Morning Report

Morning ReportAn.T , usia 14 tahunIDENTITASNama: An. TUsia: 14 tahunJenis kelamin: Laki-lakiAgama: KristenBB: 46 kgTB: 161cmAlamat: Jembatan IIIWaktu kedatanganPasien datang ke IGD RS Atma Jaya pukul 22.30 tanggal 2 Oktober 2015 dirujuk dari Puskesmas Penjaringan

KELUHAN UTAMADemam 3 hari SMRS

KELUHAN tambahanNyeri otot & sendi 3 hari SMRSMual 1 hari SMRS

ANAMNESA(Dilakukan secara autoanamnesa)

3-2 Hari SMRS1 Hari SMRSDemam (+), dirasakan pada siang dan malam hari,. Sempat diukur dengan thermometer, suhu 38,5C

Nyeri Otot & Sendi (+), badan pegal-pegal

Penurunan nafsu makan (+)

Nyeri di belakang mata, disangkalPerdarahan spontan seperti mimisan atau gusi berdarah disangkal

Intervensi: berobat ke Puskesmas, diberikan obat paracetamol tab 3x500, dan diminta untuk cek lab

Respon: demam turun, namun naik lagi, cek lab tidak dilakukan oleh keluarga.Demam (+), hari ke 3Karakteristik sama

Mual (+)Nyeri Otot dan SendiTidak nafsu makan

Muntah, Nyeri di belakang mata, ruam disangkal

Intervensi: berobat ke puskesmas dan melakukan cek lab, hasil keluarHb : 14,0; Leukosit: 2800; Trombosit: 88.000; Hematokrit: 38% dan dirujuk untuk dirawat di RS atma Jaya.MRSDemam (+)Mual (+)Penurunan nafsu makanNyeri Otot & Sendi (+)Ptekiae (+) minimal pada kedua tungkai bawah.

Mimisan, gusi berdarah, nyeri abdomen, urin berwarna gelap, BAB hitam, muntah, Nyeri di belakang mata, disangkal..Intervensi: Rawat inap di RS Atma JayaHasil Laboratorium02/10/2015Pemeriksaan

Nilai NormalHasilHemoglobin 11,5-14,5 g/dL14 g/dLHematokrit33-43 % 38 %Jumlah Leukosit4-12000 sel/mm32.800 sel/mm3Jumlah Trombosit140000-40000/uL 88.000/uLTes Widal :

PemeriksaanNilai NormalHasilSalmonella typhi O(-)(-)Salmonella Paratyphi AO(-)(-)Salmonella Paratyphi BO(-)(-)Salmonella Paratyphi CO(-)(-)Salmonella typhi H(-)(-)Salmonella Paratyphi AH(-)(-)Salmonella Paratyphi BH(-)(-)Salmonella Paratyphi CH(-)(-)Review of systemsGeneral: tidak ada penurunan berat badanSkin : ptekiae minimal pada kedua tungkai bawahCardiovascular : tidak ada berdebar, mudah lelahGenitourinary : tidak ada nyeri berkemihMuskuloskeletal : tidak ada kelemahan ototHematologic : tidak ada perdarahan spontanRiwayat Penyakit DahuluRiwayat Asma (-)Riwayat TB (-)Riwayat Alergi (-)

Riwayat KelahiranLahir dari ibu P1A0, usia 34 tahunFaktor resiko sepsis (-), riwayat demam pada saat ibu hamil tidak adaRiwayat ANC teratur 7x di puskesmasSelama hamil mendapatkan obat vitamin B12, vitamin C, SF, dan kalk, dan vaksin TT (2x) Lahir di Rumah Sakit Atma Jaya, persalinan secara seksio caesaria. BBL : 3300 gram; PBL : 52 cm Saat lahir langsung menangis, tidak kebiruanRiwayat ImunisasiStatus imunisasi tidak lengkap sesuai usia menurut IDAI

Riwayat MakananPohon Keluarga39 mingguSecara SC, BBL 3300 , PBL 52cm, lahir langsung menangis.

