LAPORAN KELOMPOK SISTEM HEMATOLOGI

Modul I

“ANEMIA”

OLEH :

Kelompok B5

Dosen Tutor :

dr. Ibrahim Supu

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2008 KELOMPOK B5

C 111 07 013 JEANE EVELYN RATNANINGSIH BR.

C 11107 053 ADNAN YUSUF

C 111 07 055 SHABRINA

C 111 07 112 AMALIA MULIA UTAMI

C 111 07 136 FITRIANI SYAIFULLAH

C 11107 140 M. FARID HUZEIN

C 111 07 157 IVANNA SIROWANTO

C 111 07 180 SYUKRI LA RANTI

C 111 07 AMALIA RIDHAYANA

C 111 07 219 DEWI YUNITA DONER

C 111 07 224 WILLIAM

C 111 07 251 ADINDA SRI ASIH

C 111 07 265 M. SAHRUL

C 111 07 336 NURUL SOLIHAH ADAM MODUL I ANEMIA Skenario

Seorang wanita 30 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan cepat lelah dan merasa lemah. Di saat bersepeda pernah mau pingsan. Sering demam, dan mimisan. Menurut keluarganya dia terlihat lebih pucat dari biasanya.

Kata Kunci

Wanita 30 tahun

Cepat lelah dan lemah

Hampir pingsan

Sering Demam

Mimisan (epistaksis)

Pucat

Pertanyaan

1.

Bagaimana proses hematopoiesis (eritropoiesis, granulopoiesis, trombopoiesis)? 2.

Bagaimana patomekanisme setiap gejala yang ada pada scenario dan kaitannya dengan anemia? 3.

Penyakit-penyakit apa saja yang sesuai untuk scenario di atas? Jelaskan etiologi, patogenesis, gejala klinis dan pemeriksaan laboratorium penyakit tersebut! 4.

Bagaimana cara penegakan diagnosis pada skenario di atas? 5.

Bagaimana penatalaksanaan, prognosis, dan komplikasi penyakit-penyakit pada no.3? Jawaban 1.

Proses hematopoiesis Dalam proses pembentukan darah selalu akan terbentuk dua komponen penting yakni:

-

Bagian yang Berbentuk (Formed Elements)

. Terdiri atas sel

–

sel darah merah (eritrosit), sel

–

sel darah putih (leukosit), keping

–

keping darah (tombosit; platelet) yang bentuknya dapat dilihat melalui mikroskop. -

Bagian yang Tidak Berbentuk(Unformed Elements)

. Plasma yan terdiri atas molekul

–

molekul air, protein, lemak, karbohidrat, vitamin, enzim dan lain

–

lain. (Buku IPD hal 619) Namun dari kedua kompenen di atas, yang akan menjadi fokus pembahasan adalah bagian yang berbentuk

(Formed Elements)

. Proses pembentukan sel darah (hemopoesis; hematopoiesis) normalnya berlangsung dalam sumsum tulang. Namun sejumlah komponen darah seperti sel T dan sel B mengalami pendewasaan di luar sumsum tulang. Dalam sumsum tulang ini terdapat sel

–

sel yang disebut

sel stem hemopoietik pluripoten,

yang merupakan asal dari seluruh sel

–

sel dalam darah sirkulasi (guyton). Teori unitarian menyebutkan bahwa jenis sel ini jumlahnya sedikit namun kemapuannya berproliferasi sangat luar biasa. Sel stem pluripoten merupakan sel yang sudah ada sejak perkembangan janin yang tidak langsung menghilang ketika manusia mengalami proses pertumbuhan akibat diferensiasi fungsi dan morfologi. Sel ini tetap mempertahankan fungsinya untuk menjaga agar sel

–

sel darah tetap dapat diproduksi sepanjang hayat. Sel stem pluripoten ini terus menerus bereproduksi lalu berdiferensiasi untuk membentuk jenis

–

jenis sel darah yang berbeda

–

beda. Gambaran skema diferesiensi sel stem pluripoten dapat dilihat pada gambar berikut:

Asal sel yang paling muda masih tidak tidak dapat dikenali sebagai suatu sel yang berbeda dari sel stem pluripoten, walaupun sel

–

sel in telah membentuk suatu jalur sel khusus yang disebut

sel stem commited.

Berbagai sel stem commited, bila ditumbuhkan dalam biakan, akan menghasilkan koloni tipe sel darah yang spesifik. Suatu sel stem commited yang menghasilkan eritrosit disebut unit pembentuk koloni eritrosit, dan singkatan CFU-E digunakan untuk menandai jenis sel stem ini. Demikian pula, unit yang membentuk koloni granulosit dan monosit disingkat dengan CFU-GM dan seterusnya. Pertumbuhan dan reproduksi berbagai sel stem diatur oleh bermacam

–

macam protein yang disebut penginduksi pertumbuhan dan diferensiasi. Penginduksi pertumbuhan dan diferensiasi sel darah terdiri atas dua golongan besar yakni:

1.

Non-lineage-spesific Growth Factor

Golongan penginduksi ini bersifat tidak spesifik sehingga dapat menginduksi pertumbuhan lebih dari satu jenis sel darah. Penginduksi ini disebut juga

penginduksi pertumbuhan.

Contohnya adalah:

o

IL-3 yang dapat menginduksi semua jenis pertumbuhan sel darah

o

GM-CSF yang menstimulasi produksi granulopoiesis dan produksi makrofag

2.

