BUKU MODUL

PANDUAN KETERAMPILAN KLINIK BLOK ALIMENTARY SYSTEM AND DISORDERSPEMASANGAN NGTPEMERIKSAAN ABDOMENPEMERIKSAAN RECTAL TOUCHERPEMERIKSAAN APPENDIX

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATANUNIVERSITAS WARMADEWATAHUN 2014

INSTRUKTUR

No.Nama InstrukturNo.TelpKelompok

1. dr. D.A.P Sri Masyeni, Sp.PD - KPTI081139600991

2.dr. A.A.A Lila Paramasatiari, M.Biomed0813532333842

3.dr. A.A Istri Sri Agung Aryastuti, M.Sc0819040920863

4.dr. Asri Lestarini, M.Sc0819161624854

5. dr. Ni Wayan Widhi Dewi, S.Ked0822362842995

PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN

I. TUJUAN PEMBELAJARANSetelah menyelesaikan modul ini, Mahasiswa harus mampu:1. Melakukan anamnesis kelainan sistem pencernaan (mengidentifikasi keluhan utamadan keluhan penyerta,) baik auto maupun allo anamnesis yang teliti dan sistematis,sesuai dengan kronologis kejadian.2. Menginformasikan kepada pasien tentang tujuan dari pemeriksaan.3. Menginformasikan kepada pasien agar melakukan apa yang diinstruksikan olehpemeriksa.4. Menginstuksikan pasien agar rileks dengan jalan memfleksikan sendi lutut (bila perlu) danmengadakan wawancara dengan pasien.5. Melakukan palpasi superfisial.6. Melakukan palpasi lebih dalam untuk menemukan atau meraba hepar, vesika felea,limpa, ginjal dan vesica urinaria.7. Melakukan perkusi untuk menentukan batas pekak antara paru dan hepar.8. Melakukan pemeriksaan adanya ascites.

II. TEORI DAN PROSEDUR KERJAA. Anamnesis Kelainan Sistem PencernaanUntuk menentukan kelainan atau penyakit yang diderita seseorang akibat gangguan saluran pencernaan perlu dilakukan anamnesis, baik auto maupun allo anamnesis yang teliti dan sistematis, sesuai dengan kronologis kejadian. Anamnesi dimulai dengan keluhan utama, yakni keluhan yang diderita seseorang, yang membawa pasien untuk meminta pertolongan atau pengobatan kepada dokter. Gejala klinis gangguan sistem pencernaan dapat berupa nyeri epigastrium, mual muntah, kembung, diare, dan lain-lain. Anamnesis untuk kelainan sistem pencernaan secara garis besar dapat dibagi atas 3 bagian, yaitu:1. Gangguan asupan dapat disebabkan oleh kelainan pada sistem pencernaan itu sendiri ataupun yang berasal dari luar sistem pencernaan. Gangguan pada sistem pencernaan misalnya: Adanya gangguan menelan. Gangguan menelan, dapat akibat adanya kelainan pada orofaring, seperti: adanya faringitis akut, tonsilitis, tumor. Gangguan pada esofagus meliputi esofagitis, striktur esofagus, atresia esofagus, akhalasia, tumor dan lain-lain. Kelainan pada lambung juga akan mengakibatkan makanan yang sudah ditelan kembali dikeluarkan akibat mual dan muntah. Hal ini misalnya dapat ditemukan pada: ulkus ventrikuli, gastritis, penyakit refluk gastroesofageal, gangguan pada spinkter gastro-duodenum, penyakit hepatobilier, gangguan pada pankreas. Gangguan diluar sistem pencernaan yang dapat mengganggua asupan/ intake dimana hal tersebut mengakibatkan mual dan muntah. misalnya: hiperemesis gravidarum, penyakit ginjal kronik, diabetes melitus dengan ketoasidosis, gangguan pada susunan saraf pusat,2. Gangguan penyerapan dapat terjadi, baik disebabkan oleh kelainan pada sistem pencernaan bagian atas, maupun kelainan pada sistem pencernaan bagian bawah. Gangguan pada sistem pencernaan bagian atas misalnya: gastritis kronik, gangguan sekresi enzim pankreas, gangguan sekresi bilirubin ke usus halus, infeksi pada usus halus, penyakit celiac. Gangguan pada sistem pencernaan bagian, bawah meliputi infeksi pada kolon, toksin bakteri, penyakit autoimun pada sistem pencernaan, tumor dan lain-lain. Gangguan penyerapan akibat kelainan diluar sistem pencernaan, misalnya penderita dengan hipertiroid, gangguan elektrolit,dan lain-lain.3. Gangguan lainnya yang ditemukan pada sistem pencernaan, meliputi perdarahan pada sistem pencernaan, baik yang bersumber dari sistem pencernaan bagian atas, maupun dari sistem pencernaan bagian bawah, tumor sistem pencernaan, primer ataupun sekunder, hemorhoid, kelainan kongenital, misalnya atresia ani dan lain-lain.

B. Anatomi dan fisiologi dinding abdomenMuskulus rektus abdominis dapat diidentifikasi bila seseorang disuruh mengangkat kepala dan bahu dalam posisi tiduran seperti pada gambar berikut.

Gambar 1. Dinding anterior abdomenUntuk memudahkan keterangan abdomen umumnya dibagi dalam empat kwadran dengan jalan membuat garis khayal yang memotong umbilicus yaitu kwadran kananatas, kanan bawah, kiri atas dan kiri bawah. Cara lain dapat juga dengan membagi abdomen menjadi 9 seksi ( regio ). Tiga istilah sering dipakai yaitu : Epigastric ,Umbilikal, dan hypogastric atau supra pubik.Identifikasi kwadran abdomen dan proyeksi organ dalam abdomen.Bila kita memeriksa abdomen, beberapa struktur organ normal dalam abdomen dapat diidentifikasi. Kolon sigmoid dapat diraba seperti tabung di kwadran kiri bawah sedangkan caecum dan bagian dari kolon asenden seperti tabung yang lunak dan lebih lebar pada kwadran kanan bawah. Kolon tranversum dan kolon desenden juga mungkin dapat diraba.

Gambar 2. Kwadran dari Abdomen

Kwadran Kanan AtasKwadran Kiri Atas

Hepar vesica fellea Pylorus Duodenum Caput pancreas Fleksura hepatika colon Sebagian kolon asendens Kolon tranversum Lobus kiri dari hepar Lambung Corpus pancreas Fleksura lienalis kolon Sebagian dari kolon tranversum Kolon desenden

Kwadran Kanan BawahKwadran Kiri Bawah

Cecum dan appendik Sebagian colon acenden Kolon sigmoid Sebagian kolon desenden

Gambar 3. Sembilan Regio Abdomen

SEMBILAN REGIO ABDOMENHipochondrium kanan EpigasrikaHypochodrium kiri

Lobus hepar kananVesika feleaPylorus dai gasterDuodenumPankreasBagian dari hepar lobus kiriGasterEkor pankreasFleksura lienaliskolon

Lumbal KananUmbilikalLumbal Kiri

BagianduodenumJejunumOmentum MesenteriumBagian distal duodenumKolon desendenBagian distal duodenumjejunum

Inguinal KananSuprapubik/hipogastrikInguinal Kiri

CaecumApendikBagian distal illeumIleumVesica UrinariaColon sigmoid

Meskipun pinggir bawah hepar terletak dibawah pinggir arcus costarum kanan, konsistensinya yang lunak sulit untuk diraba melalui dinding abdomen. Pada level yang lebih bawah pada kwadran kanan atas merupakan pool bawah ginjal kanan, kadang-kadang dapat diraba. Pulsasi dari aorta abdominalis sering terlihat dan dapat diraba pada abdomen atas, sedangkan pulsasi arteri iliaca kadang-kadang dapat diraba di abdomen bawah. Vesica urinaria yang terisi penuh dan uterus hamil dapat diraba di atas simpisis pubis. Cavum abdominal meluas ke atas dibawah costa kearah dome dari diafragma. Pada ruangan ini terletak sebagian besar hepar dan gaster dan seluruh limpa normal yang dapat dicapai pada palpasi dengan tangan. Perkusi akan membantu dalam menilai ketiga organ ini. Vesica fellea normal terletak dibawah hepar dan tidak dapat dibedakan dari jaringan hepar. Duodenum dan pankreas juga terletak jauh didalam pada kwadran atas abdomen dan tidak bisa diraba dalam keadaan normal. Ginjal terletak pada regio posterior, dilindungi oleh costa. Sudut costovertebral adalah regio dimana kita menilai nyeri tekan dan nyeri ketok pada ginjal.

