Bab 17 Tambahan pada Anestesi

Banyak obat secara rutin diberikan oleh dokter anestesi perioperatif untuk

melindungi terhadap aspirasi pneumonitis, untuk mencegah atau mengurangi

timbulnya mual dan muntah perianesthetic, dan untuk membalikkan depresi

pernafasan sekunder untuk benzodiazepin narkotika atau. Bab ini membahas agen

ini bersama dengan kelas unik lainnya obat yang sering diberikan sebagai

adjuvant selama anestesi atau analgesia.

Aspirasi

Aspirasi isi lambung adalah peristiwa langka, berpotensi fatal, dan sering sadar

hukum yang dapat mempersulit anestesi. Berdasarkan penelitian pada hewan,

sering menyatakan bahwa aspirasi 25 mL volume pada pH kurang dari 2,5 akan

cukup untuk menghasilkan aspirasi pneumonia. Banyak faktor menempatkan

pasien pada risiko aspirasi, termasuk "penuh" perut, obstruksi usus, hernia hiatus,

obesitas, kehamilan, penyakit refluks, operasi darurat, dan kedalaman memadai

anestesi.

Banyak pendekatan yang digunakan untuk mengurangi potensi aspirasi

perioperatif. Banyak dari intervensi ini, seperti diadakannya tekanan krikoid

(Sellick manuver) dan induksi urutan cepat, mungkin hanya off perlindungan er

terbatas. Tekanan krikoid dapat diterapkan secara tidak benar dan gagal untuk

menyumbat kerongkongan. Apakah itu memiliki efek resmi benefi pada hasil

bahkan ketika itu diterapkan dengan benar tetap tidak terbukti. Agen anestesi

dapat menurunkan nada sfingter esofagus bagian bawah dan mengurangi atau

melenyapkan refleks muntah, secara teoritis meningkatkan risiko aspirasi pasif.

Selain itu, pasien yang tidak cukup dibius bisa muntah dengan jalan napas tidak

dilindungi, juga menyebabkan aspirasi. Kombinasi yang berbeda dari

premedications telah dianjurkan untuk mengurangi volume suara lambung,

meningkatkan pH lambung, atau menambah nada sfingter esofagus bagian bawah.

Agen ini termasuk antihistamin, antasid, dan metoclopramide.

ANTAGONIS RESEPTOR-HISTAMINE

Histamin Fisiologi

Histamin ditemukan dalam sistem saraf pusat, dalam mukosa lambung, dan pada

jaringan perifer lainnya. Hal ini disintesis oleh dekarboksilasi dari asam amino

histidin. Neuron histaminergic terutama terletak di hipotalamus posterior, tetapi

memiliki proyeksi luas di otak. Histamin juga biasanya memainkan peran utama

dalam sekresi asam klorida oleh sel parietal dalam perut (Gambar 17-1).

Konsentrasi tertinggi histamin ditemukan di butiran penyimpanan beredar basofil

dan sel mast seluruh tubuh. Sel mast cenderung terkonsentrasi di jaringan ikat

hanya beneathepithelial (mukosa) permukaan. Pelepasan histamin (degranulasi)

dari sel-sel ini dapat dipicu oleh bahan kimia, mekanik, atau stimulasi imunologi.

Beberapa reseptor menengahi efek histamin. H1 reseptor mengaktifkan

fosfolipase C, sedangkan H2 reseptor intraseluler meningkat adenosin monofosfat

siklik (cAMP). Sebuah reseptor H3 terutama terletak pada sel histamin mensekresi

dan menengahi umpan balik negatif, menghambat sintesis dan pelepasan histamin

tambahan. Histamine-N-methyltransferase memetabolisme histamin untuk

metabolit aktif yang diekskresikan dalam urin.

A. Kardiovaskular

Histamin mengurangi tekanan darah arteri tetapi meningkatkan denyut jantung

dan kontraktilitas miokard. H1 reseptor stimulasi meningkatkan permeabilitas

kapiler dan meningkatkan ventrikel lekas marah, sedangkan H2 reseptor stimulasi

meningkatkan denyut jantung dan meningkatkan kontraktilitas. Kedua jenis

reseptor menengahi perifer arteriol dilatasi dan beberapa vasodilatasi koroner.

B. Pernapasan

Histamin mengkonstriksi otot polos bronkiolus melalui H1 reseptor. H2 reseptor

stimulasi dapat menghasilkan bronkodilatasi ringan. Histamin memiliki efek

variabel pada pembuluh darah paru; H1 reseptor muncul untuk menengahi

beberapa vasodilatasi paru, sedangkan H2 reseptor mungkin bertanggung jawab

untuk vasokonstriksi paru histamin-dimediasi.

C. Gastrointestinal

Aktivasi H2 reseptor pada sel parietal meningkatkan sekresi asam lambung.

Stimulasi reseptor H1 menyebabkan kontraksi otot polos usus.

D. Dermal

Klasik wheal-dan-flare adalah respon kulit untuk hasil histamin dari peningkatan

permeabilitas kapiler dan vasodilatasi, terutama melalui H1 reseptor aktivasi.

E. Imunologi

Histamin adalah mediator utama tipe 1 reaksi hipersensitivitas. H1 reseptor

stimulasi menarik leukosit dan menginduksi sintesis prostaglandin. Sebaliknya,

H2 reseptor tampaknya mengaktifkan limfosit T supresor.

1. Antagonis Reseptor H1

Mekanisme kerja

Diphenhydramine (sebuah etanolamin) adalah salah satu dari berbagai kelompok

obat yang menghalangi kompetitif H1 reseptor (Tabel 17-1). Banyak obat dengan

H1 reseptor antagonis properti memiliki antimuskarinik yang cukup, atau atropin-

seperti, aktivitas (mulut misalnya, kering), aktivitas atau antiserotonergic

(antiemetik). Prometazin merupakan turunan fenotiazin dengan H1 - reseptor

aktivitas antagonis serta sifat antidopaminergic dan α-adrenergik-blocking. Klinis

Penggunaan suka H lain 1 reseptor antagonis, diphenhydramine memiliki banyak

kegunaan terapeutik: penindasan reaksi dan gejala infeksi saluran pernapasan atas

(misalnya, urtikaria, rinitis, konjungtivitis) alergi; vertigo, mual, dan muntah

(misalnya, mabuk, penyakit Ménière); sedasi; penekanan batuk; dan dyskinesia

(misalnya, parkinson, efek samping ekstrapiramidal akibat obat).

