Modul 2 - Kel 10 Pleno the Best

7/16/2019 Modul 2 - Kel 10 Pleno the Best

1/46

SISTEM GERIATRI

DAN

TUMBUH KEMBANG

KELOMPOK 10

Modul

malnutrisi energi

proteinTUTOR:

dr. Pitut Aprilia

Program Studi Pendidikan Dokter Universitas Muhammadiyah Jakarta2011

ANGGOTA:

Rina Mardiana (2009730110)

Dwi Mulya Septianingrum

(2009730015)

Indri Sintia Wati (2009730024)

Nur Andriana (2009730037)Sintia Meita Sulistyanti (2009730048)

Yeni Roito Harahap (2009730059)

Risya Mawahdah (2009730042)

Rayi Ijqi Asasain (2009730107)

Wiwit Anhar Ramadhani

(2009730058)Syarifah Nur Aini (200730119)

Nurhidayati (2007730094)


2/46

SKENARIO

Seorang anak laki-laki umur 1 tahun 11 bulan masuk rawat inap di

Rumah Sakit karena demam dan batuk berulang sejak 6 bulan

terakhir. Sekarang dengan sesak napas. Nafsu makan sangat kurang.

Kaki, tungkai serta perut membengkak secara berangsur dalam 1

bulan ini. Anak mencret berulang dan berlanjut, kadang tinja disertaidarah dan lendir. Kondisi sosio-ekonomi kurang. Kontak dengan

penderita TBC paru kurang jelas.

Pemeriksan Fisik: anak nampak sakit berat, gizi buruk dan apati. BB

8,1 kg PB 76 cm, Lingkar Kepala 45cm. Nampak sesak, pernapasancuping hidung, takhipnu, retraksi dan sianosis. Paru ronkhi basah

halus namun tidak jelas. Jantung dalam batas normal. Nampak

muka, telapak tangan dan kaki pucat. Hati 3 cm b.a.c. dan limpa S 1.

Edema dorsum pedis dan pretibial serta tungkai atas, dan ascites.

Skor dehidrasi 10


3/46

KATA/ KALIMAT KUNCI

Anak laki-laki umur 1 tahun 11 bulan Demam dan batuk berulang sejak 6bulan terakhir. Sesak napas. Nafsu makan sangat kurang. Kaki, tungkai serta perut membengkaksecara berangsur dalam 1 bulan ini. Mencret berulang dan berlanjut, kadangtinja disertai darah dan lendir. Kondisi sosio-ekonomi kurang. Kontak dengan penderita Tbc parukurang jelas.

Pemeriksan Fisik: Tampak sakit berat, Gizi buruk Apati. BB 8,1 kg PB 76 cm, Lingkar Kepala45cm. Tampak sesak, Pernapasan cuping hidung, Takhipnu, Retraksi Sianosis. Paru ronkhi basah halus namun tidakjelas. Jantung dalam batas normal. Nampak muka, telapak tangan dan kakipucat. Hati 3 cm b.a.c. Limpa S 1. Edema dorsum pedis dan pretibial sertatungkai atas, dan ascites. Skor dehidrasi 10


4/46

PERTANYAAN

1. Bagaimana gizi buruk dapat menimbulkan

semua gejala-gejala dalam skenario ?

2. Bagaimana penatalaksanaan dalam skenario ?

3. Bagaimana tahapan diagnosis dalam skenario ?

4. Apakah diagnosis banding dalam skenario ?5. Apa profilaksis yang harus dilakukan dalam

mengatasi masalah dalam skenario ?


5/46

ANALISA MASALAH

Nafsu makan

berkurang

K.U : Demam dan

Batuk Berulang 6 bln

terakhir

Skor dehidrasi 10

Pemfis :

Tampak sakit berat

Gizi buruk

Apati

BB 8,1 Kg

PB 76 cm

Lingkar kepala 45 cm

Nampak sesak

Pernapasan cuping hidung

TakhipnuRetraksi

Sianosis

Paru ronki basah halus namun tidak jelas

Jantung dalam batas normal

Pucat

Hati 3 cm b.a.c

Limfa S1Edema : Dorsum pedis, pretibial, tungkai

atas

ascites

Mencret berulangdan berlanjut

Kondisi

sosioekonomi

kurang

Kadang tinja

disertai darah

dan lendir

Kontak dengan

penderita TB

paru tidak jelas

Sindroma

Dysentry

????

