1amphoric sound suara napas abnormalberesonansiseperti melalui lubang(menyerupai suara yang timbul dengan meniup mulut botol) yang terdengar pada stetoskop dinding torakhal ini menujukkan adanya rongga ke dalam bronkuspneumotoraks

2 ROMrange of motion(kisaran gerak)

3Hilus cekunganlubang pada sebuah organtempat keluar masuknya pembuluh darah dan saraf

4fibrotiksuatu keadaan abnormal dengan jaringan ikat fibrosa yang tersebar diatasmeggantikan jaringan organ normal jaringan parut dengan gambaran umumnya berbentuk garis atau pita dengan batas yang tegas dan densitas yang tinggi Merupakan gambaran suatu proses lama dari peradangan pada paru

5cavernaecavity suatu ruang yang memilki ronggalubang

6osteroporosis pengurangan kuantitas tulangatrofi jaringan rangkamenyebabkan trabekula tulang menjadi sedikit dan tipis

7periartikularberkenaan dengan daerah disekitar sendi

8erosi penghilanganpenghancuran bertahap pada suatu permuakaan

9DOTS(Directly observed treatment shortcourse)pengawasan langsung

menelan obat jangka pendek setipa hari oleh pengawas melnelan obaT(orang yang mampu membantu pasien sampai sembuh selama 6 bulan dan sebaiknya merupakan anggota keluarga pasien yang diseganinya)

10 infiltrate gambaran densitas paru yang abnormal yang umumnya berbentuk bercak-bercak atau titik-titik kecil dengan densitas sedang dan batas tidak tegas Merupakan gambaran suatu proses aktif paru

BAHAN TUTORIAL MODUL 3 BLOK 16

Terminology

1bagaimana patomekanisme batuk berdarah pada pak atibi

2bagimana hubungan jenis kelamin dan usia terhadap keluhannya

3bagimana pengaruh tempat tinggal pak atibi dengan keluhan yang dialaminya

4bagiaman patomekanisme batuk sejak 6 bulan yang lalu

5bagimana patomekanisme demamkeringat malam tidak nafsu makan dan penurunan BB

6bagimana patomekanisme lutut kiri pak atibi bengkaksakit dan tidak dapat digerakkan

7adaklah hububungan keluhan dilututnya dengan keluhan yang lain

8kemungkinan obat apa yang diberikan ke pak atibidan kenapa harus diminum selama 6 bulan

9adakah hubungan dengan pak atibi yang hanay mengkonsumsi obat tsb dalam 1 bulan terhadap batuk berdarah yang dialaminya sejak 1 hari yang lalu

10bagimana intrepretasi dari hasil pemeriksaan fisik torakksdan jelaskan

11bagaimana interpretasi BTA ++-

12bagimana interpretasi hasil pemeriksaan chest x raydan jelaskan

13bagimana interpretasi oto rontgen genu ap-lateral Dan jelaskan14apa tujuan dilakukannya program DOTS

15bagimana cara melaksananakan program DOTS

16bagimana prosedur diagnostik pada pak atibi

17apa DSDD pak atibi

18bagimana tata laksana pak atibi sekrang dan kedepannya

19bagimana mencegah terjadinya penyakit pada pak atibi

20bagimana komplikasi dan prognosis kasus pak atibi

1bagaimana patomekanisme batuk berdarah pada pak atibi

Batuk darah atau hemoptisis adalah ekspektorasi darah akibat perdarahan pada saluran napas di bawah laring atau perdarahan yang keluar melalui saluran napas bawah laringDi negara dengan kekerapan tuberculosis tinggi penyakit ini merupakan penyebab tersering terjadinya batuk darah

Penyebab yang lain adalah bronkiektasis abses paru karsinoma paru bronchitis kronik pneumonia mitral stenosis dll Khusus pada tuberkulosis batuk darah bisa terjadi pada penderita yang telah sembuh (bekas TB paru) tetapi disertai kelainan atau masalah pada paru misalnya bronkiektasis atau jamur

Masalah

HIPOTESA

Keadaan ini perlu diingat sebelum memutuskan untuk memberikan OAT (obat anti tuberculosis)Asal perdarahan berbeda untuk setiap proses patologi tertentu Pada tuberculosis perdarahan mungkin terjadi karena robekanrupture aneurisma arteri pulmoner misalnya yang terdapat pada dinding kavitas (aneurisma Rassmussen) atau karena pecahnya anastomosis yang membesar Selain itu bisa juga terjadi perdarahan apabila terdapat ulserasi mukosa bronkus namun jarang menimbulkan perdarahan massif Pada bronchitis perdarahan berasal dari pembuluh darah supervisial di mukosaSumber perdarahan hemoptisis dapat berasal dari sirkulasi pulmoner atau sirkulasi bronkial Hempotisis masif sumber perdarahan umumnya berasal dari sirkulasi bronkial ( 95 ) Sirkulasi pulmoner memperdarahi alveol dan duktus alveol sistem sirkulasi ini bertekanan rendah dengan dinding

pembuluh darah yang tipis Sirkulasi bronkial memperdarahi trakea bronkus utama sampai bronkiolus dan jaringan penunjang paru esofagus mediastinum posterior dan vasa vasorum arteri pulmoner Sirkulasi bronkial ini terdiri dari arteri bronkialis dan vena bronkialis Asal anatomis perdarahan berbeda tiap proses patologik tertentu (a) bronkitis akibat pecahnya pembuluh darah superfisial di mukosa (b) TB paru akibat robekan atau ruptur aneurisma arteri pulmoner (dinding kaviti ldquoaneurisma Rassmussenrdquo) atau akibat pecahnya anastomosis bronkopulmoner atau proses erosif pada arteri bronkialis (c) infeksi kronik akibat inflamasi sehingga terjadi pembesaran amp proliferasi arteri bronchial misal bronkiektasis aspergilosis atau fibrosis kistik(d) kanker paru akibat pembuluh darah yg terbentuk rapuh sehingga mudah berdarah

2bagimana hubungan jenis kelamin dan usia terhadap keluhannya

umur Penyakit TB paru paling seringditemukan pada usia muda atau usiaproduktif 15-50 tahun Denganterjadinya transisi demografi saat inimenyebabkan usia harapan hidup lansiamenjadi lebih tinggi Pada usia lanjutlebih dari 55 tahun system imunolosisseseorang menurun sehingga sangatrentan terhadap berbagai penyakittermasuk penyakit TB-paru Jenis kelamin Penderita TB-parucenderung lebih tinggi pada laki-lakidibandingkan perempuan MenurutHiswani yang dikutip dari WHOsedikitnya dalam periode setahun adasekitar 1 juta perempuan yangmeninggal aicibat TB paru dapatdisimpulkan bahwa pada kaumperempuan lebih banyak terjadi

kematian yang disebabkan oleh TB-parudibandingkan dengan akibat proseskehamilan dan persalinan Pada jeniskelamin laki-laki penyakit ini lebihtinggi karena merokok tembakau danminum alkohol sehingga dapatmenurunkan system pertahanan tubuhsehingga lebih mudah terpapar denganagent penyebab TB-paru (disitir darihttplibraryusuaciddownloadfkmhiswani6pdf 2009) Demikian penelitian Herryanto (2004) terdapatproporsi menurut jenis kelamin lakilakisebesar 545 dan perempuansebesar 455 yang menderita TB parusebagian besar mereka tidak bekerja349 dan berpendidikan rendah (tidaksekolah tidak tamat SD dan tamat SD)

sebesar 629

3bagimana pengaruh tempat tinggal pak atibi dengan keluhan yang dialaminya

Kepadatan hunian dalam rumah menurut keputusan menteri kesehatan nomor 829MENKESSKVII1999 tentang persyaratan kesehatan rumah dua orang minimal menempati luas kamar tidur 8msup2 Dengan kriteria tersebut diharapkan dapat mencegah penularan penyakit dan melancarkan aktivitas Salah satu kaitan kepadatan hunian dan kesehatan adalah karena rumah yang sempit dan banyak penghuninya maka penghuni mudah terserang penyakit dan orang yang sakit dapat menularkan penyakit pada anggota keluarga lainnya

Menurut hasil penelitian Hatta (2000) di Sumatera Selatan dengan menggunakan desain Case Control hasil analisis statistik menunjukkan kepadatan hunian berhubungan secara bermakna dengan kejadian pneumonia pada balita umur 9-59 bulan (OR=3247 p=00005) dapat dikatakan bahwa balita yang mengalami pneumonia kemungkinan 325 kali lebih besar tinggal di rumah yang memiliki kepadatan hunian tidak memenuhi syarat dibandingkan yang memenuhi syarat

4bagiaman patomekanisme batuk sejak 6 bulan yang lalu

Batuk merupakan gejala yang paling dini dan paling sering dikeluhkan Batuk timbul oleh karena bronkus sudah terlibat Gejala batuk pertama kali muncul diakibatkan karena adanya suatu iritasi pada bronkusdan selanjutnya batuk ini dibutuhkan dalam hal pembuangan dahak untuk keluar

5bagimana patomekanisme demamkeringat malam tidak nafsu makan dan penurunan BB

keringat malam dan demam

Keringat malam adalah suatu keluhan subyektif berupa berkeringat pada malamhari yang diakibatkan oleh irama temperatur sirkadian normal yang berlebihan Suhutubuh normal manusia memiliki irama sirkadian di mana paling rendah pada pagi harisebelum fajar yaitu 361degC dan meningkat menjadi 374 degC atau lebih tinggi pada sorehari sekitar pukul 1800 (Young 1988 Boulant 1991 Dinarello and Bunn 1997)sehingga kejadian demam keringat malam mungkin dihubungkan dengan

iramasirkadian ini Variasi antara suhu tubuh terendah dan tertinggi dari setiap orang berbeda- beda tetapi konsisten pada setiap orang Belum diketahui dengan jelas mengapatuberkulosis menyebabkan demam pada malam hariAda pendapat keringat malam pada pasien tuberkulosis aktif terjadi sebagai respon salahsatu molekul sinyal peptida yaitu tumour necrosis factor alpha (TNF-α) yang dikeluarkanoleh sel-sel sistem imun di mana mereka bereaksi terhadap bakteri infeksius(Mtuberculosis) Monosit yang

merupakan sumber TNF-α akan meninggalkan alirandarah menuju kumpulan kuman Mtuberculosis dan menjadi makrofag migrasiWalaupun makrofag ini tidak dapat mengeradikasi bakteri secara keseluruhan tetapi padaorang imunokompeten makrofag dan sel-sel sitokin lainnya akan mengelilingi kompleks bakteri tersebut untuk mencegah penyebaran bakteri lebih lanjut ke jaringan sekitarnyaTNF-α yang dikeluarkan secara berlebihan sebagai respon imun ini akan menyebabkandemam keringat malam nekrosis dan penurunan berat badan di mana semua inimerupakan karakteristik dari tuberkulosis (Tramontana et al 1995) Demam timbul sebagai akibat respon sinyal kimia yang bersirkulasi yang

menyebabkan hipotalamusmengatur ulang suhu tubuh ke temperatur yang lebih tinggi untuk sesaat Selanjutnyasuhu tubuh akan kembali normal dan panas yang berlebihan akan dikeluarkan melaluikeringat Untuk lebih jelasnya berikut adalah fase demam Pertama yaitu fase inisiasi dimana vasokonstriksi kutaneus akan menyebabkan retensi panas dan menggigil untuk menghasilkan panas tambahan Ketika set point baru tercapai maka menggigil akan berhenti Dengan menurunnya set point menjadi normal vasodilatasi kutaneusmenyebabkan hilangnya panas ke lingkungan dalam bentuk berkeringat (Young 1988Boulant 1991 Dinarello and Bunn 1997

6bagimana patomekanisme lutut kiri pak atibi bengkaksakit dan tidak dapat digerakkan

PatogenesisParu merupakan port drsquoentree lebih dari 98 kasus infeksi TB karena ukuran bakteri sangat kecil 1-5 μ kuman TB yang terhirup mencapai alveolus dan segera diatasi oleh mekanisme imunologis nonspesifik Makrofag alveolus akan memfagosit kuman TB dan sanggup menghancurkan sebagian besar kuman TB Pada sebagian kecil kasus makrofag tidak mampu menghancurkan kuman TB dan kuman akan bereplikasi dalam makrofag Kuman TB dalam makrofag yang terus berkembang-biak akhirnya akan menyebabkan makrofag mengalami lisis dan kuman TB membentuk koloni di tempat tersebut Lokasi pertama koloni kuman TB di jaringan paru disebut fokus primer Ghon5Diawali dari fokus primer kuman TB menyebar melalui saluran limfe menuju ke kelenjar limfe regional yaitu kelenjar limfe yang mempunyai saluran limfe ke lokasi fokus primer Penyebaran ini menyebabkan terjadinya inflamasi di saluran limfe (limfangitis) dan di kelenjar limfe (limfadenitis) yang terkena Jika fokus primer terletak di lobus bawah atau tengah kelenjar limfe yang akan terlibat adalah kelenjar limfe parahilus sedangkan jika fokus primer terletak di apeks paru yang akan terlibat adalah kelenjar paratrakeal Kompleks primer merupakan gabungan antara fokus primer kelenjar limfe regional yang membesar (limfadenitis) dan saluran limfe yang meradang (limfangitis)36

Masa inkubasi TB biasanya berlangsung dalam waktu 4-8 minggu dengan rentang waktu antara 2-12 minggu Dalam masa inkubasi tersebut kuman tumbuh hingga mencapai jumlah 104 yaitu jumlah yang cukup untuk merangsang respons imunitas selular67 Pada saat terbentuk kompleks primer infeksi TB primer dinyatakan telah terjadi Hal tersebut

ditandai oleh terbentuk hipersensitivitas terhadap protein tuberkulosis yaitu timbulnya respons positif terhadap uji tuberkulin Selama masa inkubasi uji tuberkulin masih negatif Setelah kompleks primer terbentuk imunitas selular tubuh terhadap TB telah terbentuk Pada sebagian besar individu dengan sistem imun yang berfungsi baik begitu sistem imun selular berkembang proliferasi kuman TB terhenti Namun sejumlah kecil kuman TB dapat tetap hidup dalam granuloma Bila imunitas selular telah terbentuk kuman TB baru yang masuk ke dalam alveoli akan segera dimusnahkan46

Setelah imunitas selular terbentuk fokus primer di jaringan paru biasanya mengalami resolusi secara sempurna membentuk fibrosis atau kalsifikasi setelah mengalami nekrosis perkijuan dan enkapsulasi Kelenjar limfe regional juga akan mengalami fibrosis dan enkapsulasi tetapi penyembuhannya biasanya tidak sesempurna fokus primer di jaringan paru Kuman TB dapat tetap hidup dan menetap selama bertahun-tahun dalam kelenjar tersebut7

Di dalam koloni yang sempat terbentuk dan kemudian dibatasi pertumbuhannya oleh imunitas selular kuman tetap hidup dalam bentuk dorman Fokus tersebut umumnya tidak langsung berlanjut menjadi penyakit tetapi berpotensi untuk menjadi fokus reaktivasi disebut sebagai fokus Simon Bertahun-tahun kemudian bila daya tahan tubuh pejamu menurun fokus Simon ini dapat mengalami reaktivasi dan menjadi penyakit TB di organ terkait misalnya meningitis TB tulang dan lain-lain237

Selama masa inkubasi sebelum terbentuknya imunitas selular dapat terjadi penyebaran limfogen dan

hematogen Pada penyebaran limfogen kuman menyebar ke kelenjar limfe regional membentuk kompleks primer sedangkan pada penyebaran hematogen kuman TB masuk ke dalam sirkulasi darah dan menyebar ke seluruh tubuh Adanya penyebaran hematogen inilah yang menyebabkan TB disebut sebagai penyakit sistemik6

Penyebaran hematogen yang paling sering terjadi adalah dalam bentuk penyebaran hematogenik tersamar (occult hematogenic spread) kuman TB menyebar secara sporadik dan sedikit demi sedikit sehingga tidak menimbulkan gejala klinis Kuman TB kemudian akan mencapai berbagai organ di seluruh tubuh Organ yang dituju adalah organ yang mempunyai vaskularisasi baik misalnya otak tulang ginjal dan paru sendiri terutama apeks paru atau lobus atas paru

Pembengkakantulanlsendi merupakan tanda TB anakyang harus dibedakan dengan pembengkakan sendi akibatpenyebab lain Demikian pula apabila terdapat keluhanpincang harus dibedakan Pada TB hrlang atau sendi selaindijumpai gejalaumum TB pada analg dapat dijumpai gejalaspesifikberupabengkak kaku kemerahan dan nyeri padapergerakan Gejala TB tulang atau sendi bergantung pada1okasi2 Padapasien ini tidak didapatkanriwayattraumadanaler$ tatda-tanda aler$ jtgtdakditemukan Gejala demamrematik akut dapat disingkirkan dari pemeriksaan ASTO (-)TB tulang belakang ditandai oleh gibus berupa benjolan ditulang belakangyangumunnya seperti abses tetapi tidakterdapat tanda radang tidak nyeri tekan dan menimbulkanabses dingin TB sendi panggul biasanya menimbulkan gejalaberupa pincang saat berjalan dan pasien sulit untukberdiriKelainan pada sendi lutut dapat berupa bengkak dan pasiensulit untuk berdiri dan berjalan dan kadang-kadangditemukan atrofi otot paha dan betis Jika lesi bermula daribagian bawah tulang femur di bawah epifisis dan kemudianmenyebar ke lapisan tipis korteks posterior dan masuk kedalam rongga poplitea sehingga akan tampak sebagaipembengkakan pada sendi di fosa poplitea Pada anak yangsangat kecil hal ini akan dirasakan panas dan kemerahanyang akan merangsang teadinya osteitis piogenik8 Pasienmengeluhkan lutut kirinya bengkalq kemerahan nyeri kakudan sulit untuk digerakkan sehingga pasien sulit untukberjalan

8kemungkinan obat apa yang diberikan ke pak atibidan kenapa harus diminum selama 6 bulan

Pengobatan tuberkulosis terbagi menjadi 2 fase yaitu fase intensif (2-3 bulan) dan fase lanjutan 4 atau 7 bulan Paduan obat yang digunakan terdiri dari paduan obat utama dan tambahan

A OBAT ANTI TUBERKULOSIS (OAT)