Beberapa tindakan ini diprediksi dari pemahaman histamin fisiologi, sedangkan

yang lain adalah hasil dari antimuskarinik dan antiserotonergic efek obat '(Tabel

17-1). Meskipun H1 blocker mencegah respon bronchoconstrictive untuk

histamin, mereka tidak efektif dalam mengobati asma bronkial, yang terutama

disebabkan oleh mediator lain. Demikian juga, H1 blocker tidak akan benar-benar

mencegah efek hipotensi histamin kecuali H2 blocker diberikan bersamaan.

Efek hipnotis antiemetik dan ringan obat antihistamin (terutama

diphenhydramine, promethazine, dan hydroxyzine) telah menyebabkan

penggunaannya untuk premedikasi. Meskipun banyak H1 blocker menyebabkan

sedasi signifikan, berkendara ventilasi biasanya tidak terpengaruh dengan tidak

adanya obat penenang lainnya. Prometazin dan hydroxyzine sering

dikombinasikan dengan opioid untuk mempotensiasi analgesia. Baru (generasi

kedua) antihistamin cenderung menghasilkan sedikit atau tidak ada sedasi karena

penetrasi terbatas di seluruh penghalang darah-otak. Jenis obat-obatan yang

digunakan terutama untuk rhinitis alergi dan urtikaria. Mereka termasuk loratadin,

fexofenadine, dan cetirizine. Banyak persiapan untuk rhinitis alergi sering juga

mengandung vasokonstriktor seperti pseudoefedrin. Meclizine dan

dimenhydrinate digunakan terutama sebagai antiemetik, terutama untuk mabuk,

dan dalam pengelolaan vertigo. Siproheptadin, yang juga memiliki aktivitas

serotonin antagonis yang signifikan, telah digunakan dalam pengelolaan penyakit

Cushing, sindrom karsinoid, dan pembuluh darah (cluster) sakit kepala.

Dosis

Dosis lazim dari diphenhydramine adalah 25- 50 mg (0,5-1,5 mg/kg) secara oral,

intramuskular, atau intravena setiap 4-6 jam. Dosis H1 lainnya - antagonis

reseptor tercantum dalam Tabel 17-1.

Interaksi obat

Efek sedatif antagonis H1 reseptor dapat mempotensiasi depresan sistem saraf

pusat lainnya seperti barbiturat, benzodiazepin, dan opioid.

2. Antagonis reseptor H2

Mekanisme kerja

H2 reseptor antagonis termasuk cimetidine, famotidine, nizatidine, dan ranitidine

(Tabel 17-2). Agen ini kompetitif menghambat histamin mengikat H2 reseptor,

sehingga mengurangi produksi asam lambung dan meningkatkan pH lambung.

Penggunaan klinis

Semua H2 reseptor antagonis sama-sama efektif dalam pengobatan duodenum

peptikum dan ulkus lambung, negara hipersekresi (Zollinger-Ellison syndrome),

dan penyakit gastroesophageal reflux (GERD). Persiapan intravena juga

digunakan untuk mencegah stres ulserasi pada pasien sakit kritis. Duodenum dan

ulkus lambung biasanya berhubungan dengan infeksi Helicobacter pylori, yang

diperlakukan dengan kombinasi bismut, tetrasiklin, dan metronidazol. Dengan

mengurangi volume cairan lambung dan konten ion hidrogen, H2 blocker

mengurangi risiko perioperatif aspirasi pneumonia. Obat ini mempengaruhi pH

hanya mereka sekresi lambung yang terjadi setelah pemberian mereka.

Kombinasi H1 - H2 dan reseptor antagonis memberikan beberapa

perlindungan terhadap reaksi alergi druginduced (misalnya, radiokontras

intravena, injeksi chymopapain untuk penyakit lumbal disk, protamine, pewarna

biru penting digunakan untuk sentinel node biopsi). Meskipun pretreatment

dengan agen ini tidak mengurangi pelepasan histamin, dapat menurunkan

hipotensi berikutnya.

Efek Samping

Injeksi intravena cepat cimetidine atau ranitidine telah jarang berhubungan dengan

hipotensi, bradikardia, aritmia, dan serangan jantung. Efek ini kardiovaskular

yang merugikan telah dilaporkan setelah pemberian cimetidine untuk pasien sakit

kritis. Sebaliknya, famotidine dapat dengan aman disuntikkan intravena selama 2-

min. H2 reseptor antagonis mengubah flora lambung berdasarkan efek pH

mereka. Komplikasi terapi simetidin jangka panjang meliputi hepatotoksisitas

(peningkatan transaminase serum), nefritis interstitial (peningkatan kreatinin

serum), neutropenia dan trombositopenia. Cimetidine juga berikatan dengan

reseptor androgen, kadang-kadang menyebabkan ginekomastia dan impotensi.

Akhirnya, cimetidine telah dikaitkan dengan perubahan status mental mulai dari

kelesuan dan halusinasi kejang, terutama pada pasien usia lanjut. Sebaliknya,

ranitidine, nizatidine, dan famotidine tidak mempengaruhi reseptor androgen dan

menembus penghalang darah-otak buruk.

Dosis

Sebagai premedikasi untuk mengurangi risiko pneumonia aspirasi, H2 reseptor

antagonis harus diberikan pada waktu tidur dan lagi setidaknya 2 jam sebelum

operasi (Tabel 17-2). Karena semua empat obat dieliminasi terutama oleh ginjal,

dosis harus dikurangi pada pasien dengan disfungsi ginjal yang signifikan.

Interaksi obat

Cimetidine dapat mengurangi aliran darah hati dan berikatan dengan sitokrom P-

450 dicampur-fungsi oksidase. Efek ini memperlambat metabolisme banyak obat,

termasuk lidokain, propranolol, diazepam, teofilin, fenobarbital, warfarin, dan

fenitoin. Ranitidin adalah inhibitor lemah dari sitokrom P-450 sistem, dan tidak

ada interaksi obat yang signifikan telah dibuktikan. Famotidine dan nizatidine

tampaknya tidak mempengaruhi sitokrom P-450 sistem.