Lineage-Spesific Growth Factor

Penginduksi golongan ini terlibat pada proses diferensiasi dan pendewasaan jenis sel darah yang bersifat spesifik. Penginduksi ini disebut juga

Penginduksi diferensiasi.

Contohnya:

o

Erythropoietin yang menstimulus proses pembentukan sel darah merah

o

G-CSF yang menginduksi pembentukan granulosit dan menstimulus proliferasi sel darah putih.

o

M-CSF yang mempengaruhi produksi makrofag

o

Thrombopoietin yang mempengaruhi CFU-Megakarosit. Pembentukan protein penginduksi dan pendeferensiasi itu sendiri dikendalikan oleh faktor

–

faktor di luar sumsum tulang. Sebagai contoh, pada sel darah merah, kontak tubuh dengan oksigen berkonsentrasi rendah akan mengakibatkan induksi pertumbuhan, diferensiasi, dan produksi eritrosit dalam jumlah yang sangat meningkat. Seperti yang diperlihatkan pada gambar 1, proses diferensiasi dan pendewasaan sel darah dari sel stem pluripoten melalui beberapa proses agar dapat membentuk eritrosit, granulosit, limfosit dan platelet. Proses pembentukan masing

–

masing sel darah ini kemudian disebut eritropoesis, granulopoesis, limfopoesis dan trombopoesis. 2.

Patomekanisme dan hubungan antargejala Gejala-gejala pasien yang disebutkan pada kasus yakni seorang wanita dengan keluhan cepat lelah dan merasa lemah, sering demam, mimisan, dan lebih pucat dari biasanya. Keluhan cepat lelah, lemah, dan pucat dapat dikaitkan pada terjadinya defisiensi eritrosit. Hal ini jika dihubungkan dengan fungsi eritrosit, yakni mengangkut oksigen dan mengedarkannya ke seluruh tubuh. Jika eritrosit berkurang, maka pengangkutan O2 pun ikut berkurang. Akibatnya, proses pembakaran glukosa pada sel-sel tubuh untuk menghasilkan energi juga akan berkurang yang akan menyebabkan kondisi tubuh yang lemah, sepat lelah, dan pucat akibat kekurangan energi. Keluhan sering demam dapat dikaitkan dengan terjadinya leukositopenia, yang menyebabkan tubuh lebih mudah terkena infeksi. Leukosit merupakan komponen sel darah yang berfungsi sebagai agen pertahanan tubuh terhadap benda asing yang masuk, baik bakteri, virus, jamur, dan benda asing lainnya. Sehingga jika terjadi defisit dari leukosit, maka pertahanan tubuh terhadap agen asing itu pun akan berkurang, akibatnya tubuh akan rentan terhadp infeksi benda asing yang masuk ke dalam tubuh. Mimisan yang terjadi dikaitkan dengan terjadinya trombositopenia, yakni defisiensi dari trombosit. Hal ini berkaitan dengna fungsi trombosit pada proses koagulasi (pembekuan darah), sehingga jika terjadi defisiensi erotrosit, maka tubuh akan rentan terhadap gejala-gejala perdarahan seperti: a)

Ekimosis dan petekie (pendarahan di dalam kulit) b)

Epistaksis (perdarahan hidung) c)

Perdarahan saluran cerna d)

Perdarahan saluran kemih dan kelamin e)

Perdarahan sistem saraf pusat

3.

Penyakit-penyakit yang mungkin pada scenario di atas :

Anemia Aplastik

Anemia Hemolitik

Anemia Defesiensi Besi

Anemia Malignancy

Anemia Aplastik

Anemia aplastik adalah suatu sindroma kegagalan sumsum tulang yang ditandai dengan pansitopenia perifer dan hipoplasia sumsum tulang.

Pada anemia aplastik terjadi penurunan produksi sel darah dari sumsum tulang sehingga menyebabkan retikulositopenia, anemia, granulositopenia, monositopenia dan trombositopenia.

Istilah anemia aplastik sering juga digunakan untuk menjelaskan anemia refrakter atau bahkan pansitopenia oleh sebab apapun. Sinonim lain yang sering digunakan antara lain hipositemia progressif, anemia aregeneratif, aleukia hemoragika, panmyeloptisis, anemia hipoplastik dan anemia paralitik toksik. Anemia aplastik didapat umumnya muncul pada usia 15-25 tahun; puncak insiden kedua yang lebih kecil muncul setelah usia 60 tahun.

Etiologi

Anemia Aplastik yang Didapat (Acquired Aplastic Anemia)

Anemia aplastik sekun

der

Radiasi

Bahan

-

bahan kimia dan obat

-

obatan

Efek regular

Bahan

-

bahan sitotoksik

Benzene

Reaksi Idiosinkratik

Kloramfenikol

NSAID

Anti epileptik

Emas

Bahan

-

bahan kimia dan obat

-

obat lai

nya

Virus

Virus Epstein

-

Barr (mononukleosis infeksiosa)

Virus Hepatitis (hepatitis non

-

A, non

-

B, non

-

C, non

-

G)

Parvovirus (krisis aplastik sementara, pure red cell aplasia)

Human immunodeficiency virus (sindroma immunodefisiensi y

ang didapat)

Penyakit

-

penyakit Imun

Eosinofilik fasciitis

Hipoimunoglobulinemia

Timoma dan carcinoma timus

Penyakit graft

-

versus

-

host pada imunodefisiensi

Paroksismal nokturnal hemoglobinuria

Kehamilan

Idiopathic aplastic anem

ia

Anemia Aplatik yang diturunkan (Inherited Aplastic Anemia)

Anemia Fanconi

Diskeratosis kongenita

Sindrom Shwachman

-

Diamond

Disgenesis r

eticular

Amegakariositik trombositopenia

Anemia aplastik familial

Preleukemia (monosomi 7, dan lai

n

-

lain.)

