LAPORAN KASUSGHAYATRIE HEALTHANIA

030.10.114

PEMBIMBING : dr. ANDRI,Sp.A

Identitas• Nama: An. A

• Umur : 6 bulan

• Jenis kelamin : perempuan

• Ttl : Karawang : 23-3-2015

• Alamat: Kedung waringin, BekasiIdentitas Ayah Ibu

NamaUmurAlamatPekerjaanPendidikan

Tn. S28 thKedung waringin BekasiPetugas cateringTamat SMA

Ny. A27 thKedung waringin BekasiIRTTamat SMP

Anamnesis• Diambil di Bangsal Rawamerta ruang isolasi tanggal 25

September 2015 secara alloanamnesis.

KELUHAN UTAMA

Demam sejak 3 hari smrs.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG• 3 hari smrs demam hilang timbul dan tidak tinggi.

• 1 hari smrs Batuk kering dan pilek . Riwayat mata merah disangkal.

terdapat bercak keabu-abuan pada lidah dan mukosa mulut dekat pipi. Ibu os meneluh adanya sesak pada os

• 4 jam smrs demam semakin tinggi mencapai suhu 40oC. Timbul ruam kemerahan dimulai dari belakang kepala,wajah, leher,

dada ,punggung, dan kedua kaki tangan. Ruam tidak disertai gelembung

berisi cairan. Nafsu makan baik. BAB dan BAK normal. Riwayat kejang disangkal.

-- Riwayat penyakit dahulu : os belum pernah sakit serupa sebelumnya. Riwayat alergi disangkal.- Riwayat penyakit keluarga : Ibu os mengaku sepupu os menderita campak.- Riwayat Kehamilan : Tidak ada penyakit penyerta kehamilan. Ibu os rajin control kebidan.- Riwayat persalinan : Spontan, ditolong bidan dipuskesmas. Masa gestasi 39 minggu.Keadaan bayi : ibu tidak mengingat berat badan, panjang badan , lingkar kepala bayi- Riwayat perkembanganGangguan perkembangan mental : Tidak adaPsikomotorTengkurap : Umur 3 bulan (Normal: 3-4 bulan)Duduk : Umur 6 bulan (Normal: 6-9 bulan) 

• -Riwayat makanan

• Imunisasi

Imunisasi lengkap sampai umur 6 bulan.

Umur

(bulan)ASI/PASI Buah / Biskuit Bubur Susu Nasi Tim

0 – 2 ASI - - -

2 – 4 PASI - - -

4 – 6 PASI - - -

PEMERIKSAAN FISIK• Keadaan Umum

• Kesan Sakit : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis

• Kesan Gizi : Gizi baik

• Keadaan lain : Pucat (-), ikterik (-), sesak (-), sianosis (-)

• Data Antropometri

• Berat Badan sekarang : 7 kg

• Tinggi Badan : 64 cm

• Status Gizi

• BB/U = berada dibawah 0SD Normal Range

• TB/U = berada dibawah 0SD Normal Range

• BB/TB = berada diatas 0SD Normal Range

• BMI/U = berada diatas 0SD Normal Range

• Status Gizi diatas berdasar kan kurva pertumbuhan WHO, pasien termasuk kategori gizi baik.

• Tanda Vital

• Tekanan Darah: (Tidak dilakukan)

• Nadi : 120 x / menit, kuat, isi cukup, ekual kanan dan kiri, regular

• Nafas: 33 x / menit, teratur

• Suhu : 37.3°C, axilla (diukur dengan termometer air raksa

• STATUS GENERALIS

• KEPALA : Normosefali

• WAJAH : Wajah simetris, tidak ada pembengkakan, luka atau jaringan parut

• MATA

• Sklera ikterik : -/- Konjungtiva anemis : -/- conjungtivitis :-/- Pupil : bulat, isokor

• Refleks cahaya : langsung +/+ , tidak langsung +/+

• Telinga : Sekret -/-, nyeri tekan -/-

• HIDUNG :

• Bentuk : simetris

• Napas cuping hidung : -/-

• Sekret : -/-

• Mukosa hiperemis : -/-

•  

• Mulut : sianosis (-), , mukosa berwarna merah muda, hiperemis (-). Bercak putih di daerah bukal dan lidah (-)

•  

• TENGGOROKAN : tidak dinilai

• LEHER : Bentuk tidak tampak kelainan, edema (-), massa (-), tidak tampak dan tidak teraba pembesaran tiroid maupun KGB, trakea tampak dan teraba di tengah.