ANTASIDA

Mekanisme kerja

Antasida menetralisir keasaman cairan lambung dengan menyediakan dasar

(biasanya hidroksida, karbonat, bikarbonat, sitrat, atau trisilikat) yang bereaksi

dengan ion hidrogen untuk membentuk air.

Penggunaan klinis

Penggunaan umum antasida meliputi pengobatan ulkus lambung dan duodenum,

GERD, dan sindrom Zollinger-Ellison. Dalam anestesiologi, antasida memberikan

perlindungan terhadap efek berbahaya dari pneumonia aspirasi dengan menaikkan

pH isi lambung. Tidak seperti antagonis reseptor H2, antasid memiliki efek

langsung. Sayangnya, mereka meningkatkan volume intragastrik. Aspirasi

antasida partikulat (aluminium atau magnesium hidroksida) menghasilkan

kelainan pada fungsi paru-paru dibandingkan dengan mereka yang terjadi setelah

aspirasi asam. Antasida Nonparticulate (natrium sitrat atau natrium bikarbonat)

jauh lebih merusak alveoli paru-paru jika disedot. Selain itu, antasida

nonparticulate bercampur dengan isi lambung lebih baik daripada solusi

partikulat. Waktu sangat penting, sebagai antasida nonparticulate kehilangan

mereka efektivitas 30-60 menit setelah konsumsi.

Dosis

Dosis lazim dari 0,3 M larutan natrium sitrat-Bicitra (natrium sitrat dan asam

sitrat) atau Polycitra (natrium sitrat, kalium sitrat, dan asam sitrat) -adalaH15-30

mL secara oral, 15-30 menit sebelum induksi.

Interaksi obat

Karena antasida mengubah lambung dan pH urin, mereka mengubah penyerapan

dan penghapusan banyak obat. Tingkat penyerapan digoxin, cimetidine, ranitidine

dan diperlambat, sedangkan tingkat Phenobarbital eliminasi dipercepat.

METOCLOPRAMIDE

Mekanisme kerja

Metoclopramide bertindak sebagai perifer cholinomimetic (yaitu, memfasilitasi

transmisi asetilkolin pada reseptor muscarinic selektif) dan terpusat sebagai

antagonis reseptor dopamin. Kiprahnya sebagai agen prokinetik di pencernaan

bagian atas (GI) saluran tidak tergantung pada persarafan vagal tetapi dihapuskan

oleh agen antikolinergik. Itu tidak merangsang sekresi.

Penggunaan klinis

Dengan meningkatkan efek stimulasi asetilkolin pada otot polos usus,

metoclopramide meningkat nada sfingter esofagus bagian bawah, kecepatan

pengosongan lambung, dan menurunkan volume cairan lambung. Properti ini

menjelaskan kemanjurannya dalam pengobatan pasien dengan gastroparesis

diabetes dan GERD, serta profilaksis untuk mereka yang berisiko untuk

pneumonia aspirasi. Metoclopramide tidak mempengaruhi sekresi asam lambung

atau pH cairan lambung.

Metoclopramide menghasilkan efek antiemetik dengan memblokir

reseptor dopamin di chemoreceptor trigger zone dari sistem saraf pusat. Namun,

pada dosis yang digunakan secara klinis selama periode perioperatif, kemampuan

obat untuk mengurangi mual dan muntah pasca operasi diabaikan.

Efek Samping

Injeksi intravena yang cepat dapat menyebabkan kram perut, dan metoclopramide

merupakan kontraindikasi pada pasien dengan obstruksi usus lengkap. Hal ini

dapat menyebabkan krisis hipertensi pada pasien dengan pheochromocytoma

dengan melepaskan katekolamin dari tumor. Sedasi, gugup, dan tanda-tanda

ekstrapiramidal dari antagonisme dopamin (misalnya, akatisia) jarang terjadi dan

reversibel. Meskipun demikian, metoclopramide sebaiknya dihindari pada pasien

dengan penyakit Parkinson. Meningkat Metoclopramide-diinduksi dalam

aldosteron dan sekresi prolaktin mungkin tidak penting selama terapi jangka

pendek. Metoclopramide mungkin jarang menyebabkan hipotensi dan aritmia.

Dosis

Dosis dewasa 10-20 mg metoclopramide (0,25 mg/kg) efektif secara oral,

intramuskular, atau intravena (disuntikkan lebih dari 5 menit). Dosis yang lebih

besar (1-2 mg/kg) telah digunakan untuk mencegah emesis selama kemoterapi.

Onset aksi jauh lebih cepat parenteral berikut (3-5 menit) dari oral (30-60 menit)

administrasi. Karena metoclopramide diekskresikan dalam urin, dosis yang harus

diturunkan pada pasien dengan disfungsi ginjal.

Interaksi obat

Obat antimuskarinik (misalnya, atropin, glycopyrrolate) memblokir efek GI

metoclopramide. Metoclopramide mengurangi penyerapan oral cimetidine.

Concurrent penggunaan fenotiazin atau butyrophenones (droperidol)

meningkatkan kemungkinan efek samping ekstrapiramidal.

PROTON PUMP INHIBITOR

Mekanisme kerja

Agen-agen ini, termasuk omeprazole (Prilosec), lansoprazole (Prevacid),

rabeprazole (Aciphex), esomeprazole (Nexium), dan pantoprazole (Protonix),

mengikat ke pompa proton dari sel parietal di mukosa lambung dan menghambat

sekresi ion hidrogen.

Penggunaan klinis

Proton pump inhibitor (PPI) diindikasikan untuk pengobatan ulkus duodenum,

GERD, dan sindrom Zollinger-Ellison. Mereka dapat mempromosikan

penyembuhan tukak lambung dan GERD erosif lebih cepat daripada H2 reseptor

blocker. Ada pertanyaan yang sedang berlangsung tentang keamanan PPI pada

pasien yang memakai clopidogrel (Plavix) karena kekhawatiran terapi antiplatelet

tidak memadai ketika obat ini digabungkan.