Sindroma nonhematologi (Down, Dubowitz, Seckel)

Patogenesis

Defek yang mendasari pada semua kasus tampaknya ada pengurangan yang bermakna dalam jumlah sel induk pluripotensial hemopoietik, dan kelainan pada sel induk yang ada atau reaksi imun terhadap sel induk tersebut, yeng membuatnya tidak mampu membelah dan berdiferensiasi secukupnya untuk mengisi sumsum tulang. Setidaknya ada tiga mekanisme terjadinya anemia aplastik. Anemia aplastik yang diturunkan (

inherited aplastic anemia

), terutama anemia Fanconi disebabkan oleh ketidakstabilan DNA. Beberapa bentuk anemia aplastik yang didapatkan (

acquired aplastic anemia

) disebabkan kerusakan langsung stem sel oleh agen toksik, misalnya radiasi. Patogenesis dari kebanyakan anemia aplastik yang didapatkan melibatkan reaksi autoimun terhadap stem sel. Anemia Fanconi barangkali merupakan bentuk inherited anemia aplastik yang paling sering karena bentuk inherited yang lain merupakan penyakit yang langka. Kromosom pada penderita anemia Fanconi sensitif (mudah sekali) mengalami perubahan DNA akibat obat-obat tertentu. Sebagai akibatnya, pasien dengan anemia Fanconi memiliki resiko tinggi terjadi aplasia, myelodysplastic sindrom (MDS) dan akut myelogenous leukemia (AML). Kerusakan DNA juga mengaktifkan suatu kompleks yang terdiri dari protein Fanconi A, C, G dan F. Hal ini menyebabkan perubahan pada protein FANCD2. Protein ini dapat berinteraksi, contohnya dengan gen BRCA1 (gen yang terkait dengan kanker payudara). Mekanisme bagaimana berkembangnya anemia Fanconi menjadi anemia aplastik dari sensitifitas mutagen dan kerusakan DNA masih belum diketahui dengan pasti. Kerusakan oleh agen toksik secara langsung terhadap stem sel dapat disebabkan oleh paparan radiasi, kemoterapi sitotoksik atau benzene. Agen-agen ini dapat menyebabkan rantai DNA putus sehingga menyebabkan inhibisi sintesis DNA dan RNA. Kehancuran hematopoiesis stem sel yang dimediasi sistem imun mungkin merupakan mekanisme utama patofisiologi anemia aplastik. Walaupun mekanismenya belum diketahui benar, tampaknya T limfosit sitotoksik berperan dalam menghambat proliferasi stem sel dan

mencetuskan kematian stem sel. “Pembunuhan” langsung terhadap stem sel telah dihipotesa

terjadi melalui interaksi antara Fas ligand yang terekspresi pada sel T dan Fas (CD95) yang ada pada stem sel, yang kemudian terjadi perangsangan kematian sel terprogram (apoptosis).

Gejala Klinis

Pansitopenia

o

hipoplasia eritropoetik akan menimbulkan anemia dimana timbul gejala-gejala

anemia antara lain lemah, dyspnoe d’effort, palpi

tasi cordis, takikardi, pucat dan lain-lain.

o

Pengurangan elemen lekopoisis menyebabkan granulositopenia yang akan menyebabkan penderita menjadi peka terhadap infeksi sehingga mengakibatkan keluhan dan gejala infeksi baik bersifat lokal maupun bersifat sistemik.

o

Trombositopenia tentu dapat mengakibatkan pendarahan di kulit, selaput lendir atau pendarahan di organ-organ.

Anemia aplastik mungkin asimtomatik

Keluhan yang dapat ditemukan sangat bervariasi, pada tabel Tabel : Keluhan Pasien Anemia Apalastik (n=70)

2

Jenis Keluhan

%

Pendarahan

Lemah badan

Pusing

Jantung berdebar

Demam

Nafsu makan berkurang

Pucat

Sesak nafas

Penglihatan kabur

Telinga berdengung

83

80

69

36

33

29

26

23

19

13

Pada pemerikasaan fisis dapat ditemukan hepatomegali pada sebagian kecil pasien sedangkan splenomegali tidak ditemukan.

Pemeriksaan Laboratorium

a)

Anemia bersifat normokrom normositik, atau makrositik . MCH seringkali 95-110 fl. Jumlah retikulosit biasanya sangat rendah jika dikaitkan dengan derajat anemia. b)

Leukopenia. Terdapat penurunan selektif granulosit, biasanya tetapi tidak selalu sampai di bawah 1,5 x 10

9

/l. Pada kasus-kasus berat jumlah limfosit rendah. Netrofil tampak normal dan kadar fosfatase alkalinya tinggi. c)

Trombositopenia selalu ada dan, pada kasus berat, kurang dari 10 x10

9

/l d)

Tidak ada sel darah abnormal dalam darah tepi e)

Sumsum tulang memperlihatkan adanya hipoplasia, dengan hilangnya jaringan hemopoetik dan penggantian oleh lemak yang meliputi lebih dari 75% sumsum tulang. Biopsy trephine sangat penting dilakukan dan dapat memperlihatkan daerah seluler berbercak pada latar belakang hiposeluler. Sel-sel utama yang tampak adalah limfosit dan sel plasma; megakariosit sangat berkurang dan tidak ada. Anemia Hemolitik

Anemia hemolitik adalah anemia yang disebabkan oleh peningkatan destruksi eritrosit. Hyperplasia eritropoesis dan pelebaran anatomic sumsum tulang menyabkan meningkatnya destruksi eritrosit beberapa kali lipat sebelum pasien menjadi anemis-penyakit hemolisis terkompensasi.