Infeksi

saluran

napas ???

GIZI

BURUK????

Faktor

pemicu ??


6/46

ANAMNESIS

Keluhan Utama: Demam & Batuk berulang 6 Bulan terakhir

Riwayat Penyakit Sekarang:

Sesak nafas, dengan nafsu makan berkurang,terlihat membengkak kaki, tungkai serta perut

secara berangsur selama satu bulan, pasien

mencret berulang & berlanjut kadang disertai

darah & lendir Riwayat penyakit keluarga:

Kontak dengan penderita TBC paru belum jelas


7/46

Keluhan Utama:

Demam dan Batuk berulang 6 Bulan terakhir

Riwayat Penyakit Sekarang: Sesak nafas, dengan nafsu makan berkurang,

terlihat membengkak kaki, tungkai serta perut

secara berangsur selama satu bulan, pasien

mencret berulang dan berlanjut kadang disertai

darah dan lendir

Infeksi Saluran Napas KronikSindrome Disentry


8/46

Broncho Pneumoni

Suatu peradangan pada paru yang disebabkanoleh bermacammacam seperti bakteri, virus,

jamur, dan benda asing.(Ngastiyah, 2005)

Broncho Penumonia adalah peradangan alveoli/pada parenchym paru yang terjadi pada anak(Suriadi &Rita Yuliani, 2001)

Dari pengertian diatas penulis menyimpulkanbahwa broncopneumoni adalah suatu

peradangan pada paru yang disebabkan olehbermacam macam seperti bakteri, virus jamurdan benda asing lainnya yang terjadi pada anak


9/46

Virus (Streptococus Hemolitikus, Streptococus Aurens, Pneumococus,,

Psoudomonas, Hemopilus Influenza, dan benda asing

Masuk melalui saluran pernafasan atas

Masuk ke Bronchiolus masuk ke Alveolus

Radang pada bronchus kolaps alveoli

Terjadi penumpukan sekret penyempitan jalan nafas

demam, batuk produktif, ronchi positif

dan mual sesak nafas, nafas ronchi

Fibrosis Atelektasis

Penurunan produksi surfaktan Peningkatan frekuensi napas, hipoksemia

Dispneu Sianosis

kelelahan, dan gagal nafas

( http:// askep-kesehatan.blogspot.com /12.10 )


10/46

Gejala Klinis:Infeksi Pernafasan Akut ( ISPA ) :

Suhu tubuh dapat naik secara mendadak (38-40 oC)

Kadang kadang disertai kejang karena demam tinggi

Sianosis pada mulut dan hidung

Gelisah

Cepat lelah

Sesak nafas

Pernafasan cepat dan dangkal

Mula-mula batuk kering menjadi batuk produktif

Kadang-kadang muntah

Diare dan anoreksia


11/46

Pemeriksaan Diagnostik

Radiologi:

Foto Thorax.Pada foto thorax broncho penumoni terdapat bercak-infiltrat pada satu sisi atau beberapa lobus paru.

Laboratorium

Darah gambaran darah tepi menunjukkan leukositosisdapat mencapai 15.000-40.000/mm3. Kuman penyebabdapat dibiak dari usapan tenggorok dan mungkin jugadarah urin.

UrinUrin biasanya berwarna lebih tua,mungkinterdapat albuminuria ringan karena suhu yangnaik. analisa gas arteri dapat menunjukkanasidosis metabolic dengan atau tanpa retensi

CO2.


12/46

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum

Nampak sakit berat

Gizi buruk

Apati

Antropometri

BB: 8.1 kg

PB: 76 cm

LK: 45 cm


13/46

Keadaan Umum

Nampak sakit berat

Keadaan umum pasien dapat dibagi atas:

Tampak sakit ringan

Tampak sakit sedang

Tampak sakit berat

Keadaan umum pasien seringkali untuk menilai

apakah keadaan pasien dalam keadaan darurat

medik atau tidak.


