FORM IPSG 6

RSUP SANGLAH DENPASAR

Ruangan :

N

O

ITEM PENILAIAN

1 USIA

a. Kurang dari 60 tahun

b. Lebih dari 60 tahun

c. Lebih dari 80 tahun

2 DEFISIT SENSORIS

a. Kacamata bukan bifokal

b. Kacamata bifokal

c. Gangguan pendengaran

d. Kacamata multifokal

e. Katarak/glaukoma

f. Hampir tidak melihat/

buta

3 AKTIVITAS

a. Mandiri

b. ADL dibantu sebagian

c. ADL ibantu penuh

4 RIWAYAT JATUH

a. Tidak pernah

b. Jatuh < 1 tahun

c. Jatuh < 1 bulan

d. Jatuh pada saat dirawat

sekarang

5 KOGNISI

a. Orientasi baik

b. Kesulitan mengerti

perintah

c. Gangguan memori

d. Kebingungan

e. Disorientasi

6 PENGOBATAN DAN

PENGGUNAAN ALAT

RM.../ASS.RI/2012

PENGKAJIAN RISIKO

JATUH DEWASA

(Skala Morse)

Nama :

Tgl.Lahir :

No RM :

Lembar ke:

TGL

JAM

SKOR IA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

0

1

2

0

1

1

2

2

3

0

2

3

0

1

2

3

0

2

2

3

3

L/P

11 12 13 14

KESEHATAN

a. > 4 jenis pengobatan

b. Antihipertensi/hipoglike

mik /Antidepresan

c. Sedatif/Psikotropika/Na

rkotika

d. Infus/epidural/spinal/d

ower catheter /traksi

1

2

2

2

7 MOBILITAS

a. Mandiri

b. Menggunakan alat bantu

berpindah

c. Koordinasi/keseimbang

an buruk

d. Dibantu sebagian

e. Dibantu penuh

0

1

2

3

4

8 POLA BAB/BAK

a. Teratur

b. Inkontinensia

urine/feses

c. Nokturia

d. Urgensi/frekuensi

0

1

2

3

9 KOMORBIDITAS

a. Diabetes/Penyakit

Jantung/Stroke/ISK

b. Gangguan Saraf

Pusat/Parkinson

c. Pasca Bedah 0 24 jam

2

2

3

TOTAL SKOR

KETERANGAN :

Risiko Rendah 0 7

Risiko Tinggi 8

13

Risiko Sangat Tinggi > 14

Nama / Paraf

CATATAN :

1. Pengkajian Awal Risiko Jatuh dilakukan pada saat pasien masuk rumah sakit, dituliskan

pada kolom IA (Initial Assessment).

2. Pengkajian ulang untuk pasien risiko jatuh ditulis pada kolom keterangan dengan kode :

a. Setelah pasien jatuh ( Post Falls ) dengan kode : PF

b. Perubahan kondisi ( Change of Condition ) dengan kode : CC

c. Menerima pasien pindahan dari ruangan lain ( On Ward Transfer ) dengan kode : WT

d. Setiap minggu ( Weekly ) dengan kode : WK

e. Saat pasien pulang ( Discharge) dengan kode : DC

Kode ini dituliskan pada kolom keterangan

3. Implementasi Resiko Jatuh

Risiko Rendah : Skor 0

7

Risiko Tinggi : Skor 8

13

Risiko Sangat Tinggi : Skor

14

1. Orientasikan pasien

pada lingkungan

kamar/bangsal

2. Pastikan rem tempat

tidur terkunci

3. Pastikan bel

terjangkau

4. Singkirkan barang

yang berbahaya

terutama pada malam

hari (kursi tambahan

dan lain-lain)

5. Minta persetujuan

pasien agar lampu

malam tetap menyala

karena lingkungan

masih asing

6. Pastikan alat bantu

jalan dalam

jangkauan (bila

menggunakan)

7. Pastikan alas kaki

tidak licin

8. Pastikan kebutuhan

pribadi dalam

jangkauan

9. Tempatkan meja

pasien dengan baik

agar tidak

menghalangi

10. Tempatkan pasien

sesuai dengan tinggi

badannya.

1. Orientasikan pasien

pada lingkungan

kamar/bangsal

2. Pastikan rem tempat

tidur terkunci

3. Pastikan bel

terjangkau

4. Singkirkan barang

yang berbahaya

terutama pada malam

hari (kursi tambahan

dan lain-lain)

5. Minta persetujuan

pasien agar lampu

malam tetap menyala

karena lingkungan

masih asing

6. Pastikan alat bantu

jalan dalam jangkauan

(bila menggunakan)

7. Pastikan alas kaki

tidak licin

8. Pastikan kebutuhan

pribadi dalam

jangkauan

9. Tempatkan meja

pasien dengan baik

agar tidak

menghalangi

10. Tempatkan pasien

sesuai dengan tinggi

badannya.

11. Pasang penanda risiko

jatuh di luar kamar/di

brankard/di atas

tempat tidur

12. Minta agar pasien

segera memencet bel

bila perlu bantuan

1. Orientasikan pasien pada

lingkungan kamar/bangsal

2. Pastikan rem tempat tidur

terkunci

3. Pastikan bel terjangkau

4. Singkirkan barang yang

berbahaya terutama pada

malam hari (kursi tambahan

dan lain-lain)

5. Minta persetujuan pasien

agar lampu malam tetap

menyala karena lingkungan

masih asing

6. Pastikan alat bantu jalan

dalam jangkauan (bila

menggunakan)

7. Pastikan alas kaki tidak licin

8. Pastikan kebutuhan pribadi

dalam jangkauan

9. Tempatkan meja pasien

dengan baik agar tidak

menghalangi

10. Tempatkan pasien sesuai

dengan tinggi badannya.

11. Pasang penanda risiko jatuh

di luar kamar/di

brankard/di atas tempat

tidur

12. Minta agar pasien segera

memencet bel bila perlu

bantuan atau segera

menghubungi petugas

13. Awasi atau bantu sebagian

ADL pasien

14. Cepat menanggapi bel atau

keluhan pasien

15. Review kembali obat-obatan

yang berisiko

16. Beritahu pasien agar

atau segera

menghubungi petugas

13. Awasi atau bantu

sebagian ADL pasien

14. Cepat menanggapi bel

atau keluhan pasien

15. Review kembali obat-

obatan yang berisiko

16. Beritahu pasien agar

mobilisasi secara

bertahap : duduk

perlahan lahan

sebelum berdiri.

mobilisasi secara bertahap :

duduk perlahan lahan

sebelum berdiri.

17. Kaji kebutuhan BAB/BAK

secara teratur setiap 2 atau

3 jam

18. Kolaborasi dengan

fisiotherapi/Case manager

19. Bila memungkinkan,

pindahkan pasien dekat

dengan Nurse Station

20. Kaji kebutuhan dengan

menggunakan pagar tempat

tidur

21. Orientasikan ulang bila

perlu

22. Observasi lebih ketat pada

pasien yang mendapatkan

obat laxantia/diuretika

23. Rendahkan sedikit posisi

tempat tidur.