Slide 1

Tutor : dr. Jekti T. Rochani, MS, Sp.MKModul Kesadaran MenurunSKENARIO Laki-laki 48 tahun dibawa ke puskesmas dalam keadaan tidak sadar. Setelah diletakkan di tempat tidur dan diperiksa, penderita tidak memberi respon dan tetap mendengkur dengan irama napas 32 kali/menit, nadi 100 kali/menit,lemah. Menurut keterangan keluarga yang mengantar, penderita tidak mengalami trauma PERTANYAAN Apa penyebab penurunan kesadaran selain disebabkan oleh trauma ?Bagaimana penanganan awal dari pasien dengan penurunan kesadaran ?Bagaimana cara penilaian pada kesadaran menurun ?Bagaimana patomekanisme penurunan kesadaran pada skenario ?Bagaimana cara membedakan tanda dan gejala penurunan kesadaran pada koma intrakranial dan ekstrakranial ?Apa yang menyebabkan pasien mendengkur dan apa ada hubungannya dengan penurunan kesadaran ?

Bagaimana tindakan lanjut bila tindakan awal gagal ?Obat-obatan apa saja yang digunakan pada penurunan kesadaran ?Apa yang menyebabkan pulsasi nadi pasien lemah ?Apa perbedaan gejala pada penurunan kesadaran akibat trauma dan non trauma ?Bagaimana cara melakukan tindakan khusus pada penderita dengan penurunan kesadaran baik trauma maupun non trauma ?Apa syarat-syarat melakukan rujukan pada penderita penurunan kesadaran ?Kapan pasien dinyatakan dalam kondisi darurat ? Klarifikasi istilahTidak memberi responTidur ada responTidak ada respon Tidak sadarMendengkurDisebut juga snoring, terjadi karena adanya sumbatan pada jalan napas bagian atas oleh benda padat, misalnya pangkal lidah pada orang tidak sadarIrama napas 32 x / menitN 16 24 x / menitInterpretasi pada kasus 32 x / menit takipneuNadi 100 x / menitN 60 100 x / menitInterpretasi pada kasus normal, bisa juga gejala awal untuk mewaspadai kelainan karena nadi cepat walau masih dalam batas normal, serta lemah.

ANALISIS MASALAHKESADARAN MENURUNPENYEBABGEJALATINDAKAN DAN PENGOBATANTRAUMANON TRAUMAINTRAKRANIALEKSTRAKRANIALAWALTINDAK LANJUT DENGAN ALATTANPA ALATBEDAHNON BEDAHAlgoritma

PEMBAHASANPenyebab penurunan kesadaranTrauma Non- Trauma

10Non- Trauma Trauma kapitis Epidural, subdural, Intraserebral, IntraventrikularTrauma cervikal & leherTrauma thoraksTrauma abdomenTrauma pelvisTrauma peritonealTrauma tulang panjang

Trauma intrakranialekstrakranialTrauma susunan sarafGg.Peredaran darah otakInfeksi Susunan saraf pusat Kejang EpilepsiPenyakit degeneratif susunan saraf pusatPeninggian tekanan intrakranial

Vaskuler : syok, payah jantung akut, hipertensi, hipotensi. metabolik : asidosis diabetik, hipoglikemi, hiperglikemi, koma uremi hepatik, hipoksi, ketidakseimbangan elektrolit.Keracunan : Alkohol, barbiturat, narkotik, CO, penenang lain.Infeksi sistemik berat : pneumonia, malaria, tifoidLain-lain :GEJALA dari penyakit yang mengalami penurunan kesadaranIntrakranial dan EkstrakranialPenyakit INTRAKRANIAL

Gangguan Peredaran Darah OtakPenyebab Gangguan Peredaran Darah OtakApopleksiTrombosisemboliUsiaTuaTua, wanita muda, post partumMudaSaat seranganWaktu bekerjaWaktu istirahat/tidurWaktu istirahat/tidurKeadaan umurSakit beratTidak beratTidak beratKesadaranKomaAgak menurunAgak menurunWajahMerahBiasaBiasaPernapasanMengorok, meniup sesisiBiasaBiasaSuhu tubuhTinggibiasaBiasa Tekanan darahTinggiTinggi/normalnormalCairan otakSering berdarahNormalnormalTrauma KranialHematom epiduralGejala dan tanda :- penurunan kesadaranNyeri kepala sebentar, kemudian membaikBeberapa jam timbul gejala berat : nyeri kepala hebat, pusing disertai penurunan kesadaran