Gambar 4. organ dalam abdomen

Gambar 5. Posterior view dari ginjal

Gambar 6. Organ dalam abdomen

Teknik Pemeriksaan AbdomenKeadaan yang penting diperhatikan sewaktu pemeriksaan antara lain:1. Cahaya ruangan cukup baik 2. Pasien harus relaks 3. Pakaian harus terbuka dari processus xyphoideus sampai sympisis pubis.

Beberapa cara agar pasien dapat relaksasi aatara lain : 1. Vesica urinaria harus dikosongkan lebih dahulu 2. Pasien dalam posisi tidur dengan bantal di bawah kepala dan lutut pada posisi fleksi (bila diperlukan) 3. Kedua tangan di samping atau dilipat diatas dada. Bila tangan di atas kepala akan menarik dan menegangkan otot perut 4. Telapak tangan pemeriksa harus cukup hangat, stetoskop juga cukup hangat, dan kuku harus pendek. Dengan jalan menggesek gesekan tangan akan membuat telapak tangan jadi hangat. 5. Meminta pasien menunjukkan tempat/area yang sakit , dan periksa area ini paling terakhir. 6. Melakukan pemeriksaan perlahan lahan, hindari gerakan yang cepat dan tak diinginkan 7. Jika perlu ajak pasien berbicara sehingga pasien akan lebih relaks8. Jika pasien sangat sensitif dan penggeli mulailah palpasi dengan tangan pasien sendiri dibawah tangan pemeriksa kemudian secara perlahan lahan tangan pemeriksa menggantikan tangan pasien. Perhatikan hasil pemeriksaan dengan memperhatikan rawut muka dan emosi pasien

I. INSPEKSI Inspeksi abdomen dari posisi berdiri disebelah kanan pasien. Bila akan melihat contour abdomen dan memperhatikan peristaltik, maka sebaiknya duduk atau jongkok sehingga abdomen terlihat dari samping (tangensial). Hal-hal yang perlu diperhatikan saat melakukan inspeksi antara lain:

1. Kulit: Lihat apakah ada jaringan parut. Terangkan lokasinya, striae, dilatasi vena.2. Umbilikus: Lihat contour dan lokasinya, tanda tanda peradangan dan hernia umbilikalis. 3. Kontour dari abdomen: Apakah datar ( flat ), gembung ( protuberant), rounded Scaphoid, ( concave atau hollowed). Juga dilihat daerah inguinal dan femoral.4. Simetrisitas dari abdomen. 5. Adanya organ yang membesar: Pada saat pasien bernafas perhatikan apakah hepar membesar atau limpa membesar turun dibawah arcus costarum. 6. Terdapat massa/tumor. 7. Melihat peristaltik usus: Peristaltik usus akan terlihat dalam keadaan normal pada orang sangat kurus. Bila ada obstruksi usus perhatikan beberapa menit. 8. Pulsasi: Dalam keadaan normal pulsasi aorta sering terlihat di regio epigastrik.

II. PALPASI Palpasi superfisial berguna untuk mengidentifikasi adanya tahanan otot (muscular resistance), nyeri tekan dinding abdomen, dan beberapa organ dan massa yang terdapat superficial. Dengan tangan dan lengan dalam posisi horizontal, mempergunakan ujung - ujung jari cobalah gerakan yang cermat dan teliti. Hindari gerakan yang tiba - tiba dan tidak diharapkan.Secara pelan gerakan dan rasakan seluruh kwadran. Identifikasi setiap organ atau massa, area yang nyeri tekan, atau tahanan otot yang meningkat (spasme). Gunakanlah kedua telapak tangan, satu diatas yang lain pada tempat yang sulit dipalpasi. (contoh, pada orang gemuk). Palpasi dalam dibutuhkan untuk mencari massa dalam abdomen. Dengan menggunakan permukaan palmaris dari jari-jari anda, lakukanlah palpasi diseluruh kwadran untuk mengetahui adanya massa, lokasi, ukuran, bentuk, mobilitas terhadap jaringan sekitarnya dan nyeri tekan. Massa dalam abdomen dapat diklasifikasikan dalam: Fisiologis seperti uterus yang hamil. Inflamasi seperti divertikulitis kolon, pseudokista pancreas; vascular seperti aneurysma aorta. Neoplastik seperti mioma uteri, kanker kolon atau kanker ovarium atau karena obstruksi seperti pembesaran vesika urinaria karena retensi urin.

1. Penilaian adanya iritasi peritoneum Nyeri abdomen dan nyeri tekan abdomen, terutama bila disertai dengan spasme otot dinding perut akan menyokong adanya inflamasi dari peritoneum parietal. Tentukan lokasinya secara akurat dan tepat.Sebelum melakukan palpasi, suruh pasien batuk dan menunjukkan dengan satu jari lokasi nyeri tersebut, kemudian palpasi tempat tersebut secara gentle.Dan periksalah adanya nyeri tekan lepas. Caranya dengan menekankan jari-jari secara lambat pada dinding perut, kemudian tiba - tiba dilepaskan. Bila waktu jari tangan dilepaskan menyebabkan nyeri yang tidak hanya nyeri tekan, maka disebut nyeri lepas positif.2. Palpasi Hepar / Hati Letakkan tangan kiri anda dibawah dan dorong setinggi costa 11 dan 12 pada posisi pasien tidur telentang. Perintahkan pasien untuk relaks. Dengan cara menekan tangan kiri kearah depan maka hepar akan mudah diraba dengan tangan kanan dianterior. Letakkan tangan kanan pada perut sebelah kanan, lateral dari muskulus rektus dengan ujung jari dibawah dari batas pekak hepar. Posisikan jari-jari ke arah cranial atau obliq, tekanlah ke bawah dan ke atas. Suruh pasien mengambil nafas dalam. Usahakan meraba hepar pada ujung jari karena hepar akan bergerak ke caudal. Jika kamu telah merabanya, lepaskan tekanan palpasi sehingga hepar dapat bergeser dibawah jari-jari anda dan anda akan dapat meraba permukaan anterior dari hepar (gambar 7). Pinggir hepar normal teraba lunak, tajam, dan rata. Hitunglah pembesaran hepar dengan menggunakan jari-jari pemeriksa: Jarak antara arkus kostarum dengan pinggir hepar terbawah. Antara prosesus xyphoideus dengan pinggir hepar terbawah Cara lain meraba hepar dengan metode Teknik hooking (gambar. 7). Caranya berdiri pada sebelah kanan pasien. Letakkan kedua tangan pada perut sebelah kanan, dibawah dari pinggir pekak hepar. Tekankan dengan jari-jari mengarah ke atas dan pinggir costa. Suruh pasien bernafas abdomen dalam, maka hepar akan teraba.