Obat yang dipakai

1 Jenis obat utama (lini 1) yang digunakan adalah

middot INH Rifampisinmiddot Pirazinamid middot Streptomisin middot Etambutol

2 Jenis obat tambahan lainnya (lini 2)

middot Kanamisinmiddot Amikasinmiddot Kuinolonmiddot Obat lain masih dalam penelitian yaitu makrolid dan amoksilin + asam klavulanatmiddot Beberapa obat berikut ini belum tersedia di Indonesia antara lain o Kapreomisin o Sikloserino o PAS (dulu tersedia) o Derivat rifampisin dan INH o Thioamides (ethionamide dan prothionamide)

Kemasan

- Obat tunggal Obat disajikan secara terpisah masing-masing INH rifampisin pirazinamid dan etambutol- Obat kombinasi dosis tetap (Fixed Dose Combination ndash FDC) Kombinasi dosis tetap ini terdiri dari 3 atau 4 obat dalam satu tablet

PADUAN OBAT ANTI TUBERKULOSIS

Pengobatan tuberkulosis dibagi menjadi middot TB paru (kasus baru) BTA positif atau pada foto toraks lesi luas

Paduan obat yang dianjurkan 2 RHZE 4 RH atau 2 RHZE 6HE atau 2 RHZE 4R3H3Paduan ini dianjurkan untuk a TB paru BTA (+) kasus baru b TB paru BTA (-) dengan gambaran radiologi lesi luas (termasuk luluh paru)

Bila ada fasiliti biakan dan uji resistensi pengobatan disesuaikan dengan hasil uji resistensi middot TB Paru (kasus baru) BTA negatif pada foto toraks lesi minimal

Paduan obat yang dianjurkan 2 RHZE 4 RH atau 6 RHE atau

2 RHZE 4R3H3

Alasan kenapa harus 6 bulan

KATEGORI-1 (2HRZE4H3R3)Tahap intensif terdiri dari HRZE diberikan setiap hari selama 2 bulan Kemudianditeruskan dengan tahap lanjutan yang terdiri dari HR diberikan tiga kali dalamseminggu selama 4 bulanObat ini diberikan untuk1048766 Penderita baru TB Paru BTA Positif1048766 Penderita baru TB Paru BTA negatif Roumlntgen Positif yang ldquosakit beratrdquo1048766 Penderita TB Ekstra Paru berat

10bagimana intrepretasi dari hasil pemeriksaan fisik torakksdan jelaskan

Inspeksi normal dad asimetris kana dan kiri Palpasi fremitus meningkat peningkatan hantaran getaran suara karena kepadatan

paru meningkat Perkusi redup karena infiltrasi yang luas Auskultasi ronkhieksudat di brokus dan alveoli( Suara yang terputus akibat aliran

udara melewati cairan dan terdengar pada saat inspiras)alasan kenapa di apex karena didaerah apeks tekanan oksigen lebih tinggi)

11bagaimana interpretasi BTA ++-

Pemeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosis menilai keberhasilanpengobatan dan menentukan potensi penularan Pemeriksaan dahak untukpenegakan diagnosis pada semua suspek TB dilakukan dengan mengumpulkan 3spesimen dahak yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutanberupa dahak Sewaktu-Pagi-Sewaktu (SPS)bull S(sewaktu)Dahak dikumpulkan pada saat suspek TB datang berkunjung pertamakali Pada saat pulang suspek membawa sebuah pot dahak untukmengumpulkan dahak pagi pada hari keduabull P(Pagi)Dahak dikumpulkan di rumah pada pagi hari kedua segera setelahbangun tidur Pot dibawa dan diserahkan sendiri kepada petugas di UPKbull S(sewaktu)Dahak dikumpulkan di UPK pada hari kedua saat menyerahkan dahakpagi

11Aapa alasana dokter melakukan pmeriksaan foto toraks

Indikasi Pemeriksaan Foto ToraksPada sebagian besar TB paru diagnosis terutama ditegakkan dengan pemeriksaandahak secara mikroskopis dan tidak memerlukan foto toraks Namun pada kondisitertentu pemeriksaan foto toraks perlu dilakukan sesuai dengan indikasi sebagaiberikutbull Hanya 1 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif Pada kasus inipemeriksaan foto toraks dada diperlukan untuk mendukung diagnosis TB paruBTA positif (lihat bagan alur di lampiran 2)bull Ketiga spesimen dahak hasilnya tetap negatif setelah 3 spesimen dahak SPS padapemeriksaan sebelumnya hasilnya BTA negatif dan tidak ada perbaikan setelahpemberian antibiotika non OAT(non fluoroquinolon) (lihat bagan alur lampiran 2)

bull Pasien tersebut diduga mengalami komplikasi sesak nafas berat yang memerlukanpenanganan khusus (seperti pneumotorak pleuritis eksudativa efusi perikarditis

atau efusi pleural) dan pasien yang mengalami hemoptisis berat (untukmenyingkirkan bronkiektasis atau aspergiloma)

12bagimana interpretasi hasil pemeriksaan chest x raydan jelaskan

Pelebaran kelenjar paratrakeal jika fokus primer terletak di apeks paru yang akan terlibat adalah kelenjar paratrakea sedangkan Jika fokus primer terletak di lobus bawah atau tengah kelenjar limfe yang akan terlibat adalah kelenjar limfe parahilus

Gambran infitratfibrotickavitas bermacam-macam bayangan

sekaligus pada tuberculosis yang sudah lanjut

Lesi yang berupa fibrotik kalsifikasi kavitasschwarte sering dijumpai pada orang-orang yang sudah tua

Lubang (kavitas) selalu berarti proses aktif kecuali bila lubang sudah sangat kecil yang dinamakan lubang sisa (residual cavity)

Sarang seperti garis-garis (fibrotik) atau bintik-bintik kapur (kalsifikasi) yang biasanya menunjukkan proses telah tenang

14apa tujuan dilakukannya program DOTS

Mencapai angka kesembuhan yang tinggi Mencegah putus berobat Mengatasi efek samping obat jika timbul Mencegah resitensi

15bagimana cara melaksananakan program DOTS

16bagimana prosedur diagnostik pada pak atibi

17apa DSDD pak atibi

TB paru + gonitis TB Pneumonia Abses paru

18bagimana tata laksana pak atibi sekrang

Kasus lalai berobat(kategori 3)Adalah penderita yang sudah berobat paling kurang 1bulan dan berhenti 2 minggu atau lebih kemudiandatang kembali berobat Umumnya penderita tersebutkembali dengan hasil pemeriksaan dahak BTA positif

19bagimana mencegah terjadinya penyakit pada pak atibi

• PADUAN OBAT ANTI TUBERKULOSIS

1bagaimana patomekanisme batuk berdarah pada pak atibi

2bagimana hubungan jenis kelamin dan usia terhadap keluhannya

3bagimana pengaruh tempat tinggal pak atibi dengan keluhan yang dialaminya

4bagiaman patomekanisme batuk sejak 6 bulan yang lalu

5bagimana patomekanisme demamkeringat malam tidak nafsu makan dan penurunan BB

6bagimana patomekanisme lutut kiri pak atibi bengkaksakit dan tidak dapat digerakkan

7adaklah hububungan keluhan dilututnya dengan keluhan yang lain

8kemungkinan obat apa yang diberikan ke pak atibidan kenapa harus diminum selama 6 bulan

9adakah hubungan dengan pak atibi yang hanay mengkonsumsi obat tsb dalam 1 bulan terhadap batuk berdarah yang dialaminya sejak 1 hari yang lalu

10bagimana intrepretasi dari hasil pemeriksaan fisik torakksdan jelaskan

11bagaimana interpretasi BTA ++-

12bagimana interpretasi hasil pemeriksaan chest x raydan jelaskan

13bagimana interpretasi oto rontgen genu ap-lateral Dan jelaskan14apa tujuan dilakukannya program DOTS

15bagimana cara melaksananakan program DOTS

16bagimana prosedur diagnostik pada pak atibi

17apa DSDD pak atibi

18bagimana tata laksana pak atibi sekrang dan kedepannya

19bagimana mencegah terjadinya penyakit pada pak atibi

20bagimana komplikasi dan prognosis kasus pak atibi

1bagaimana patomekanisme batuk berdarah pada pak atibi

Batuk darah atau hemoptisis adalah ekspektorasi darah akibat perdarahan pada saluran napas di bawah laring atau perdarahan yang keluar melalui saluran napas bawah laringDi negara dengan kekerapan tuberculosis tinggi penyakit ini merupakan penyebab tersering terjadinya batuk darah

Penyebab yang lain adalah bronkiektasis abses paru karsinoma paru bronchitis kronik pneumonia mitral stenosis dll Khusus pada tuberkulosis batuk darah bisa terjadi pada penderita yang telah sembuh (bekas TB paru) tetapi disertai kelainan atau masalah pada paru misalnya bronkiektasis atau jamur

Masalah

HIPOTESA

Keadaan ini perlu diingat sebelum memutuskan untuk memberikan OAT (obat anti tuberculosis)Asal perdarahan berbeda untuk setiap proses patologi tertentu Pada tuberculosis perdarahan mungkin terjadi karena robekanrupture aneurisma arteri pulmoner misalnya yang terdapat pada dinding kavitas (aneurisma Rassmussen) atau karena pecahnya anastomosis yang membesar Selain itu bisa juga terjadi perdarahan apabila terdapat ulserasi mukosa bronkus namun jarang menimbulkan perdarahan massif Pada bronchitis perdarahan berasal dari pembuluh darah supervisial di mukosaSumber perdarahan hemoptisis dapat berasal dari sirkulasi pulmoner atau sirkulasi bronkial Hempotisis masif sumber perdarahan umumnya berasal dari sirkulasi bronkial ( 95 ) Sirkulasi pulmoner memperdarahi alveol dan duktus alveol sistem sirkulasi ini bertekanan rendah dengan dinding

pembuluh darah yang tipis Sirkulasi bronkial memperdarahi trakea bronkus utama sampai bronkiolus dan jaringan penunjang paru esofagus mediastinum posterior dan vasa vasorum arteri pulmoner Sirkulasi bronkial ini terdiri dari arteri bronkialis dan vena bronkialis Asal anatomis perdarahan berbeda tiap proses patologik tertentu (a) bronkitis akibat pecahnya pembuluh darah superfisial di mukosa (b) TB paru akibat robekan atau ruptur aneurisma arteri pulmoner (dinding kaviti ldquoaneurisma Rassmussenrdquo) atau akibat pecahnya anastomosis bronkopulmoner atau proses erosif pada arteri bronkialis (c) infeksi kronik akibat inflamasi sehingga terjadi pembesaran amp proliferasi arteri bronchial misal bronkiektasis aspergilosis atau fibrosis kistik(d) kanker paru akibat pembuluh darah yg terbentuk rapuh sehingga mudah berdarah

2bagimana hubungan jenis kelamin dan usia terhadap keluhannya

umur Penyakit TB paru paling seringditemukan pada usia muda atau usiaproduktif 15-50 tahun Denganterjadinya transisi demografi saat inimenyebabkan usia harapan hidup lansiamenjadi lebih tinggi Pada usia lanjutlebih dari 55 tahun system imunolosisseseorang menurun sehingga sangatrentan terhadap berbagai penyakittermasuk penyakit TB-paru Jenis kelamin Penderita TB-parucenderung lebih tinggi pada laki-lakidibandingkan perempuan MenurutHiswani yang dikutip dari WHOsedikitnya dalam periode setahun adasekitar 1 juta perempuan yangmeninggal aicibat TB paru dapatdisimpulkan bahwa pada kaumperempuan lebih banyak terjadi

kematian yang disebabkan oleh TB-parudibandingkan dengan akibat proseskehamilan dan persalinan Pada jeniskelamin laki-laki penyakit ini lebihtinggi karena merokok tembakau danminum alkohol sehingga dapatmenurunkan system pertahanan tubuhsehingga lebih mudah terpapar denganagent penyebab TB-paru (disitir darihttplibraryusuaciddownloadfkmhiswani6pdf 2009) Demikian penelitian Herryanto (2004) terdapatproporsi menurut jenis kelamin lakilakisebesar 545 dan perempuansebesar 455 yang menderita TB parusebagian besar mereka tidak bekerja349 dan berpendidikan rendah (tidaksekolah tidak tamat SD dan tamat SD)

sebesar 629

3bagimana pengaruh tempat tinggal pak atibi dengan keluhan yang dialaminya

Kepadatan hunian dalam rumah menurut keputusan menteri kesehatan nomor 829MENKESSKVII1999 tentang persyaratan kesehatan rumah dua orang minimal menempati luas kamar tidur 8msup2 Dengan kriteria tersebut diharapkan dapat mencegah penularan penyakit dan melancarkan aktivitas Salah satu kaitan kepadatan hunian dan kesehatan adalah karena rumah yang sempit dan banyak penghuninya maka penghuni mudah terserang penyakit dan orang yang sakit dapat menularkan penyakit pada anggota keluarga lainnya

Menurut hasil penelitian Hatta (2000) di Sumatera Selatan dengan menggunakan desain Case Control hasil analisis statistik menunjukkan kepadatan hunian berhubungan secara bermakna dengan kejadian pneumonia pada balita umur 9-59 bulan (OR=3247 p=00005) dapat dikatakan bahwa balita yang mengalami pneumonia kemungkinan 325 kali lebih besar tinggal di rumah yang memiliki kepadatan hunian tidak memenuhi syarat dibandingkan yang memenuhi syarat

4bagiaman patomekanisme batuk sejak 6 bulan yang lalu

Batuk merupakan gejala yang paling dini dan paling sering dikeluhkan Batuk timbul oleh karena bronkus sudah terlibat Gejala batuk pertama kali muncul diakibatkan karena adanya suatu iritasi pada bronkusdan selanjutnya batuk ini dibutuhkan dalam hal pembuangan dahak untuk keluar

5bagimana patomekanisme demamkeringat malam tidak nafsu makan dan penurunan BB

keringat malam dan demam

Keringat malam adalah suatu keluhan subyektif berupa berkeringat pada malamhari yang diakibatkan oleh irama temperatur sirkadian normal yang berlebihan Suhutubuh normal manusia memiliki irama sirkadian di mana paling rendah pada pagi harisebelum fajar yaitu 361degC dan meningkat menjadi 374 degC atau lebih tinggi pada sorehari sekitar pukul 1800 (Young 1988 Boulant 1991 Dinarello and Bunn 1997)sehingga kejadian demam keringat malam mungkin dihubungkan dengan

iramasirkadian ini Variasi antara suhu tubuh terendah dan tertinggi dari setiap orang berbeda- beda tetapi konsisten pada setiap orang Belum diketahui dengan jelas mengapatuberkulosis menyebabkan demam pada malam hariAda pendapat keringat malam pada pasien tuberkulosis aktif terjadi sebagai respon salahsatu molekul sinyal peptida yaitu tumour necrosis factor alpha (TNF-α) yang dikeluarkanoleh sel-sel sistem imun di mana mereka bereaksi terhadap bakteri infeksius(Mtuberculosis) Monosit yang

merupakan sumber TNF-α akan meninggalkan alirandarah menuju kumpulan kuman Mtuberculosis dan menjadi makrofag migrasiWalaupun makrofag ini tidak dapat mengeradikasi bakteri secara keseluruhan tetapi padaorang imunokompeten makrofag dan sel-sel sitokin lainnya akan mengelilingi kompleks bakteri tersebut untuk mencegah penyebaran bakteri lebih lanjut ke jaringan sekitarnyaTNF-α yang dikeluarkan secara berlebihan sebagai respon imun ini akan menyebabkandemam keringat malam nekrosis dan penurunan berat badan di mana semua inimerupakan karakteristik dari tuberkulosis (Tramontana et al 1995) Demam timbul sebagai akibat respon sinyal kimia yang bersirkulasi yang

menyebabkan hipotalamusmengatur ulang suhu tubuh ke temperatur yang lebih tinggi untuk sesaat Selanjutnyasuhu tubuh akan kembali normal dan panas yang berlebihan akan dikeluarkan melaluikeringat Untuk lebih jelasnya berikut adalah fase demam Pertama yaitu fase inisiasi dimana vasokonstriksi kutaneus akan menyebabkan retensi panas dan menggigil untuk menghasilkan panas tambahan Ketika set point baru tercapai maka menggigil akan berhenti Dengan menurunnya set point menjadi normal vasodilatasi kutaneusmenyebabkan hilangnya panas ke lingkungan dalam bentuk berkeringat (Young 1988Boulant 1991 Dinarello and Bunn 1997

6bagimana patomekanisme lutut kiri pak atibi bengkaksakit dan tidak dapat digerakkan

PatogenesisParu merupakan port drsquoentree lebih dari 98 kasus infeksi TB karena ukuran bakteri sangat kecil 1-5 μ kuman TB yang terhirup mencapai alveolus dan segera diatasi oleh mekanisme imunologis nonspesifik Makrofag alveolus akan memfagosit kuman TB dan sanggup menghancurkan sebagian besar kuman TB Pada sebagian kecil kasus makrofag tidak mampu menghancurkan kuman TB dan kuman akan bereplikasi dalam makrofag Kuman TB dalam makrofag yang terus berkembang-biak akhirnya akan menyebabkan makrofag mengalami lisis dan kuman TB membentuk koloni di tempat tersebut Lokasi pertama koloni kuman TB di jaringan paru disebut fokus primer Ghon5Diawali dari fokus primer kuman TB menyebar melalui saluran limfe menuju ke kelenjar limfe regional yaitu kelenjar limfe yang mempunyai saluran limfe ke lokasi fokus primer Penyebaran ini menyebabkan terjadinya inflamasi di saluran limfe (limfangitis) dan di kelenjar limfe (limfadenitis) yang terkena Jika fokus primer terletak di lobus bawah atau tengah kelenjar limfe yang akan terlibat adalah kelenjar limfe parahilus sedangkan jika fokus primer terletak di apeks paru yang akan terlibat adalah kelenjar paratrakeal Kompleks primer merupakan gabungan antara fokus primer kelenjar limfe regional yang membesar (limfadenitis) dan saluran limfe yang meradang (limfangitis)36