Efek Samping

PPI ditoleransi dengan baik, menyebabkan beberapa efek samping. Efek samping

terutama melibatkan sistem GI (mual, sakit perut, sembelit, diare). Pada

kesempatan langka, obat ini telah dikaitkan dengan mialgia, anafilaksis,

angioedema, dan reaksi dermatologis parah. Penggunaan jangka panjang dari PPI

juga telah dikaitkan dengan lambung enterochromaffin seperti hiperplasia sel dan

peningkatan risiko pneumonia sekunder untuk kolonisasi bakteri dalam

lingkungan yang lebih tinggi-pH.

Dosis

Dosis oral yang disarankan untuk orang dewasa adalah omeprazole, 20 mg;

lansoprazole, 15 mg; rabeprazole, 20 mg; dan pantoprazole, 40 mg. Karena obat

ini terutama dihilangkan oleh hati, ulangi dosis harus diturunkan pada pasien

dengan gangguan hati yang berat.

Interaksi obat

PPI dapat mengganggu hati P-450 enzim, berpotensi mengurangi clearance

diazepam, warfarin, dan fenitoin. Pemberian bersama dapat menurunkan

clopidogrel (Plavix) efektivitas, sebagai obat terakhir ini tergantung pada enzim

hati untuk aktivasi.

Pascaoperasi Mual Muntah & (PONV)

Tanpa profilaksis apapun, PONV terjadi pada sekitar 20-30% dari populasi bedah

umum dan hingga 70-80% pada pasien dengan predisposisi faktor risiko (Tabel

17-3). Sebagai durasi meningkat anestesi, jadi, juga, apakah resiko PONV. Ketika

risikonya cukup besar, obat antiemetik profilaksis yang diberikan dan strategi

untuk mengurangi insiden diawali. Society of Ambulatory Anesthesia (SAMBA)

memberikan menyederhanakan sistem ed risiko penilaian, yang menetapkan poin

untuk faktor risiko tertentu, serta pedoman yang membantu dalam pengelolaan

pasien yang berisiko (Tabel 17-4). Obesitas, kecemasan, dan pembalikan blokade

neuromuskular tidak faktor risiko independen untuk PONV.

Obat yang digunakan dalam pencegahan dan pengobatan PONV meliputi

5-HT 3 antagonis, butyrophenones, deksametason, antagonis neurokinin-1

reseptor (aprepitant, Emend); antihistamin dan transdermal skopolamin juga dapat

digunakan. Pada pasien yang berisiko sering mendapat manfaat dari satu atau

tindakan yang lebih profilaksis.

5-HT3 ANTAGONIS RESEPTOR

Fisiologi serotonin

Serotonin, 5-hydroxytryptamine (5-HT), hadir dalam jumlah besar di trombosit

dan saluran pencernaan (sel enterochromaffin dan pleksus myenteric). Ini juga

merupakan neurotransmitter penting dalam banyak bidang sistem saraf pusat.

Serotonin dibentuk oleh hidroksilasi dan dekarboksilasi triptofan. Monoamine

oxidase menginaktivasi serotonin menjadi 5-hidroksiindolasetat acid (5-HIAA).

Fisiologi serotonin sangat kompleks karena setidaknya ada tujuh jenis reseptor,

sebagian besar dengan beberapa subtipe. 5-HT 3 reseptor menengahi muntah dan

ditemukan dalam saluran pencernaan dan otak (area postrema). Reseptor 5-HT 2A

bertanggung jawab untuk kontraksi otot polos dan agregasi platelet, 5-HT 4

reseptor di saluran pencernaan memediasi sekresi dan peristaltik, dan 5-HT 6 dan

5-HT 7 reseptor terletak terutama dalam sistem limbik di mana mereka muncul

untuk memainkan peran dalam depresi. Semua kecuali 5-HT 3 reseptor yang

digabungkan dengan protein G dan mempengaruhi baik siklase adenilat atau

fosfolipase C; efek dari reseptor 5-HT 3 dimediasi melalui saluran ion.

A. Kardiovaskular

Kecuali di jantung dan otot rangka, serotonin merupakan vasokonstriktor kuat

arteriol dan vena. Efek vasodilator Yang di jantung tergantung endotelium. Ketika

elium miokard rusak setelah cedera, serotonin menghasilkan vasokonstriksi. Para

vasculatures paru dan ginjal sangat sensitif terhadap efek vasokonstriksi arteri

serotonin. Peningkatan sederhana dan sementara dalam kontraktilitas dan denyut

jantung jantung dapat segera terjadi setelah pelepasan serotonin; refleks

bradikardia sering terjadi. Vasodilatasi pada otot rangka kemudian dapat

menyebabkan hipotensi.

B. Pernapasan

Kontraksi otot polos meningkatkan resistensi saluran napas. Bronkokonstriksi dari

dirilis serotonin sering fitur yang menonjol dari sindrom karsinoid

C. Gastrointestinal

Langsung kontraksi otot polos (via 5-HT 2 reseptor) dan pelepasan serotonin-

induced asetilkolin dalam pleksus myenteric (via 5-HT 3 reseptor) sangat

meningkatkan peristaltik. Sekresi tidak terpengaruh.

D. Hematologi

Aktivasi dari 5-HT 2 reseptor menyebabkan agregasi platelet.

Mekanisme kerja

Ondansetron (Zofran), granisetron (Kytril), dan dolasetron (Anzemet) selektif

memblok serotonin 5-HT 3 reseptor, dengan sedikit atau tidak berpengaruh pada

reseptor dopamin (Gambar 17-2). 5-HT 3 reseptor, yang terletak perifer (perut

erents aff vagal) dan terpusat (chemoreceptor trigger zone dari postrema daerah

dan solitarius inti tractus), tampaknya memainkan peran penting

dalam inisiasi refleks muntah. 5-HT 3 reseptor dari chemoreceptor trigger zone di

postrema daerah berada di luar penghalang darah-otak. Pemicu Zona diaktifkan

oleh zat seperti anestesi dan opioid dan sinyal tractus solitarius inti, sehingga

PONV. Rangsangan emetogenik dari saluran GI sama merangsang perkembangan

PONV.

Penggunaan klinis

5-HT antagonis reseptor 3 umumnya diberikan pada akhir pembedahan. Semua

agen ini antiemetik yang efektif pada periode pasca operasi. Dibandingkan dengan

agen antiemetik lainnya seperti droperidol (1,25 mg) dan deksametason (4 mg),

ondansetron muncul sama efektif. Seorang agen baru, palonosetron (Aloxi),

memiliki durasi diperpanjang tindakan dan dapat mengurangi kejadian

postdischarge mual dan muntah (PDNV).