Etiologi

Berdasarkan etiologinya anemia hemolitik dibagi menjadi 1.

Anemia hemolitik akibat kelainan extracorpusculer, yaitu disebabkan oleh kelainan-kelainan yang tedapat di luar eritrosit, yaitu dalam plasma 2.

Anemia hemolitik intracorpusculer, yaitu disebabkan oleh kelainan-kelainanyang terdapat di dalam eritrosit.

Patofisologi

Hemolisis dapat terjadi intravaskuler dan ekstravakuler. Hal ini tergantung pada patologi yang mendasari suatu penyakit. Pada hemolisis intravaskuler, destruksi eritrosit terjadi langsung di sirkulasi darah. Misalnya pada trauma mekanik, fiksasi komplemen, dan aktivasi sel permukaan atau infeksiyang langsung mendegradasi dan mendestruksi membrane sel eritrosit. Hemolisis intravaskuler jarang terjadi. Destruksi eritrosit biasanya terjadi setelah masa hidup rata-rata 120 hari, yaitu pada saat dikeluarkan ke esktravaskular oleh makrofag system retikulosit endothelial (RE) yang terutama terdapat pada di sumsum tulang, tetapi jug di hati dan limpa.

Gejala Klinis

Pasien mungkin memperlihatkan kepucatan membrane mukosa, ikterus ringan yang berfluktuasi, dan splenomegali. Tidak ada bilirubin dalam urin, tetapi urin dapat menjadi gelap karena urobilinogen yang berlebihan. Pada pasien dengan pemecahan eritsosit sangat hebat, sebagian hemoglobin tidak dapat dipecahkan menjadi Fe, biliverdin, dan globin, sehingga hemoglobin secara bebas dilarutkan dalam plasma. Oleh karena itu, plasma menjadi merah. Di dalam darah juga umumnya ditemukan retikulosit dan pada sumsum tulang ditemukan aktivitas dari system darah merah meningkat luar biasa.

Pemeriksaan Laboratorium

1.

Gambaran peningkatan pemecahan : a.

Bilirubin serum meningkat tidak terkonjugasi dan terikat pada albumin b.

Urobilinogen urine meningkat c.

Sterkobilinogen feses meningkat d.

Haptoglobin serum tidak ada karena haptoglobin menjadi jenuh oleh hemoglobin dan kompleks ini dikeluarkan oleh RE. 2.

Gambaran peningkatan produksi eritrosit : a.

Retikulositosis b.

Hyperplasia eritroid sumsum tulang; rasio myeloid; eritrosit sumsum tulang normal sebesar 2:1 sampai 12:1 menurun menjadi 1:1 atau sebaliknya 3.

Eritrosit yang rusak : a.

Morfologi-mikrosferosit, eliptosit, fragmentosit, dll b.

Fragilitas osmotic, autohemolisis, dll c.

Ketahanan eritrosit memendek; paling baik ditunjukkan oelh pelabelan

51

Cr disertai pemeriksaan lokasi destruksi.

Anemia Defesiensi Besi

Anemia Defisiensi Besi (ADB) adalah anemia yang timbul akibat kosongnya cadangan besi tubuh (

depleted iron store

) sehingga penyediaan besi untuk

eritropoesis

berkurang, yang pada akhirnya pembentukan hemoglobin (Hb) berkurang. Diperkirakan 30% penduduk dunia menderita anemia dan lebih dari 50% penderita ini adalah ADB da terutama mengenai bayi, anak sekolah, ibu hamil dan menyusui.

Etiologi

Anemia defisiensi besi dapat disebabkan oleh rendahnya masukan besi, gangguan absorpsi, serta kehilangan besi akibat perdarahan menahun. 1. Kehilangan besi sebagai akibat perdarahan menahun, yang dapat berasal dari : a.Saluran Cerna : akibat dari tukak peptik, kanker lambung, kanker kolon, divertikulosis, hemoroid, dan infeksi cacing tambang. b.Salan genitalia wanita : menorrhagia, atau metrorhagia. c.Salura kemih : hematuria d.Saluran napas : hemoptoe. 2. Faktor nutrisi : akibat kurangnya jumlah besi total dalam makanan, atau kualitas besi (bioavaibilitas) besi yang tidak baik (makanan banyak serat, rendah vitamin C, dan rendah daging). 3. Kebutuhan besi meningkat : seperti pada prematuritas, anak dalam masa pertumbuhan dan kehamilan. 4. Gangguan absorpsi besi : gastrektomi,

tropical sprue

atau kolitis kronik. 5. Pada orang dewasa, anemia defisiensi besi yang dijumpai di klinik hampir identik dengan perdarahan menahun. Penyebab perdarahan paling sering pada laki-laki ialah perdarahan gastrointestinal, di negara tropik paling sering karena infeksi cacing tambang. Sementara itu, pada wanita paling sering karena menormetrorhagia.