Masa inkubasi TB biasanya berlangsung dalam waktu 4-8 minggu dengan rentang waktu antara 2-12 minggu Dalam masa inkubasi tersebut kuman tumbuh hingga mencapai jumlah 104 yaitu jumlah yang cukup untuk merangsang respons imunitas selular67 Pada saat terbentuk kompleks primer infeksi TB primer dinyatakan telah terjadi Hal tersebut

ditandai oleh terbentuk hipersensitivitas terhadap protein tuberkulosis yaitu timbulnya respons positif terhadap uji tuberkulin Selama masa inkubasi uji tuberkulin masih negatif Setelah kompleks primer terbentuk imunitas selular tubuh terhadap TB telah terbentuk Pada sebagian besar individu dengan sistem imun yang berfungsi baik begitu sistem imun selular berkembang proliferasi kuman TB terhenti Namun sejumlah kecil kuman TB dapat tetap hidup dalam granuloma Bila imunitas selular telah terbentuk kuman TB baru yang masuk ke dalam alveoli akan segera dimusnahkan46

Setelah imunitas selular terbentuk fokus primer di jaringan paru biasanya mengalami resolusi secara sempurna membentuk fibrosis atau kalsifikasi setelah mengalami nekrosis perkijuan dan enkapsulasi Kelenjar limfe regional juga akan mengalami fibrosis dan enkapsulasi tetapi penyembuhannya biasanya tidak sesempurna fokus primer di jaringan paru Kuman TB dapat tetap hidup dan menetap selama bertahun-tahun dalam kelenjar tersebut7

Di dalam koloni yang sempat terbentuk dan kemudian dibatasi pertumbuhannya oleh imunitas selular kuman tetap hidup dalam bentuk dorman Fokus tersebut umumnya tidak langsung berlanjut menjadi penyakit tetapi berpotensi untuk menjadi fokus reaktivasi disebut sebagai fokus Simon Bertahun-tahun kemudian bila daya tahan tubuh pejamu menurun fokus Simon ini dapat mengalami reaktivasi dan menjadi penyakit TB di organ terkait misalnya meningitis TB tulang dan lain-lain237

Selama masa inkubasi sebelum terbentuknya imunitas selular dapat terjadi penyebaran limfogen dan

hematogen Pada penyebaran limfogen kuman menyebar ke kelenjar limfe regional membentuk kompleks primer sedangkan pada penyebaran hematogen kuman TB masuk ke dalam sirkulasi darah dan menyebar ke seluruh tubuh Adanya penyebaran hematogen inilah yang menyebabkan TB disebut sebagai penyakit sistemik6

Penyebaran hematogen yang paling sering terjadi adalah dalam bentuk penyebaran hematogenik tersamar (occult hematogenic spread) kuman TB menyebar secara sporadik dan sedikit demi sedikit sehingga tidak menimbulkan gejala klinis Kuman TB kemudian akan mencapai berbagai organ di seluruh tubuh Organ yang dituju adalah organ yang mempunyai vaskularisasi baik misalnya otak tulang ginjal dan paru sendiri terutama apeks paru atau lobus atas paru

Pembengkakantulanlsendi merupakan tanda TB anakyang harus dibedakan dengan pembengkakan sendi akibatpenyebab lain Demikian pula apabila terdapat keluhanpincang harus dibedakan Pada TB hrlang atau sendi selaindijumpai gejalaumum TB pada analg dapat dijumpai gejalaspesifikberupabengkak kaku kemerahan dan nyeri padapergerakan Gejala TB tulang atau sendi bergantung pada1okasi2 Padapasien ini tidak didapatkanriwayattraumadanaler$ tatda-tanda aler$ jtgtdakditemukan Gejala demamrematik akut dapat disingkirkan dari pemeriksaan ASTO (-)TB tulang belakang ditandai oleh gibus berupa benjolan ditulang belakangyangumunnya seperti abses tetapi tidakterdapat tanda radang tidak nyeri tekan dan menimbulkanabses dingin TB sendi panggul biasanya menimbulkan gejalaberupa pincang saat berjalan dan pasien sulit untukberdiriKelainan pada sendi lutut dapat berupa bengkak dan pasiensulit untuk berdiri dan berjalan dan kadang-kadangditemukan atrofi otot paha dan betis Jika lesi bermula daribagian bawah tulang femur di bawah epifisis dan kemudianmenyebar ke lapisan tipis korteks posterior dan masuk kedalam rongga poplitea sehingga akan tampak sebagaipembengkakan pada sendi di fosa poplitea Pada anak yangsangat kecil hal ini akan dirasakan panas dan kemerahanyang akan merangsang teadinya osteitis piogenik8 Pasienmengeluhkan lutut kirinya bengkalq kemerahan nyeri kakudan sulit untuk digerakkan sehingga pasien sulit untukberjalan

8kemungkinan obat apa yang diberikan ke pak atibidan kenapa harus diminum selama 6 bulan

Pengobatan tuberkulosis terbagi menjadi 2 fase yaitu fase intensif (2-3 bulan) dan fase lanjutan 4 atau 7 bulan Paduan obat yang digunakan terdiri dari paduan obat utama dan tambahan

A OBAT ANTI TUBERKULOSIS (OAT)

Obat yang dipakai

1 Jenis obat utama (lini 1) yang digunakan adalah

middot INH Rifampisinmiddot Pirazinamid middot Streptomisin middot Etambutol

2 Jenis obat tambahan lainnya (lini 2)

middot Kanamisinmiddot Amikasinmiddot Kuinolonmiddot Obat lain masih dalam penelitian yaitu makrolid dan amoksilin + asam klavulanatmiddot Beberapa obat berikut ini belum tersedia di Indonesia antara lain o Kapreomisin o Sikloserino o PAS (dulu tersedia) o Derivat rifampisin dan INH o Thioamides (ethionamide dan prothionamide)

Kemasan

- Obat tunggal Obat disajikan secara terpisah masing-masing INH rifampisin pirazinamid dan etambutol- Obat kombinasi dosis tetap (Fixed Dose Combination ndash FDC) Kombinasi dosis tetap ini terdiri dari 3 atau 4 obat dalam satu tablet

PADUAN OBAT ANTI TUBERKULOSIS

Pengobatan tuberkulosis dibagi menjadi middot TB paru (kasus baru) BTA positif atau pada foto toraks lesi luas

Paduan obat yang dianjurkan 2 RHZE 4 RH atau 2 RHZE 6HE atau 2 RHZE 4R3H3Paduan ini dianjurkan untuk a TB paru BTA (+) kasus baru b TB paru BTA (-) dengan gambaran radiologi lesi luas (termasuk luluh paru)

Bila ada fasiliti biakan dan uji resistensi pengobatan disesuaikan dengan hasil uji resistensi middot TB Paru (kasus baru) BTA negatif pada foto toraks lesi minimal

Paduan obat yang dianjurkan 2 RHZE 4 RH atau 6 RHE atau

2 RHZE 4R3H3

Alasan kenapa harus 6 bulan

KATEGORI-1 (2HRZE4H3R3)Tahap intensif terdiri dari HRZE diberikan setiap hari selama 2 bulan Kemudianditeruskan dengan tahap lanjutan yang terdiri dari HR diberikan tiga kali dalamseminggu selama 4 bulanObat ini diberikan untuk1048766 Penderita baru TB Paru BTA Positif1048766 Penderita baru TB Paru BTA negatif Roumlntgen Positif yang ldquosakit beratrdquo1048766 Penderita TB Ekstra Paru berat

10bagimana intrepretasi dari hasil pemeriksaan fisik torakksdan jelaskan

Inspeksi normal dad asimetris kana dan kiri Palpasi fremitus meningkat peningkatan hantaran getaran suara karena kepadatan

paru meningkat Perkusi redup karena infiltrasi yang luas Auskultasi ronkhieksudat di brokus dan alveoli( Suara yang terputus akibat aliran

udara melewati cairan dan terdengar pada saat inspiras)alasan kenapa di apex karena didaerah apeks tekanan oksigen lebih tinggi)

11bagaimana interpretasi BTA ++-

Pemeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosis menilai keberhasilanpengobatan dan menentukan potensi penularan Pemeriksaan dahak untukpenegakan diagnosis pada semua suspek TB dilakukan dengan mengumpulkan 3spesimen dahak yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutanberupa dahak Sewaktu-Pagi-Sewaktu (SPS)bull S(sewaktu)Dahak dikumpulkan pada saat suspek TB datang berkunjung pertamakali Pada saat pulang suspek membawa sebuah pot dahak untukmengumpulkan dahak pagi pada hari keduabull P(Pagi)Dahak dikumpulkan di rumah pada pagi hari kedua segera setelahbangun tidur Pot dibawa dan diserahkan sendiri kepada petugas di UPKbull S(sewaktu)Dahak dikumpulkan di UPK pada hari kedua saat menyerahkan dahakpagi

11Aapa alasana dokter melakukan pmeriksaan foto toraks

Indikasi Pemeriksaan Foto ToraksPada sebagian besar TB paru diagnosis terutama ditegakkan dengan pemeriksaandahak secara mikroskopis dan tidak memerlukan foto toraks Namun pada kondisitertentu pemeriksaan foto toraks perlu dilakukan sesuai dengan indikasi sebagaiberikutbull Hanya 1 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif Pada kasus inipemeriksaan foto toraks dada diperlukan untuk mendukung diagnosis TB paruBTA positif (lihat bagan alur di lampiran 2)bull Ketiga spesimen dahak hasilnya tetap negatif setelah 3 spesimen dahak SPS padapemeriksaan sebelumnya hasilnya BTA negatif dan tidak ada perbaikan setelahpemberian antibiotika non OAT(non fluoroquinolon) (lihat bagan alur lampiran 2)

bull Pasien tersebut diduga mengalami komplikasi sesak nafas berat yang memerlukanpenanganan khusus (seperti pneumotorak pleuritis eksudativa efusi perikarditis

atau efusi pleural) dan pasien yang mengalami hemoptisis berat (untukmenyingkirkan bronkiektasis atau aspergiloma)

12bagimana interpretasi hasil pemeriksaan chest x raydan jelaskan

Pelebaran kelenjar paratrakeal jika fokus primer terletak di apeks paru yang akan terlibat adalah kelenjar paratrakea sedangkan Jika fokus primer terletak di lobus bawah atau tengah kelenjar limfe yang akan terlibat adalah kelenjar limfe parahilus

Gambran infitratfibrotickavitas bermacam-macam bayangan

sekaligus pada tuberculosis yang sudah lanjut

Lesi yang berupa fibrotik kalsifikasi kavitasschwarte sering dijumpai pada orang-orang yang sudah tua

Lubang (kavitas) selalu berarti proses aktif kecuali bila lubang sudah sangat kecil yang dinamakan lubang sisa (residual cavity)

Sarang seperti garis-garis (fibrotik) atau bintik-bintik kapur (kalsifikasi) yang biasanya menunjukkan proses telah tenang

14apa tujuan dilakukannya program DOTS

Mencapai angka kesembuhan yang tinggi Mencegah putus berobat Mengatasi efek samping obat jika timbul Mencegah resitensi

15bagimana cara melaksananakan program DOTS

16bagimana prosedur diagnostik pada pak atibi

17apa DSDD pak atibi

TB paru + gonitis TB Pneumonia Abses paru

18bagimana tata laksana pak atibi sekrang

Kasus lalai berobat(kategori 3)Adalah penderita yang sudah berobat paling kurang 1bulan dan berhenti 2 minggu atau lebih kemudiandatang kembali berobat Umumnya penderita tersebutkembali dengan hasil pemeriksaan dahak BTA positif

19bagimana mencegah terjadinya penyakit pada pak atibi

• PADUAN OBAT ANTI TUBERKULOSIS

Keadaan ini perlu diingat sebelum memutuskan untuk memberikan OAT (obat anti tuberculosis)Asal perdarahan berbeda untuk setiap proses patologi tertentu Pada tuberculosis perdarahan mungkin terjadi karena robekanrupture aneurisma arteri pulmoner misalnya yang terdapat pada dinding kavitas (aneurisma Rassmussen) atau karena pecahnya anastomosis yang membesar Selain itu bisa juga terjadi perdarahan apabila terdapat ulserasi mukosa bronkus namun jarang menimbulkan perdarahan massif Pada bronchitis perdarahan berasal dari pembuluh darah supervisial di mukosaSumber perdarahan hemoptisis dapat berasal dari sirkulasi pulmoner atau sirkulasi bronkial Hempotisis masif sumber perdarahan umumnya berasal dari sirkulasi bronkial ( 95 ) Sirkulasi pulmoner memperdarahi alveol dan duktus alveol sistem sirkulasi ini bertekanan rendah dengan dinding

pembuluh darah yang tipis Sirkulasi bronkial memperdarahi trakea bronkus utama sampai bronkiolus dan jaringan penunjang paru esofagus mediastinum posterior dan vasa vasorum arteri pulmoner Sirkulasi bronkial ini terdiri dari arteri bronkialis dan vena bronkialis Asal anatomis perdarahan berbeda tiap proses patologik tertentu (a) bronkitis akibat pecahnya pembuluh darah superfisial di mukosa (b) TB paru akibat robekan atau ruptur aneurisma arteri pulmoner (dinding kaviti ldquoaneurisma Rassmussenrdquo) atau akibat pecahnya anastomosis bronkopulmoner atau proses erosif pada arteri bronkialis (c) infeksi kronik akibat inflamasi sehingga terjadi pembesaran amp proliferasi arteri bronchial misal bronkiektasis aspergilosis atau fibrosis kistik(d) kanker paru akibat pembuluh darah yg terbentuk rapuh sehingga mudah berdarah

2bagimana hubungan jenis kelamin dan usia terhadap keluhannya

umur Penyakit TB paru paling seringditemukan pada usia muda atau usiaproduktif 15-50 tahun Denganterjadinya transisi demografi saat inimenyebabkan usia harapan hidup lansiamenjadi lebih tinggi Pada usia lanjutlebih dari 55 tahun system imunolosisseseorang menurun sehingga sangatrentan terhadap berbagai penyakittermasuk penyakit TB-paru Jenis kelamin Penderita TB-parucenderung lebih tinggi pada laki-lakidibandingkan perempuan MenurutHiswani yang dikutip dari WHOsedikitnya dalam periode setahun adasekitar 1 juta perempuan yangmeninggal aicibat TB paru dapatdisimpulkan bahwa pada kaumperempuan lebih banyak terjadi

kematian yang disebabkan oleh TB-parudibandingkan dengan akibat proseskehamilan dan persalinan Pada jeniskelamin laki-laki penyakit ini lebihtinggi karena merokok tembakau danminum alkohol sehingga dapatmenurunkan system pertahanan tubuhsehingga lebih mudah terpapar denganagent penyebab TB-paru (disitir darihttplibraryusuaciddownloadfkmhiswani6pdf 2009) Demikian penelitian Herryanto (2004) terdapatproporsi menurut jenis kelamin lakilakisebesar 545 dan perempuansebesar 455 yang menderita TB parusebagian besar mereka tidak bekerja349 dan berpendidikan rendah (tidaksekolah tidak tamat SD dan tamat SD)

sebesar 629

3bagimana pengaruh tempat tinggal pak atibi dengan keluhan yang dialaminya

Kepadatan hunian dalam rumah menurut keputusan menteri kesehatan nomor 829MENKESSKVII1999 tentang persyaratan kesehatan rumah dua orang minimal menempati luas kamar tidur 8msup2 Dengan kriteria tersebut diharapkan dapat mencegah penularan penyakit dan melancarkan aktivitas Salah satu kaitan kepadatan hunian dan kesehatan adalah karena rumah yang sempit dan banyak penghuninya maka penghuni mudah terserang penyakit dan orang yang sakit dapat menularkan penyakit pada anggota keluarga lainnya

Menurut hasil penelitian Hatta (2000) di Sumatera Selatan dengan menggunakan desain Case Control hasil analisis statistik menunjukkan kepadatan hunian berhubungan secara bermakna dengan kejadian pneumonia pada balita umur 9-59 bulan (OR=3247 p=00005) dapat dikatakan bahwa balita yang mengalami pneumonia kemungkinan 325 kali lebih besar tinggal di rumah yang memiliki kepadatan hunian tidak memenuhi syarat dibandingkan yang memenuhi syarat

4bagiaman patomekanisme batuk sejak 6 bulan yang lalu

Batuk merupakan gejala yang paling dini dan paling sering dikeluhkan Batuk timbul oleh karena bronkus sudah terlibat Gejala batuk pertama kali muncul diakibatkan karena adanya suatu iritasi pada bronkusdan selanjutnya batuk ini dibutuhkan dalam hal pembuangan dahak untuk keluar

5bagimana patomekanisme demamkeringat malam tidak nafsu makan dan penurunan BB

keringat malam dan demam

Keringat malam adalah suatu keluhan subyektif berupa berkeringat pada malamhari yang diakibatkan oleh irama temperatur sirkadian normal yang berlebihan Suhutubuh normal manusia memiliki irama sirkadian di mana paling rendah pada pagi harisebelum fajar yaitu 361degC dan meningkat menjadi 374 degC atau lebih tinggi pada sorehari sekitar pukul 1800 (Young 1988 Boulant 1991 Dinarello and Bunn 1997)sehingga kejadian demam keringat malam mungkin dihubungkan dengan

iramasirkadian ini Variasi antara suhu tubuh terendah dan tertinggi dari setiap orang berbeda- beda tetapi konsisten pada setiap orang Belum diketahui dengan jelas mengapatuberkulosis menyebabkan demam pada malam hariAda pendapat keringat malam pada pasien tuberkulosis aktif terjadi sebagai respon salahsatu molekul sinyal peptida yaitu tumour necrosis factor alpha (TNF-α) yang dikeluarkanoleh sel-sel sistem imun di mana mereka bereaksi terhadap bakteri infeksius(Mtuberculosis) Monosit yang

merupakan sumber TNF-α akan meninggalkan alirandarah menuju kumpulan kuman Mtuberculosis dan menjadi makrofag migrasiWalaupun makrofag ini tidak dapat mengeradikasi bakteri secara keseluruhan tetapi padaorang imunokompeten makrofag dan sel-sel sitokin lainnya akan mengelilingi kompleks bakteri tersebut untuk mencegah penyebaran bakteri lebih lanjut ke jaringan sekitarnyaTNF-α yang dikeluarkan secara berlebihan sebagai respon imun ini akan menyebabkandemam keringat malam nekrosis dan penurunan berat badan di mana semua inimerupakan karakteristik dari tuberkulosis (Tramontana et al 1995) Demam timbul sebagai akibat respon sinyal kimia yang bersirkulasi yang

menyebabkan hipotalamusmengatur ulang suhu tubuh ke temperatur yang lebih tinggi untuk sesaat Selanjutnyasuhu tubuh akan kembali normal dan panas yang berlebihan akan dikeluarkan melaluikeringat Untuk lebih jelasnya berikut adalah fase demam Pertama yaitu fase inisiasi dimana vasokonstriksi kutaneus akan menyebabkan retensi panas dan menggigil untuk menghasilkan panas tambahan Ketika set point baru tercapai maka menggigil akan berhenti Dengan menurunnya set point menjadi normal vasodilatasi kutaneusmenyebabkan hilangnya panas ke lingkungan dalam bentuk berkeringat (Young 1988Boulant 1991 Dinarello and Bunn 1997