Efek Samping

5-HT 3 antagonis reseptor pada dasarnya tidak memiliki efek samping yang

serius, bahkan dalam jumlah beberapa kali dosis yang dianjurkan. Mereka tidak

tampak menyebabkan sedasi, tanda-tanda ekstrapiramidal, atau depresi

pernapasan. Efek samping yang paling sering dilaporkan adalah sakit kepala.

Ketiga obat dapat sedikit memperpanjang interval QT pada elektrokardiogram.

Efek ini mungkin lebih sering dengan dolasetron, meskipun belum dikaitkan

dengan aritmia yang merugikan. Meskipun demikian, obat ini, khususnya

dolasetron, harus digunakan dengan hati-hati pada pasien yang mengambil obat

antiaritmia atau yang memiliki interval QT berkepanjangan.

Ondansetron mengalami metabolisme ekstensif di hati melalui hidroksilasi

dan konjugasi oleh sitokrom P-450 enzim. Kegagalan hati merusak izin beberapa

kali lipat, dan dosis harus dikurangi. Dosis intravena yang dianjurkan adalaH12,5

mg untuk dolasetron dan 1 mg untuk granisetron. Ketiga obat tersedia dalam

formulasi oral untuk profilaksis PONV.

BUTYROPHENONES

Droperidol (0,625-1,25 mg) sebelumnya digunakan secara rutin untuk profilaksis

PONV. Mengingat pada akhir prosedur itu blok reseptor dopamin yang

memberikan kontribusi pada pengembangan PONV. Meskipun efektivitasnya,

banyak praktisi tidak lagi secara rutin mengelola obat ini karena US Food and

Drug Administration (FDA) peringatan kotak hitam yang berkaitan dengan

kekhawatiran bahwa dosis dijelaskan dalam label produk ("paket insert") dapat

menyebabkan perpanjangan QT dan pengembangan torsades des pointes disritmia.

Namun, dosis yang relevan dengan peringatan FDA, seperti yang diakui oleh

FDA, yang yang digunakan untuk neurolept anestesi (5-15 mg), bukan dosis yang

lebih kecil digunakan untuk PONV. Monitoring jantung dibenarkan ketika dosis

besar obat yang digunakan. Tidak ada bukti bahwa penggunaan droperidol pada

dosis rutin digunakan untuk manajemen PONV meningkatkan risiko kematian

jantung mendadak pada populasi perioperatif.

Seperti dengan obat lain yang memusuhi dopamin, penggunaan droperidol

pada pasien dengan penyakit Parkinson dan pada pasien memanifestasikan tanda-

tanda ekstrapiramidal harus dipertimbangkan dengan cermat.

Fenotiazin, proklorperazin (Compazine), yang mempengaruhi beberapa

reseptor (histaminergic, dopaminergik, muscarinic), dapat digunakan untuk

manajemen PONV. Hal itu dapat menyebabkan ekstrapiramidal dan efek samping

antikolinergik. Prometazin (Phenergan) bekerja terutama sebagai agen

antikolinergik dan antihistamin dan juga dapat digunakan untuk mengobati

PONV. Seperti dengan agen lain dari kelas ini, efek antikolinergik (perubahan

sedasi, delirium, kebingungan, penglihatan) dapat mempersulit periode pasca

operasi.

DEKSAMETASON

Deksametason (Decadron) dalam dosis sekecil 4 mg telah terbukti sama

efektifnya dengan ondansetron dalam mengurangi kejadian PONV.

Dexamethasone harus diberikan pada induksi sebagai lawan akhir pembedahan,

dan mekanisme kerjanya tidak jelas. Ada tampaknya tidak ada atau signifikan

tahan lama efek sistemik dari dosis ini glukokortikoid.

NEUROKININ-1 RESEPTOR ANTAGONIS

Substansi P adalah neuropeptide yang berinteraksi di neurokinin- 1 (NK 1)

reseptor. NK 1 antagonis menghambat substansi P pada reseptor pusat dan perifer.

Aprepitant (Emend), sebuah NK 1 antagonis, telah ditemukan untuk mengurangi

PONV perioperatif dan aditif dengan ondansetron untuk indikasi ini.

STRATEGI PONV LAINNYA

Beberapa agen lain dan teknik telah digunakan untuk mengurangi insiden PONV.

Transdermal skopolamin telah digunakan secara efektif, meskipun mungkin

menghasilkan efek antikolinergik sentral (kebingungan, penglihatan kabur, dan

mulut kering). Akupunktur, akupresur, dan stimulasi listrik transkutan titik P6

akupunktur dapat mengurangi PONV kejadian dan pengobatan persyaratan.

Karena tidak ada obat tunggal akan baik mengobati dan mencegah PONV,

pusat manajemen perioperatif pada identifikasi pasien pada risiko terbesar

sehingga profilaksis itu, sering dengan beberapa agen, dapat dimulai.

Obat Lain yang Digunakan sebagai Adjuvant untuk Anestesi

KETOROLAK

Mekanisme kerja

Ketorolac adalah non steroid antiinfl obat peradangan parenteral (NSAID) yang

menyediakan analgesia dengan menghambat sintesis prostaglandin.

Penggunaan klinis

Ketorolac diindikasikan untuk jangka pendek (5 hari) manajemen rasa sakit, dan

tampaknya sangat berguna pada periode pasca operasi segera. Dosis standar

ketorolak memberikan analgesia setara dengan 6-12 mg morfin diberikan melalui

rute yang sama. Waktunya untuk onset juga mirip dengan morfin, tetapi ketorolac

memiliki durasi yang lebih lama dari tindakan (6-8 jam).

Ketorolac, obat perifer bertindak, telah menjadi alternatif yang populer

untuk opioid untuk analgesia pasca operasi karena efek samping yang minimal

sistem saraf pusat. Secara khusus, ketorolac tidak menyebabkan depresi

pernapasan, sedasi, atau mual dan muntah. Bahkan, ketorolac tidak melewati

sawar darah otak ke tingkat yang signifikan. Sejumlah penelitian telah

menunjukkan bahwa NSAID lisan dan parenteral memiliki efek opioid-sparing.