Patogenesis

Zat besi (Fe) diperlukan untuk pembuatan heme dan hemoglobin (Hb).Kekurangan Fe mengakibatkan kekurangan Hb.Walaupun pembuatan eritrosit juga menurun, tiap eritrosit mengandung Hb lebih sedikit daripada biasa sehingga timbul anemia hipokromik mikrositik. Perdarahan menahun menyebabkan kehilangan zat besi sehingga cadangan zat besi makin menurun. Jika cadangan kosong maka keadaan ini disebut

iron depleted state

. Apabila kekurangan zat besi berlanjut terus maka penyediaan zat besi untuk eritropoesis berkurang sehingga menimbulkan gangguan pada bentuk eritrosit, tetapi anemia secara klinis belum terjadi, keadaan ini disebut

iron deficient erythropoiesis

.Selanjutnya timbul anemia hipokromik mikrositer sehingga disebut

iron deficiency anemia.

Gejala Klinis

Anemia pada akhirnya menyebabkan kelelahan, sesak nafas, kurang tenaga dan gejala lainnya. Gejala yang khas dijumpai pada defisiensi besi, tidak dijumpai pada anemia jenis lain, seperti : 1. Atrofi papil lidah : permukaan lidah menjadi licin dan mengkilap karena papil lidah menghilang. 2. Glositis : iritasi

lidah 3. Keilosis : bibir pecah-pecah 4. Koilonikia : kuku jari tangan pecah-pecah dan bentuknya seperti sendok.

Pemeriksaan Laboratorium

Kelainan laboratorium pada kasus anemia defisiensi besi yang dapat dijumpai adalah : 1. Kadar hemoglobin dan indeks eritrosit : didapatkan anemia hipokrom mikrositer dengan penurunan kadar hemoglobin mulai dari ringan sampai berat. MCV, MCHC dan MCH menurun. MCH < 70 fl hanya didapatkan pada anemia difisiensi besi dan thalassemia mayor. RDW (

red cell distribution width

) meningkat yang menandakan adanya anisositosis.Indeks eritrosit sudah dapat mengalami perubahan sebelum kadar hemoglobin menurun. Kadar hemoglobin sering turun sangat rendah, tanpa menimbulkan gejala anemia yang mencolok karena anemia timbul perlahan-perlahan. Apusan darah menunjukkan anemia

hipokromik mikrositer, anisositosis, poikilositosis, anulosit

, sel pensil, kadang-kadang sel target. Derajat hipokromia dan mikrositosis berbanding lurus dengan derajat anemia, berbeda dengan thalassemia. Leukosit dan trombosit normal. Retikulosit rendah dibandingkan derajat anemia. Pada kasus

ankilostomiasis

sering dijumpai

eosinofilia

.

2. Apus sumsum tulang :

Hiperplasia eritropoesis,

dengan kelompok-kelompok normo-blast basofil. Bentuk pronormoblast-normoblast kecil-kecil, sideroblast.

3. Kadar besi serum menurun <50 mg/dl, total iron binding capacity (TIBC) meningkat >350 mg/dl, dan saturasi transferin < 15%. 4. Feritin serum. Sebagian kecil feritin tubuh bersirkulasi dalam serum, konsentrasinya sebanding dengan cadangan besi jaringan, khususnya retikuloendotel. Pada anemia defisensi besi, kadar feritin serum sangat rendah, sedangkan feritin serum yang meningkat menunjukkan

adanya kelebihan besi atau pelepasan feritin berlebihan dari jaringan yang rusak atau suatu respons fase akut, misalnya pada inflamasi. Kadar feritin serum normal atau meningkat pada anemia penyakit kronik. 5. TIBC (

Total Iron Banding Capacity

) meningkat.

6. Feses : Telur cacing

Ankilostoma duodenale

/

Necator americanus.

7. Pemeriksaan lain : endoskopi, kolonoskopi, gastroduodenografi, colon in loop, pemeriksaan ginekologi.

Anemia Malignancy

Anemia merupakan komplikasi yang sering terjadi pada penderita keganasan (kanker). Penyebabnya dan mekanismenya kompleks dan multifaktor. Sering kali tidak diikuti dengan gejala adanya infiltrasi ke sumsum tulang atau adanya kehilangan darah, hemolisis, kelainan ginjal, hati atau endokrin, ataupun adanya tanda-tanda defisiensi nutrisional. Anemia yang disebabkan oleh kanker, bisa terjadi sebagai efek langsung dari keganasan, dapat sebagai akibat produksi zat-zat tertentu yang dihasilkan kanker, atau dapat juga sebagai akibat dari pengobatan kanker itu sendiri. Pada waktu-waktu yang lalu, anemia yang terjadi pada pasien kanker selalu dihubungkan dengan anemia karena penyakit kronik. Jenis anemia ini sekarang disebut sebagai anemia yang berhubungan dengan kanker atau Cancer-Related Anemia (CRA). Efek ini dikenal sebagai sindroma paraneoplastik.

Etiologi

Anemia disebabkan oleh sitokin

1. Gangguan pemakaian zat besi 2. Penekanan terhadap sel progenitor eritrosit (sel darah merah) 3. Produksi eritropoietin tidak memadai 4. Pemendekan umur sel darah merah

Anemia karena efek langsung Neoplasma

1.