6bagimana patomekanisme lutut kiri pak atibi bengkaksakit dan tidak dapat digerakkan

PatogenesisParu merupakan port drsquoentree lebih dari 98 kasus infeksi TB karena ukuran bakteri sangat kecil 1-5 μ kuman TB yang terhirup mencapai alveolus dan segera diatasi oleh mekanisme imunologis nonspesifik Makrofag alveolus akan memfagosit kuman TB dan sanggup menghancurkan sebagian besar kuman TB Pada sebagian kecil kasus makrofag tidak mampu menghancurkan kuman TB dan kuman akan bereplikasi dalam makrofag Kuman TB dalam makrofag yang terus berkembang-biak akhirnya akan menyebabkan makrofag mengalami lisis dan kuman TB membentuk koloni di tempat tersebut Lokasi pertama koloni kuman TB di jaringan paru disebut fokus primer Ghon5Diawali dari fokus primer kuman TB menyebar melalui saluran limfe menuju ke kelenjar limfe regional yaitu kelenjar limfe yang mempunyai saluran limfe ke lokasi fokus primer Penyebaran ini menyebabkan terjadinya inflamasi di saluran limfe (limfangitis) dan di kelenjar limfe (limfadenitis) yang terkena Jika fokus primer terletak di lobus bawah atau tengah kelenjar limfe yang akan terlibat adalah kelenjar limfe parahilus sedangkan jika fokus primer terletak di apeks paru yang akan terlibat adalah kelenjar paratrakeal Kompleks primer merupakan gabungan antara fokus primer kelenjar limfe regional yang membesar (limfadenitis) dan saluran limfe yang meradang (limfangitis)36

Masa inkubasi TB biasanya berlangsung dalam waktu 4-8 minggu dengan rentang waktu antara 2-12 minggu Dalam masa inkubasi tersebut kuman tumbuh hingga mencapai jumlah 104 yaitu jumlah yang cukup untuk merangsang respons imunitas selular67 Pada saat terbentuk kompleks primer infeksi TB primer dinyatakan telah terjadi Hal tersebut

ditandai oleh terbentuk hipersensitivitas terhadap protein tuberkulosis yaitu timbulnya respons positif terhadap uji tuberkulin Selama masa inkubasi uji tuberkulin masih negatif Setelah kompleks primer terbentuk imunitas selular tubuh terhadap TB telah terbentuk Pada sebagian besar individu dengan sistem imun yang berfungsi baik begitu sistem imun selular berkembang proliferasi kuman TB terhenti Namun sejumlah kecil kuman TB dapat tetap hidup dalam granuloma Bila imunitas selular telah terbentuk kuman TB baru yang masuk ke dalam alveoli akan segera dimusnahkan46

Setelah imunitas selular terbentuk fokus primer di jaringan paru biasanya mengalami resolusi secara sempurna membentuk fibrosis atau kalsifikasi setelah mengalami nekrosis perkijuan dan enkapsulasi Kelenjar limfe regional juga akan mengalami fibrosis dan enkapsulasi tetapi penyembuhannya biasanya tidak sesempurna fokus primer di jaringan paru Kuman TB dapat tetap hidup dan menetap selama bertahun-tahun dalam kelenjar tersebut7

Di dalam koloni yang sempat terbentuk dan kemudian dibatasi pertumbuhannya oleh imunitas selular kuman tetap hidup dalam bentuk dorman Fokus tersebut umumnya tidak langsung berlanjut menjadi penyakit tetapi berpotensi untuk menjadi fokus reaktivasi disebut sebagai fokus Simon Bertahun-tahun kemudian bila daya tahan tubuh pejamu menurun fokus Simon ini dapat mengalami reaktivasi dan menjadi penyakit TB di organ terkait misalnya meningitis TB tulang dan lain-lain237

Selama masa inkubasi sebelum terbentuknya imunitas selular dapat terjadi penyebaran limfogen dan

hematogen Pada penyebaran limfogen kuman menyebar ke kelenjar limfe regional membentuk kompleks primer sedangkan pada penyebaran hematogen kuman TB masuk ke dalam sirkulasi darah dan menyebar ke seluruh tubuh Adanya penyebaran hematogen inilah yang menyebabkan TB disebut sebagai penyakit sistemik6

Penyebaran hematogen yang paling sering terjadi adalah dalam bentuk penyebaran hematogenik tersamar (occult hematogenic spread) kuman TB menyebar secara sporadik dan sedikit demi sedikit sehingga tidak menimbulkan gejala klinis Kuman TB kemudian akan mencapai berbagai organ di seluruh tubuh Organ yang dituju adalah organ yang mempunyai vaskularisasi baik misalnya otak tulang ginjal dan paru sendiri terutama apeks paru atau lobus atas paru

Pembengkakantulanlsendi merupakan tanda TB anakyang harus dibedakan dengan pembengkakan sendi akibatpenyebab lain Demikian pula apabila terdapat keluhanpincang harus dibedakan Pada TB hrlang atau sendi selaindijumpai gejalaumum TB pada analg dapat dijumpai gejalaspesifikberupabengkak kaku kemerahan dan nyeri padapergerakan Gejala TB tulang atau sendi bergantung pada1okasi2 Padapasien ini tidak didapatkanriwayattraumadanaler$ tatda-tanda aler$ jtgtdakditemukan Gejala demamrematik akut dapat disingkirkan dari pemeriksaan ASTO (-)TB tulang belakang ditandai oleh gibus berupa benjolan ditulang belakangyangumunnya seperti abses tetapi tidakterdapat tanda radang tidak nyeri tekan dan menimbulkanabses dingin TB sendi panggul biasanya menimbulkan gejalaberupa pincang saat berjalan dan pasien sulit untukberdiriKelainan pada sendi lutut dapat berupa bengkak dan pasiensulit untuk berdiri dan berjalan dan kadang-kadangditemukan atrofi otot paha dan betis Jika lesi bermula daribagian bawah tulang femur di bawah epifisis dan kemudianmenyebar ke lapisan tipis korteks posterior dan masuk kedalam rongga poplitea sehingga akan tampak sebagaipembengkakan pada sendi di fosa poplitea Pada anak yangsangat kecil hal ini akan dirasakan panas dan kemerahanyang akan merangsang teadinya osteitis piogenik8 Pasienmengeluhkan lutut kirinya bengkalq kemerahan nyeri kakudan sulit untuk digerakkan sehingga pasien sulit untukberjalan

8kemungkinan obat apa yang diberikan ke pak atibidan kenapa harus diminum selama 6 bulan

Pengobatan tuberkulosis terbagi menjadi 2 fase yaitu fase intensif (2-3 bulan) dan fase lanjutan 4 atau 7 bulan Paduan obat yang digunakan terdiri dari paduan obat utama dan tambahan

A OBAT ANTI TUBERKULOSIS (OAT)

Obat yang dipakai

1 Jenis obat utama (lini 1) yang digunakan adalah

middot INH Rifampisinmiddot Pirazinamid middot Streptomisin middot Etambutol

2 Jenis obat tambahan lainnya (lini 2)

middot Kanamisinmiddot Amikasinmiddot Kuinolonmiddot Obat lain masih dalam penelitian yaitu makrolid dan amoksilin + asam klavulanatmiddot Beberapa obat berikut ini belum tersedia di Indonesia antara lain o Kapreomisin o Sikloserino o PAS (dulu tersedia) o Derivat rifampisin dan INH o Thioamides (ethionamide dan prothionamide)

Kemasan

- Obat tunggal Obat disajikan secara terpisah masing-masing INH rifampisin pirazinamid dan etambutol- Obat kombinasi dosis tetap (Fixed Dose Combination ndash FDC) Kombinasi dosis tetap ini terdiri dari 3 atau 4 obat dalam satu tablet

PADUAN OBAT ANTI TUBERKULOSIS

Pengobatan tuberkulosis dibagi menjadi middot TB paru (kasus baru) BTA positif atau pada foto toraks lesi luas

Paduan obat yang dianjurkan 2 RHZE 4 RH atau 2 RHZE 6HE atau 2 RHZE 4R3H3Paduan ini dianjurkan untuk a TB paru BTA (+) kasus baru b TB paru BTA (-) dengan gambaran radiologi lesi luas (termasuk luluh paru)

Bila ada fasiliti biakan dan uji resistensi pengobatan disesuaikan dengan hasil uji resistensi middot TB Paru (kasus baru) BTA negatif pada foto toraks lesi minimal

Paduan obat yang dianjurkan 2 RHZE 4 RH atau 6 RHE atau

2 RHZE 4R3H3

Alasan kenapa harus 6 bulan

KATEGORI-1 (2HRZE4H3R3)Tahap intensif terdiri dari HRZE diberikan setiap hari selama 2 bulan Kemudianditeruskan dengan tahap lanjutan yang terdiri dari HR diberikan tiga kali dalamseminggu selama 4 bulanObat ini diberikan untuk1048766 Penderita baru TB Paru BTA Positif1048766 Penderita baru TB Paru BTA negatif Roumlntgen Positif yang ldquosakit beratrdquo1048766 Penderita TB Ekstra Paru berat

10bagimana intrepretasi dari hasil pemeriksaan fisik torakksdan jelaskan

Inspeksi normal dad asimetris kana dan kiri Palpasi fremitus meningkat peningkatan hantaran getaran suara karena kepadatan

paru meningkat Perkusi redup karena infiltrasi yang luas Auskultasi ronkhieksudat di brokus dan alveoli( Suara yang terputus akibat aliran

udara melewati cairan dan terdengar pada saat inspiras)alasan kenapa di apex karena didaerah apeks tekanan oksigen lebih tinggi)

11bagaimana interpretasi BTA ++-

Pemeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosis menilai keberhasilanpengobatan dan menentukan potensi penularan Pemeriksaan dahak untukpenegakan diagnosis pada semua suspek TB dilakukan dengan mengumpulkan 3spesimen dahak yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutanberupa dahak Sewaktu-Pagi-Sewaktu (SPS)bull S(sewaktu)Dahak dikumpulkan pada saat suspek TB datang berkunjung pertamakali Pada saat pulang suspek membawa sebuah pot dahak untukmengumpulkan dahak pagi pada hari keduabull P(Pagi)Dahak dikumpulkan di rumah pada pagi hari kedua segera setelahbangun tidur Pot dibawa dan diserahkan sendiri kepada petugas di UPKbull S(sewaktu)Dahak dikumpulkan di UPK pada hari kedua saat menyerahkan dahakpagi

11Aapa alasana dokter melakukan pmeriksaan foto toraks

Indikasi Pemeriksaan Foto ToraksPada sebagian besar TB paru diagnosis terutama ditegakkan dengan pemeriksaandahak secara mikroskopis dan tidak memerlukan foto toraks Namun pada kondisitertentu pemeriksaan foto toraks perlu dilakukan sesuai dengan indikasi sebagaiberikutbull Hanya 1 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif Pada kasus inipemeriksaan foto toraks dada diperlukan untuk mendukung diagnosis TB paruBTA positif (lihat bagan alur di lampiran 2)bull Ketiga spesimen dahak hasilnya tetap negatif setelah 3 spesimen dahak SPS padapemeriksaan sebelumnya hasilnya BTA negatif dan tidak ada perbaikan setelahpemberian antibiotika non OAT(non fluoroquinolon) (lihat bagan alur lampiran 2)

bull Pasien tersebut diduga mengalami komplikasi sesak nafas berat yang memerlukanpenanganan khusus (seperti pneumotorak pleuritis eksudativa efusi perikarditis

atau efusi pleural) dan pasien yang mengalami hemoptisis berat (untukmenyingkirkan bronkiektasis atau aspergiloma)

12bagimana interpretasi hasil pemeriksaan chest x raydan jelaskan

Pelebaran kelenjar paratrakeal jika fokus primer terletak di apeks paru yang akan terlibat adalah kelenjar paratrakea sedangkan Jika fokus primer terletak di lobus bawah atau tengah kelenjar limfe yang akan terlibat adalah kelenjar limfe parahilus

Gambran infitratfibrotickavitas bermacam-macam bayangan

sekaligus pada tuberculosis yang sudah lanjut

Lesi yang berupa fibrotik kalsifikasi kavitasschwarte sering dijumpai pada orang-orang yang sudah tua

Lubang (kavitas) selalu berarti proses aktif kecuali bila lubang sudah sangat kecil yang dinamakan lubang sisa (residual cavity)

Sarang seperti garis-garis (fibrotik) atau bintik-bintik kapur (kalsifikasi) yang biasanya menunjukkan proses telah tenang

14apa tujuan dilakukannya program DOTS

Mencapai angka kesembuhan yang tinggi Mencegah putus berobat Mengatasi efek samping obat jika timbul Mencegah resitensi

15bagimana cara melaksananakan program DOTS

16bagimana prosedur diagnostik pada pak atibi

17apa DSDD pak atibi

TB paru + gonitis TB Pneumonia Abses paru

18bagimana tata laksana pak atibi sekrang

Kasus lalai berobat(kategori 3)Adalah penderita yang sudah berobat paling kurang 1bulan dan berhenti 2 minggu atau lebih kemudiandatang kembali berobat Umumnya penderita tersebutkembali dengan hasil pemeriksaan dahak BTA positif

19bagimana mencegah terjadinya penyakit pada pak atibi

• PADUAN OBAT ANTI TUBERKULOSIS

sebesar 629

3bagimana pengaruh tempat tinggal pak atibi dengan keluhan yang dialaminya

Kepadatan hunian dalam rumah menurut keputusan menteri kesehatan nomor 829MENKESSKVII1999 tentang persyaratan kesehatan rumah dua orang minimal menempati luas kamar tidur 8msup2 Dengan kriteria tersebut diharapkan dapat mencegah penularan penyakit dan melancarkan aktivitas Salah satu kaitan kepadatan hunian dan kesehatan adalah karena rumah yang sempit dan banyak penghuninya maka penghuni mudah terserang penyakit dan orang yang sakit dapat menularkan penyakit pada anggota keluarga lainnya

Menurut hasil penelitian Hatta (2000) di Sumatera Selatan dengan menggunakan desain Case Control hasil analisis statistik menunjukkan kepadatan hunian berhubungan secara bermakna dengan kejadian pneumonia pada balita umur 9-59 bulan (OR=3247 p=00005) dapat dikatakan bahwa balita yang mengalami pneumonia kemungkinan 325 kali lebih besar tinggal di rumah yang memiliki kepadatan hunian tidak memenuhi syarat dibandingkan yang memenuhi syarat

4bagiaman patomekanisme batuk sejak 6 bulan yang lalu

Batuk merupakan gejala yang paling dini dan paling sering dikeluhkan Batuk timbul oleh karena bronkus sudah terlibat Gejala batuk pertama kali muncul diakibatkan karena adanya suatu iritasi pada bronkusdan selanjutnya batuk ini dibutuhkan dalam hal pembuangan dahak untuk keluar

5bagimana patomekanisme demamkeringat malam tidak nafsu makan dan penurunan BB

keringat malam dan demam

Keringat malam adalah suatu keluhan subyektif berupa berkeringat pada malamhari yang diakibatkan oleh irama temperatur sirkadian normal yang berlebihan Suhutubuh normal manusia memiliki irama sirkadian di mana paling rendah pada pagi harisebelum fajar yaitu 361degC dan meningkat menjadi 374 degC atau lebih tinggi pada sorehari sekitar pukul 1800 (Young 1988 Boulant 1991 Dinarello and Bunn 1997)sehingga kejadian demam keringat malam mungkin dihubungkan dengan

iramasirkadian ini Variasi antara suhu tubuh terendah dan tertinggi dari setiap orang berbeda- beda tetapi konsisten pada setiap orang Belum diketahui dengan jelas mengapatuberkulosis menyebabkan demam pada malam hariAda pendapat keringat malam pada pasien tuberkulosis aktif terjadi sebagai respon salahsatu molekul sinyal peptida yaitu tumour necrosis factor alpha (TNF-α) yang dikeluarkanoleh sel-sel sistem imun di mana mereka bereaksi terhadap bakteri infeksius(Mtuberculosis) Monosit yang

merupakan sumber TNF-α akan meninggalkan alirandarah menuju kumpulan kuman Mtuberculosis dan menjadi makrofag migrasiWalaupun makrofag ini tidak dapat mengeradikasi bakteri secara keseluruhan tetapi padaorang imunokompeten makrofag dan sel-sel sitokin lainnya akan mengelilingi kompleks bakteri tersebut untuk mencegah penyebaran bakteri lebih lanjut ke jaringan sekitarnyaTNF-α yang dikeluarkan secara berlebihan sebagai respon imun ini akan menyebabkandemam keringat malam nekrosis dan penurunan berat badan di mana semua inimerupakan karakteristik dari tuberkulosis (Tramontana et al 1995) Demam timbul sebagai akibat respon sinyal kimia yang bersirkulasi yang

menyebabkan hipotalamusmengatur ulang suhu tubuh ke temperatur yang lebih tinggi untuk sesaat Selanjutnyasuhu tubuh akan kembali normal dan panas yang berlebihan akan dikeluarkan melaluikeringat Untuk lebih jelasnya berikut adalah fase demam Pertama yaitu fase inisiasi dimana vasokonstriksi kutaneus akan menyebabkan retensi panas dan menggigil untuk menghasilkan panas tambahan Ketika set point baru tercapai maka menggigil akan berhenti Dengan menurunnya set point menjadi normal vasodilatasi kutaneusmenyebabkan hilangnya panas ke lingkungan dalam bentuk berkeringat (Young 1988Boulant 1991 Dinarello and Bunn 1997

6bagimana patomekanisme lutut kiri pak atibi bengkaksakit dan tidak dapat digerakkan