3. Palpasi limpa Dalam menentukan pembesaran limpa secara palpasi, teknik pemeriksaannya tidak banyak berbeda dengan palpasi hepar. Pada keadaan normal limpa tidak teraba. Limpa membesar mulai dari lengkung costa kiri, melewati umbilikus sampai regio iliaka kanan. Seperti halnya hepar, limpa juga bergerak sesuai dengan gerakan pernapasan. Palpasi dimulai dari regio iliaka kanan, melewati umbilikus di garis tengah abdomen, menuju ke lengkung costa kiri. Pembesaran limpa diukur dengan menggunakan garis Schuffner (disingkat dengan S), yaitu garis yang dimulai dari titik lengkung costa kiri menuju ke umbilikus dan diteruskan sampai ke spina iliaka anterior superior (SIAS) kanan. Garis tersebut dibagi menjadi 8 bagian yang sama yaitu S1 sampai dengan S8. Palpasi limpa dapat dipermudah dengan cara memiringkan penderita 45 ke arah kanan (ke arah pemeriksa). Setelah tepi bawah limpa teraba, kemudian dilakukan deskripsi pembesarannya. Untuk meyakinkan bahwa yang teraba tersebut adalah limpa, maka harus diusahakan meraba insisuranya.Letakkan tangan kiri anda dibawah dari arkus kostarum kiri pasien, dorong dan tekan kearah depan. Dengan tangan kanan dibawah pinggir costa, tekan kearah limpa. Mulailah palpasi pada posisi limpa yang membesar. Suruh pasien nafas dalam kemudian usahakan meraba puncak atau pinggir dari limpa karena limpa turun mengenai ujung jari. Catatlah adanya nyeri tekan, nilai contour dari limpa dan ukur jarak antara titik terendah dari limpa dengan pinggir costa kiri.

Gambar 5. Palpasi Hepar teknik mengkait (Hooking Technic)

Gambar 6. Gambar Palpasi Limpa

Gambar 7. Pemeriksaan Bimanual Ginjal

4. Palpasi Ginjal a. Ginjal kanan Letakkan tangan kanan dibawah dan paralel dengan costa12 dengan ujung jari menyentuh sudut costovertebral. Angkat dan dorong ginjal kanan kearah anterior. Letakkan tangan kanan secara gentle di kwadran kanan atas sebelah lateral dan paralel dengan muskulus rektus. Suruh pasien bernafas dalam. Saat pasien dipuncak inspirasi, tekan tangan kanan cepat dan dalam ke kwadran kanan atas dibawah pinggir arcus costarum dan ginjal kanan akan teraba diantara - antara tangan. Minta pasien menahan nafas. Lepaskan tekanan tangan kanan secara pelan-pelan dan rasakan bagaimana ginjal kanan kembali ke posisi semula dalam ekpirasi. Jika ginjal kanan teraba tentukan ukuran, contour, dan adanya nyeri tekan. b. Ginjal kiri Untuk meraba ginjal kiri, pindahlah ke sebelah kiri pasien. Gunakan tangan kanan untuk mendorong dan mengangkat dari bawah, kemudian gunakan tangan kiri menekan kwadran kiri atas. Lakukan seperti sebelumnya. Pada keadaan normal ginjal kiri jarang teraba. c. Nyeri tekan ginjal Nyeri tekan ginjal mungkin ditemukan saat palpasi abdomen, tetapi juga dapat dilakukan pada sudut costovertebrae. Kadang - kadang penekanan pada ujung jari pada tempat tersebut cukup membuat nyeri, dan dapat pula ditinju dengan permukaan ulnar kepalan tangan kanan dengan beralaskan volar tangan kiri (fish percussion).

Gambar 8. Nyeri ketok ginjal5. Pemeriksaan Aorta Tekanlah dengan tepat dan dalam pada abdomen atas sedikit ke kiri dari garis tengah dan identifikasi posisi aorta. Aorta orang dewasa normal tidak lebih dari 2 cm lebarnya (tidak termasuk ketebalan dinding abdomen ). Pada orang dewasa tua bila ditemui masa di abdomen atas dan berdenyut ( pulsasi) maka dicurigai adalah aneurisma aorta.

Gambar 9. Palpasi Aorta

III. PERKUSI Perkusi berguna untuk orientasi abdomen, guna mengukur besarnya hepar dan kadang limpa, mengetahui adanya cairan ascites, massa padat, massa yang berisi cairan, dan adanya udara dalam gaster dan usus. 1. Orientasi perkusi Lakukan perkusi yang benar diatas keempat kwadran untuk menilai distribusi dari timpani dan pekak (dullness). Timpani biasanya menonjol bila adanya gas dalam traktus digestivus, sedangkan cairan normal dan feces menyebabkan bunyi pekak (dullness). Catat dimana timpani berubah menjadi pekak pada masing-masing sisi. Cek area suprapubik, adakah pekak karena vesika urinaria yang penuh atau karena uterus yang membesar. 2. Perkusi hepar Lakukan perkusi pada linea midklavikularis kanan, mulailah setinggi bawah umbilikus (area timpani) bergerak kearah atas ke hepar (area pekak, pinggir bawah hepar). Selanjutnya lakukan perkusi dari arah paru pada linea midklavikularis kanan kearah bawah ke hepar (pekak) untuk menidentifikasi pinggir atas hepar. Sekarang ukurlah dalam centimeter vertical Span atau tingginya dari pekak hepar. Biasanya ukurannya lebih besar pada laki laki daripada wanita, orang yang tinggi dari orang pendek. Hepar dinilai membesar, bila pinggir atas hepar diatas dari ruang intercostalis V dan 1 cm diatas arcus costalis, atau panjang pekak hepar lebih dari 6-12 cm, dan lobus kiri hepar 2 cm dibawah processus xyphoideus.

Gb.10 a.Perkusi hepar

Gambar 10 b. Pekak hepar

3. Perkusi Limpa Normal limpa terletak pada lengkung diafragma posterior dari linea mid aksilaris kiri. Perkussi limpa penting bila limpa membesar (Splenomegali). Limpa dapat membesar kearah anterior, ke bawah, dan ke medial yang menutupi daerah gaster dan kolon, yang biasanya adalah timpani dengan pekak karena organ padat. Bila kita mencurigai adanya splenomegali maka lakukanlah maneuver sebagai berikut: 1. Lakukan perkusi pada ruang intercostalis terakhir pada linea aksilaris anterior kiri (gambar. 6). Ruangan ini biasanya timpani. Kemudian perintahkan pasien menarik nafas dalam dan perkusi kembali. Bila limpa normal maka suaranya tetap timpani. Perobahan suara perkusi dari timpani ke pekak pada saat inspirasi menyokong untuk pembesaran limpa. Kadang - kadang mungkin saja terdengar pekak dalam inspirasi tapi limpa masih normal. Hal ini memberikan tanda positif palsu. 2. Lakukan perkusi dari beberapa arah dari timpani kearah area pekak dari limpa. Cobalah untuk membayangkan ukuran dari limpa. Jika area pekak besar maka menyokong untuk splenomegali. Perkusi dari limpa akan dipengaruhi oleh isi gaster dan kolon, tetapi menyokong suatu splenomegali sebelum organ tersebut teraba.

Gambar 10 c. Perkusi Limpa

Gambar 10 d. Palpasi limpa

Gambar 11. Palpasi Superficial Abdomen

IV. AUSKULTASI Auskultasi berguna dalam menilai pergerakan usus dan adanya stenosis arteri atau adanya obstruksi \ vaskuler lainnya. Auskultasi paling baik dilakukan sebelum palpasi dan perkusi karena palpasi dan perkusi akan mempengaruhi frekuensi dari bising usus. Letakan stetoskop di abdomen secara baik. Dengarlah bunyi usus dan catatlah frekuensi dan karakternya. Normal bunyi usus terdiri dari Clicks dan gurgles dengan frekuensi 5 15 kali permenit. Kadang-kadang bisa didengar bunyi Borborygmi yaitu bunyi usus gurgles yang memanjang dan lebih keras karena hiperperistaltik. Bunyi usus dapat berubah dalam keadaan seperti diare, obstruksi intestinal, ileus paralitik, dan peritonitis. Pada pasien dengan hipertensi dengarkan di epigastrium dan pada masing kwadran atas bunyi bruits vascular yang hampir sama dengan bunyi bising jantung (murmur). Adanya bruits sistolik dan diastolik pada pasien hipertensi akibat dari stenosis arteri renalis. Bruit sistolik di epigastrium dapat terdengar pada orang normal. Jika kita mencurigai adanya insufisiensi arteri pada kaki maka dengarkanlah bruits sistolik diatas aorta, arteri iliaca, dan arteri femoralis ( gambar 5 ) .