• Dada Abdomen

Inpeksi : Gerak dinding dada simetris,

otot bantu nafas (-),

retraksi-/-

Auskultasi : Vesikuler +/+,

ronkhi +/+, wheezing -/-, BJ I dan II regular,

Murmur (-), Gallop (-)

Inspeksi: Datar, Ruam

(+)Auskultasi: Bising usus

(+)

Palpasi : Nyeri tekan (-), Hepar

teraba 2 jari dibawah arcus

costa. Splenomegali (-)

Perkusi : timpani

• Kulit KGB

Didapatkan bercak

makulopapul didaerah

wajah, leher, thoraks,

abdomen dan keempat

ekstremitas

Preaurikuler : tidak teraba membesarPostaurikuler: tidak teraba membesarSubmandibula : tidak teraba membesarSupraclavicula : tidak teraba membesarAxilla: tidak teraba membesarInguinal : tidak teraba membesar

• Ekstremitas : Akral hangat pada keempat ekstremitas, sianosis (-), edema (-), capillary refill time< 2 detik.

Pemeriksaan lab tanggal 23 September 2015Hematologi Hasil

Leukosit 4000

Eritrosit 4 jt/ μL

Hemoglobin 11g/ dL

Hematokrit 32%

Trombosit 229.000

MCV 81

MCH 27 pg

MCHC 33g/dL

Kimia Klinik Hasil

Metabolisme Karbohirat

Gula Darah Sewaktu

 

123 mg/dl

Resume• Seorang anak perempuan berusia 6 bulan datang dengan keluhan demam sejak 3 hari.

Demam awalnya tidak tinggi dan hilang timbul.Selain demam juga dikeluhkan batuk kering dan pilek sejak 1 hari smrs. Keluhan mata merah disangkal . Terdapat bercak keabu-abuan di daerah lidah dan pipi berbarengan dengan batuk dan pilek. Ibu os juga mengelu terdapat sesak nafas. 4 jam smrs demam os bertambah tinggi mencapai suhu 400c. Kemudian timbul ruam mulai dari belakang kepala, wajah , leher, dada, punggung dan kedua kaki dan tangan. Ruam disertai gelembung disangkal. Terdapat sesak nafas. Riwayat kejang disangkal. Pasien belum pernah sakit ini sebelumnya. Ibu os mengatakan sepupu pasien baru saja terkena campak.

• Pada pemeriksaan fisik ditemukan pasien tampak sakit sedang, kesadaran E4M6V5, nadi (120x/menit), laju napas (33x/menit) dan suhu subfebris (36.9˚C).Dari status gizi ditemukan indicator BB/U dibawah 0SD, TB/U dibawah 0SD, BB/TB diatas 0SD dan BMI/U diatas 0SD menunjukan pasien termasuk dalam kategori gizi baik menurut kurva WHO. Status generalis didapatkan kepala dalam batas normal. Mata dalam batas normal. Leher tidak teraba pembesaran kgb. Thoraks didapatkan ronkhi pada kedua basal paru. Abdomen dalam batas normal. Ekstremitas dalam batas normal. Kulit terdapat bercak makulopapul pada daerah wajah, belakang kepala, leher, thoraks, abdomen, punggung dan kedua ekstremitas. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan leukopenia.

• DIAGNOSIS KERJA

-MORBILI

-BRONKOPNEUMONI

DIAGNOSIS BANDING

• Scarlet fever

• Rubella

• Eksantema subitum

• Pneumonia Aspirasi

• . PEMERIKSAAN ANJURAN

• Pemeriksaan IgG dan IgM

• Isolasi Virus

• Rontgen Thoraks

TATALAKSANA• Non medika Mentosa

• Tirah baring/ dirawat

• Oksigen 1 lpm

• Banyak minum ( kebutuhan cairan 7 x 100 = 700 ml /hari)

• Komunikasi, informasi, dan edukasi orang tua pasien tentang penyakit pasien

• Observasi tanda-tanda vital

• Medika Mentosa

• IVFD RL 20tpm

• Anti piretik : Paracetamol 10mg/kgbb/kali

• Vitamin A 100.000 IU

• Antibiotik : Amoxicilin 40mg/kgbb dosis dua kali sehari dalam 5 hari .

PROGNOSIS

• PROGNOSIS

• Ad Vitam : Ad Bonam

• Ad Functionam : Ad Bonam

• Ad Sanationam : Ad Bonam

FOLLOW UP TANGGAL 26 SEPTEMBER 2015

S O A P

Demam (-)

Batuk (-)

Pilek (-)

Sesak nafas (-)

Ruam (+)

 

Kesadaran E4 V5

M6

N: 122x , S: 36.8,

RR: 38x.

Kepala :

Normocepal

Thoraks : ronkhi

-/-

Abdomen :

Super, datar BU

(+)

Laboratorium :-

Rontgen : -

Morbili

Bronkopneumoni

Infus RL 20 tpm

Amoxicilin

80mg/kgbb/hari

Paracetamol

10mg/kgbb/hari