PatogenesisParu merupakan port drsquoentree lebih dari 98 kasus infeksi TB karena ukuran bakteri sangat kecil 1-5 μ kuman TB yang terhirup mencapai alveolus dan segera diatasi oleh mekanisme imunologis nonspesifik Makrofag alveolus akan memfagosit kuman TB dan sanggup menghancurkan sebagian besar kuman TB Pada sebagian kecil kasus makrofag tidak mampu menghancurkan kuman TB dan kuman akan bereplikasi dalam makrofag Kuman TB dalam makrofag yang terus berkembang-biak akhirnya akan menyebabkan makrofag mengalami lisis dan kuman TB membentuk koloni di tempat tersebut Lokasi pertama koloni kuman TB di jaringan paru disebut fokus primer Ghon5Diawali dari fokus primer kuman TB menyebar melalui saluran limfe menuju ke kelenjar limfe regional yaitu kelenjar limfe yang mempunyai saluran limfe ke lokasi fokus primer Penyebaran ini menyebabkan terjadinya inflamasi di saluran limfe (limfangitis) dan di kelenjar limfe (limfadenitis) yang terkena Jika fokus primer terletak di lobus bawah atau tengah kelenjar limfe yang akan terlibat adalah kelenjar limfe parahilus sedangkan jika fokus primer terletak di apeks paru yang akan terlibat adalah kelenjar paratrakeal Kompleks primer merupakan gabungan antara fokus primer kelenjar limfe regional yang membesar (limfadenitis) dan saluran limfe yang meradang (limfangitis)36

Masa inkubasi TB biasanya berlangsung dalam waktu 4-8 minggu dengan rentang waktu antara 2-12 minggu Dalam masa inkubasi tersebut kuman tumbuh hingga mencapai jumlah 104 yaitu jumlah yang cukup untuk merangsang respons imunitas selular67 Pada saat terbentuk kompleks primer infeksi TB primer dinyatakan telah terjadi Hal tersebut

ditandai oleh terbentuk hipersensitivitas terhadap protein tuberkulosis yaitu timbulnya respons positif terhadap uji tuberkulin Selama masa inkubasi uji tuberkulin masih negatif Setelah kompleks primer terbentuk imunitas selular tubuh terhadap TB telah terbentuk Pada sebagian besar individu dengan sistem imun yang berfungsi baik begitu sistem imun selular berkembang proliferasi kuman TB terhenti Namun sejumlah kecil kuman TB dapat tetap hidup dalam granuloma Bila imunitas selular telah terbentuk kuman TB baru yang masuk ke dalam alveoli akan segera dimusnahkan46

Setelah imunitas selular terbentuk fokus primer di jaringan paru biasanya mengalami resolusi secara sempurna membentuk fibrosis atau kalsifikasi setelah mengalami nekrosis perkijuan dan enkapsulasi Kelenjar limfe regional juga akan mengalami fibrosis dan enkapsulasi tetapi penyembuhannya biasanya tidak sesempurna fokus primer di jaringan paru Kuman TB dapat tetap hidup dan menetap selama bertahun-tahun dalam kelenjar tersebut7

Di dalam koloni yang sempat terbentuk dan kemudian dibatasi pertumbuhannya oleh imunitas selular kuman tetap hidup dalam bentuk dorman Fokus tersebut umumnya tidak langsung berlanjut menjadi penyakit tetapi berpotensi untuk menjadi fokus reaktivasi disebut sebagai fokus Simon Bertahun-tahun kemudian bila daya tahan tubuh pejamu menurun fokus Simon ini dapat mengalami reaktivasi dan menjadi penyakit TB di organ terkait misalnya meningitis TB tulang dan lain-lain237

Selama masa inkubasi sebelum terbentuknya imunitas selular dapat terjadi penyebaran limfogen dan

hematogen Pada penyebaran limfogen kuman menyebar ke kelenjar limfe regional membentuk kompleks primer sedangkan pada penyebaran hematogen kuman TB masuk ke dalam sirkulasi darah dan menyebar ke seluruh tubuh Adanya penyebaran hematogen inilah yang menyebabkan TB disebut sebagai penyakit sistemik6

Penyebaran hematogen yang paling sering terjadi adalah dalam bentuk penyebaran hematogenik tersamar (occult hematogenic spread) kuman TB menyebar secara sporadik dan sedikit demi sedikit sehingga tidak menimbulkan gejala klinis Kuman TB kemudian akan mencapai berbagai organ di seluruh tubuh Organ yang dituju adalah organ yang mempunyai vaskularisasi baik misalnya otak tulang ginjal dan paru sendiri terutama apeks paru atau lobus atas paru

Pembengkakantulanlsendi merupakan tanda TB anakyang harus dibedakan dengan pembengkakan sendi akibatpenyebab lain Demikian pula apabila terdapat keluhanpincang harus dibedakan Pada TB hrlang atau sendi selaindijumpai gejalaumum TB pada analg dapat dijumpai gejalaspesifikberupabengkak kaku kemerahan dan nyeri padapergerakan Gejala TB tulang atau sendi bergantung pada1okasi2 Padapasien ini tidak didapatkanriwayattraumadanaler$ tatda-tanda aler$ jtgtdakditemukan Gejala demamrematik akut dapat disingkirkan dari pemeriksaan ASTO (-)TB tulang belakang ditandai oleh gibus berupa benjolan ditulang belakangyangumunnya seperti abses tetapi tidakterdapat tanda radang tidak nyeri tekan dan menimbulkanabses dingin TB sendi panggul biasanya menimbulkan gejalaberupa pincang saat berjalan dan pasien sulit untukberdiriKelainan pada sendi lutut dapat berupa bengkak dan pasiensulit untuk berdiri dan berjalan dan kadang-kadangditemukan atrofi otot paha dan betis Jika lesi bermula daribagian bawah tulang femur di bawah epifisis dan kemudianmenyebar ke lapisan tipis korteks posterior dan masuk kedalam rongga poplitea sehingga akan tampak sebagaipembengkakan pada sendi di fosa poplitea Pada anak yangsangat kecil hal ini akan dirasakan panas dan kemerahanyang akan merangsang teadinya osteitis piogenik8 Pasienmengeluhkan lutut kirinya bengkalq kemerahan nyeri kakudan sulit untuk digerakkan sehingga pasien sulit untukberjalan

8kemungkinan obat apa yang diberikan ke pak atibidan kenapa harus diminum selama 6 bulan

Pengobatan tuberkulosis terbagi menjadi 2 fase yaitu fase intensif (2-3 bulan) dan fase lanjutan 4 atau 7 bulan Paduan obat yang digunakan terdiri dari paduan obat utama dan tambahan

A OBAT ANTI TUBERKULOSIS (OAT)

Obat yang dipakai

1 Jenis obat utama (lini 1) yang digunakan adalah

middot INH Rifampisinmiddot Pirazinamid middot Streptomisin middot Etambutol

2 Jenis obat tambahan lainnya (lini 2)

middot Kanamisinmiddot Amikasinmiddot Kuinolonmiddot Obat lain masih dalam penelitian yaitu makrolid dan amoksilin + asam klavulanatmiddot Beberapa obat berikut ini belum tersedia di Indonesia antara lain o Kapreomisin o Sikloserino o PAS (dulu tersedia) o Derivat rifampisin dan INH o Thioamides (ethionamide dan prothionamide)

Kemasan

- Obat tunggal Obat disajikan secara terpisah masing-masing INH rifampisin pirazinamid dan etambutol- Obat kombinasi dosis tetap (Fixed Dose Combination ndash FDC) Kombinasi dosis tetap ini terdiri dari 3 atau 4 obat dalam satu tablet

PADUAN OBAT ANTI TUBERKULOSIS

Pengobatan tuberkulosis dibagi menjadi middot TB paru (kasus baru) BTA positif atau pada foto toraks lesi luas

Paduan obat yang dianjurkan 2 RHZE 4 RH atau 2 RHZE 6HE atau 2 RHZE 4R3H3Paduan ini dianjurkan untuk a TB paru BTA (+) kasus baru b TB paru BTA (-) dengan gambaran radiologi lesi luas (termasuk luluh paru)

Bila ada fasiliti biakan dan uji resistensi pengobatan disesuaikan dengan hasil uji resistensi middot TB Paru (kasus baru) BTA negatif pada foto toraks lesi minimal

Paduan obat yang dianjurkan 2 RHZE 4 RH atau 6 RHE atau

2 RHZE 4R3H3

Alasan kenapa harus 6 bulan

KATEGORI-1 (2HRZE4H3R3)Tahap intensif terdiri dari HRZE diberikan setiap hari selama 2 bulan Kemudianditeruskan dengan tahap lanjutan yang terdiri dari HR diberikan tiga kali dalamseminggu selama 4 bulanObat ini diberikan untuk1048766 Penderita baru TB Paru BTA Positif1048766 Penderita baru TB Paru BTA negatif Roumlntgen Positif yang ldquosakit beratrdquo1048766 Penderita TB Ekstra Paru berat

10bagimana intrepretasi dari hasil pemeriksaan fisik torakksdan jelaskan

Inspeksi normal dad asimetris kana dan kiri Palpasi fremitus meningkat peningkatan hantaran getaran suara karena kepadatan

paru meningkat Perkusi redup karena infiltrasi yang luas Auskultasi ronkhieksudat di brokus dan alveoli( Suara yang terputus akibat aliran

udara melewati cairan dan terdengar pada saat inspiras)alasan kenapa di apex karena didaerah apeks tekanan oksigen lebih tinggi)

11bagaimana interpretasi BTA ++-

Pemeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosis menilai keberhasilanpengobatan dan menentukan potensi penularan Pemeriksaan dahak untukpenegakan diagnosis pada semua suspek TB dilakukan dengan mengumpulkan 3spesimen dahak yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutanberupa dahak Sewaktu-Pagi-Sewaktu (SPS)bull S(sewaktu)Dahak dikumpulkan pada saat suspek TB datang berkunjung pertamakali Pada saat pulang suspek membawa sebuah pot dahak untukmengumpulkan dahak pagi pada hari keduabull P(Pagi)Dahak dikumpulkan di rumah pada pagi hari kedua segera setelahbangun tidur Pot dibawa dan diserahkan sendiri kepada petugas di UPKbull S(sewaktu)Dahak dikumpulkan di UPK pada hari kedua saat menyerahkan dahakpagi

11Aapa alasana dokter melakukan pmeriksaan foto toraks

Indikasi Pemeriksaan Foto ToraksPada sebagian besar TB paru diagnosis terutama ditegakkan dengan pemeriksaandahak secara mikroskopis dan tidak memerlukan foto toraks Namun pada kondisitertentu pemeriksaan foto toraks perlu dilakukan sesuai dengan indikasi sebagaiberikutbull Hanya 1 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif Pada kasus inipemeriksaan foto toraks dada diperlukan untuk mendukung diagnosis TB paruBTA positif (lihat bagan alur di lampiran 2)bull Ketiga spesimen dahak hasilnya tetap negatif setelah 3 spesimen dahak SPS padapemeriksaan sebelumnya hasilnya BTA negatif dan tidak ada perbaikan setelahpemberian antibiotika non OAT(non fluoroquinolon) (lihat bagan alur lampiran 2)

bull Pasien tersebut diduga mengalami komplikasi sesak nafas berat yang memerlukanpenanganan khusus (seperti pneumotorak pleuritis eksudativa efusi perikarditis

atau efusi pleural) dan pasien yang mengalami hemoptisis berat (untukmenyingkirkan bronkiektasis atau aspergiloma)

12bagimana interpretasi hasil pemeriksaan chest x raydan jelaskan

Pelebaran kelenjar paratrakeal jika fokus primer terletak di apeks paru yang akan terlibat adalah kelenjar paratrakea sedangkan Jika fokus primer terletak di lobus bawah atau tengah kelenjar limfe yang akan terlibat adalah kelenjar limfe parahilus

Gambran infitratfibrotickavitas bermacam-macam bayangan

sekaligus pada tuberculosis yang sudah lanjut

Lesi yang berupa fibrotik kalsifikasi kavitasschwarte sering dijumpai pada orang-orang yang sudah tua

Lubang (kavitas) selalu berarti proses aktif kecuali bila lubang sudah sangat kecil yang dinamakan lubang sisa (residual cavity)

Sarang seperti garis-garis (fibrotik) atau bintik-bintik kapur (kalsifikasi) yang biasanya menunjukkan proses telah tenang

14apa tujuan dilakukannya program DOTS

Mencapai angka kesembuhan yang tinggi Mencegah putus berobat Mengatasi efek samping obat jika timbul Mencegah resitensi

15bagimana cara melaksananakan program DOTS

16bagimana prosedur diagnostik pada pak atibi

17apa DSDD pak atibi

TB paru + gonitis TB Pneumonia Abses paru

18bagimana tata laksana pak atibi sekrang

Kasus lalai berobat(kategori 3)Adalah penderita yang sudah berobat paling kurang 1bulan dan berhenti 2 minggu atau lebih kemudiandatang kembali berobat Umumnya penderita tersebutkembali dengan hasil pemeriksaan dahak BTA positif

19bagimana mencegah terjadinya penyakit pada pak atibi

• PADUAN OBAT ANTI TUBERKULOSIS

merupakan sumber TNF-α akan meninggalkan alirandarah menuju kumpulan kuman Mtuberculosis dan menjadi makrofag migrasiWalaupun makrofag ini tidak dapat mengeradikasi bakteri secara keseluruhan tetapi padaorang imunokompeten makrofag dan sel-sel sitokin lainnya akan mengelilingi kompleks bakteri tersebut untuk mencegah penyebaran bakteri lebih lanjut ke jaringan sekitarnyaTNF-α yang dikeluarkan secara berlebihan sebagai respon imun ini akan menyebabkandemam keringat malam nekrosis dan penurunan berat badan di mana semua inimerupakan karakteristik dari tuberkulosis (Tramontana et al 1995) Demam timbul sebagai akibat respon sinyal kimia yang bersirkulasi yang

menyebabkan hipotalamusmengatur ulang suhu tubuh ke temperatur yang lebih tinggi untuk sesaat Selanjutnyasuhu tubuh akan kembali normal dan panas yang berlebihan akan dikeluarkan melaluikeringat Untuk lebih jelasnya berikut adalah fase demam Pertama yaitu fase inisiasi dimana vasokonstriksi kutaneus akan menyebabkan retensi panas dan menggigil untuk menghasilkan panas tambahan Ketika set point baru tercapai maka menggigil akan berhenti Dengan menurunnya set point menjadi normal vasodilatasi kutaneusmenyebabkan hilangnya panas ke lingkungan dalam bentuk berkeringat (Young 1988Boulant 1991 Dinarello and Bunn 1997

6bagimana patomekanisme lutut kiri pak atibi bengkaksakit dan tidak dapat digerakkan

PatogenesisParu merupakan port drsquoentree lebih dari 98 kasus infeksi TB karena ukuran bakteri sangat kecil 1-5 μ kuman TB yang terhirup mencapai alveolus dan segera diatasi oleh mekanisme imunologis nonspesifik Makrofag alveolus akan memfagosit kuman TB dan sanggup menghancurkan sebagian besar kuman TB Pada sebagian kecil kasus makrofag tidak mampu menghancurkan kuman TB dan kuman akan bereplikasi dalam makrofag Kuman TB dalam makrofag yang terus berkembang-biak akhirnya akan menyebabkan makrofag mengalami lisis dan kuman TB membentuk koloni di tempat tersebut Lokasi pertama koloni kuman TB di jaringan paru disebut fokus primer Ghon5Diawali dari fokus primer kuman TB menyebar melalui saluran limfe menuju ke kelenjar limfe regional yaitu kelenjar limfe yang mempunyai saluran limfe ke lokasi fokus primer Penyebaran ini menyebabkan terjadinya inflamasi di saluran limfe (limfangitis) dan di kelenjar limfe (limfadenitis) yang terkena Jika fokus primer terletak di lobus bawah atau tengah kelenjar limfe yang akan terlibat adalah kelenjar limfe parahilus sedangkan jika fokus primer terletak di apeks paru yang akan terlibat adalah kelenjar paratrakeal Kompleks primer merupakan gabungan antara fokus primer kelenjar limfe regional yang membesar (limfadenitis) dan saluran limfe yang meradang (limfangitis)36

Masa inkubasi TB biasanya berlangsung dalam waktu 4-8 minggu dengan rentang waktu antara 2-12 minggu Dalam masa inkubasi tersebut kuman tumbuh hingga mencapai jumlah 104 yaitu jumlah yang cukup untuk merangsang respons imunitas selular67 Pada saat terbentuk kompleks primer infeksi TB primer dinyatakan telah terjadi Hal tersebut

ditandai oleh terbentuk hipersensitivitas terhadap protein tuberkulosis yaitu timbulnya respons positif terhadap uji tuberkulin Selama masa inkubasi uji tuberkulin masih negatif Setelah kompleks primer terbentuk imunitas selular tubuh terhadap TB telah terbentuk Pada sebagian besar individu dengan sistem imun yang berfungsi baik begitu sistem imun selular berkembang proliferasi kuman TB terhenti Namun sejumlah kecil kuman TB dapat tetap hidup dalam granuloma Bila imunitas selular telah terbentuk kuman TB baru yang masuk ke dalam alveoli akan segera dimusnahkan46

Setelah imunitas selular terbentuk fokus primer di jaringan paru biasanya mengalami resolusi secara sempurna membentuk fibrosis atau kalsifikasi setelah mengalami nekrosis perkijuan dan enkapsulasi Kelenjar limfe regional juga akan mengalami fibrosis dan enkapsulasi tetapi penyembuhannya biasanya tidak sesempurna fokus primer di jaringan paru Kuman TB dapat tetap hidup dan menetap selama bertahun-tahun dalam kelenjar tersebut7

Di dalam koloni yang sempat terbentuk dan kemudian dibatasi pertumbuhannya oleh imunitas selular kuman tetap hidup dalam bentuk dorman Fokus tersebut umumnya tidak langsung berlanjut menjadi penyakit tetapi berpotensi untuk menjadi fokus reaktivasi disebut sebagai fokus Simon Bertahun-tahun kemudian bila daya tahan tubuh pejamu menurun fokus Simon ini dapat mengalami reaktivasi dan menjadi penyakit TB di organ terkait misalnya meningitis TB tulang dan lain-lain237