14/46

Gizi buruk

Hal lain yang segera dapat dilihat pada pasienadalah keadaan gizi dan habitus:

Pasien dengan berat badan dan bentuk badanyang ideal disebut memiliki habitus Atletikus;

Pasien yang kurus memiliki habitus Astenikus;

Pasien yang gemuk memiliki habitus Piknikus.

Keadaan gizi pasien juga harus dinilai, apakahkurang, cukup atau berlebih


15/46

Status Gizi pada Skenario

Pada Kasus Normal (padaumur 1tahun11bulan )

Status

Tinggi

Badan

76 cm 85 cm Gizi buruk

Berat

Badan

8,1 kg 11.8 kg Gizi buruk

Lingkar

Kepala

45cm 47.5 cm Mikrosefal


16/46

Anak Laki-laku, Umur 1 tahun 11 bulanBB: 8,1 kg

PB: 76 cm

LK: 45 cm

Nutrition status:

(8,1/10,8)x100%=75%


17/46

Apati

TINGKAT KESADARAN

Kompos mentis, yaitu sadar sepenuhnya, baik terhadap dirinya maupun terhadaplingkungannya. Pasien dapat menjawab pertanyaan pemeriksa dengan baik

Apatis, yaitu keadaan di mana pasien tampak segan dan acuh tak acuh terhadaplingkungannya.

Delirium, yaitu penurunan kesadaran disertai kekacauan motorik dan siklus tidurbangun yang terganggu. Pasien tampak gaduh gelisah, kacau, disorientasi danmeronta-ronta.

Somnolen (letargia, obtundasi, hipersomnia), yaitu keadaan mengantuk yangmasih dapat pulih penuh bila dirangsang, tetapi bila rangsang berhenti, pasienakan tertidur kembali.

Sopor (stupor), yaitu keadaan mengantuk yang dalam. Pasien niasih dapatdibangunkan dengan rangsang yang kuat, misalnya rangsang nyeri, tetapi pasientidak terbangun sempurna dan tidak dapat memberikan jawaban verbal yang baik.

Semi-koma (koma ringan), yaitu penurunan kesadaran yang tidak memberikan

respons terhadap ranging verbal, dan tidak dapat dibangunkan sama sekali, tetapirefleks (kornea, pupil) masih baik. Respons terhadap rangsang nyeri tidak adekuat.

Koma, yaitu penurunan kesadaran yang sangat dalam, tidak ada gerakan spontandan tidak ada respons terhadap rangsang nyeri.


18/46

Kepala:

Inspeksi pernafasancuping hidung

Rongga Dada:

Inspeksi takipnu,sianosis, retraksi, nafassesak

Perkusi jantungbatas normal

Auskultasi parurhonki basah halus

Abdomen:

Palpasi

hati : 3 cm b.a.c

Limpa : sufner 1 Ekstremitas:

Inspeksi telapaktangan & kaki pucat

Palpasi edemadorsum pedis, pretibialserta tungkai atas


19/46

Jantung Batas Normal

Paru Tanda adanya Infeksi Saluran Napas

Hati

Hepatomegali Spleen splenomegali

Ektrimitas oedem


20/46

Patomekanisme Hepatomegali

Defisiensiprotein

Transporlemak dari hati

terganggu

Asam aminoesensial berkurang albumin di heparberkurang

Penimbunanlemak dalam hati

Gangguanpembentukan beta-lipoprotein


21/46

Def.energi protein

Hipoalbuminemia

Tekanan.Onkotik meningkat, Osmotikmenurun

Cairan berdifusi dari intravaskular kejar.interstitial

Edema dan Ascites (cavumperitoneum)

Patomekanisme edema


22/46

penghancuraneritrosit& keaktifan

sumsum tulang

Sumsum tulang membentuk6-8 kali lebih banyak sistemeritropoietik (eritropoiesis

ekstra medular )

(-) bahan utk pembentukansel darah(vitamin,protein)

atau adanya infeksi

Gangguan keseimbanganpenghancuran &

pembentukan eritropoietik

Patomekanisme Splenomegali


23/46

Pasien mencret berulang dan berlanjut kadang disertai darahdan lendir

Diare

Kondisi dimana terjadi frekuensi defekasi yang tidaknormal (lebih dari 3 kali/hari), serta perubahan dalam isidan konsistensi (feses cair).