Mereka mungkin paling benefi resmi pada pasien pada peningkatan risiko untuk

pasca operasi pernapasan depresi atau emesis.

Efek Samping

Seperti NSAID lainnya, ketorolac menghambat agregasi platelet dan

memperpanjang waktu perdarahan. Ini dan NSAID lainnya karenanya harus

digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan risiko perdarahan pasca operasi

untuk. Administrasi jangka panjang dapat menyebabkan toksisitas ginjal

(misalnya, papillary necrosis) atau saluran pencernaan ulkus dengan perdarahan

dan perforasi. Karena ketorolac tergantung pada eliminasi, itu tidak boleh

diberikan kepada pasien dengan gagal ginjal. Ketorolac merupakan kontraindikasi

pada pasien yang alergi terhadap NSAID aspirin atau. Pasien asma memiliki

peningkatan insiden sensitivitas aspirin (sekitar 10%), terutama jika mereka juga

memiliki riwayat polip hidung (sekitar 20%).

Dosis

Ketorolac telah disetujui untuk administrasi baik sebagai 60 mg atau

intramuskular 30 mg loading intravena dosis; dosis pemeliharaan 15-30 mg setiap

6 jam dianjurkan. Lansia pasien ketorolac jelas lebih lambat dan harus menerima

dosis yang dikurangi.

Interaksi obat

Aspirin mengurangi protein pengikatan ketorolac, meningkatkan jumlah obat

yang tidak terikat aktif. Ketorolac tidak mempengaruhi konsentrasi alveolar

minimum agen anestesi inhalasi, dan administrasi yang tidak mengubah

hemodinamik pasien dibius. Ini mengurangi kebutuhan pasca operasi untuk

analgesik opioid.

Obat NSAID Adjuvant Lainnya

Agen NSAID lainnya digunakan perioperatif. Ketorolac dan NSAID lainnya

menghambat siklooksigenase (COX) isoenzim. COX-1 mempertahankan mukosa

lambung dan merangsang agregasi platelet. COX-2 diekspresikan selama infl

peradangan. Sedangkan ketorolac adalah COX inhibitor nonselektif, agen lain

seperti Parecoxib (DynaStat), celecoxib (Celebrex), dan rofecoxib (Vioxx) yang

khusus untuk COX-2. COX-2 inhibitor cadangan kedua mukosa lambung dan

fungsi trombosit. Namun, penggunaannya dikaitkan dengan peningkatan risiko

kejadian tromboemboli kardiovaskular. Karena NSAID nonspesifik seperti

ketorolac juga menghambat COX-2, penggunaannya berikut jantung

operasi bypass merupakan kontraindikasi.

Acetaminophen intravena (Ofirmev) baru-baru ini menjadi tersedia untuk

digunakan perioperatif di Amerika Serikat. Acetaminophen adalah analgesik yang

bekerja sentral dengan kemungkinan penghambatan COX pusat dan dengan lemah

efek COX perifer mengakibatkan kurangnya iritasi lambung dan kelainan

pembekuan. Seorang dewasa maksimal (50 kg) dosis 1 g diinfuskan dengan total

dosis maksimum 4 g/d. Pasien dengan berat 50 kg atau kurang harus menerima

dosis maksimal of15 mg/kg dan total dosis maksimal 75 mg/kg/d.

Hepatotoksisitas adalah risiko yang diketahui overdosis, dan obat harus digunakan

dengan hati-hati pada pasien dengan penyakit hati atau menjalani operasi hati.

clonidine.

Mekanisme kerja

Clonidine (Catapres, Duraclon) adalah turunan imidazolina dengan aktivitas

agonis terutama α2 adrenergik. Hal ini sangat larut dalam lemak dan mudah

menembus sawar darah-otak dan plasenta. Studi menunjukkan bahwa pengikatan

clonidine reseptor tertinggi di medula rostral ventrolateral di batang otak (jalur

umum nal fi untuk keluar simpatis) di mana akan mengaktifkan neuron

penghambatan. Efek keseluruhan adalah untuk mengurangi aktivitas simpatis,

meningkatkan nada parasimpatis, dan mengurangi sirkulasi katekolamin. Ada juga

bukti bahwa banyak tindakan antihipertensi clonidine ini terjadi melalui mengikat

ke nonadrenergic (imidazolina) reseptor. Sebaliknya, efek analgesik, terutama di

sumsum tulang belakang, dimediasi seluruhnya melalui reseptor pra dan mungkin

postsynaptic α2 adrenergik yang menghalangi transmisi nociceptive. Clonidine

juga memiliki efek anestesi lokal bila diterapkan pada saraf perifer dan sering

ditambahkan ke solusi anestesi lokal.

Penggunaan klinis

Clonidine adalah umum digunakan agen antihipertensi yang mengurangi tonus

simpatis, penurunan resistensi vaskular sistemik, denyut jantung, dan tekanan

darah. Dalam anestesi, clonidine digunakan sebagai tambahan untuk epidural,

ekor, dan blok saraf perifer anestesi dan analgesia. Hal ini sering digunakan dalam

pengelolaan pasien dengan nyeri neuropatik kronis untuk meningkatkan

efektivitas infus opioid epidural. Ketika diberi epidural, efek analgesik dari

clonidine yang segmental, yang terlokalisir ke tingkat di mana ia disuntikkan atau

diinfus. Ketika ditambahkan ke anestesi lokal durasi menengah (misalnya,

mepivacaine atau lidokain) diberikan untuk atau epidural blok saraf perifer,

clonidine nyata akan memperpanjang baik anestesi dan efek analgesik.

Berlabel/penggunaan diteliti dari clonidine termasuk menjabat sebagai

tambahan dalam premedikasi, pengendalian sindrom penarikan (nikotin, opioid,

alkohol, dan gejala vasomotor menopause), dan pengobatan glaukoma serta

berbagai gangguan kejiwaan.

Efek Samping

Sedasi, pusing, bradikardia, dan mulut kering adalah efek samping yang umum.

Kurang umum, bradikardia, hipotensi ortostatik, mual, dan diare dapat diamati.

Penghentian mendadak clonidine setelah pemberian jangka panjang (1 mo) dapat

menghasilkan fenomena penarikan ditandai dengan hipertensi Rebound, agitasi,

dan aktivitas yang berlebihan simpatik.