Selama masa inkubasi sebelum terbentuknya imunitas selular dapat terjadi penyebaran limfogen dan

hematogen Pada penyebaran limfogen kuman menyebar ke kelenjar limfe regional membentuk kompleks primer sedangkan pada penyebaran hematogen kuman TB masuk ke dalam sirkulasi darah dan menyebar ke seluruh tubuh Adanya penyebaran hematogen inilah yang menyebabkan TB disebut sebagai penyakit sistemik6

Penyebaran hematogen yang paling sering terjadi adalah dalam bentuk penyebaran hematogenik tersamar (occult hematogenic spread) kuman TB menyebar secara sporadik dan sedikit demi sedikit sehingga tidak menimbulkan gejala klinis Kuman TB kemudian akan mencapai berbagai organ di seluruh tubuh Organ yang dituju adalah organ yang mempunyai vaskularisasi baik misalnya otak tulang ginjal dan paru sendiri terutama apeks paru atau lobus atas paru

Pembengkakantulanlsendi merupakan tanda TB anakyang harus dibedakan dengan pembengkakan sendi akibatpenyebab lain Demikian pula apabila terdapat keluhanpincang harus dibedakan Pada TB hrlang atau sendi selaindijumpai gejalaumum TB pada analg dapat dijumpai gejalaspesifikberupabengkak kaku kemerahan dan nyeri padapergerakan Gejala TB tulang atau sendi bergantung pada1okasi2 Padapasien ini tidak didapatkanriwayattraumadanaler$ tatda-tanda aler$ jtgtdakditemukan Gejala demamrematik akut dapat disingkirkan dari pemeriksaan ASTO (-)TB tulang belakang ditandai oleh gibus berupa benjolan ditulang belakangyangumunnya seperti abses tetapi tidakterdapat tanda radang tidak nyeri tekan dan menimbulkanabses dingin TB sendi panggul biasanya menimbulkan gejalaberupa pincang saat berjalan dan pasien sulit untukberdiriKelainan pada sendi lutut dapat berupa bengkak dan pasiensulit untuk berdiri dan berjalan dan kadang-kadangditemukan atrofi otot paha dan betis Jika lesi bermula daribagian bawah tulang femur di bawah epifisis dan kemudianmenyebar ke lapisan tipis korteks posterior dan masuk kedalam rongga poplitea sehingga akan tampak sebagaipembengkakan pada sendi di fosa poplitea Pada anak yangsangat kecil hal ini akan dirasakan panas dan kemerahanyang akan merangsang teadinya osteitis piogenik8 Pasienmengeluhkan lutut kirinya bengkalq kemerahan nyeri kakudan sulit untuk digerakkan sehingga pasien sulit untukberjalan

8kemungkinan obat apa yang diberikan ke pak atibidan kenapa harus diminum selama 6 bulan

Pengobatan tuberkulosis terbagi menjadi 2 fase yaitu fase intensif (2-3 bulan) dan fase lanjutan 4 atau 7 bulan Paduan obat yang digunakan terdiri dari paduan obat utama dan tambahan

A OBAT ANTI TUBERKULOSIS (OAT)

Obat yang dipakai

1 Jenis obat utama (lini 1) yang digunakan adalah

middot INH Rifampisinmiddot Pirazinamid middot Streptomisin middot Etambutol

2 Jenis obat tambahan lainnya (lini 2)

middot Kanamisinmiddot Amikasinmiddot Kuinolonmiddot Obat lain masih dalam penelitian yaitu makrolid dan amoksilin + asam klavulanatmiddot Beberapa obat berikut ini belum tersedia di Indonesia antara lain o Kapreomisin o Sikloserino o PAS (dulu tersedia) o Derivat rifampisin dan INH o Thioamides (ethionamide dan prothionamide)

Kemasan

- Obat tunggal Obat disajikan secara terpisah masing-masing INH rifampisin pirazinamid dan etambutol- Obat kombinasi dosis tetap (Fixed Dose Combination ndash FDC) Kombinasi dosis tetap ini terdiri dari 3 atau 4 obat dalam satu tablet

PADUAN OBAT ANTI TUBERKULOSIS

Pengobatan tuberkulosis dibagi menjadi middot TB paru (kasus baru) BTA positif atau pada foto toraks lesi luas

Paduan obat yang dianjurkan 2 RHZE 4 RH atau 2 RHZE 6HE atau 2 RHZE 4R3H3Paduan ini dianjurkan untuk a TB paru BTA (+) kasus baru b TB paru BTA (-) dengan gambaran radiologi lesi luas (termasuk luluh paru)

Bila ada fasiliti biakan dan uji resistensi pengobatan disesuaikan dengan hasil uji resistensi middot TB Paru (kasus baru) BTA negatif pada foto toraks lesi minimal

Paduan obat yang dianjurkan 2 RHZE 4 RH atau 6 RHE atau

2 RHZE 4R3H3

Alasan kenapa harus 6 bulan

KATEGORI-1 (2HRZE4H3R3)Tahap intensif terdiri dari HRZE diberikan setiap hari selama 2 bulan Kemudianditeruskan dengan tahap lanjutan yang terdiri dari HR diberikan tiga kali dalamseminggu selama 4 bulanObat ini diberikan untuk1048766 Penderita baru TB Paru BTA Positif1048766 Penderita baru TB Paru BTA negatif Roumlntgen Positif yang ldquosakit beratrdquo1048766 Penderita TB Ekstra Paru berat

10bagimana intrepretasi dari hasil pemeriksaan fisik torakksdan jelaskan

Inspeksi normal dad asimetris kana dan kiri Palpasi fremitus meningkat peningkatan hantaran getaran suara karena kepadatan

paru meningkat Perkusi redup karena infiltrasi yang luas Auskultasi ronkhieksudat di brokus dan alveoli( Suara yang terputus akibat aliran

udara melewati cairan dan terdengar pada saat inspiras)alasan kenapa di apex karena didaerah apeks tekanan oksigen lebih tinggi)

11bagaimana interpretasi BTA ++-

Pemeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosis menilai keberhasilanpengobatan dan menentukan potensi penularan Pemeriksaan dahak untukpenegakan diagnosis pada semua suspek TB dilakukan dengan mengumpulkan 3spesimen dahak yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutanberupa dahak Sewaktu-Pagi-Sewaktu (SPS)bull S(sewaktu)Dahak dikumpulkan pada saat suspek TB datang berkunjung pertamakali Pada saat pulang suspek membawa sebuah pot dahak untukmengumpulkan dahak pagi pada hari keduabull P(Pagi)Dahak dikumpulkan di rumah pada pagi hari kedua segera setelahbangun tidur Pot dibawa dan diserahkan sendiri kepada petugas di UPKbull S(sewaktu)Dahak dikumpulkan di UPK pada hari kedua saat menyerahkan dahakpagi

11Aapa alasana dokter melakukan pmeriksaan foto toraks

Indikasi Pemeriksaan Foto ToraksPada sebagian besar TB paru diagnosis terutama ditegakkan dengan pemeriksaandahak secara mikroskopis dan tidak memerlukan foto toraks Namun pada kondisitertentu pemeriksaan foto toraks perlu dilakukan sesuai dengan indikasi sebagaiberikutbull Hanya 1 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif Pada kasus inipemeriksaan foto toraks dada diperlukan untuk mendukung diagnosis TB paruBTA positif (lihat bagan alur di lampiran 2)bull Ketiga spesimen dahak hasilnya tetap negatif setelah 3 spesimen dahak SPS padapemeriksaan sebelumnya hasilnya BTA negatif dan tidak ada perbaikan setelahpemberian antibiotika non OAT(non fluoroquinolon) (lihat bagan alur lampiran 2)

bull Pasien tersebut diduga mengalami komplikasi sesak nafas berat yang memerlukanpenanganan khusus (seperti pneumotorak pleuritis eksudativa efusi perikarditis

atau efusi pleural) dan pasien yang mengalami hemoptisis berat (untukmenyingkirkan bronkiektasis atau aspergiloma)

12bagimana interpretasi hasil pemeriksaan chest x raydan jelaskan

Pelebaran kelenjar paratrakeal jika fokus primer terletak di apeks paru yang akan terlibat adalah kelenjar paratrakea sedangkan Jika fokus primer terletak di lobus bawah atau tengah kelenjar limfe yang akan terlibat adalah kelenjar limfe parahilus

Gambran infitratfibrotickavitas bermacam-macam bayangan

sekaligus pada tuberculosis yang sudah lanjut

Lesi yang berupa fibrotik kalsifikasi kavitasschwarte sering dijumpai pada orang-orang yang sudah tua

Lubang (kavitas) selalu berarti proses aktif kecuali bila lubang sudah sangat kecil yang dinamakan lubang sisa (residual cavity)

Sarang seperti garis-garis (fibrotik) atau bintik-bintik kapur (kalsifikasi) yang biasanya menunjukkan proses telah tenang

14apa tujuan dilakukannya program DOTS

Mencapai angka kesembuhan yang tinggi Mencegah putus berobat Mengatasi efek samping obat jika timbul Mencegah resitensi

15bagimana cara melaksananakan program DOTS

16bagimana prosedur diagnostik pada pak atibi

17apa DSDD pak atibi

TB paru + gonitis TB Pneumonia Abses paru

18bagimana tata laksana pak atibi sekrang

Kasus lalai berobat(kategori 3)Adalah penderita yang sudah berobat paling kurang 1bulan dan berhenti 2 minggu atau lebih kemudiandatang kembali berobat Umumnya penderita tersebutkembali dengan hasil pemeriksaan dahak BTA positif

19bagimana mencegah terjadinya penyakit pada pak atibi

• PADUAN OBAT ANTI TUBERKULOSIS

6bagimana patomekanisme lutut kiri pak atibi bengkaksakit dan tidak dapat digerakkan

PatogenesisParu merupakan port drsquoentree lebih dari 98 kasus infeksi TB karena ukuran bakteri sangat kecil 1-5 μ kuman TB yang terhirup mencapai alveolus dan segera diatasi oleh mekanisme imunologis nonspesifik Makrofag alveolus akan memfagosit kuman TB dan sanggup menghancurkan sebagian besar kuman TB Pada sebagian kecil kasus makrofag tidak mampu menghancurkan kuman TB dan kuman akan bereplikasi dalam makrofag Kuman TB dalam makrofag yang terus berkembang-biak akhirnya akan menyebabkan makrofag mengalami lisis dan kuman TB membentuk koloni di tempat tersebut Lokasi pertama koloni kuman TB di jaringan paru disebut fokus primer Ghon5Diawali dari fokus primer kuman TB menyebar melalui saluran limfe menuju ke kelenjar limfe regional yaitu kelenjar limfe yang mempunyai saluran limfe ke lokasi fokus primer Penyebaran ini menyebabkan terjadinya inflamasi di saluran limfe (limfangitis) dan di kelenjar limfe (limfadenitis) yang terkena Jika fokus primer terletak di lobus bawah atau tengah kelenjar limfe yang akan terlibat adalah kelenjar limfe parahilus sedangkan jika fokus primer terletak di apeks paru yang akan terlibat adalah kelenjar paratrakeal Kompleks primer merupakan gabungan antara fokus primer kelenjar limfe regional yang membesar (limfadenitis) dan saluran limfe yang meradang (limfangitis)36

Masa inkubasi TB biasanya berlangsung dalam waktu 4-8 minggu dengan rentang waktu antara 2-12 minggu Dalam masa inkubasi tersebut kuman tumbuh hingga mencapai jumlah 104 yaitu jumlah yang cukup untuk merangsang respons imunitas selular67 Pada saat terbentuk kompleks primer infeksi TB primer dinyatakan telah terjadi Hal tersebut

ditandai oleh terbentuk hipersensitivitas terhadap protein tuberkulosis yaitu timbulnya respons positif terhadap uji tuberkulin Selama masa inkubasi uji tuberkulin masih negatif Setelah kompleks primer terbentuk imunitas selular tubuh terhadap TB telah terbentuk Pada sebagian besar individu dengan sistem imun yang berfungsi baik begitu sistem imun selular berkembang proliferasi kuman TB terhenti Namun sejumlah kecil kuman TB dapat tetap hidup dalam granuloma Bila imunitas selular telah terbentuk kuman TB baru yang masuk ke dalam alveoli akan segera dimusnahkan46

Setelah imunitas selular terbentuk fokus primer di jaringan paru biasanya mengalami resolusi secara sempurna membentuk fibrosis atau kalsifikasi setelah mengalami nekrosis perkijuan dan enkapsulasi Kelenjar limfe regional juga akan mengalami fibrosis dan enkapsulasi tetapi penyembuhannya biasanya tidak sesempurna fokus primer di jaringan paru Kuman TB dapat tetap hidup dan menetap selama bertahun-tahun dalam kelenjar tersebut7

Di dalam koloni yang sempat terbentuk dan kemudian dibatasi pertumbuhannya oleh imunitas selular kuman tetap hidup dalam bentuk dorman Fokus tersebut umumnya tidak langsung berlanjut menjadi penyakit tetapi berpotensi untuk menjadi fokus reaktivasi disebut sebagai fokus Simon Bertahun-tahun kemudian bila daya tahan tubuh pejamu menurun fokus Simon ini dapat mengalami reaktivasi dan menjadi penyakit TB di organ terkait misalnya meningitis TB tulang dan lain-lain237

Selama masa inkubasi sebelum terbentuknya imunitas selular dapat terjadi penyebaran limfogen dan

hematogen Pada penyebaran limfogen kuman menyebar ke kelenjar limfe regional membentuk kompleks primer sedangkan pada penyebaran hematogen kuman TB masuk ke dalam sirkulasi darah dan menyebar ke seluruh tubuh Adanya penyebaran hematogen inilah yang menyebabkan TB disebut sebagai penyakit sistemik6

Penyebaran hematogen yang paling sering terjadi adalah dalam bentuk penyebaran hematogenik tersamar (occult hematogenic spread) kuman TB menyebar secara sporadik dan sedikit demi sedikit sehingga tidak menimbulkan gejala klinis Kuman TB kemudian akan mencapai berbagai organ di seluruh tubuh Organ yang dituju adalah organ yang mempunyai vaskularisasi baik misalnya otak tulang ginjal dan paru sendiri terutama apeks paru atau lobus atas paru

Pembengkakantulanlsendi merupakan tanda TB anakyang harus dibedakan dengan pembengkakan sendi akibatpenyebab lain Demikian pula apabila terdapat keluhanpincang harus dibedakan Pada TB hrlang atau sendi selaindijumpai gejalaumum TB pada analg dapat dijumpai gejalaspesifikberupabengkak kaku kemerahan dan nyeri padapergerakan Gejala TB tulang atau sendi bergantung pada1okasi2 Padapasien ini tidak didapatkanriwayattraumadanaler$ tatda-tanda aler$ jtgtdakditemukan Gejala demamrematik akut dapat disingkirkan dari pemeriksaan ASTO (-)TB tulang belakang ditandai oleh gibus berupa benjolan ditulang belakangyangumunnya seperti abses tetapi tidakterdapat tanda radang tidak nyeri tekan dan menimbulkanabses dingin TB sendi panggul biasanya menimbulkan gejalaberupa pincang saat berjalan dan pasien sulit untukberdiriKelainan pada sendi lutut dapat berupa bengkak dan pasiensulit untuk berdiri dan berjalan dan kadang-kadangditemukan atrofi otot paha dan betis Jika lesi bermula daribagian bawah tulang femur di bawah epifisis dan kemudianmenyebar ke lapisan tipis korteks posterior dan masuk kedalam rongga poplitea sehingga akan tampak sebagaipembengkakan pada sendi di fosa poplitea Pada anak yangsangat kecil hal ini akan dirasakan panas dan kemerahanyang akan merangsang teadinya osteitis piogenik8 Pasienmengeluhkan lutut kirinya bengkalq kemerahan nyeri kakudan sulit untuk digerakkan sehingga pasien sulit untukberjalan

8kemungkinan obat apa yang diberikan ke pak atibidan kenapa harus diminum selama 6 bulan

Pengobatan tuberkulosis terbagi menjadi 2 fase yaitu fase intensif (2-3 bulan) dan fase lanjutan 4 atau 7 bulan Paduan obat yang digunakan terdiri dari paduan obat utama dan tambahan

A OBAT ANTI TUBERKULOSIS (OAT)

Obat yang dipakai

1 Jenis obat utama (lini 1) yang digunakan adalah

middot INH Rifampisinmiddot Pirazinamid middot Streptomisin middot Etambutol

2 Jenis obat tambahan lainnya (lini 2)

middot Kanamisinmiddot Amikasinmiddot Kuinolonmiddot Obat lain masih dalam penelitian yaitu makrolid dan amoksilin + asam klavulanatmiddot Beberapa obat berikut ini belum tersedia di Indonesia antara lain o Kapreomisin o Sikloserino o PAS (dulu tersedia) o Derivat rifampisin dan INH o Thioamides (ethionamide dan prothionamide)

Kemasan

- Obat tunggal Obat disajikan secara terpisah masing-masing INH rifampisin pirazinamid dan etambutol- Obat kombinasi dosis tetap (Fixed Dose Combination ndash FDC) Kombinasi dosis tetap ini terdiri dari 3 atau 4 obat dalam satu tablet

PADUAN OBAT ANTI TUBERKULOSIS

Pengobatan tuberkulosis dibagi menjadi middot TB paru (kasus baru) BTA positif atau pada foto toraks lesi luas

Paduan obat yang dianjurkan 2 RHZE 4 RH atau 2 RHZE 6HE atau 2 RHZE 4R3H3Paduan ini dianjurkan untuk a TB paru BTA (+) kasus baru b TB paru BTA (-) dengan gambaran radiologi lesi luas (termasuk luluh paru)

Bila ada fasiliti biakan dan uji resistensi pengobatan disesuaikan dengan hasil uji resistensi middot TB Paru (kasus baru) BTA negatif pada foto toraks lesi minimal

Paduan obat yang dianjurkan 2 RHZE 4 RH atau 6 RHE atau

2 RHZE 4R3H3

Alasan kenapa harus 6 bulan

KATEGORI-1 (2HRZE4H3R3)Tahap intensif terdiri dari HRZE diberikan setiap hari selama 2 bulan Kemudianditeruskan dengan tahap lanjutan yang terdiri dari HR diberikan tiga kali dalamseminggu selama 4 bulanObat ini diberikan untuk1048766 Penderita baru TB Paru BTA Positif1048766 Penderita baru TB Paru BTA negatif Roumlntgen Positif yang ldquosakit beratrdquo1048766 Penderita TB Ekstra Paru berat