Anemia pada Kanker: Efek Langsung dari Keganasan

Kehilangan darah (pendarahan) akut ataupun kronik.

o

Keganasan dari saluran cerna

o

Kanker kepala dan leher

o

Kanker urogenital.

o

Kanker pada cervix dan vagina

Pendarahan dalam tumor sendiri (intratumor) Sakoma

o

Melanoma yang sangat besar

o

Hepatoma

o

Kanker ovarium

o

Tumor cortex adrenal

Anemia karena proses phagositosis dari eritrosit

o

Retikulositosis histiocytic medular

o

Limfoma histiositik

o

Neoplasma histiositik yang lain.

Penggantian sumsum tulang

o

Leukemia

o

Limoma

o

Mieloma

o

Carcinoma (payudara, prostat)

Patogenesis

Terjadinya anemia pada penderita kanker (tumor ganas), dapat disebabkan karena aktivasi sistem imun tubuh dan sistem inflamasi yang ditandai dengan peningkatan beberapa petanda sistem imun seperti interferon, Tumor Necrosis Factor (TNF) dan interleukin yang semuanya disebut sitokin, dan dapat juga disebabkan oleh sel kanker sendiri. Kanker dapat menyebabkan anemia dalam berbagai cara. Normalnya, ginjal membuat hormon erythropoietin dan sebagai pengiriman signal ke bone marrow untuk memproduksi eritrosit. Kanker dapat mengganggu proses ini dengan jalan melambatkan proses pembentukan erythropoietin atau dengan menghambat penggunaan zat besi oleh tubuh. Pada pasien kanker pula eritrosit dapat habis atau mati lebih cepat daripada normalnya dan proses penggantiannya lebih lambat terjadi daripada orang normal, selain itu, kanker dapat menyebabkan bleeding, yang berujung pada kekurangan darah. Pada beberapa kasus, jumlah sel darah merah yang sedikit menyatakan jumlah hemoglobin yang beredar di tubuh, yang mengangkut oksigen juga sedikit.

Gejala Klinis

Efek Anemia Pada Penderita Kanker secara klinis konsekuensi anemia berikut di bawah.

o

Gangguan oksigenasi jaringan.

o

Gangguan fungsi organ.

o

Gangguan kualitas hidup.

o

Meningkatkan kerentanan terhadap terjadinya pendarahan karena trombositopenia.

o

Meningkatkan angka kematian pasca operasi.

o

Meningkatkan kemungkinan mendapat transfusi darah pasca kemoterapi.

o

Meningkatkan absorpsi besi bila eritropoiesis tidak efektif.

o

Menurunkan umur kehidupan (karena infeksi HIV ).

1. Gejala anemia

Kira-kira 75% dari semua pasien kanker melaporkan adanya rasa lelah (fatigue) yang dapat dimanifestasikan sebagai rasa lemah, kurang energi, sulit memulai dan mengakhiri suatu pekerjaan, serta rasa ingin tidur saja seharian. Rasa lelah merupakan gejala utama pada pasien kanker. Anemia juga menyebabkan berbagai keluhan lain seperti palpitasi (rasa berdebar), gangguan fungsi kognitif, mual, menurunnya temperatur kulit, gangguan fungsi imun, vertigo, sakit kepala, nyeri dada, nafas pendek, dan depresi.

2. Gambaran Klinis dari Anemia

a. Lelah dan menurunnya kualitas hidup b. Meningkatnya angka kematian c. Menurunnya efektivitas pengobatan

4. Pendekatan diagnosis pada pasien anemia Anemia adalah suatu sindrom, bukan suatu kesatuan penyakit (

disease entity

), yang dapat disebabkan olen berbagai penyakit dasar(

underlying disease

). Hal ini penting diperhatikan dalam diagnosis anemia. Tidak cukup hanya sampai diagnosis anemia, tetapi sedapat mungkin harus dapat menentukan penyakit dasar yang menentukan anemia tersebut. Maka tahap-tahap diagnosis anemia adalah:

o

Menentukan adanya anemia

o

Menentukan jenis anemia

o

Menentukan etiologi dan penyakit dasar anemia

o

Menentukan ada atau tidaknya penyakit penyerta yang akan mempengaruhi hasil pengobatan Pada scenario di atas, nampak bahwa pasien menunjukkan gejala-gejala anemia. Tetapi untuk menentukan diagnosis diperlukan anamnesis yang lebih jelas. Misalnya menanyakan riwayat perdarahan, riwayat penyakit sebelumnya, riwayat pengobatan sebelumnya, serta riwayat penyakit keluarga agar dapat ditegakkan diagnosis dan pemeriksaan selanjutnya. Pendekatan diagnosis anemia dapat dilakukan dengan cara, misalnya dengan pendekatan tradisional (anamnesis, pemeriksaan fisis, hasil laboratorium, kemudian analsis dan sintesis), atau dapat juga dilakukan berdasarkan sifat gejala anemia, gejala anemia yang lebih menonjol dijumpai pada anemia hemolitik, defesiensi besi, atau aplastik, sedangkan jika

gejala penyakit dasarnya yang lebih menonjol, anemia dapat disebabkan oleh penyakit sistemik, penyakit hati, ginjal atau keganasan (kanker). 5. Penatalaksanaan

o

Anemia Aplastik Anemia berat, pendarahan akibat trombositopenia dan infeksi akibat granulositopenia dan monositopenia memerlukan tatalaksana untuk menghilangkan kondisi yang potensial mengancam nyawa ini dan untuk memperbaiki keadaan pasien (lihat tabel ).