KLASIFIKASI DIARE

Diare akut, yaitu diare yang awalnya mendadak danberlangsung singkat, dalam beberapa jam sampai 7hari.

Diare berkepanjangan (Prolonged Diarrhea) yaitu diare

yang belangsung lebih dari 7 hari. Diare kronis yaitu diare yang berlangsung lebih dari 14

hari.

PENYEBAB DIARE GEJALA & TANDA DIARE


24/46

PENYEBAB DIARE

Infeksi

Keracunan makanan

Gangguan nutrisi dan malabsorpsi

Efek dari obat-obatan tertentu

Kelainan atau penyakit yangmenyerang saluran usus

Gangguan metabolit dan endokrin(misalnya:penyakit Diabetes).

PENATALAKSANAAN:

Rehidrasi sebagai prioritas utamapengobatan

Identifikasi penyebab diare

Terapi farmakologis

Pemberian obat antidiare Pemberian obat antiemetik,

Pemberian obat antispasmodik,antikolinergik

Pemberian vitamin dan mineral(vitamin B12, asam folat, vitamin A,vitamin K, zink, preparat besi)sangat menunjang dalam

penatalaksanaan diare.

GEJALA & TANDA DIARE

Peningkatan frekuensi buang air besar.

Perubahan konsistensi dari feses (fesesberwujud cair).

Dehidrasi.

Tanda-tanda Dehidrasi :

Dehidrasi ringan : Oliguri Ringan (anak tidak buang air kecil

selama 6 jam)

Peningkatan rasa haus

Dehidrasi Sedang :

Tanda-tanda pada dehidrasi ringan yangdisertai dengan :

Mata cowong

Ubun-ubun besar cekung (apabila ubun-ubunbesar belum menutup)

Turgor kulit menurun

Dehidrasi Berat

Tanda-tanda pada dehidrasi sedang yangdisertai dengan :

Penurunan kesadaran

Perubahan pola pernapasan Pasien mengeluh kram perut

Gemuruh usus (borborigimus)

Anoreksia, mual dan muntah.

Pada diare infeksi akan disertai dengandemam yang tinggi pada anak.

Sk d hid i 10


25/46

Skor dehidrasi 10

Derajat Dehidrasi menurut WHO

- 6 : Dehidrasi Ringan

- 7-12 : Dehidrasi Sedang- >13 : Dehidrasi Berat

Yg dinilai Skor

1 2 3

KU Baik Lesu,haus Gelisah,Lemas,Menga

ntuk,Syok

Mata Biasa Cekung Sangat cekung

Mulut Biasa Kering Sangat kurang

Pernafasan 40x/mnt

Turgor Baik Kering Jelek

Nadi 140X/mnt


26/46

PENCEGAHAN

Menjaga kebersihan diri orang tua dan terutama padaanak.

Menjaga kebersihan sanitasi lingkungan.

Memberikan makanan yang bergizi dan bersih.

Pemberian ASI ekslusif.

Imunisasi lengkap pada anak. Menjaga peralatan makan dan minum yang digunakan

anak tetap bersih.

Sindroma Disentri:1. Sakit di perut yang sering disertai dengan tenesmus,

2. Diare

3. Tinja mengandung darah dan lendir


27/46

Malnutrisi

Malnutrisi adalah keadaan dimana tubuh tidakmendapat asupan gizi yang cukup, malnutrisi dapat

juga disebut keadaaan yang disebabkan olehketidakseimbangan di antara pengambilan makanandengan kebutuhan gizi untuk mempertahankankesehatan.

Ini bisa terjadi karena asupan makan terlalu sedikit

ataupun pengambilan makanan yang tidakseimbang. Selain itu, kekurangan gizi dalam tubuh

juga berakibat terjadinya malabsorpsi makananatau kegagalan metabolik (Oxford medicaldictionary, 2007).


28/46

Sumber Gizi:

Makronutrien dan Mikronutrien

Makronurien

Adalah zat yang diperlukan oleh tubuh dalam jumlah

yang besar untuk memberikan tenaga secara langsung

yaitu protein sejumlah 4 kkal, karbohidrat sejumlah 4 kkaldan lemak sejumlah 9 kkal.