Gambar12. Proyeksi arteri di dinding anterior abdomenPEMERIKSAAN KHUSUSA. Penilaian Adanya Ascites Karena cairan ascites secara alamiah sesuai dengan gravitasi, sementara gas atau usus yang berisi udara terapung keatas, maka perkusi akan menghasilkan bunyi pekak di abdomen. Peta antara timpani dan pekak dapat dilihat pada gambar. 1. Tes untuk Shifting dullness Setelah menandai batas timpani dan pekak, suruh pasien bergerak ke salah satu sisi abdomen. Perkusi lagi diatas batas antara timpani dan pekak tadi. Pada pasien yang tidak ada ascites, batasnya relatif tetap. 2. Tes untuk adanya gelombang cairan Suruh pasien atau asisten menekankan pinggir kedua tangannya kearah dalam perut digaris tengah abdomen. Ketoklah dinding abdomen dengan ujung jari dan rasakan adanya impuls yang dirambatkan melalui cairan pada bagian yang berlawanan /berseberangan.

Gambar 13.Test Undulasi

Gambar 14 Test Shifting dulness

Gambar 15Peta bunyi perkusi dari ascitesB. Mengetahui Nyeri Abdomen 1. Pertama-tama tanyakan pasien untuk menentukan dimana nyeri dimulai dan dimana nyeri sekarang. Suruh pasien batuk dan tentukan apakah ada nyeri dan dimana lokasi nyeri tersebut. Nyeri perut pada apendisitis yang klasik dimulai sekitar umbilikus dan kemudian beralih ke kwadran kanan bawah. Bila disuruh batuk, pasien akan merasakan lebih sakit dikanan bawah. 2. Mencari tempat adanya nyeri tekan lokal. Nyeri tekan kanan bawah menunjukkan adanya apendisitis akut.3. Merasakan adanya rigiditas otot (tahanan otot perut). 4. Melakukan pemeriksaan rectum. Pemeriksaan ini hanya untuk membantu menegakkan diagnosis apendisitis, terutama yang letak appendiknya pada rongga pelvik. Nyeri pada bagian kanan pelvis juga disebabkan oleh inflamasi adnexa atau vesikula seminalis.

PEMERIKSAAN TAMBAHANAppendicitisPanjang apendix dewasa kira-kira 10 cm dari dinding posteromedial caecum, 3 cm di bawah ileocaecal. Posisi pada kavum abdomen dijelaskan sebagai retrocecal, retroileal, preileal, subcecal atau pelvis. Posisi ini mempengaruhi tanda dan gejala yang berhubungan dengan apendicitis.Obstruksi apendiks diikuti dengan invasi bakteri yang menyebabkan sebagian besar appendicitis. Sekresi cairan mukosa terjebak pada lumen usus yang akan meningkatkan tekanan vena dan iskemi jaringan sampai terjadi nekrosis. Penyebab obstruksi termasuk fekalit, tumor, parasit, benda asing atau barium. Sepertiga pasien tanpa obstruksi terinfeksi virus, parasit, bakteri, trauma, atau post operasi stasis fecal.Appendicitis menyebabkan nyeri visceral minimal pada epigastrium atau wilayah periumbilical karena distensi appendiks. Dalam beberapa jam nyeri akan berpindah ke kanan bawah ke Titik Mc Burney. Anoreksia, mual dan muntah segera terasa. Inflamasi menyebabkan iritasi struktur terdekat Titiknyeri tekan maksimal pada appendicitis terletak pada titik McBurney, 5cm dari anterior superior spina iliaka pada garis umbilikus. Temuan klinis ditemukan berdasarkan lokasi atypical appendix yang meradang. Bila letak appendiks retrosekal retroperitoneal karena letaknya terlindung sekum, nyeri perut kanan bawah tidak jelas dan tidak ada tanda rangsangan peritoneal. Rasa nyeri lebih ke arah perut sisi kanan atau nyeri timbul pada saat berjalan karena kontraksi m.psoas mayor.Pelvic appendicitis sering menyebabkan nyeridi kuadran kiri bawah. Pada pemeriksaan RT ditemukan nyeri tekan dan peningkatan rasa nyeri. Gejala BAB dan BAK yang tidak biasa bisa disebabkan oleh iritasi ureter dan rektum yang mengakibatkan disuria dan diare.

1. Melakukan pemeriksaan nyeri lepas pada daerah yang nyeri. Adanya nyeri lepas menunjukkan inflamasi pada peritoneum seperti apendisitis. 2. Melakukan test Tanda Rovsing dan radiasi dari nyeri lepas. Tekanlah kwadran kiri bawah perut dan kemudian lepaskan tiba tiba. Bila nyeri terasa pada kwadran kanan bawah ketika perut sebelah kiri ditekan, menunjukkan pemeriksaan tanda Rovsing positif. Nyeri yang dirasakan pada kwadran kanan bawah ketika tekanan dilepaskan menyokong suatu radiasi nyeri lepas yang positif. 3. Mencari tanda Psoas (Psoas Sign). Letakkan tangan kanan pada lutut kanan penderita dan perintahkan penderita untuk mengangkat kaki dan paha melawan tangan anda. Atau perintahkan pasien untuk tidur dengan sisi kiri dan ektensikan tungkai pada sendi coxae. Fleksi kaki pada sendi coxae akan mengkontraksikan M. psoas. Adanya nyeri perut dengan maneuver ini dikenal dengan Psoas sign positif, yang menyokong adanya iritasi otot psoas oleh appendix yang sedang inflamasi.4. Menentukan adanya tanda Obturator (Obturator Sign). Fleksikan kaki pasien pada artikulatio coxae kanan dan sendi lutut. Kemudian rotasikan kearah dalam (internal rotasi) pada sendi coxae. Nyeri pada hipogastrika kanan, menandakan tanda obturator positif. Ini menyokong adanya iritasi pada otot obturator. 5. Mencari adanya hyperesthesia di daerah kanan bawah dengan cara memegang lipatan kulit dengan ibu jari dan jari telunjuk. Pada keadaa normal, maneuver ini tidak menimbulkan nyeri.

Gambar 16. Point test

Figure 5-1 The Psoas Sign in Examination for Appendicitis

The sign can be elicited with 2 different patient positions. First, with thepatient in the supine position, ask the patient to lift the right thigh againstyour hand placed just above the knee. With the patient in the left lateraldecubitus position (as shown), extend the right leg at the hip. Increased painwith either maneuver is a positive sign and indicates irritation of the psoasmuscle by an inflamed appendix.

Figure 5-2 The Obturator Sign in Examination for AppendicitisElicit this sign by passively flexing the patients right hip and knee and internallyrotating the leg at the hip, stretching the obturator muscle. Resultantright-sided abdominal pain is a positive sign, indicating irritation of the obturatormuscle

C. PENILAIAN ADANYA KOLESISTITIS AKUTBila nyeri atau nyeri tekan pada perut kanan atas, dapat dicurigai adanya kolesistitis akut. Maka lakukanlah test tanda Murphy (Murphy sign). Tekan dengan jari dibawah arcus costrum kanan, pada perpotongan pinggir otot muskulus rektus kanan dengan arcus costarum kanan. Perintahkan pasien untuk bernafas dalam. Bila nyeri bertambah tajam sehingga pasien tiba-tiba menahan nafasnya, ini menunjukkan tanda Murphy positif, yang menandakan adanya kolesistitis akut. D. PEMERIKSAAN HERNIAa. InspeksiDaerah inguinalis pertama-tama diperiksa dengan inspeksi. Pasien diperiksa dalam keadaan berdiri dan diminta untuk mengejan. Pada saat pasien mengedan dapat dilihat hernia inguinalis lateralis muncul sebagai penonjolan di regio inguinalis yang berjalan dari lateral atas ke medial bawah. Ini juga dilakukan untuk membedakan dengan limfadenopati. Benjolan yang terlihat di atas lipat paha menunjukkan hernia inguinalis, sedang di bawah lipat paha menunjukkan hernia femoralis. Pada hernia yang telah terjadi incarserata atau strangulasi maka disekitar hernia akan terlihat eritema dan udema.