Manajemen Awal Anemia Aplastik

Menghentikan semua obat

-

obat atau penggunaan agen kimia yang diduga menjadi penyebab

anemia aplastik.

Anemia : transfusi PRC bila terdapat anemia berat sesuai yang dibutuhkan.

Pendarahan hebat akibat trombositopenia : transfusi trombosit sesuai yang dibutuhkan.

Tindakan pencegahan terhadap infeksi bila terdapat neutropenia berat.

Infeksi : kultur mikroor

ganisme, antibiotik spektrum luas bila organisme spesifik tidak dapat

diidentifikasi, G

-

CSF pada kasus yang menakutkan; bila berat badan kurang dan infeksi ada

(misalnya oleh bakteri gram negatif dan jamur) pertimbangkan transfusi granulosit dari

donor yan

g belum mendapat terapi G

-

CSF.

Assessment untuk transplantasi stem sel allogenik : pemeriksaan histocompatibilitas pasien,

orang tua dan saudara kandung pasien.

o

antithymocyte

globulin

(ATG)

o

antilymphocyt

e

globulin

(ALG)

o

TST. Allogenik (kuratif) usia < 45 th, tersedia donor

o

Terapi imunosupresif : Anti Thymocyte Globulin (ATG) atau Anti Lymphocyte Globulin (ALG)

o

Cyclosporine

o

Glucocorticoid dosis tinggi

o

High-dose Cyclophospamide

o

Androgen : contoh Danazol

Prognosis

Dikaitkan dengan respon buruk terhadap imunoterapi dan prognosis yang jelek bila transplantasi sumsum tulang allogenik tidak tersedia. Anak-anak memiliki respon yang lebih baik daripada orang dewasa. Anemia aplastik konstitusional merespon sementara terhadap androgen dan glukokortikoid akan tetapi biasanya fatal kecuali pasien mendapatkan transplantasi sumsum tulang. Transplantasi sumsum tulang bersifat kuratif pada sekitar 80% pasien yang berusia kurang dari 20 tahun, sekitar 70% pada pasien yang berusia 20-40 tahun dan sekitar 50% pada pasien berusia lebih dari 40 tahun. Celakanya, sebanyak 40% pasien yang bertahan karena mendapatkan transplantasi sumsum tulang akan menderita gangguan akibat GVHD kronik dan resiko mendapatkan kanker sekitar 11% pada pasien usia tua atau setelah mendapatkan terapi siklosporin sebelum transplantasi stem sel. Sekitar 70% pasien memiliki perbaikan yang bermakna dengan terapi kombinasi imunosupresif (ATG dengan siklosporin). Walaupun beberapa pasien setelah terapi memiliki jumlah sel darah yang normal, banyak yang kemudian mendapatkan anemia sedang atau trombositopenia. Penyakit ini juga akan berkembang dalam 10 tahun menjadi proxysmal nokturnal hemoglobinuria, sindrom myelodisplastik atau akut myelogenous leukimia pada 40% pasien yang pada mulanya memiliki respon terhadap imunosupresif. Pengobatan dengan dosis tinggi siklofosfamid menghasilkan hasil awal yang sama dengan kombinasi ATG dan siklosporin. Namun, siklofosfamid memiliki toksisitas yang lebih besar dan perbaikan hematologis yang lebih lambat walaupun memiliki remisi yang lebih bertahan lama.

o

Anemia Hemolitik

Penatalaksanaan Terapi anemia hemolitik didasarkan pada penyebabnya. Dapat dilakukan splenoktomi dan transfusi darah.

o

Anemia Defesiensi Besi

Penatalaksanaan

1.

Mengatasi penyebab perdarahan kronik, misalnya pada ankilostomiasis diberikan antelmintik yang sesuai. 2.

Pemberian preparat Fe : Pemberian preparat besi (ferosulfat/ferofumarat/feroglukonat) dosis 4-6 mg besi elemental/kg BB/hari dibagi dalam 3 dosis, diberikan di antara waktu makan. Preparat besi ini diberikan sampai 2-3 bulan setelah kadar hemoglobin normal. 3.

Bedah Untuk penyebab yang memerlukan intervensi bedah seperti perdarahan karena diverticulum Meckel. 4.

Suportif Makanan gizi seimbang terutama yang megandung kadar besi tinggi yang bersumber dari hewani (limfa, hati, daging) dan nabati (bayam, kacang-kacangan).

2,4

Setelah diagnosis ditegakan maka dibuat rencana pemberian terapi, terapi terhadap anemia difesiensi besi dapat berupa : 1.

Terapi kausal: tergantung penyebabnya, misalnya : pengobatan cacing tambang, pengobatan hemoroid, pengubatan menoragia. Terapi kausal harus dilakukan, kalau tidak maka anemia akan kambuh kembali. 2.

Pemberian preparat besi untuk mengganti kekurangan besi dalam tubuh : a.

Besi per oral : merupakan obat pilihan pertama karena efektif, murah, dan aman.preparat yang tersedia, yaitu: i.

Ferrous sulphat

(sulfas ferosus): preparat pilihan pertama (murah dan efektif). Dosis: 3 x 200 mg. ii.

Ferrous gluconate, ferrous fumarat, ferrous lactate, dan ferrous succinate,

harga lebih mahal, tetepi efektivitas dan efek samping hampir sama. b.

Besi parenteral Efek samping lebih berbahaya,serta harganya lebih mahal. Indikasi, yaitu : i.

Intoleransi oral berat; ii.

Kepatuhan berobat kurang; iii.