Dosis

Clonidine Epidural biasanya dimulai pada 30 mcg/jam dalam campuran dengan

opioid atau anestesi lokal. Clonidine oral mudah diserap, memiliki 30-60 menit

onset, dan berlangsung 6-12 jam. Dalam pengobatan hipertensi akut, 0,1 mg dapat

diberikan secara oral setiap jam sampai tekanan darah terkontrol, atau sampai

maksimal 0,6 mg; dosis pemeliharaan 0,1-0,3 mg dua kali sehari. Persiapan

transdermal clonidine juga dapat digunakan untuk terapi pemeliharaan. Mereka

tersedia sebagai 0,1, 0,2, dan 0,3 mg/d patch yang diganti setiap 7 hari. Clonidine

dimetabolisme oleh hati dan diekskresikan melalui ginjal. Dosis harus dikurangi

untuk pasien dengan ginjal kurang memadai efisiensi.

Interaksi obat

Clonidine meningkatkan dan memperpanjang blokade sensorik dan motorik dari

anestesi lokal. Efek aditif dengan agen hipnotis, anestesi umum, dan obat

penenang dapat mempotensiasi sedasi, hipotensi, dan bradikardi. Obat harus

digunakan dengan hati-hati, jika sama sekali, pada pasien yang mengambil

blocker β-adrenergik dan pada mereka dengan kelainan sistem konduksi jantung

yang signifikan. Terakhir, clonidine dapat menutupi gejala hipoglikemia pada

pasien diabetes.

DEXMEDETOMIDINE

Mekanisme kerja

Dexmedetomidine (Precedex) adalah selektif α2 agonis parenteral dengan sifat

obat penenang. Tampaknya menjadi lebih selektif untuk reseptor α2 dari

clonidine. Pada dosis yang lebih tinggi kehilangan selektivitas dan juga

merangsang reseptor adrenergik α1.

Penggunaan klinis

Dexmedetomidine menyebabkan dosis tergantung sedasi anxiolysis dan beberapa

analgesia dan menumpulkan respon simpatik terhadap operasi dan stres lainnya.

Yang paling penting, ia memiliki efek opioid-sparing dan tidak signifikan

menekan pernafasan; sedasi berlebihan, bagaimanapun, dapat menyebabkan

obstruksi jalan napas. Obat ini digunakan untuk jangka pendek (24 h), sedasi

intravena pasien ventilasi mekanik. Penghentian setelah penggunaan yang lebih

lama berpotensi menyebabkan fenomena penarikan mirip dengan clonidine. Ini

juga telah digunakan untuk sedasi intraoperatif dan sebagai tambahan untuk

anestesi umum.

Efek Samping

Efek samping utama adalah bradikardia, blok jantung, dan hipotensi. Hal ini juga

dapat menyebabkan mual.

Dosis

Direkomendasikan awal dosis loading 1 mcg/kg intravena selama 10 menit

dengan kecepatan infus pemeliharaan 0,2-0,7 mcg/kg/jam. Dexmedetomidine

memiliki onset yang cepat dan terminal paruH2 jam. Obat ini dimetabolisme di

hati dan metabolitnya dieliminasi dalam urin. Dosis harus dikurangi pada pasien

dengan ginjal kurang memadai efisiensi penurunan atau hati.

Interaksi obat

Perhatian harus digunakan bila dexmedetomidine diberikan dengan vasodilator,

depresan jantung, dan obat-obatan yang menurunkan denyut jantung. Persyaratan

Mengurangi hipnotik/agen anestesi harus mencegah hipotensi berlebihan.

DOXAPRAM

Mekanisme kerja

Doxapram (Dopram) adalah sistem saraf perifer dan sentral stimulan. Aktivasi

Selektif karotis kemoreseptor oleh dosis rendah doxapram merangsang hipoksia

drive, menghasilkan peningkatan volume tidal dan sedikit peningkatan dalam

tingkat pernapasan. Pada dosis yang lebih besar, pusat-pusat pernapasan sentral di

medula dirangsang.

Penggunaan klinis

Karena meniru doxapram PaO2 rendah, mungkin berguna pada pasien dengan

penyakit paru obstruktif kronik yang tergantung pada drive hipoksia belum

membutuhkan oksigen tambahan. Pernapasan induksi obat dan depresi sistem

saraf pusat, termasuk yang terlihat segera setelah operasi, dapat diatasi sementara.

Doxapram bukan biro pembalikan tertentu, bagaimanapun, dan tidak harus

mengganti terapi suportif standar (ventilasi mekanik). Misalnya, doxapram tidak

akan membalikkan kelumpuhan yang disebabkan oleh relaksan otot, meskipun

mungkin secara sementara menutupi kegagalan pernafasan. Penyebab paling

umum dari hipoventilasi-jalan napas pasca operasi obstruksi-tidak akan diatasi

dengan doxapram. Untuk alasan ini, banyak ahli anestesi percaya bahwa kegunaan

doxapram sangat terbatas.

Efek Samping

Stimulasi sistem saraf pusat menyebabkan berbagai kemungkinan efek samping:

perubahan status mental (kebingungan, pusing, kejang), kelainan jantung

(takikardia, disritmia, hipertensi), dan disfungsi paru (mengi, takipnea). Muntah

dan laringospasme menjadi perhatian khusus untuk anestesi pada periode pasca

operasi. Doxapram tidak boleh digunakan pada pasien dengan riwayat epilepsi,

penyakit serebrovaskular, cedera kepala akut, penyakit arteri koroner, hipertensi,

atau asma bronkial.

Dosis

Bolus intravena (0.5-1 mg/kg) menghasilkan peningkatan sementara dalam

ventilasi menit (onset tindakan adalaH1 menit; durasi kerja adalah 5-12 menit).

Infus intravena terus menerus (1-3 mg/menit) memberikan efek tahan lama (dosis

maksimum adalah 4 mg/kg).

Interaksi obat

Stimulasi simpatis yang dihasilkan oleh doxapram dapat membesar-besarkan efek

kardiovaskular dari monoamine oxidase inhibitor atau agen adrenergik. Doxapram

sebaiknya tidak digunakan pada pasien terbangun dari anestesi halotan, sebagai

halotan peka miokardium terhadap katekolamin.