b. AuskultasiAuskultasi pada hernia ditentukan oleh isi dari hernia, jika isi dari hernia adalah usus maka akan terdengar peristaltik usus. Sedangkan jika isi hernia omentum tidak akan terdengar apa-apa.

c. PalpasiPada palpasi akan teraba benjolan berbatas tegas, bisa lunak atau kenyal tergantung dari isi hernia tersebut. Untuk membedakan hernia inguinalis lateralis dan medialis dapat digunakan 3 cara: Finger testUntuk palpasi menggunakan jari telunjuk atau jari kelingking pada anak dapat teraba isi dari kantong hernia, misalnya usus atau omentum (seperti karet). Dari skrotum maka jari telunjuk ke arah lateral dari tuberkulum pubicum, mengikuti fasikulus spermatikus sampai ke anulus inguinalis internus. Dapat dicoba mendorong isi hernia dengan menonjolkan kulit skrotum melalui anulus eksternus sehingga dapat ditentukan apakah isi hernia dapat direposisi atau tidak. Pada keadaan normal jari tidak bisa masuk. Dalam hal hernia dapat direposisi, pada waktu jari masih berada dalam anulus eksternus, pasien diminta mengedan. ( 4, 6, 7) Bila hernia menyentuh ujung jari berarti hernia inguinalis lateralis, dan bila hernia menyentuh samping ujung jari berarti hernia inguinalis medialis.

Siemen testDilakukan dengan meletakkan 3 jari di tengah-tengah SIAS dengan tuberculum pubicum dan palpasi dilakukan di garis tengah, sedang untuk bagian medialis dilakukan dengan jari telunjuk melalui skrotum. Kemudian pasien diminta mengejan dan dilihat benjolan timbal di annulus inguinalis lateralis atau annulus inguinalis medialis dan annulus inguinalis femoralis.

Tumb testSama seperti siemen test, hanya saja yang diletakkan di annulus inguinalis lateralis, annulus inguinalis medialis, dan annulus inguinalis femoralis adalah ibu jari.Pada anak kecil pada saat palpasi dari corda maka akan teraba corda yang menebal, saat mengejan, yang mudah dilakukan dengan menggelitik anak. Maka akan teraba seperti benang sutra yang dikumpulkan (silk sign).

DiapanoskopiUntuk melihat apakah ada cairan atau tidak, dilakukan untuk membedakan dengan hidrocele testis. Caranya dengan menyinari scrotum dengan senter yang diletakkan di belakang scrotum. Pada pemeriksaan transluminasi didapatkan hasil negatif karena hernia berisi usus, omentum atau organ lainnya, bukan cairan.Petunjuk Untuk Praktek Anamnesis Dan Pemeriksaan Fisik 1. Bacalah instruksinya terlebih dahulu, ingatlah seluruh teknik dan anatomi dari abdomen kalau perlu bukalah buku anatomi. 2. Dalam melakukan latihan anamnesis, kuasai dulu dasar-dasar keterampilan anamnesis. Bukalah buku-buku yang terkait seperti buku diagnosis fisik. 3. Untuk melakukan pemeriksaan fisik, suruhlah pasien membuka pakaian terutama abdomennya. 4. Pasien dengan posisi telentang dengan bantal tipis. 5. Suruh pasien rilek, tangan bebas disamping. Jika perlu suruh pasien untuk fleksi pada lutut, dan bernafas normal. Kalau perlu ajaklah pasien berbicara untuk membuat suasana relaks.6. Gunakanlah waktu yang cukup untuk melakukan pemeriksaan abdomen ini. Setiap penemuan adalah penting. 7. Berdirilah atau duduklah disebelah kanan pasien. 8. Beritahu pasien setiap jenis pemeriksaan yang anda lakukan. 9. Suruhlah pasien memberikan respon bila adanya nyeri atau sensasi lain saat pemeriksaan. 10. Pemeriksaan rektum dilakukan bila ada indikasi .

INSPEKSI

Perhatikan : 1. Kontour dan keadaan umum 2. Keadaan dari permukaan perut 3. Apakah ada retraksi atau penonjolan dinding perut 4. Bentuk simetris atau asimetris dari perut: Perhatikan dan catat pergerakan kulit selama pernafasan Perhatikan apakah adanya pigmentasi kulit, jaringan parut, pelebaran vena-vena (venaektasia) Perhatikan umbilicus (penonjolan atau retraksi) Lihat dan perhatikan area inguinal.

PALPASI Lakukan palpasi abdomen superficial secara sistematik. Tentukanlah tonus dan inflamasi dari otot abdomen, dan adanya penonjolan Periksalah adanya nyeri tekan dan nyeri lepas Periksalah adanya ascites Lakukan palpasi hepar Lakukan palpasi limpa Lakukan palpasi ginjal, vesica urinaria, dan aorta

PERKUSI Lakukan perkusi untuk mendapatkan adanya daerah yang tympani dan pekak pada seluruh kwadrant. Perkusi bagian bawah antara paru dan arcus aorta. Catatlah adanya daerah pekak (dullness) pada sebelah kanan (daerah hepar) dan timpani pada sebelah kiri.

PERKUSI HEPAR Lakukan perkusi pada linea midklavikular kanan mulai dari bawah arcus costa (suara timpani) kearah cranial sampai terdengar pekak dari pinggir bawah hepar. Kemudian cobalah untuk menentukan pinggir atas dari hepar dengan cara perkusi seperti cara diatas, tapi dari cranial kekaudal. Cobalah mengukur area pekak hepar dan juga coba perkusi lobus kiri dari umbilicus ke mid sternum.

PERKUSI LIEN Perkusilah ruangan interkostal dibawah linea axillaries anterior kiri. Bagaimana bunyinya? Kemudian perintahkan pasien menarik nafas dalam dan lakukanlah seperti yang tadi. Apakah ada perbedaan? AUSKULTASI Letakkan stetoskop anda pada area seperti pada gambar. Lakukanlah auskultasi secara simetris. Catatlah kalau ditemui bruits dan identifikasi bunyi usus normal .

PEMERIKSAAN ASCITES Lakukan pemeriksaan untuk mengetahui adanya ascites dengan cara : Cara Shifting Dullness Cara Undulasi

CHECKLIST PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN

No.Butir penilaianNilai

01

1.Menyapa pasien dan memperkenalkan diri

2. Mengidentifikasi keluhan utama pasien

3.Melakukan anamnesis secara teliti dan sistematis yang sesuai dengan kronologis kejadian

4.Meminta izin untuk melakukan tindakan

5.Meminta pasien untuk membuka baju

6.Meminta pasien berbaring dalam keadaan supinasi

7.Pemeriksa berdiri di sebelah kanan pasien

8.Mereleksasikan posisi pasien dengan meminta pasien menekuk lutut

9.Melakukan inspeksi pada posisi berdiri

INSPEKSI

10.Melakukan inspeksi gerakan peristaltiK dengan posisi duduk atau membungkuk

11.Melaporkan hasil pemeriksaan inspeksi: kontur permukaan abdomen, penonjolan, kesimetrisan dinding perut, level dinding dada dan perut, adanya pigmentasi, parut luka, hernia atau pelebaran vena (obstruksi vena).

AUSKULTASI

12.Menghangatkan bagian diafragma stetoskop dengan telapak tangan

13.Menggunakan bagian diafragma stetoskop untuk pemeriksaan

14.Menempatkan diafragma stetoskop dengan lembut dan waktu yang cukup

15.Melakukan auskultasi pada beberapa lokasi (keempat kuadran)

16.Melaporkan hasil pemeriksaan: bising usus (absent, hipoaktif, normal, suara bising lambung (stomach growl), borborygmi/hiperperistaltik)

PERKUSI

HEPAR

17.Melakukan teknik perkusi dengan benar

18.Melakukan perkusi untuk mengetahui batas bawah hepar pada sisi kanan regio medioklavikula dari kaudal arkus kosta ke atas pada dinding abdomen dan menandai batas tempat perubahan bunyi timpani ke redup (dullness)

19.Melakukan perkusi untuk mengetahui batas atas hepar pada linea medioklavikula kanan dari atas ke bawah dan mengukur daerah pekak hepar pada linea medioklavikula

20.Melakukan perkusi untuk mengetahui batas lobus kanan dan kiri hepar dari arah umbilikal ke atas dan menandakan batas tempat perubahan bunyi timpani ke pekak

21.Menyimpulkan ukuran hepar (normal atau hepatomegali)

SPLEEN

22.Melakukan perkusi dari spatium intercostalis ke-9 sampai ke-12 pada linea aksilaris anterior kiri.