Hematom subduralGejala dan tanda :Nyeri kepala hebatMuntahGangguan penglihatan karena edem dari papil N II

Hematom SubarachnoidGejala dan tanda :Cairan serebrospinal berdarahTimbul kaku kudukIntrakaranialFraktur ServikalGejala dan tanda:- Kesadaran menurun- Gangguan pernapasan

IntrakranialFraktur Basis CraniiGejala dan Tanda- Keluar darah dari lubang hidung dan lubang telinga- Kehilangan pendengaran- Ekimosis periorbital- Ekimosis retroaurikular Penyakit EKSTRAKRANIALVaskuler : syok, payah jantung akutMetaboik : asidosis diabetik, hipoglikemi, hiperglikemiKeracunan : CO, insektisida

EkstrakranialHipoglikemiaGejala dan Tanda - Dapat menurun kesadarannya- Palpatasi- Sakit kepala- Gelisah- Lemah- Penglihatan kaburEkstrakranialKetoasidosis DiabetikGejala dan Tanda- Menurunnya kesadaran- Dehidrasi- Tensi rendah- Napas berbau aseton- Pernapasan KussmaulKERACUNANKarbonmonoksidaGejala dan tanda :Nyeri dan pusing kepala dispnea kekacauan mental depresi pernapasan koma kulit &mukosa : berwarna merah terang

Insektisida Gejala dan tanda :MuntahParestesiTremorKejangEdema paruFibrilasi ventrikelKegagalan perapasankomaPenurunan kesadaran TIKTumor otak, Stroke, epidural, subdural, subaracnoid, abses serebri Penekanan terhadap MOPenekanan terhadap ARASMengganggu fungsi kesadaran23Penurunan kesadaran interaksi saraf Hiponatremia / hipokalemiaMetabolisme anaerobHipoxia Asidosis metabolik Mengganggu fungsi kesadaranGangguan di KORTEKS SEREBRITerjadi pada ARAS Mengganggu fungsi kesadaranDiabetes Melitus Hipoglikemik Co2O2 ke otakKetoasidosis 24Nadi LemahSYOKNadi Lemah

Ada 3 tahapan :Tahap kompensasi : Tubuh masih mampu menjaga funsi normalnyaTahap dekompensasi : Tubuh tidak mampu mempertahankan fungsi-fungsinya tubuh berupaya menjaga organ-organ vital mengutamakan aliran darah ke otak, jantung, dan paruTahap reversibel : Kerusakan organ yang terjadi telah menetap dan tidak dapat diperbaikiKulit pucat, peningkatan denyut nadi ringan, gelisah, masih terlihat normalPeningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, kulit dingin, pucat, kesadaran tergangguTidak segera darah mengalir sangat lamban penurunan tekanan darah dan denyut jantungPenyebab pasien mendengkur Mendengkur (snoring) Suara bising yang disebabkan oleh aliran udara melalui sumbatan parsial saluran nafas pada bagian belakang hidung dan mulut yang terjadi saat tidur.Faktor yang berperan :ObesitasPembesaran tonsilPosisi relatif rahang atas dan bawah

Mendengkur (snoring) kesadaran menurun pangkal lidah jatuh kebelakang (relaksasi otot lidah) mendengkur

Kriteria Pasien Gawat Darurat% Kehilangan darah Tanda klinis 50 Refractory hipotensi, asidosis refraktori, kematian Tanda-tanda klinis dari syok hemoragik akut termasuk:

Glasgow Coma Scale Generally, comas are classified as:Severe, with GCS 8 Moderate, GCS 9 - 12 Minor, GCS 13.Highest score is 15/15.the person in this case is alert and oriented to person, place and timeLowest score is 3/15 theres no 0.The patient is in deep coma and is considered brain dead if he cant breath without a ventilator

Tindak lanjut apabila tindakan awal gagal tergantung dari diagnosis.Contoh : syok kardiogenik(lihat lampiran)

PRIMARY SURVEY AND RESUSCITATIONAssessment of:A AirwayB BreathingC CirculationD DisabilityE ExposureSurvey ABCDE,merupakan survey primer yg harus selesai dilakukan dalam 2 5 menit.