Ibu 47 tahunIbu rumah tanggaAyah48 tahun Pegawai SwastaSudah meninggalLaki-lakiPerempuanRiwayat kejang (-)Riwayat TB (-)Sosial EkonomiTinggal di lingkungan padat pendudukTinggal dengan ibunyaTidur sendiriAda bak penampungan air di rumah, dan pasien mengaku sering digigit nyamuk di rumahnya.Limbah sampah dibuang tiap hari sekali Sumber pencaharian oleh ibuAir untuk konsumsi sehari-hari menggunakan air kemasan

HeeeadssssHome:Pasien tinggal bersama Ibu kandung dan tidur sendiri di rumah kontrakan berukuran 7x5 meter.Education:Pasien saat ini duduk di bangku kelas 3 SMP. Nilai pasien berada di batas rata-rata kelas.Eating:Pasien tidak memilih-milih makanan, semuanya disukai. Makan sehari-hari teratur sebanyak 3 kali. Employement:Pasien sekarang adalah seorang pelajar sekolah menengah pertama.Activity:Kegiatan pasien sehari-hari yaitu siang hari pergi ke sekolah, sore hari bermain bersama teman sekolah dan malam hari belajar atau menonton televisi. Heeeadssss (2)Drugs:Pasien tidak pernah mengonsumsi NAPZA maupun merokok. Orang tua dan saudara pasien juga tidak mengonsumsi NAPZA maupun merokok.Sexuality:Pasien memiliki teman laki-laki lebih banyak dibandingkan teman perempuan. Pasien belum memiliki pacar.Spirituality:Pasien memeluk agama Kristen dan setiap hari minggu beribadah di gereja bersama ibunyaSuicide:Pasien tidak pernah mempunyai atau terbesit keingingan untuk bunuh diri.Safety:Pasien dekat dengan ibunya. Pasien juga lebih menyukai berada di rumah daripada di luar rumah

Pemeriksaan Fisik (Antropometri)17BB = 46 kgPB = 161 cmStatus gizi baik menurut WHOBMI = 17,75 kg/m2WFA : 91%HFA : 98 %WFH : 94%Kalo status gizi lebih tuh diatas 115%, overweight, klo diatas 120% jadi obesitas17PEMERIKSAAN FISIK di IGD RS Atma Jaya

kesadaran: tampak sakit ringankesadaran: compos mentis (E4M6V5)tanda-tanda vital:Laju nadi: 124 kali/menitLaju nafas: 34 kali/menitSuhu: 37,4 CTekanan darah : 110/60 mmHg

18PEMERIKSAAN FISIK

Kepala: normosefali, deformitas (-)Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+)Mulut : mukosa oral basah, faring hiperemis - lidah coated tounge (-)Hidung: deviasi septum (-), sekret (-/-), Telinga: MAE +/+, sekret (-/-) membran timpani tertutup serumenLeher : trakea di tengah, pembesaran kgb (-), pembesaran tiroid (-)19PEMERIKSAAN FISIK

THORAXParu :I : gerakan napas tampak simetrisP : gerakan napas teraba simetris, fremitus taktil simetrisP : sonor/sonorA : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung :I : ictus cordis tidak tampakP : ictus cordis teraba di ICS V linea midklavikula sinistraA : bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)20PEMERIKSAAN FISIK

AbdomenI : tampak datar, distensi (-)A : bising usus (+) 5 kali/menitP : timpani di semua regio abdomenP : supel, nyeri tekan -, hepar dan limpa tidak teraba

Ekstremitas: akral hangat, CRT 38 C dapat diulang tiap 4 jam (~10,86 mg/kg/dosis) Omeprazole 1 x 40 mg IV (0.86mg/kg/dosis) Cek Darah rutin dan NS-1 besok pagiObservasi tanda-tanda vital per 2 jam dan balance per 4 jam.

26TatalaksanaHasil Laboratorium Atma JayaSabtu, 03/10/2015, 08:31PemeriksaanNilai normalHasilHemoglobin 11,5-14,5 g/dL13,9 g/dLHematokrit33-43 % 39 % Jumlah Leukosit4-12000 sel/mm33.300 sel/mm3

Trombosit140000-40000/uL

56000 / uL 27TERIMA KASIH28