23.Menandai perubahan dari suara dari redup (dullness) menjadi timpani

24.Menyimpulkan ukuran spleen (normal atau splenomegali)

PALPASI

HEPAR

25.Melakukan palpasi hepar dengan benar (tangan kiri menahan dinding abdomen posterior, tangan kanan melakukan palpasi di bagian anterior pada sisi lateral kanan abdomen dekat m. rectus abdominis)

26.Melaporkan hasil palpasi hepar (teraba atau tidak) dan bila teraba, nilai pembesarannya berapa jari dari arcus costarum

SPLEEN

27.Melakukan palpasi lien dengan benar (tangan kiri menahan dinding posterior abdomen), tangan kanan melakukan palpasi di anterior di bawah batas costa kiri, palpasi dari caudal ke cranial

28.Melaporkan ukuran lien (teraba atau tidak teraba) dan menilai pembesarannya dengan metode Schuffner(palpasi dari SIAS dekstra melewati umbilicus dan menuju batas bawah costa kiri)

GINJAL

29.Melakukan palpasi ginjal dengan benar dengan kedua tangan (tangan kiri menahan di dinding posterior, tangan kanan di dinding anterior melakukan palpasi dengan lembut di kwadran kanan atas lateral sejajar dengan M.Rectus Abdominis

30.Melakukan palpasi kedua ginjal (kanan dan kiri)

31.Melaporkan hasil palpasi ginjal (tidak teraba atau teraba)

Total

CHECKLIS PEMERIKSAAN KHUSUS ASCITES

No.Butir PenilaianNilai

01

Pemeriksaan Ascites dengan metode Tes Shifting Dullness

1.Melakukan perkusi dari arah umbilikus ke lateral

2.Menentukan titik tempat perubahan timpani ke pekak dan menandainya

3.Meminta pasien utntuk miring ke satu sisi

4.Perkusi pasien dari lateral titik yang ditandai tadi

5.Melaporkan apakah terdapat perubahan suara

Pemeriksaan Ascites dengan metode tes Undulasi

6.Minta pasien untuk menekan kedua tangan di atas garis tengah abdomen

7.Ketoklah salah satu sisi abdomen dengan ujung jari dan rasakan penjalaran getaran pada sisi abdomen berseberangan

8.Melaporkan hasilnya apakah terdapat ascites atau tidak

Total

CHECKLIS PEMERIKSAAN KHUSUS APPENDICITIS

No.Butir penilaianNilai

01

1.Menyapa dan memperkenalkan diri

2.Menjelaskan prosedur pemeriksaan kepada pasien

3.Meminta izin untuk melakukan tindakan

4.Meminta pasien berbaring dalam keadaan supinasi

5.Pemeriksa berdiri di sebelah kanan pasien

6.Meminta pasien untuk membuka baju

7.Mereleksasikan posisi pasien dengan meminta pasien menekuk lutut

8.Meletakkan tangan dengan lembut pada titik Mc Burney

9.Melakukan penekanan pada titik Mc Burney dengan pelan-pelan dan dalam

10.Melepaskan tekanan pada titik Mc Burney dengan cepat

11.Melakukan pemeriksaan kontra Mc Burney (Rovsings sign)

12.Tidak mengulangi pemeriksaan

13.Melaporkan adanya nyeri tekan dan nyeri lepas tekan Mc Burney dan nyeri lepas kontra Mc Burney (Rovsings sign)

14.Meminta pasien untuk meluruskan kedua tungkai

15.Meminta pasien mengangkat tungkai kanan ke atas

16.Pemeriksa menahan lutut pasien

17.Mengulangi pemeriksaan serupa pada tungkai kiri

18.Melaporkan hasil pemeriksaan iliopsoas sign

19.Memposisikan pasien dengan tungkai kanan fleksi 90 pada sendi panggul dan sendi lutut

20.Memegang tungkai bawah pasien sedikit di atas sendi lutut dan pada pergelangan kaki (ankle)

21.Merotasikan tungkai bawah ke arah lateral dan medial

22.Melaporkan hasil pemeriksaan obturator sign

23.Memposisikan pasien dengan benar

24.Mengenakan sarung tangan

25.Mengoleskan jelly pada ujung jari

26.Melonggarkan tahanan normal pada spincter ani eksternus dengan menggunakan permukaan palmar ujung jari

27.Memasukkan jari pada anus dengan lembut

28.Menilai adanya nyeri (pada appendisitis biasanya nyeri pada arah jam 912)

29.Menilai adanya mukus, darah atau tinja pada sarung tangan

30.Melaporkan hasil pemeriksaan

TOTAL

No.KriteriaNilai

01

1.Memberikan salam dan memperkenalkan diri

2.Menjelaskan tujuan pemeriksaan

3.Menjelaskan prosedur pemeriksaan kepada pasien

4.Meminta inform consern kepada pasien sebelum melakukan pemeriksaan hernia

Finger Tes

6Menggunakan sarung tangan

7.Melakukan palpasi menggunakan jari telunjuk atau jari kelingking pada skrotum

8.Pada skrotum, jari telunjuk ke arah lateral dari tuberkulum pubicum, mengikuti fasikulus spermatikus sampai ke anulus inguinalis internus

9.Mendorong isi hernia dengan menonjolkan kulit skrotum melalui anulus eksternus

10Meminta penderita untuk mengedan

11.Melaporkan hasilnya

Siemen tes

12.Letakkan 3 jari di tengah-tengah SIAS dengan tuberculum pubicum dan palpasi dilakukan di garis tengah

13.Bagian medialis dilakukan dengan jari telunjuk melalui skrotum.

14.Penderita diminta mengejan

15.Melihat ada tidaknya benjolan di annulus inguinalis lateralis atau annulus inguinalis medialis dan annulus inguinalis femoralis.

16.Melaporkan hasilnya

Tumb Tes

17.Letakkan ibu jari di annulus inguinalis lateralis, annulus inguinalis medialis, dan annulus inguinalis femoralis

18.Penderita diminta mengejan

19.Teraba tidaknya corda (silk sign)

20Melaporkan hasilnya

Nilai Total

CHECKLIST PEMERIKSAAN HERNIA

PEMERIKSAAN RECTAL TOUCHER(COLOK DUBUR)

A. Tujuan Instruksional UmumDapat memberikan pemahaman dan keterampilan kepada mahasiswa tentang pentingnya colok dubur untuk mendiagnosis pasien.B. Tujuan Instruksional Khusus1. Mampu merencanakan dan mempersiapkan alat atau bahan untuk melakukan colok dubur.2. Mampu menjelaskan kepada pasien (inform consent) tentang tindakan yang akan dilakukan dan persetujuan atas tindakan tersebut.3. Mampu melakukan tindakan colok dubur dengan baik dan sistematis.4. Mampu mengajarkan kepada orang lain (misalnya sejawat lain) bagaimana cara melakukan colok dubur yang benar.C. TeoriPemeriksaan colok dubur sangat penting untuk memperoleh informasi guna menegakkan diagnosis. Tetapi pemeriksaan ini sering terabaikan dengan berbagai alasan. Ada beberapa posisi untuk colok dubur :a. Left Lateral (Sims) positionRutin digunakan untuk wanita atau prosedur standar laki-laki. Pasien miring ke kiri dengan tungkai atas kanan fleksi, sedangkan tungkai bawah kiri semi ekstensi. Panggul harus menungging dan sejajar dengan pinggir tempat tidur.b. Knee-Elbow positionBaik untuk perabaan prostat dan vesikula seminalis

c. Dorsal positionPasien tidur dengan posisi setengah duduk dan posisi lutut ditekuk (fleksi). Telunjuk tangan kanan pemeriksa masuk ke dubur dengan melintasi di bawah paha kanan pasien. Untuk bimanual, palpasi tangan kiri diatas supra pubis.

d. Lithotomy position Dilakukan pada meja operasi. Bimanual dengan telunjuk kanan pada rektum sedangkan tangan kiri pada supra pubis.

