehingga gigi nampak putih seperti kapur (chalky white). Setelah gigi erupsi ke dalam mulut, gigi ini menunjukkan kerusakan pada permukaannya sehingga apabila daerah yang putih dan porus tersebut di probe dengan kuat, maka sebagian dari enamel itu akan terlepas.

Kerusakan pada enamel, serta perluasan daerah bercak putih hampir ke seluruh permukaan gigi.

Severe (berat)

Pada tingkat keparahan fluorosis gigi yang berat atau parah, seluruh permukaan gigi nampak opak dan menunjukkan hipoplasia yang sangat jelas atau lepasnya permukaan enamel terluar yang mengakibatkan terbentuknya pit-pit atau bercak-bercak pada permukaan. Daerah yang sering terjadi adalah di tengah insisal atau oklusal gigi. Gigi yang mengalami fluorosis yang parah juga bisa menunjukkan hilangnya hampir seluruh enamel permukaan sehingga bentuk gigi sangat berubah. Bagian dari gigi dimana permukaan enamelnya telah hilang, sering berwarna cokelat tua sebagai akibat dari stain yang terserap. Pewarnaan cokelat ini menyebar dan pada gigi sering terjadi kerusakan seperti karatan.

Hilangnya enamel, warna cokelat akibat stain yang terserap oleh gigi

PENANGANAN

Fluorosis menyebabkan adanya pewarnaan atau kerusakan bentuk gigi. Untuk menangani dental fluorosis, dokter gigi melakukan perawatan kosmetik pada pasien. Perawatan kosmetik ini bisa bermacam-macam.Bentuk dental fluorosis yang ringan (TF 2-3) dapat dirawat dengan cara mengoleskan phosporic acid pada permukaan enamel, dan kemudian dipoles dengan  pumice. Prosedur ini  diulang  beberapa kali pada tiap kunjungan. Perawatan  diakhiri dengan mengoleskan larutan mineral dan fluoride topikal. Meskipun mungkin ada sedikit mineral yang mengendap sebagai hasil dari prosedur yang kedua tersebut diatas, pada kenyataannya  peningkatan penampilan terutama disebabkan oleh perlakuan abrasi pada

permukaan enameldengan pumice sesudah dilakukan demineralisasi dengan asam.Adapun cara dengan menggunakan pasta gigi yang menggandung CCP-ACP (Complex of Casein Phophopeptides and Amorphous Calcium Phosphate) yang merupakan bagian protein dari susu. Hal ini dikarenakan CCP-ACP memiliki bioavailabilitas tinggi kalsium dari susu dan produk susu lainnya dan memiliki kemampuan untuk mengikat dan menstabilkan kalsium dan fosfat dalam larutan, serta mengikat plak gigi dan enamel gigi . Kalsium fosfat biasanya larut, yaitu membentuk struktur kristal pada pH netral. Namun, CPP menjaga kalsium dan fosfat dalam keadaan, amorf non-kristalin. Dalam keadaan amorf ion kalsium dan fosfat dapat memasuki enamel gigi. Konsentrasi tinggi dari ion kalsium dan fosfat dalam plak gigi paparan berikut untuk CPP-ACP telah banyak diteliti dan terbukti mengurangi risiko demineralisasi enamel dan mempromosikan remineralisasi email gigi.

Pada kasus dental fluorosis yang lebih parah yang bercirikan adanya pit-pit atau terlepasnya enamel permukaan (TF 5-9), perlu dilakukan restorasi pada permukaan labial gigi-gigi insisivus atas dengan komposit resin menggunakan teknik etsa asam. Pada  perawatan yang diawali dengan asam  pada  enamel  yang fluorotik memerlukan waktu yang lebih lama apabila dibandingkan dengan enamel normal.Hasil perawatan secara kosmetik ini dalam jangka panjang tidak memuaskan, dan pada tahap berikutnya harus dibuatkan mahkota. Adapun cara yaitu dengan mikroabrasi dan makroabrasi. Mikroabrasi dan makroabrasi adalah teknik penghilangan sebagian struktur gigi yang terjadi pada permukaan enamel gigi (diskolorisasi eksternal).Mikroabrasi dilakukan untuk menghilangkan diskolorisasi yang terjadi pada permukaan enamel yang tidak dalam dapat pula unutk menghilangkan white spot. Pada karies yang sedang berkembangdan memiliki permukaan kasar, teknik mikroabrasi ditambah dengan program remineralisasi merupakan pilihan awal. Pada perubahan warna yang dikarenakan trauma lokal saat perkembangan seperti amelogenesis imperfecta, prognosis yang akurat untuk mikroabrasi tidak dapat diberikan,namun mikroabrasi adalah yang pertama diterapkan. Jika teknik ini tidak berhasil karena kedalaman kerusakan melebihi 0,2-0,3mm, maka gigi akan direstorasi dengan menggunakan tumpatan sewarna gigi. Diskolorisasi permukaan yang disebabkan flourosis juga dapat dihilangkan dengan teknik ini selama kedalamannya tidak melebihi 0,2-0,3mm.Teknik ini bukan merupakan teknik bleaching,namun penghilangan struktur gigi yang mengalami diskolorisasi dengan cara mekanik. Teknik ini dilakukan secara eksternal dengan menggunakan campuran asam Hidroklorik 18 % dengan bubuk pumis membentuk pasta yang padat, dan diletakkan pada permukaan email dan ditekankan dengan gerakan memutar menggunakan spatel kayu selama 5 detik, kemudian dicuci dengan air dan untuk menetralisir asam digunakan campuran Natrium Bikarbonat dan air. Isolasi pada gingiva dengan menggunakan rubber dam.

Makroabrasi merupakan teknik alternatif untuk menghilangkan white spot superfisial yang terlokalisasi dan stain permukaan lainnya. Makroabrasi hanya menggunakan 12-fluted composite

finishing bur atau fine grit finishing diamond bur pada kecepatan tinggi (high speed) untuk menghilangkan defect. Kemudian digunakan 30-fluted composite-finishing bur untuk menghapus facets dan goresan yang dihasilkan oleh penggunaan alat sebelumnya. Kemudian pemolesan terakhir dengan menggunakan abrasive rubber point.Kelebihan teknik makroabrasi antara lain kontrol yang baik dalam penghilangan struktur gigi, pelaksanaannya lebih cepat dan tidak memerlukan penggunaan instrumen khusus. Namun penggunaan bur high speed sangat sensitif terhadap penguasaan tekniknya. Makroabrasi dapat dikombinasikan dengan mikroabrasi yaitu makroabrasi dilaksanakan terlebih dahulu kemudian mikroabrasi dilakukan setelahnya untuk mendapat hasil maksimal. Kebanyakan perawatan tersebut hanya untuk orang yang mampu saja. Jadi perawatan secara kosmetik dilakukan dalam jangka waktu pendek

REFERENSI

Al-Batayneh, Ola. 2009. The Clinical Applications of Tooth MousseTM and other CPP-ACP Products in Caries Prevention:Evidence-Based Recommendations. Smile Dental Journal Volume 4, Issue 1 .

 Bechal. 1991.Dasar-Dasar Karies Penyakit danPenanggulangannya.Jakarta:EGC

Harahap, Sri C. 2008. Mottled Enamel .USU Library 2008-2012.

Fejerskov, Manji, Baelum, Moller. 1991. Fluorosis (Dental fluorosis). Jakarta: Hipokrates

Tarigan, Rasinta. 2006. Perawatan Pulpa Gigi (Endodonti). Jakarta : EGC.