Presentasi kasus

Identitas Pasien

• Nama : Ny. Ramijah• Umur : 64 th• Alamat: Jl. Sumber 2 No.8A RT 5/ RW 3

Ngronggo Kediri• Pekerjaan : tidak bekerja• Agama: Islam• MRS: Selasa, 22 April 2014 pukul: 17.00

• Keluhan Utama : lemah separuh badan• RPS :

Pada aloanamnesis didapatkan pasien datang ke IGD j.09.00 dengan keluhan lemah separuh badan sejak 7 jam yll, anggota gerak kanan susah digerakkan dan tidak bisa dibuat berjalan. Selain itu pasien didapati terbangun dari tidurnya oleh keluarga j.02.00 dalam keadaan tidak dapat berbicara dan tidak paham saat diajak komunikasi. Sebelumnya pasien bisa beraktivitas, nyeri kepala (+), muntah (-), kejang (-), penurunan kesadaran (-), mulut mencong (-). Tidak bisa menelan makanan, minum masih bisa sedikit. BAK (-) mulai malam sebelum tidur.

• RPD: HT(+) & DM (+) rutin kontrol tiap bulan, riwayat stroke (-), trauma kepala (-)

• RPK: (-)

Pemeriksaan fisik

• Status generalis:– KU : cukup– TD : 110/70 mmHg– Nadi : 96 x/menit – RR: 20x/menit– T ax: 37,30 CKepala, leher: anemis -/-, ikterik -/-, sianosis -/-Thorax: dBNAbdomen : dBnEkstremitas : dBN

• Status Neurologis– GCS : 4X5– Fungsi luhur : tidak bisa dievaluasi– Meningeal Sign :

kaku kuduk (-)kernig (-)brudzinski I (-)brudzinski II (-)

– N cranialis : • N II/III: pupil bulat isokor 3mm/ 3mm ; RC +/+• NCL: N.VII & XII tidak bisa dievaluasi

• Motorik: kekuatan otot lateralisasi dextra• Sensorik: tidak bisa dievaluasi

• Reflek fisiologis:– BPR : +3/ +3– TPR : +2/ +3– KPR : +1/ +2– APR : +2/ +2

• Reflek Patologis: Babinski (-/-), Hoffman (-/-), Tromner(-/-)

• Serebelum: tidak bisa dievaluasi• ANS: retensi urine

Clue and Cue

• wanita, 74 tahun• Hemiparesis UMN dextra akut• Onset setelah bangun tidur• Nyeri kepala• Afasia global• Reflek fisiologis meningkat• Retensi urine• Riw HT (+), DM (+)

Problem List

• Hemiparesis UMN dextra akut• Retensi urine

Initial diagnosis• Diagnosis Klinis

o Hemiparesis UMN dekstra akuto Onset setelah bangun tiduro Nyeri kepalao Afasia Globalo Reflek fisiologis meningkato Retensi Urineo Riw HT (+), DM (+)

• Diagnosis Topis– Hemisfer cerebri sinistra

• Diagnosis Etiologis– Stroke iskemik emboli– Stroke iskemik trombosis

Planning Diagnosis

Lab : DL, GDA, RFT (Bun kreatinin, uric acid), LFT (SGOT, SGPT, Albumin), SE (Kalium, Natrium)

Radiologi : CT scan kepala, foto thoraksEKG

Planning Therapy

• MRS• Tirah baring kepala ditinggikan 20-300

• Oksigen 2-3L/ menit• Infus PZ 15 tetes/menit• Pasang kateter• Citicolin 2x250mg iv• Ranitidin 2x1 amp iv• Konsultasi ke spesialis saraf

MONITORING1. Vital sign (TD, Nadi, RR, t ax) 2. Klinis (Status neurologi, keluhan pasien)