Struktur anatomi yang dapat dinilai dengan colok dubur :1. Lekukan anus. Juga dapat diraba antara spinchter otot interna dan eksterna. Biasanya dalam keadaan neurogenik, bladder spinchter akan teraba melemah.2. Anorectal ring, pertemuan antara anus dan rectum (dewasa panjangnya 2-3cm). Daerah ini sangat penting karena lokasi abses anorektal atau fistula ani.3. Katup housten terbawah. Makin naik telunjuk nantinya akan teraba lipatan mukosa membran.4. Promontorium.5. Prostat atau seviks uteri.

Prosedur Kerja Melakukan Colok DuburWaktu melakukan colok dubur ini kurang menyenangkan bagi pasien, tidak jarang terasa nyeri. Gunakan sarung tangan yang telah diberikan pelicin. Untuk itu sebelum melakukan pemeriksaan harus diberikan penjelasan berupa saya akan melakukan pemeriksaan dalam melalui dubur anda bila terasa tidak nyaman tolong buka mulut, nafas dalam dan perlahan keluarkan melalui mulut anda. Kemudian baru telunjuk masuk melalui anus, setelah melewati spinchter telunjuk dirotasikan ke sekeliling mukosa anus.a. Pemeriksaan anusKeadaan yang akan ditemukan Bila ada feses yang keras akan menyusahkan kita untuk merotasikan telunjuk kita. Bila teraba massa tumor, apakah lesi tersebut lunak atau keras, dimana posisi tumor tersebut dan apakah telah memenuhiseluruh permukaan mukosa asus. Coba terus telusuri apakah telunjuk masih bisa melalui cel;ah tumor dan masih dapat meraba pool atas tumor. Ukur jarak pool bawah tumor dari anus. Coba gerakkan ke sekitarnya apakah tumornya telah terfiksir pada tulang sakrum atau masih mobile (bisa digerakkan. Kemudian bila kita keluarkan sarung tangan tersebut lihat apakah ada darah atau lendir. Untuk kasus hemorroid interna, kita tidak bisa nilai dengan colok dubur karena sangat lunak. Pada protusio recti biasanya teraba ujung dari protusio tersebut. Dalam keadaan obstruksi, akan teraba ampula rekti menyempit sedangkan dalam keadaan paralisis akan teraba dilatasi (balooning).

b. Palpasi prostat Waktu melakukan palpasi prostat, buli-buli harus kosong Dilakukan pada posisi Knee-elbow atau posisi left lateral. Gunakan telunjuk yang telah memakai sarung tangan dan diberikan pelicin kemudian masukkan perlahan ke anus. Perabaan prostat normalnya kenyal dan elastis. Teraba lobus medial yang dibatasi oleh sulkus medial. Telusuri sulkus ke bawah maka akan teraba bagian yang lunak berarti kita telah sampai pada pool bawah prostat sampai pada uretra membranous yang pada masing-masing sisinya kadang teraba kelenjar bulbouretra (Cowper), sedangkan bila kita telusuri ke atas teraba pool atas prostat dan vesikula seminalis.

Keadaan yang akan ditemukan:1. Dalam keadaan normal vesikula seminalis ini tidak teraba.2. Dalam keadaan prostatitis kronis, prostat teraba membesar, agak panas dan nyeri tekan.3. Pada keganasan prostat yang asimptomatik yang lokasinya pada lobus lateral yang dalam dan lobus medius tidak dapat diraba melalui rectal. Bila terletak pada permukaan kapsul teraba nodul, dalam keadaan lanjut prostat irreguler, sulkus medianus obliterasi dan kadang ukuran prostat membesar.

BAHAN DAN ALAT1. Manekin rectal toucher2. sarung tangan (handscoen)3. Jelly

Prosedur1. Operator memakai sarung tangan dengan baik dan benar.2. Posisi tergantung kondisi dan yang akan dinilai, standar dilakukan Sims position.3. Lihat keadaan lokal sekeliling anus.4. Sarung tangan yang sudah tersedia diolesi jelly secukupnya lalu dimasukkan ke dalam anus.5. pelan-pelan telunjuk yang telah memakai sarung tangan didorong masuk, nilai spinchter ani eksterna, dorong ke adalam sampai a,pula recti lalu rotasikan telunjuk.6. Nilai mukosa rektum ndan keadaan sekelilingnya.7. Kemudian nilai kondisi prostat.8. setelah selesai dan dirasa sudah cukup, kemudian keluarkan telunjuk dan lihat apakah ada berlendir atau berdarah pada sarung tangan.

CHECKLIST PENILAIAN SKILL LABPEMERIKSAAN RECTAL TOUCHERNo.KriteriaNilai

01

1.Memberikan salam dan mnemperkenalkan diri

2.Kemampuan menerangkan tujuan melakukan colok dubur

3.Kemampuan untuk menyiapkan alat dan bahan untuk melakukan colok dubur sarung tangan steril jelly

4.Kemampuan untuk melakukan inform consern kepada pasien sebelum melakukan colok dubur

5.Kemampuan untuk melakukan pemeriksaan colok dubur yang benar dan mampu mendeskripsikan

6.Operator memakai sarung tangan dengan baik dan benar

7.Posisi tergantung kondisi dan yang akan dinilai, standar dilakukan Sims position

8.Lihat keadaan lokal sekeliling anus

9.Sarung tangan yang sudah tersedia diolesi jelly secukupnya lalu dimasukkan ke dalam anus

10.Pelan-pelan telunjuk yang telah memakai sarung tangan didorong masuk, nilai spinchter ani eksterna, dorong ke dalam sampai a,pula recti lalu rotasikan telunjuk

11.Nilai mukosa rektum ndan keadaan sekelilingnya

12.Kemudian nilai kondisi prostat

13.Setelah selesai dan dirasa sudah cukup, kemudian keluarkan telunjuk dan lihat apakah ada berlendir atau berdarah pada sarung tangan

14.Kemampuan untuk menjelaskan interpretasi hasil pemeriksaan

Nilai Total

PEMASANGAN NASOGASTRIC TUBE

A. Tujuan PembelajaranSetelah menyelesaikan blok alymentary ini diharapkan mahasiswa mampu melakukan:1. Melakukan pengukuran panjang selang NGT1. Melakukan pemasangan NGT1. Melakukan pemberian makanan melalui NGTB. Teori1. TUJUAN NGT1. Mengeluarkan cairan, darah,udara dan zat toksik dari traktus gastrointestinalis1. Mencegah/memulihkan mual dan muntah1. Mengatasi perdarahan saluran cerna bagian atas1. Memberikan obat-obatan dan makanan langsung ke dalam saluran cerna1. Mengambil spesimen cairan lambung untuk pemeriksaan laboratorium2. INDIKASI1. Pasien tidak sadar (koma) 1. Pasien dengan masalah saluran cerna bagian atas (mis. Stenosis esofagus, tumor pada mulut, tumor pada faring atau tumor pada esofagus)1. Pasien dengan kesulitan menelan1. Pasien paska bedah mulut, faring atau esofagus1. Pasien yang mengalami hematemesis1. Pasien IFO (Intoksikasi Fosfat Organik)

3. KONTRA INDIKASI1. Obstruksi pada traktus esofageal1. Cedera kepala dengan farktur basis cranii1. Obstruksi intestinal atau Gastric outflow obstruction atau perforasi intestinal1. Riwayat pembedahan wajah, kepala dan leher1. Reflux esofageal1. Masalah neurologi yang dapat meningkatkan risiko aspirasi