10bagimana intrepretasi dari hasil pemeriksaan fisik torakksdan jelaskan

Inspeksi normal dad asimetris kana dan kiri Palpasi fremitus meningkat peningkatan hantaran getaran suara karena kepadatan

paru meningkat Perkusi redup karena infiltrasi yang luas Auskultasi ronkhieksudat di brokus dan alveoli( Suara yang terputus akibat aliran

udara melewati cairan dan terdengar pada saat inspiras)alasan kenapa di apex karena didaerah apeks tekanan oksigen lebih tinggi)

11bagaimana interpretasi BTA ++-

Pemeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosis menilai keberhasilanpengobatan dan menentukan potensi penularan Pemeriksaan dahak untukpenegakan diagnosis pada semua suspek TB dilakukan dengan mengumpulkan 3spesimen dahak yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutanberupa dahak Sewaktu-Pagi-Sewaktu (SPS)bull S(sewaktu)Dahak dikumpulkan pada saat suspek TB datang berkunjung pertamakali Pada saat pulang suspek membawa sebuah pot dahak untukmengumpulkan dahak pagi pada hari keduabull P(Pagi)Dahak dikumpulkan di rumah pada pagi hari kedua segera setelahbangun tidur Pot dibawa dan diserahkan sendiri kepada petugas di UPKbull S(sewaktu)Dahak dikumpulkan di UPK pada hari kedua saat menyerahkan dahakpagi

11Aapa alasana dokter melakukan pmeriksaan foto toraks

Indikasi Pemeriksaan Foto ToraksPada sebagian besar TB paru diagnosis terutama ditegakkan dengan pemeriksaandahak secara mikroskopis dan tidak memerlukan foto toraks Namun pada kondisitertentu pemeriksaan foto toraks perlu dilakukan sesuai dengan indikasi sebagaiberikutbull Hanya 1 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif Pada kasus inipemeriksaan foto toraks dada diperlukan untuk mendukung diagnosis TB paruBTA positif (lihat bagan alur di lampiran 2)bull Ketiga spesimen dahak hasilnya tetap negatif setelah 3 spesimen dahak SPS padapemeriksaan sebelumnya hasilnya BTA negatif dan tidak ada perbaikan setelahpemberian antibiotika non OAT(non fluoroquinolon) (lihat bagan alur lampiran 2)

bull Pasien tersebut diduga mengalami komplikasi sesak nafas berat yang memerlukanpenanganan khusus (seperti pneumotorak pleuritis eksudativa efusi perikarditis

atau efusi pleural) dan pasien yang mengalami hemoptisis berat (untukmenyingkirkan bronkiektasis atau aspergiloma)

12bagimana interpretasi hasil pemeriksaan chest x raydan jelaskan

Pelebaran kelenjar paratrakeal jika fokus primer terletak di apeks paru yang akan terlibat adalah kelenjar paratrakea sedangkan Jika fokus primer terletak di lobus bawah atau tengah kelenjar limfe yang akan terlibat adalah kelenjar limfe parahilus

Gambran infitratfibrotickavitas bermacam-macam bayangan

sekaligus pada tuberculosis yang sudah lanjut

Lesi yang berupa fibrotik kalsifikasi kavitasschwarte sering dijumpai pada orang-orang yang sudah tua

Lubang (kavitas) selalu berarti proses aktif kecuali bila lubang sudah sangat kecil yang dinamakan lubang sisa (residual cavity)

Sarang seperti garis-garis (fibrotik) atau bintik-bintik kapur (kalsifikasi) yang biasanya menunjukkan proses telah tenang

14apa tujuan dilakukannya program DOTS

Mencapai angka kesembuhan yang tinggi Mencegah putus berobat Mengatasi efek samping obat jika timbul Mencegah resitensi

15bagimana cara melaksananakan program DOTS

16bagimana prosedur diagnostik pada pak atibi

17apa DSDD pak atibi

TB paru + gonitis TB Pneumonia Abses paru

18bagimana tata laksana pak atibi sekrang

Kasus lalai berobat(kategori 3)Adalah penderita yang sudah berobat paling kurang 1bulan dan berhenti 2 minggu atau lebih kemudiandatang kembali berobat Umumnya penderita tersebutkembali dengan hasil pemeriksaan dahak BTA positif

19bagimana mencegah terjadinya penyakit pada pak atibi

• PADUAN OBAT ANTI TUBERKULOSIS

hematogen Pada penyebaran limfogen kuman menyebar ke kelenjar limfe regional membentuk kompleks primer sedangkan pada penyebaran hematogen kuman TB masuk ke dalam sirkulasi darah dan menyebar ke seluruh tubuh Adanya penyebaran hematogen inilah yang menyebabkan TB disebut sebagai penyakit sistemik6

Penyebaran hematogen yang paling sering terjadi adalah dalam bentuk penyebaran hematogenik tersamar (occult hematogenic spread) kuman TB menyebar secara sporadik dan sedikit demi sedikit sehingga tidak menimbulkan gejala klinis Kuman TB kemudian akan mencapai berbagai organ di seluruh tubuh Organ yang dituju adalah organ yang mempunyai vaskularisasi baik misalnya otak tulang ginjal dan paru sendiri terutama apeks paru atau lobus atas paru

Pembengkakantulanlsendi merupakan tanda TB anakyang harus dibedakan dengan pembengkakan sendi akibatpenyebab lain Demikian pula apabila terdapat keluhanpincang harus dibedakan Pada TB hrlang atau sendi selaindijumpai gejalaumum TB pada analg dapat dijumpai gejalaspesifikberupabengkak kaku kemerahan dan nyeri padapergerakan Gejala TB tulang atau sendi bergantung pada1okasi2 Padapasien ini tidak didapatkanriwayattraumadanaler$ tatda-tanda aler$ jtgtdakditemukan Gejala demamrematik akut dapat disingkirkan dari pemeriksaan ASTO (-)TB tulang belakang ditandai oleh gibus berupa benjolan ditulang belakangyangumunnya seperti abses tetapi tidakterdapat tanda radang tidak nyeri tekan dan menimbulkanabses dingin TB sendi panggul biasanya menimbulkan gejalaberupa pincang saat berjalan dan pasien sulit untukberdiriKelainan pada sendi lutut dapat berupa bengkak dan pasiensulit untuk berdiri dan berjalan dan kadang-kadangditemukan atrofi otot paha dan betis Jika lesi bermula daribagian bawah tulang femur di bawah epifisis dan kemudianmenyebar ke lapisan tipis korteks posterior dan masuk kedalam rongga poplitea sehingga akan tampak sebagaipembengkakan pada sendi di fosa poplitea Pada anak yangsangat kecil hal ini akan dirasakan panas dan kemerahanyang akan merangsang teadinya osteitis piogenik8 Pasienmengeluhkan lutut kirinya bengkalq kemerahan nyeri kakudan sulit untuk digerakkan sehingga pasien sulit untukberjalan

8kemungkinan obat apa yang diberikan ke pak atibidan kenapa harus diminum selama 6 bulan

Pengobatan tuberkulosis terbagi menjadi 2 fase yaitu fase intensif (2-3 bulan) dan fase lanjutan 4 atau 7 bulan Paduan obat yang digunakan terdiri dari paduan obat utama dan tambahan

A OBAT ANTI TUBERKULOSIS (OAT)

Obat yang dipakai

1 Jenis obat utama (lini 1) yang digunakan adalah

middot INH Rifampisinmiddot Pirazinamid middot Streptomisin middot Etambutol

2 Jenis obat tambahan lainnya (lini 2)

middot Kanamisinmiddot Amikasinmiddot Kuinolonmiddot Obat lain masih dalam penelitian yaitu makrolid dan amoksilin + asam klavulanatmiddot Beberapa obat berikut ini belum tersedia di Indonesia antara lain o Kapreomisin o Sikloserino o PAS (dulu tersedia) o Derivat rifampisin dan INH o Thioamides (ethionamide dan prothionamide)

Kemasan

- Obat tunggal Obat disajikan secara terpisah masing-masing INH rifampisin pirazinamid dan etambutol- Obat kombinasi dosis tetap (Fixed Dose Combination ndash FDC) Kombinasi dosis tetap ini terdiri dari 3 atau 4 obat dalam satu tablet

PADUAN OBAT ANTI TUBERKULOSIS

Pengobatan tuberkulosis dibagi menjadi middot TB paru (kasus baru) BTA positif atau pada foto toraks lesi luas

Paduan obat yang dianjurkan 2 RHZE 4 RH atau 2 RHZE 6HE atau 2 RHZE 4R3H3Paduan ini dianjurkan untuk a TB paru BTA (+) kasus baru b TB paru BTA (-) dengan gambaran radiologi lesi luas (termasuk luluh paru)

Bila ada fasiliti biakan dan uji resistensi pengobatan disesuaikan dengan hasil uji resistensi middot TB Paru (kasus baru) BTA negatif pada foto toraks lesi minimal

Paduan obat yang dianjurkan 2 RHZE 4 RH atau 6 RHE atau

2 RHZE 4R3H3

Alasan kenapa harus 6 bulan

KATEGORI-1 (2HRZE4H3R3)Tahap intensif terdiri dari HRZE diberikan setiap hari selama 2 bulan Kemudianditeruskan dengan tahap lanjutan yang terdiri dari HR diberikan tiga kali dalamseminggu selama 4 bulanObat ini diberikan untuk1048766 Penderita baru TB Paru BTA Positif1048766 Penderita baru TB Paru BTA negatif Roumlntgen Positif yang ldquosakit beratrdquo1048766 Penderita TB Ekstra Paru berat

10bagimana intrepretasi dari hasil pemeriksaan fisik torakksdan jelaskan

Inspeksi normal dad asimetris kana dan kiri Palpasi fremitus meningkat peningkatan hantaran getaran suara karena kepadatan

paru meningkat Perkusi redup karena infiltrasi yang luas Auskultasi ronkhieksudat di brokus dan alveoli( Suara yang terputus akibat aliran

udara melewati cairan dan terdengar pada saat inspiras)alasan kenapa di apex karena didaerah apeks tekanan oksigen lebih tinggi)

11bagaimana interpretasi BTA ++-

Pemeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosis menilai keberhasilanpengobatan dan menentukan potensi penularan Pemeriksaan dahak untukpenegakan diagnosis pada semua suspek TB dilakukan dengan mengumpulkan 3spesimen dahak yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutanberupa dahak Sewaktu-Pagi-Sewaktu (SPS)bull S(sewaktu)Dahak dikumpulkan pada saat suspek TB datang berkunjung pertamakali Pada saat pulang suspek membawa sebuah pot dahak untukmengumpulkan dahak pagi pada hari keduabull P(Pagi)Dahak dikumpulkan di rumah pada pagi hari kedua segera setelahbangun tidur Pot dibawa dan diserahkan sendiri kepada petugas di UPKbull S(sewaktu)Dahak dikumpulkan di UPK pada hari kedua saat menyerahkan dahakpagi

11Aapa alasana dokter melakukan pmeriksaan foto toraks

Indikasi Pemeriksaan Foto ToraksPada sebagian besar TB paru diagnosis terutama ditegakkan dengan pemeriksaandahak secara mikroskopis dan tidak memerlukan foto toraks Namun pada kondisitertentu pemeriksaan foto toraks perlu dilakukan sesuai dengan indikasi sebagaiberikutbull Hanya 1 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif Pada kasus inipemeriksaan foto toraks dada diperlukan untuk mendukung diagnosis TB paruBTA positif (lihat bagan alur di lampiran 2)bull Ketiga spesimen dahak hasilnya tetap negatif setelah 3 spesimen dahak SPS padapemeriksaan sebelumnya hasilnya BTA negatif dan tidak ada perbaikan setelahpemberian antibiotika non OAT(non fluoroquinolon) (lihat bagan alur lampiran 2)

bull Pasien tersebut diduga mengalami komplikasi sesak nafas berat yang memerlukanpenanganan khusus (seperti pneumotorak pleuritis eksudativa efusi perikarditis

atau efusi pleural) dan pasien yang mengalami hemoptisis berat (untukmenyingkirkan bronkiektasis atau aspergiloma)

12bagimana interpretasi hasil pemeriksaan chest x raydan jelaskan

Pelebaran kelenjar paratrakeal jika fokus primer terletak di apeks paru yang akan terlibat adalah kelenjar paratrakea sedangkan Jika fokus primer terletak di lobus bawah atau tengah kelenjar limfe yang akan terlibat adalah kelenjar limfe parahilus

Gambran infitratfibrotickavitas bermacam-macam bayangan

sekaligus pada tuberculosis yang sudah lanjut

Lesi yang berupa fibrotik kalsifikasi kavitasschwarte sering dijumpai pada orang-orang yang sudah tua

Lubang (kavitas) selalu berarti proses aktif kecuali bila lubang sudah sangat kecil yang dinamakan lubang sisa (residual cavity)

Sarang seperti garis-garis (fibrotik) atau bintik-bintik kapur (kalsifikasi) yang biasanya menunjukkan proses telah tenang

14apa tujuan dilakukannya program DOTS

Mencapai angka kesembuhan yang tinggi Mencegah putus berobat Mengatasi efek samping obat jika timbul Mencegah resitensi

15bagimana cara melaksananakan program DOTS

16bagimana prosedur diagnostik pada pak atibi

17apa DSDD pak atibi

TB paru + gonitis TB Pneumonia Abses paru

18bagimana tata laksana pak atibi sekrang

Kasus lalai berobat(kategori 3)Adalah penderita yang sudah berobat paling kurang 1bulan dan berhenti 2 minggu atau lebih kemudiandatang kembali berobat Umumnya penderita tersebutkembali dengan hasil pemeriksaan dahak BTA positif

19bagimana mencegah terjadinya penyakit pada pak atibi

• PADUAN OBAT ANTI TUBERKULOSIS

Pembengkakantulanlsendi merupakan tanda TB anakyang harus dibedakan dengan pembengkakan sendi akibatpenyebab lain Demikian pula apabila terdapat keluhanpincang harus dibedakan Pada TB hrlang atau sendi selaindijumpai gejalaumum TB pada analg dapat dijumpai gejalaspesifikberupabengkak kaku kemerahan dan nyeri padapergerakan Gejala TB tulang atau sendi bergantung pada1okasi2 Padapasien ini tidak didapatkanriwayattraumadanaler$ tatda-tanda aler$ jtgtdakditemukan Gejala demamrematik akut dapat disingkirkan dari pemeriksaan ASTO (-)TB tulang belakang ditandai oleh gibus berupa benjolan ditulang belakangyangumunnya seperti abses tetapi tidakterdapat tanda radang tidak nyeri tekan dan menimbulkanabses dingin TB sendi panggul biasanya menimbulkan gejalaberupa pincang saat berjalan dan pasien sulit untukberdiriKelainan pada sendi lutut dapat berupa bengkak dan pasiensulit untuk berdiri dan berjalan dan kadang-kadangditemukan atrofi otot paha dan betis Jika lesi bermula daribagian bawah tulang femur di bawah epifisis dan kemudianmenyebar ke lapisan tipis korteks posterior dan masuk kedalam rongga poplitea sehingga akan tampak sebagaipembengkakan pada sendi di fosa poplitea Pada anak yangsangat kecil hal ini akan dirasakan panas dan kemerahanyang akan merangsang teadinya osteitis piogenik8 Pasienmengeluhkan lutut kirinya bengkalq kemerahan nyeri kakudan sulit untuk digerakkan sehingga pasien sulit untukberjalan

8kemungkinan obat apa yang diberikan ke pak atibidan kenapa harus diminum selama 6 bulan

Pengobatan tuberkulosis terbagi menjadi 2 fase yaitu fase intensif (2-3 bulan) dan fase lanjutan 4 atau 7 bulan Paduan obat yang digunakan terdiri dari paduan obat utama dan tambahan

A OBAT ANTI TUBERKULOSIS (OAT)

Obat yang dipakai

1 Jenis obat utama (lini 1) yang digunakan adalah

middot INH Rifampisinmiddot Pirazinamid middot Streptomisin middot Etambutol

2 Jenis obat tambahan lainnya (lini 2)

middot Kanamisinmiddot Amikasinmiddot Kuinolonmiddot Obat lain masih dalam penelitian yaitu makrolid dan amoksilin + asam klavulanatmiddot Beberapa obat berikut ini belum tersedia di Indonesia antara lain o Kapreomisin o Sikloserino o PAS (dulu tersedia) o Derivat rifampisin dan INH o Thioamides (ethionamide dan prothionamide)

Kemasan

- Obat tunggal Obat disajikan secara terpisah masing-masing INH rifampisin pirazinamid dan etambutol- Obat kombinasi dosis tetap (Fixed Dose Combination ndash FDC) Kombinasi dosis tetap ini terdiri dari 3 atau 4 obat dalam satu tablet

PADUAN OBAT ANTI TUBERKULOSIS

Pengobatan tuberkulosis dibagi menjadi middot TB paru (kasus baru) BTA positif atau pada foto toraks lesi luas

Paduan obat yang dianjurkan 2 RHZE 4 RH atau 2 RHZE 6HE atau 2 RHZE 4R3H3Paduan ini dianjurkan untuk a TB paru BTA (+) kasus baru b TB paru BTA (-) dengan gambaran radiologi lesi luas (termasuk luluh paru)

Bila ada fasiliti biakan dan uji resistensi pengobatan disesuaikan dengan hasil uji resistensi middot TB Paru (kasus baru) BTA negatif pada foto toraks lesi minimal

Paduan obat yang dianjurkan 2 RHZE 4 RH atau 6 RHE atau

2 RHZE 4R3H3

Alasan kenapa harus 6 bulan

KATEGORI-1 (2HRZE4H3R3)Tahap intensif terdiri dari HRZE diberikan setiap hari selama 2 bulan Kemudianditeruskan dengan tahap lanjutan yang terdiri dari HR diberikan tiga kali dalamseminggu selama 4 bulanObat ini diberikan untuk1048766 Penderita baru TB Paru BTA Positif1048766 Penderita baru TB Paru BTA negatif Roumlntgen Positif yang ldquosakit beratrdquo1048766 Penderita TB Ekstra Paru berat

10bagimana intrepretasi dari hasil pemeriksaan fisik torakksdan jelaskan

Inspeksi normal dad asimetris kana dan kiri Palpasi fremitus meningkat peningkatan hantaran getaran suara karena kepadatan

paru meningkat Perkusi redup karena infiltrasi yang luas Auskultasi ronkhieksudat di brokus dan alveoli( Suara yang terputus akibat aliran

udara melewati cairan dan terdengar pada saat inspiras)alasan kenapa di apex karena didaerah apeks tekanan oksigen lebih tinggi)