NALOKSON

Mekanisme kerja

Nalokson (Narcan) merupakan antagonis reseptor opioid yang kompetitif. Afinitas

untuk opioid μ reseptor tampaknya jauh lebih besar daripada opioid κ atau δ

reseptor Nalokson tidak memiliki aktivitas agonis signifikan.

Penggunaan klinis

Nalokson membalikkan aktivitas agonis withendogenous terkait (enkephalins,

endorfin) atau senyawa opioid eksogen. Sebuah contoh dramatis adalah

pembalikan ketidaksadaran yang terjadi pada pasien dengan overdosis opioid yang

telah menerima nalokson. Depresi pernafasan perioperatif disebabkan oleh

pemberian opioid yang berlebihan dengan cepat antagonized (1-2 menit).

Beberapa tingkat analgesia opioid sering dapat terhindar jika dosis nalokson

terbatas pada minimum yang diperlukan untuk mempertahankan ventilasi yang

memadai. Dosis rendah dari nalokson intravena membalikkan efek samping

opioid epidural tanpa harus membalikkan analgesia tersebut.

Efek Samping

Pembalikan tiba-tiba analgesia opioid dapat menyebabkan stimulasi simpatis

(takikardi, iritabilitas ventrikel, hipertensi, edema paru) yang disebabkan oleh

berat, nyeri akut, dan sindrom penarikan akut pada pasien yang tergantung-opioid.

Tingkat efek samping sebanding dengan jumlah opioid yang terbalik dan

kecepatan pembalikan.

Dosis

Pada pasien pasca operasi mengalami depresi pernapasan dari administrasi opioid

yang berlebihan, nalokson intravena (0,4 mg/mL vial diencerkan dalam 9 mL

saline sampai 0,04 mg/mL) dapat dititrasi dengan penambahan sebesar 0.5-1

mcg/kg setiap 3-5 menit sampai ventilasi yang memadai dan kewaspadaan

tercapai. Dosis lebih dari 0,2 mg jarang ditunjukkan. Durasi singkat aksi nalokson

intravena (30-45 menit) adalah karena redistribusi cepat dari sistem saraf pusat.

Sebuah efek yang lebih lama hampir selalu diperlukan untuk mencegah

terulangnya depresi pernapasan dari opioid lagi-bertindak. Oleh karena itu,

nalokson intramuskular (dua kali dosis intravena yang diperlukan) atau infus

kontinu (4-5 mcg/kg/jam) dianjurkan. Depresi pernafasan Neonatal akibat

administrasi opioid ibu diperlakukan dengan 10 mcg/kg, diulang dalam 2 menit

jika perlu. Neonatus dari ibu opioiddependent akan menunjukkan gejala penarikan

jika diberikan nalokson. Pengobatan utama depresi pernapasan selalu

pembentukan jalan napas yang memadai untuk mengizinkan spontan, dibantu,

atau dikendalikan ventilasi.

Interaksi obat

Pengaruh nalokson pada agen anestesi nonopioid seperti nitrous oxide tidak

signifikan. Nalokson dapat memusuhi efek antihipertensi clonidine.

NALTREXONE

Naltrexone juga merupakan antagonis opioid murni dengan afinitas tinggi

untuk receptorµ, tetapi dengan signifikan lebih lama dibandingkan paruh

nalokson. Naltrexone digunakan secara oral untuk pengobatan pemeliharaan

pecandu opioid dan karena melanggar etanol. Dalam contoh terakhir, tampaknya

untuk memblokir beberapa efek menyenangkan dari alkohol pada beberapa

individu.

FLUMAZENIL

Mekanisme kerja

Flumazenil (Romazicon), sebuah imidazobenzodiazepine, merupakan antagonis

spesifik dan kompetitif benzodiazepin pada reseptor benzodiazepine.

Penggunaan klinis

Flumazenil berguna dalam pembalikan benzodiazepine sedasi dan pengobatan

benzodiazepin overdosis. Meskipun segera (onset 1 min) membalikkan efek

hipnotis benzodiazepin, amnesia telah terbukti kurang andal dicegah. Beberapa

bukti depresi pernapasan dapat berlama-lama meskipun peringatan dan

penampilan terjaga. Secara khusus, volume tidal dan menit ventilasi kembali

normal, tetapi kemiringan kurva respon karbon dioksida tetap tertekan. Efek pada

pasien usia lanjut tampaknya kultus diffi terutama untuk membalikkan

sepenuhnya, dan pasien ini lebih rentan terhadap resedation.

Efek Samping & Interaksi Obat

Administrasi yang cepat dari flumazenil dapat menyebabkan reaksi kecemasan

pada pasien dibius sebelumnya dan gejala penarikan diri pada mereka pada terapi

benzodiazepin jangka panjang. Pembalikan Flumazenil telah dikaitkan dengan

peningkatan tekanan intrakranial pada pasien dengan cedera kepala dan kepatuhan

intrakranial yang abnormal. Flumazenil dapat menyebabkan aktivitas kejang jika

benzodiazepin telah diberikan sebagai antikonvulsan atau dalam hubungannya

dengan overdosis antidepresan trisiklik. Pembalikan Flumazenil mengikuti teknik

anestesi midazolam-ketamine dapat meningkatkan kejadian munculnya dysphoria

dan halusinasi. Mual dan muntah yang tidak biasa setelah pemberian flumazenil.

Efek pembalikan flumazenil berdasarkan antagonis afinitas yang kuat untuk

reseptor benzodiazepine. Flumazenil tidak mempengaruhi konsentrasi alveolar

minimum anestesi inhalasi.

Dosis

Titrasi bertahap flumazenil biasanya dilakukan dengan pemberian intravena 0,2

mg/menit sampai mencapai tingkat yang diinginkan dari pembalikan. Total Dosis

umum adalah 0,6-1,0 mg. Karena clearance hepatik flumazenil pesat, ulangi dosis

mungkin diperlukan setelah 1-2 jam untuk menghindari resedation dan prematur

ruang pemulihan atau rawat jalan keluarnya. Sebuah infus kontinu (0,5 mg/h)

dapat membantu dalam kasus overdosis benzodiazepin lagi-bertindak. Kegagalan

hati memperpanjang izin dari flumazenil dan benzodiazepin.