4. JENIS NGTNasogastric Tube memiliki jenis Wide bore NGT, Fine bore NGT dan Food regimes NGT. Nasogastric tube adalah alat yang digunakan berupa selang plastik selang plastik yang lentur melalui hidung ke dalam lambung.Ukuran NGT diantaranya di bagi menjadi 3 kategori yaitu:1. Dewasa ukurannya 16-18 Fr2. Anak-anak ukurannya 12-14 Fr3. Bayi ukuran 6 Fr

A. Wide-bore nasogastric tubes digunakan untuk: Pengobatan distensi gaster Meringankan gejala obstruksi intestinal Gastric/oesophageal tests Kumbah lambung Nutrisi dan pengobatan dekompresi gaster setelah pembedahan Mencegah mual dan muntah

Hati-hati pada pasien hamiL dengan aneurisma aorta, infark miokard, pendarahan gaster, koagulopati, varises esofagus.KontraindikasiObstruksi esofageal atau nasofaringeal, trauma fascio maksilaris, fraktur basis kranii, dan deviasi septum.Komplikasi: selang masuk ke paru dan distres pernafasan perforasi esofagus epistaksis nekrosis mukosa nasal

Type Tube

Pipa lambung secara umum ada dua bentuk yaitu lumen tunggal dan lumen ganda. Ukuran tube untuk dewasa berkisar 14-18 French. Macam-macam pipa NGT :1. Pipa Levin, terbuat dari karet dengan lumen tunggal untuk intubasi lambung, dimasukkan melalui hidung.2. Variasi dari pipa Levin, NGT plastic dan salem sump tube, mempunyai lumen ganda untuk drainase dan untuk melindungi lambung dari tekanan negative yang besar.3. Pipa Ewald4. Pipa Miller-Abbort, dengan luman ganda ; lumen pertama untuk aspirasi cairan dan gas, lumen kedua dengan kantong udara di ujung distalnya untuk memacu motilitas usus.

Sebelum mahasiswa melakukan keterampilan klinik ini, mahasiswa wajib memahami :1.Upper airway anatomy2. Upper gastrointestinal anatomy and function3. Anatomy and function of the stomach and duodenal structures4. Basic understanding of the digestive processes.

Fine bore NGTIndikasiFine-bore nasogastric tubes (8 Fr to 12 Fr) lembut, fleksibel and diameternya kecil. Selang ini lebih sering digunakan untuk enteral feeding lebih dari enam minggu pada pasien tanpa gag reflex.Kontraindikasi Fraktur basis cranii Fraktur wajah Post complex ENT surgery

C. Komplikasi Akibat Pemasangan NGTBeberapa momplikasi yang dapat ditimbulkan dari pemasangan NGT antara lain :1. Aspirasi2. Erosi nasal3. Sinusitis4. Refluks Esofagitis5. Ulkus Gaster6. Aspirasi paru

D. Hal-hal yang perlu diperhatikan1. Indikasi pemasangan : gangguan menelan, operasi kepala atau leher, penurunan tingkat kesadaran, operasi saluran cerna, trauma wajah.2. Cara pemasangan selang : Cek kepatenan jalan nafas.3. Riwayat medis pasien : perdarahan, operasi nasal, deviasi septum.4. Kemampuan reflex muntah5. Status kesadaran pasien

E. Alat dan BahanAlat yang diperlukan pada pemasangan NGT antara lain :1. NGT Tube2. Lubricant3. Kateter tip4. Stetoskop5. Plester6. Segelas air dan sedotan7. Sarung tangan8. Pinset

F. Prosedur

1. Cek identitas pasien dan jelaskan prosedur pelaksanaan.2. Siapkan alat dan bahan.3. Tempatkan pasien dalam posisi duduk datu Fowler tinggi dengan leher hiperekstensi jika pasien dalam keadaan koma, tempatkan dengan posisi semi fowler.4. Lakukajn pengukuran5. Pemeriksa mencuci tangan6. Gunakan sarung tangan steril7. Lubrikasi selang sepanjang 10-20 cm8. Masukkan selang secara lembut hingga ke posterior nasifaring9. Fleksikan kepala setelah melewati posterior nasofaring, relaksasikan pasien.10. Perintakhan pasien untuk menelan.11. Jangan paksakan selang masuk bila terasa ada tahanan.12. Setelah mencapai lambung, lepaskan sarung tangan dan pasangan plester.13. Cek pemasangan dengan auskultasi lambung. (benar bila terdengan suara udara) dan aspirasi lambung.

Catatan : Jika penderita tersedak atau muntah di sekitar pipa, pikirkan adanya pipa buntu atau lilitan pipa di orofaring auat esophagus. Jika penderita sianotik atau sesak nafas, kemungkinan pipa masuk ke paru-paru. Perhatikan airway dengan penghisapan teratur jika sekresi oral tetap ada. Pertahankan agar pipa tidak buntu dengan irigasi dan reposisi Catat cairan yang masuk dan keluar.

CHECKLIS PEMASANGAN NGTNo.KriteriaNilai

01

1.Memberikan salam pembuka dan memperkenalkan diri

2.Menjelaskan prosedur dan tujuan pemasangan NGT pada pasien

3.Memposisikan pasien pada posisi high fowler

4.Menyiapkan alat dan bahan di samping tempat tidur pasien dan memasang handuk di dada pasien, meletakkan tissue dan bengkok dekat dengan pasien

5.Mencuci tangan sebelum melakukan pemasangan NGT

6.Mengenakan sarung tangan (handschoon)

7.Menyarankan pasien untuk relaks dan bernafas normal dengan menutup sebelah hidung kemudian mengulangi dengan menutup hidung yang lainnya untuk menentuksn insersi NGT

8.Mengukur panjang tube yang akan dimasukkan dengan menggunakan: Metode tradisional : ukur jarak dari puncak lubang hidung ke daun telinga bawah dan ke prosesus xipoideus di sternum Metode Hanson : mula-mula tandai 50 cm pada tube kemudian lakukan pengukuran dengan metode tradisional. Tube yang akan dimasukkan pertengahan antara 50 cm dan tanda tradisional

9.Memberi jelly pada tube sepanjang 10-20 cm

10.Mengingatkan pasien tube akan dimasukkan dengan posisi kepala ekstensi dan masukkan tube melalui lubang hidung yang telah ditentukan

11.Menekuk kepala pasien ke dada (fleksi) setelah tube melewati nasofaring. Mempersilahkan pasien untuk relaks sebentar dan berikan tissue

12.Menekankan perlunya bernafas dengan mulut dan menelan selama prosedur berlangsung

13.Menganjurkan pasien untuk menelan dengan memberikan air minum (dengan sedotan) jika perlu, dorong tube sampai sepanjang yang diinginkan dengan memutarnya pelan-pelan bersamaan dengan pasien menelan

14.Tidak memaksakan tube masuk bila terasa ada hambatan; menghentikan mendorong tube dan segera menarik tube; periksa posisi tube dengan menggunakan senter dan spatel lidah

15.Memeriksa letak tube : Memasang spuit pada ujung NGT, letakkan stetoskop pada perut bagian kiri atas pasien (daerah gaster), kemudian suntikkan 10-20 cc udara bersamaan dengan auskultasi abdomen Aspirasi pelan-pelan untuk mendapatkan isi lambung Bila tube tidak dilambung, masukkan lagi tube sekitar 2,5 5 cm

16.Memfiksasi tube dengan plester Memotong 5 7,5 cm plester; belah salah satu ujungny sepanjang 3,5 cm; pasang ujung lainnya ke batang hidung pasien; silangkan plester pada tube yang berada di luar hidung dan tempelkan pada batang hidung. Tempelkan ujung NGT pada baju pasien dengan memasang plester pada ujungnya dan penitikan pada baju

17.Melakukan evaluasi dan membersihkan alat dan bahan

18.Merapikan alat dan bahan

19.Mencuci tangan

Nilai Total

42