Life support : A B C - D Quick diagnosis Quick treatment A : bebaskan jlan napas,lindungi C- spine B : beri bantuan napas,tambah oksigen C : circulation, hentikan perdarahan D : cegah TIK , ssp

Pasien obstruksi (A) atau Apneu (B) akan mati dalam 3 -5 menit.pasien syok berat (c) akan mati dalam 1-2 jam pasien koma (D) akan mati dalam 1 minggu.A - B - C - DAIRWAYBREATHINGCIRCULATION

DISABILITYEXPOSURE

Lepaskan baju dan penutup tubuh pasien agar dapat dicari semua cedera yang mungkin ada. Jika ada kecurigaan cedera leher atau tulang belakang, maka imobilisasi in-line harus dikerjakan.

Setelah dilakukan penatalaksanaan jalan napas seperti di atas, maka selanjutnya di evaluasi :dapat bernapas spontan dan adekuat. Dilanjutkan dengan pemberian oksigenbernapas spontan akan tetapi tidak adekuat atau tidak bernapas spontan di lanjutkan dengan penatalaksanaan pemberian oksigen dengan menggunakan bag and maskKanula hidungPasang aliran oksigen sebanyak 1-2 liter/menit. Yaitu 30-40 Flow rate yang diberikan cukup 2-4 liter, oksigen tidak sepenuhnya terhirup dan sebabkan ititasi mukosa serta kurang nyaman untuk anak. Fraksi yang dicapai tidak lebih dari 40%Sungkup sederhana Fraksi oksigen yang dapat dicapai yaitu 40 - 60 %. Flow rate yang diberikan 4-12 L/menit.Sungkup dengan reservoir rebreathingFraksi oksigen yang dapat dicapai yaitu 40-80 %. Flow rate yang diberikan untuk mencapai Fi02 yang tinggi yaitu 10-12 L/menit.Sungkup dengan resrvoir non rebreathingTekanan partial oksigen pada inspirasi lebih tinggi yaitu 90 %. Digunakan aliran oksigen 10-12 L/menit.Sungkup venturediberikan untuk memberikan kadar oksigen tinggi dengan konsentrasi yang tetap.

Memasang Collar Neck/ Neck Less

Suction

Oropharingeal Tube

Nasopharingeal Tube

Intubasi Endotrachea

Krikotiroidotomi

Pemeriksaan pada Secondary Survey A. Anamnesis A : AlergiM : Medikasi (obat yg diminum saat ini)P : PastIllness (penyakit penyerta) / PregnancyL : Last MealE : Event / Environment yg berhubungan dg kejadian perlukaana. Trauma Tumpul b. Trauma Tajam c. Perlukaankarenasuhu/panas d. Bahan berbahaya

b. Pemeriksaan Fisik 1. Kepala 2. Maksilo-fasial 3. Vertebra Servikalis dan Leher 4. Thoraks 5. Abdomen 6. Perineum 7. Muskulo-skeletal 8. Neurologi

Tambahan (Adjunct) pd Secondary Survey apabila ventilasi dan hemodinamik penderita dalam keadaan stabil: Pemeriksaan gas darah untuk PH, PaO2, PaCO2 dan BE CT Scan Pemeriksaan Rontgen Foto Ekstremitas Endoskopi dan USGSurvey sekunder adalah pemeriksaan kepala sampai kaki (head to toe examination), termasuk pemeriksaan tanda vitalRe-EvaluasiMonitoring tanda vital dan produksi urin penting. Produksi urin org dewasa sebaiknya dijaga cc/kgBB/jam, pd anak 1 cc/kgBB/jam. Bila penderita dalam keadaan kritis dapat dipakai pulse oximeter dan end tidal CO2 monitoring.

Pembidaian posisi patah tulang tidak berubah

Menutup perdarahan dengan kasaagar perdarahan tidak bertambah

Pemberian oksigenpernafasan tetap stabil

Collar neckmempertahankan tulang cervicalRUJUK ke UGD TRANSPOTASIAdalah proses memindahkan kasus gawat darurat dari satu tempat ketempat lain.Syarat : Keadaannya stabil, Jalan nafas dijamin terbuka/bebas, Monitor (pengawasanketat) dari Nadi dan Pernafasan.Alat :1. Tenaga Manusia : Satu orang, dua orang, tiga orang, empat orang2. Tandu kasur : Kasur, papan, dahan/bambu, matras3. Kendaraan : Darat, laut, udara

RujukanBila cedera penderita terlalu sulit untuk dapat ditangani, penderita harus dirujuk. Proses rujukan ini harus dimulai saat alasan untuk merujuk ditemukan, karena menundarujukan akan meninggikan morbiditas dan mortalitas penderita. Tentukan : indikasi rujukan, prosedur rujukan, kebutuhan penderita selama perjalanan, dan cara komunikasi dengan dokter yg akan dirujuk.