11bagaimana interpretasi BTA ++-

Pemeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosis menilai keberhasilanpengobatan dan menentukan potensi penularan Pemeriksaan dahak untukpenegakan diagnosis pada semua suspek TB dilakukan dengan mengumpulkan 3spesimen dahak yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutanberupa dahak Sewaktu-Pagi-Sewaktu (SPS)bull S(sewaktu)Dahak dikumpulkan pada saat suspek TB datang berkunjung pertamakali Pada saat pulang suspek membawa sebuah pot dahak untukmengumpulkan dahak pagi pada hari keduabull P(Pagi)Dahak dikumpulkan di rumah pada pagi hari kedua segera setelahbangun tidur Pot dibawa dan diserahkan sendiri kepada petugas di UPKbull S(sewaktu)Dahak dikumpulkan di UPK pada hari kedua saat menyerahkan dahakpagi

11Aapa alasana dokter melakukan pmeriksaan foto toraks

Indikasi Pemeriksaan Foto ToraksPada sebagian besar TB paru diagnosis terutama ditegakkan dengan pemeriksaandahak secara mikroskopis dan tidak memerlukan foto toraks Namun pada kondisitertentu pemeriksaan foto toraks perlu dilakukan sesuai dengan indikasi sebagaiberikutbull Hanya 1 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif Pada kasus inipemeriksaan foto toraks dada diperlukan untuk mendukung diagnosis TB paruBTA positif (lihat bagan alur di lampiran 2)bull Ketiga spesimen dahak hasilnya tetap negatif setelah 3 spesimen dahak SPS padapemeriksaan sebelumnya hasilnya BTA negatif dan tidak ada perbaikan setelahpemberian antibiotika non OAT(non fluoroquinolon) (lihat bagan alur lampiran 2)

bull Pasien tersebut diduga mengalami komplikasi sesak nafas berat yang memerlukanpenanganan khusus (seperti pneumotorak pleuritis eksudativa efusi perikarditis

atau efusi pleural) dan pasien yang mengalami hemoptisis berat (untukmenyingkirkan bronkiektasis atau aspergiloma)

12bagimana interpretasi hasil pemeriksaan chest x raydan jelaskan

Pelebaran kelenjar paratrakeal jika fokus primer terletak di apeks paru yang akan terlibat adalah kelenjar paratrakea sedangkan Jika fokus primer terletak di lobus bawah atau tengah kelenjar limfe yang akan terlibat adalah kelenjar limfe parahilus

Gambran infitratfibrotickavitas bermacam-macam bayangan

sekaligus pada tuberculosis yang sudah lanjut

Lesi yang berupa fibrotik kalsifikasi kavitasschwarte sering dijumpai pada orang-orang yang sudah tua

Lubang (kavitas) selalu berarti proses aktif kecuali bila lubang sudah sangat kecil yang dinamakan lubang sisa (residual cavity)

Sarang seperti garis-garis (fibrotik) atau bintik-bintik kapur (kalsifikasi) yang biasanya menunjukkan proses telah tenang

14apa tujuan dilakukannya program DOTS

Mencapai angka kesembuhan yang tinggi Mencegah putus berobat Mengatasi efek samping obat jika timbul Mencegah resitensi

15bagimana cara melaksananakan program DOTS

16bagimana prosedur diagnostik pada pak atibi

17apa DSDD pak atibi

TB paru + gonitis TB Pneumonia Abses paru

18bagimana tata laksana pak atibi sekrang

Kasus lalai berobat(kategori 3)Adalah penderita yang sudah berobat paling kurang 1bulan dan berhenti 2 minggu atau lebih kemudiandatang kembali berobat Umumnya penderita tersebutkembali dengan hasil pemeriksaan dahak BTA positif

19bagimana mencegah terjadinya penyakit pada pak atibi

• PADUAN OBAT ANTI TUBERKULOSIS

middot Kanamisinmiddot Amikasinmiddot Kuinolonmiddot Obat lain masih dalam penelitian yaitu makrolid dan amoksilin + asam klavulanatmiddot Beberapa obat berikut ini belum tersedia di Indonesia antara lain o Kapreomisin o Sikloserino o PAS (dulu tersedia) o Derivat rifampisin dan INH o Thioamides (ethionamide dan prothionamide)

Kemasan

- Obat tunggal Obat disajikan secara terpisah masing-masing INH rifampisin pirazinamid dan etambutol- Obat kombinasi dosis tetap (Fixed Dose Combination ndash FDC) Kombinasi dosis tetap ini terdiri dari 3 atau 4 obat dalam satu tablet

PADUAN OBAT ANTI TUBERKULOSIS

Pengobatan tuberkulosis dibagi menjadi middot TB paru (kasus baru) BTA positif atau pada foto toraks lesi luas

Paduan obat yang dianjurkan 2 RHZE 4 RH atau 2 RHZE 6HE atau 2 RHZE 4R3H3Paduan ini dianjurkan untuk a TB paru BTA (+) kasus baru b TB paru BTA (-) dengan gambaran radiologi lesi luas (termasuk luluh paru)

Bila ada fasiliti biakan dan uji resistensi pengobatan disesuaikan dengan hasil uji resistensi middot TB Paru (kasus baru) BTA negatif pada foto toraks lesi minimal

Paduan obat yang dianjurkan 2 RHZE 4 RH atau 6 RHE atau

2 RHZE 4R3H3

Alasan kenapa harus 6 bulan

KATEGORI-1 (2HRZE4H3R3)Tahap intensif terdiri dari HRZE diberikan setiap hari selama 2 bulan Kemudianditeruskan dengan tahap lanjutan yang terdiri dari HR diberikan tiga kali dalamseminggu selama 4 bulanObat ini diberikan untuk1048766 Penderita baru TB Paru BTA Positif1048766 Penderita baru TB Paru BTA negatif Roumlntgen Positif yang ldquosakit beratrdquo1048766 Penderita TB Ekstra Paru berat

10bagimana intrepretasi dari hasil pemeriksaan fisik torakksdan jelaskan

Inspeksi normal dad asimetris kana dan kiri Palpasi fremitus meningkat peningkatan hantaran getaran suara karena kepadatan

paru meningkat Perkusi redup karena infiltrasi yang luas Auskultasi ronkhieksudat di brokus dan alveoli( Suara yang terputus akibat aliran

udara melewati cairan dan terdengar pada saat inspiras)alasan kenapa di apex karena didaerah apeks tekanan oksigen lebih tinggi)

11bagaimana interpretasi BTA ++-

Pemeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosis menilai keberhasilanpengobatan dan menentukan potensi penularan Pemeriksaan dahak untukpenegakan diagnosis pada semua suspek TB dilakukan dengan mengumpulkan 3spesimen dahak yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutanberupa dahak Sewaktu-Pagi-Sewaktu (SPS)bull S(sewaktu)Dahak dikumpulkan pada saat suspek TB datang berkunjung pertamakali Pada saat pulang suspek membawa sebuah pot dahak untukmengumpulkan dahak pagi pada hari keduabull P(Pagi)Dahak dikumpulkan di rumah pada pagi hari kedua segera setelahbangun tidur Pot dibawa dan diserahkan sendiri kepada petugas di UPKbull S(sewaktu)Dahak dikumpulkan di UPK pada hari kedua saat menyerahkan dahakpagi

11Aapa alasana dokter melakukan pmeriksaan foto toraks

Indikasi Pemeriksaan Foto ToraksPada sebagian besar TB paru diagnosis terutama ditegakkan dengan pemeriksaandahak secara mikroskopis dan tidak memerlukan foto toraks Namun pada kondisitertentu pemeriksaan foto toraks perlu dilakukan sesuai dengan indikasi sebagaiberikutbull Hanya 1 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif Pada kasus inipemeriksaan foto toraks dada diperlukan untuk mendukung diagnosis TB paruBTA positif (lihat bagan alur di lampiran 2)bull Ketiga spesimen dahak hasilnya tetap negatif setelah 3 spesimen dahak SPS padapemeriksaan sebelumnya hasilnya BTA negatif dan tidak ada perbaikan setelahpemberian antibiotika non OAT(non fluoroquinolon) (lihat bagan alur lampiran 2)

bull Pasien tersebut diduga mengalami komplikasi sesak nafas berat yang memerlukanpenanganan khusus (seperti pneumotorak pleuritis eksudativa efusi perikarditis

atau efusi pleural) dan pasien yang mengalami hemoptisis berat (untukmenyingkirkan bronkiektasis atau aspergiloma)

12bagimana interpretasi hasil pemeriksaan chest x raydan jelaskan

Pelebaran kelenjar paratrakeal jika fokus primer terletak di apeks paru yang akan terlibat adalah kelenjar paratrakea sedangkan Jika fokus primer terletak di lobus bawah atau tengah kelenjar limfe yang akan terlibat adalah kelenjar limfe parahilus

Gambran infitratfibrotickavitas bermacam-macam bayangan

sekaligus pada tuberculosis yang sudah lanjut

Lesi yang berupa fibrotik kalsifikasi kavitasschwarte sering dijumpai pada orang-orang yang sudah tua

Lubang (kavitas) selalu berarti proses aktif kecuali bila lubang sudah sangat kecil yang dinamakan lubang sisa (residual cavity)

Sarang seperti garis-garis (fibrotik) atau bintik-bintik kapur (kalsifikasi) yang biasanya menunjukkan proses telah tenang

14apa tujuan dilakukannya program DOTS

Mencapai angka kesembuhan yang tinggi Mencegah putus berobat Mengatasi efek samping obat jika timbul Mencegah resitensi

15bagimana cara melaksananakan program DOTS

16bagimana prosedur diagnostik pada pak atibi

17apa DSDD pak atibi

TB paru + gonitis TB Pneumonia Abses paru

18bagimana tata laksana pak atibi sekrang

Kasus lalai berobat(kategori 3)Adalah penderita yang sudah berobat paling kurang 1bulan dan berhenti 2 minggu atau lebih kemudiandatang kembali berobat Umumnya penderita tersebutkembali dengan hasil pemeriksaan dahak BTA positif

19bagimana mencegah terjadinya penyakit pada pak atibi

• PADUAN OBAT ANTI TUBERKULOSIS

KATEGORI-1 (2HRZE4H3R3)Tahap intensif terdiri dari HRZE diberikan setiap hari selama 2 bulan Kemudianditeruskan dengan tahap lanjutan yang terdiri dari HR diberikan tiga kali dalamseminggu selama 4 bulanObat ini diberikan untuk1048766 Penderita baru TB Paru BTA Positif1048766 Penderita baru TB Paru BTA negatif Roumlntgen Positif yang ldquosakit beratrdquo1048766 Penderita TB Ekstra Paru berat

10bagimana intrepretasi dari hasil pemeriksaan fisik torakksdan jelaskan

Inspeksi normal dad asimetris kana dan kiri Palpasi fremitus meningkat peningkatan hantaran getaran suara karena kepadatan

paru meningkat Perkusi redup karena infiltrasi yang luas Auskultasi ronkhieksudat di brokus dan alveoli( Suara yang terputus akibat aliran

udara melewati cairan dan terdengar pada saat inspiras)alasan kenapa di apex karena didaerah apeks tekanan oksigen lebih tinggi)

11bagaimana interpretasi BTA ++-

Pemeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosis menilai keberhasilanpengobatan dan menentukan potensi penularan Pemeriksaan dahak untukpenegakan diagnosis pada semua suspek TB dilakukan dengan mengumpulkan 3spesimen dahak yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutanberupa dahak Sewaktu-Pagi-Sewaktu (SPS)bull S(sewaktu)Dahak dikumpulkan pada saat suspek TB datang berkunjung pertamakali Pada saat pulang suspek membawa sebuah pot dahak untukmengumpulkan dahak pagi pada hari keduabull P(Pagi)Dahak dikumpulkan di rumah pada pagi hari kedua segera setelahbangun tidur Pot dibawa dan diserahkan sendiri kepada petugas di UPKbull S(sewaktu)Dahak dikumpulkan di UPK pada hari kedua saat menyerahkan dahakpagi

11Aapa alasana dokter melakukan pmeriksaan foto toraks

Indikasi Pemeriksaan Foto ToraksPada sebagian besar TB paru diagnosis terutama ditegakkan dengan pemeriksaandahak secara mikroskopis dan tidak memerlukan foto toraks Namun pada kondisitertentu pemeriksaan foto toraks perlu dilakukan sesuai dengan indikasi sebagaiberikutbull Hanya 1 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif Pada kasus inipemeriksaan foto toraks dada diperlukan untuk mendukung diagnosis TB paruBTA positif (lihat bagan alur di lampiran 2)bull Ketiga spesimen dahak hasilnya tetap negatif setelah 3 spesimen dahak SPS padapemeriksaan sebelumnya hasilnya BTA negatif dan tidak ada perbaikan setelahpemberian antibiotika non OAT(non fluoroquinolon) (lihat bagan alur lampiran 2)

bull Pasien tersebut diduga mengalami komplikasi sesak nafas berat yang memerlukanpenanganan khusus (seperti pneumotorak pleuritis eksudativa efusi perikarditis

atau efusi pleural) dan pasien yang mengalami hemoptisis berat (untukmenyingkirkan bronkiektasis atau aspergiloma)

12bagimana interpretasi hasil pemeriksaan chest x raydan jelaskan

Pelebaran kelenjar paratrakeal jika fokus primer terletak di apeks paru yang akan terlibat adalah kelenjar paratrakea sedangkan Jika fokus primer terletak di lobus bawah atau tengah kelenjar limfe yang akan terlibat adalah kelenjar limfe parahilus

Gambran infitratfibrotickavitas bermacam-macam bayangan

sekaligus pada tuberculosis yang sudah lanjut

Lesi yang berupa fibrotik kalsifikasi kavitasschwarte sering dijumpai pada orang-orang yang sudah tua

Lubang (kavitas) selalu berarti proses aktif kecuali bila lubang sudah sangat kecil yang dinamakan lubang sisa (residual cavity)

Sarang seperti garis-garis (fibrotik) atau bintik-bintik kapur (kalsifikasi) yang biasanya menunjukkan proses telah tenang

14apa tujuan dilakukannya program DOTS

Mencapai angka kesembuhan yang tinggi Mencegah putus berobat Mengatasi efek samping obat jika timbul Mencegah resitensi

15bagimana cara melaksananakan program DOTS

16bagimana prosedur diagnostik pada pak atibi

17apa DSDD pak atibi

TB paru + gonitis TB Pneumonia Abses paru

18bagimana tata laksana pak atibi sekrang

Kasus lalai berobat(kategori 3)Adalah penderita yang sudah berobat paling kurang 1bulan dan berhenti 2 minggu atau lebih kemudiandatang kembali berobat Umumnya penderita tersebutkembali dengan hasil pemeriksaan dahak BTA positif

19bagimana mencegah terjadinya penyakit pada pak atibi

• PADUAN OBAT ANTI TUBERKULOSIS

bull Pasien tersebut diduga mengalami komplikasi sesak nafas berat yang memerlukanpenanganan khusus (seperti pneumotorak pleuritis eksudativa efusi perikarditis

atau efusi pleural) dan pasien yang mengalami hemoptisis berat (untukmenyingkirkan bronkiektasis atau aspergiloma)

12bagimana interpretasi hasil pemeriksaan chest x raydan jelaskan

Pelebaran kelenjar paratrakeal jika fokus primer terletak di apeks paru yang akan terlibat adalah kelenjar paratrakea sedangkan Jika fokus primer terletak di lobus bawah atau tengah kelenjar limfe yang akan terlibat adalah kelenjar limfe parahilus

Gambran infitratfibrotickavitas bermacam-macam bayangan

sekaligus pada tuberculosis yang sudah lanjut

Lesi yang berupa fibrotik kalsifikasi kavitasschwarte sering dijumpai pada orang-orang yang sudah tua

Lubang (kavitas) selalu berarti proses aktif kecuali bila lubang sudah sangat kecil yang dinamakan lubang sisa (residual cavity)

Sarang seperti garis-garis (fibrotik) atau bintik-bintik kapur (kalsifikasi) yang biasanya menunjukkan proses telah tenang

14apa tujuan dilakukannya program DOTS

Mencapai angka kesembuhan yang tinggi Mencegah putus berobat Mengatasi efek samping obat jika timbul Mencegah resitensi

15bagimana cara melaksananakan program DOTS

16bagimana prosedur diagnostik pada pak atibi

17apa DSDD pak atibi

TB paru + gonitis TB Pneumonia Abses paru

18bagimana tata laksana pak atibi sekrang

Kasus lalai berobat(kategori 3)Adalah penderita yang sudah berobat paling kurang 1bulan dan berhenti 2 minggu atau lebih kemudiandatang kembali berobat Umumnya penderita tersebutkembali dengan hasil pemeriksaan dahak BTA positif

19bagimana mencegah terjadinya penyakit pada pak atibi

• PADUAN OBAT ANTI TUBERKULOSIS

16bagimana prosedur diagnostik pada pak atibi

17apa DSDD pak atibi

TB paru + gonitis TB Pneumonia Abses paru

18bagimana tata laksana pak atibi sekrang

Kasus lalai berobat(kategori 3)Adalah penderita yang sudah berobat paling kurang 1bulan dan berhenti 2 minggu atau lebih kemudiandatang kembali berobat Umumnya penderita tersebutkembali dengan hasil pemeriksaan dahak BTA positif

19bagimana mencegah terjadinya penyakit pada pak atibi

• PADUAN OBAT ANTI TUBERKULOSIS

17apa DSDD pak atibi

TB paru + gonitis TB Pneumonia Abses paru

18bagimana tata laksana pak atibi sekrang

Kasus lalai berobat(kategori 3)Adalah penderita yang sudah berobat paling kurang 1bulan dan berhenti 2 minggu atau lebih kemudiandatang kembali berobat Umumnya penderita tersebutkembali dengan hasil pemeriksaan dahak BTA positif

19bagimana mencegah terjadinya penyakit pada pak atibi

• PADUAN OBAT ANTI TUBERKULOSIS

19bagimana mencegah terjadinya penyakit pada pak atibi

• PADUAN OBAT ANTI TUBERKULOSIS

• PADUAN OBAT ANTI TUBERKULOSIS