UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA FAKULTAS KEDOKTERAN

DEPARTEMEN ILMU OBSTETRI GINEKOLOGI

STATUS PASIEN GINEKOLOGI UNTUK UJIAN

Untuk Dokter Muda

Nama Dokter Muda Andrianto Aliong, S.Ked Tanda Tangan

NIM 08711159

Tanggal UjianRumah sakit RSUD Wonosari

Gelombang Periode 28 Oktober – 11 Januari 2013

A. Identitas

Pasien Suami

Nama : Ny. S Nama :

Jenis Kelamin : Perempuan Umur :

Umur : 41 tahun Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Pendidikan :

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Pendidikan :

Tanggal masuk :

Mondok di bangsal : Kana

Nomer CM :

B. Anamnesis

Diberikan oleh : Pasien Tempat/Tanggal/pukul : Bangsal/12/07.00

Keluhan Utama

Keluar darah dari jalan lahir

Riwayat Penyakit Sekarang

OS mengeluh keluar darah dari kemaluannya sejak ± 14 jam yang lalu sebelum masuk rumah sakit, berwarna merah terang, banyaknya 3x ganti celana dalam sehari. OS mengaku keluar gelembung darah seperti mata ikan dan tidak ada keluar gumpalan darah seperti hati ayam. OS juga mengeluh perut bagian bawah sedikit terasa nyeri. OS ada riwayat mual muntah dan merasa perutnya lebih besar dari usia kehamilan sebenarnya. Keluhan jantung berdebar disangkal, keluhan sering gemetar di sangkal, keluhan sesak nafas dan riwayat keputihan di sangkal. OS mengaku hamil 3 bulan dan pernah dirawat di RSAM sekitar 2 minggu yang lalu karena pendarahan pervaginam. OS sudah dilakukan pemeriksaan USG dan dokter mengatakan hamil anggur.

OS sud ah men ikah dan mempunya i de l apan o r ang ana k yan g d i l ah i rkan s eca r a normal. Ibu pertama kali haid umur 17 tahun, siklusnya tidak teratur, biasanya 2 bulan sekali dengan lama 7-10 hari. Riwayat penurunan berat badan (+) 5 kg dalam 1 bulan terakhir. Riwayat Hipertensi (-), riwayat DM (-), riwayat penyakit lain sebelumnya (-).

Riwayat Penyakit Dahulu

OS mengaku tidak pernah menderita penyakit seperti kencing manis, darah tinggi,

penyakit jantung, ginjal dan asma. Riwayat hamil anggur (-).

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengaku di dalam keluarga tidak ada yang menderita hamil anggur, darah tinggi, penyakit jantung, ginjal, asma maupun kencing manis.

Riwayat Perkawinan

Kawin : 1x

Frekuensi hub. Sex :

Umur waktu kawin : 22 tahun

Umur suami waktu kawin :

Lama perkawinan :

Riwayat Menstruasi

Umur menarche : 14 tahun

Siklus : teratur ± 28 hari/bulan

Lama : 5 hari

Banyak darah : 3x ganti pembalut/hari

Sakit waktu menstruasi : minimal

Riwayat Kehamilan dan Persalinan

P….A….

Anak pertama :

Anak kedua :

Riwayat Kontrasepsi

Os mengaku tidak mempunyai riwayat menggunakan KB.

C. Pemeriksaan fisik

KU : tampak sakit sedang

Vital Sign

Tensi : 110/60 mmHg

Nadi : 82x/menit

Respi : 22x/menit

Suhu : 36,6 oC

Berat Badan :

Tinggi Badan :

Gizi : kesan kurang ideal (kurus)

Status Generalis

Kepala : normochepal.

Mata : conjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-).

Leher : pembesaran kel. Tiroid (-).

Dada

Jantung : dalam batas normal.

Paru-paru : dalam batas normal.

Mammae : dalam batas normal.

Abdomen :

Inspeksi : tampak cembung, lemas, simetris, tidak ada bekas luka.

Auskultasi : peristaltik (+).

Palpasi : nyeri tekan (+) minimal, hepatomegali (-), splenomegali (-).

Perkusi : timpani.

Anggota gerak

Edema (-)

Varises (-)

Status ginekologis

Inspeksi : abdomen cembung, lemas, simetris, tidak ada tanda-tanda

peradangan, bekas operasi (-).

Palpasi : teraba fundus uteri 2 jari di atas simpisis pubis, balotement (-), nyeri

tekan (+) minimal, massa (-).

Inspekulo : portio ukuran normal, tampak licin, erosi (-), stolsel (-), perdarahan

aktif (-), massa (-), tampak jaringan mola keluar dari OUE.

VT : V/u tenang, dinding vagina licin, portio licin dan lunak, OUE terbuka

3cm, teraba jaringan (+), nyeri goyang portio (-), adneksa parametrium

cavum douglass dextra et sinistra dbn, korpus uteri antepleksi, lunak.

D. DIAGNOSIS BANDING

Molahidatidosa

Abortus

AUB

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium darah

Hb : 10 gr/dl

Hmt : 45 %

Leukosit : 9.000 /ul

Trombosit : 236.000 /ul

CT : 3’

BT : 5’

GDS : 89 Mg/dl

HbsAg : Negatif

Laboratorium urin

PP Test (-)

Ultrasonografi : kesan tampak molahidatidosa.

F. DIAGNOSIS

Molahidatidosa

G. TERAPI

Infus RL 20 tpm Pro kuretase. Lanjut cek PA Cek β hCG

H. PROGNOSIS

Dubia ad bonam.