Kolitis ulserativa; Perlu peningkatan Hb secara cepat (misal preoperasi, hamil trimester akhir).

o

Anemia Malignancy

Penatalaksanaan

1. Defisiensi nutrisional

Bila kehilangan darah sedikit-sedikit yang terus-menerus tidak merupakan suatu problem utama, tetapi gejala anemia tidak juga teratasi, maka harus dicari/diperiksa kemungkinan adanya defisiensi besi, asam folat, atau vitamin B12, dan terapi suplemen harus diberikan kalau ditemukan tanda-tanda difisiensi. Kalau anemia tidak berat, terapi suplemen cukup untuk menghilangkan gejalanya dan mengembalikan hemoglobin ke batas normal.

2. Defisiensi zat besi

Pemberian zat besi diperlukan sebagai kombinasi dengan pengobatan yang menstimulasi eritropoiesis, seperti rHuEPO, untuk mengobati anemia secara efektif, dan juga akan mengurangi kebutuhan rHuEPO untuk mengoreksi hemoglobin. Defisiensi besi fungsional, sebagai akibat dari penggunaan yang tidak adekuat dan adanya gangguan transpor besi guna eritropoiesis, merupakan keadaan yang sering menyebabkan respon rHuEPO tidak adekuat di antara penderita gagal ginjal dan juga mungkin merupakan faktor penting pada anemia kronik pada kanker. Besi dapat diberikan secara oral atau

intravena, walau ada gangguan gastrointestinal yang agak mengganggu dan potensial terjadinya ketidakpatuhan pada pemakaian oral. Pemberian besi intravena, juga kadang-kadang kurang mengenakkan dan mahal, kadang-kadang dapat dikuti dengan beberapa gejala efek samping seperti anafilaksis.

3. Transfusi sel darah merah

Transfusi sel darah merah hanya diberikan pada kasus anemia akut setelah terjadi pendarahan, pada kasus anemia kronik yang bergejala tetapi tidak berhasil dengan terapi besi, dan pada pasien anemia yang berat yang tidak cukup waktu untuk menerima pemberian rHuEPO. Walaupun di negara-negara maju, transfusi relatif aman, namun masih juga terjadi efek samping atau penyulit pada transfusi sel darah merah, misalnya infeksi oleh karena transfusi, reaksi alloimunisasi dan imunosupresi yang merupakan hal-hal penting yang harus dipertimbangkan sebelum memberikannya. Terutama imunosupresi yang akan meningkatkan pertumbuhan sel tumor.

4. Terapi dengan menstimulasi eritropoiesis

Dengan adanya kemajuan pada teknik rekombinan DNA dan dapat dibuat faktor-faktor pertumbuhan hematopoietik (Haematopoietic Growth Factors), penggunaan rHuEPO lebih dari satu dekade yang lalu, telah menunjukkan pendekatan baru terhadap pengobatan dan pencegahan terjadinya anemia pada kanker. Pada penderita-penderita yang kadar EPO endogennya rendah, pemberian EPO eksogen memberikan manfaat. Mekanisme kerjanya dan efek imunologik dan hematologiknya ekuivalen dengan EPO endogen.

Walaupun terapi pada anemia terhadap keganasan telah difokuskan pada pengobatan penyebab yang mendasari, telah banyak laporan adanya perbaikan dari massa sel darah merah dengan pemberian rHuEPO pada pasien penyakit kanker yang menjalani pengobatan dengan radiasi dan kemoterapi, seperti cisplatin dan carboplatin. Peneliti-peneliti juga melaporkan bahwa ada perbaikan dari kualitas hidup yang dihubungkan dengan pemberian EPO. Analsis dan Sintesis

Table diagnosis banding scenario

Anemia Aplastik

Anemia

Hemolitik

Anemia

Defesiensi Besi

Anemia

Malignancy

Wanita

√

√

√

√

30 tahun

√

√

√

√

Cepat lelah dan

lemah

√

√

√

√

Pingsan

√

√

-

√

Sering Demam

√

-

-

-

Mimisan

(epistaksis)

√

-

-

-

Pucat

√

√

√

√

Berdasarkan hasil diskusi kelompok kami maka diagnosis sementara kami berdasarkan gejala-gejala pada scenario adalah

Anemia Aplastik

. Karena gejala-gejala yang diberikan memenuhi untuk diagnosis Anemia Aplastik. Tetapi untuk lebih menegakkan diagnosis maka perlu dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk penentuan diagnosis dan pemilihan terapi.

DD

Gejala Klinis

DAFTAR PUSTAKA

Bakta, I.M ., 2007.

Hematologi Klinik Ringkas

. Jakarta : EGC. Hoffbrand, A.V., Pettit, J.E., Moss, P.A.H., 2005.

Kapita Selekta Hematologi

. Jakarta : EGC. Solander H. Anemia aplastik In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, et al (eds). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi Keempat. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI Sudoyo,W.Aru.2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi II. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI Supandiman I. Hematologi Klinik Edisi kedua. Jakarta: PT Alumni, 1997;95-101 Weiss, G.,Goodnough, L.T., 2005. Anemia of Chronic Disease.

Nejm

, 352 : 1011-1023. Dunn, A., Carter, J., Carter, H., 2003. Anemia at the end of life: prevalence, significance, and causes in patients receiving palliative care.

Medlineplus

. 26:1132-1139. http://www.usu.ac.id/id/files/pidato/ppgb/2005/ http://www.anemia.org/patients/