Mikronutrien

Adalah zat yang penting dalam menjaga kesehatan tubuh

tetapi hanya diperlukan dalam jumlah yang sedikit dalamtubuh yaitu vitamin yang terbagi atas vitamin larut lemak,vitamin tidak larut lemak dan mineral ( Wardlaw et al,2004).


29/46

KLASIFIKASI KEP Malnutrisi Primer (Protein

Calorie Malnutrition Primer

atau Eksogen)Adalah keadaan kurang gizi yangdisebabkan oleh asupan proteinmaupun energi yang tidakadekuat

Etiologi:

Kemiskinan, Komposisi makanan yang tidak

tepat,

Alkoholisme,

Drug addiction,

Alergi makanan, Tidak makan,

Idiosyncrasy(pantang makanmakanan tertentu ),

Fat diet(makanan yang tidak

sehat),

Malnutrisi Sekunder (ProteinCalorie Malnutrition Sekunder

atau Endogen)Adalah malnutrisi yang terjadikarena kebutuhan yangmeningkat, menurunnya absorpsidan/atau peningkatan kehilanganprotein maupun energi dari

tubuh.Etiologi:

Peningkatan kebutuhannutrisi.

Adanya gangguan

metabolisme atau malabsorpsi

P b b P b b PEM


30/46

KURANG GIZI

MakanTidak Seimbang

Penyakit Infeksi

Tidak Cukup

Persediaan Pangan

Pola Asuh Anak

Tidak Memadai

Sanitasi dan AirBersih/PelayananKesehatan DasarTidak Memadai

Kurang Pendidikan, Pengetahuan dan Keterampilan

Kurang pemberdayaan wanitadan keluarga, kurang pemanfaatan

sumberdaya masyarakat

Pengangguran, inflasi, kurang pangan dan kemiskinan

Krisis Ekonomi, Politik,dan Sosial

Dampak

Penyebablangsung

Penyebab

Tidak langsung

Pokok Masalahdi Masyarakat

Akar Masalah(nasional)

Penyebab Penyebab PEM


31/46

Primary (dietary)

inadequacy

Nutritional inadequacy

Secondary (conditioned)

inadequacy

Tissue depletion

Reserve

Biochemical

Lesions

Functional

changes

Anatomical

changes

Patogenesis PEM

hi k Gejala Klinis


32/46

Kwashiorkor

Adalah salah satu bentukmalnutrisi protein berat yangdisebabkan oleh intake

protein yang inadekuatdengan intake karbohidratyang normal atau tinggi

Etiologi:

Inadekuatnya intake protein

yang berlangsung kronis

Pola Makan Faktor Sosial

Faktor Ekonomi

Faktor Infeksi dan PenyakitLain

Gejala Klinis

Gagal untuk menambah beratbadan

Pertumbuhan linear terhenti.

Edema gerenal (mukasembab, punggung kaki, perutyang membuncit)

Diare yang tidak membaik Dermatitis, perubahan pigmen

kulit (deskuamasi dan vitiligo).

Perubahan warna rambutmenjadi kemerahan dan

mudah dicabut. Penurunan masa otot

Perubahan mental sepertilethargia, iritabilitas dan apatisdapat terjadi.

Perubahan lain yang dapatterjadi adalah perlemakanhati, gangguan fungsi ginjal,dan anemia.

Pada keadaan berat/ akhir(final stages) dapatmengakibatkan shock, comadan berakhir dengan kematian


33/46

MarasmusSuatu keadaan kekurangan kalori proteinberat. Namun, lebih kekurangan kaloridaripada protein

Gejala Klinis:

kehilangan berat badan hingga sangatkurus

Lesu

Kulit keriput dan longgar akibatkehilangan lemak subkutan,

Abdomen membesar atau flatdengan pola usus terlihat,

Atrofi otot,

Hambatan pertumbuhan yang nyata,tinggal tulang,

Perut sering dipenuhi cacing,

Kepala lebih besar dari badan,

Anemia normokromik normositik,

Defisiensi multivitamin,

Wajah seperti orang tua,

Tidak edema Non EdematousProtein Calorie Malnutrition.

Suhu tubuh bisa rendah.

Etiologi:

Intake kalori yang sedikit.

Infeksi yang berat dan lama,terutama infeksi enteral.

Kelainan struktur bawaan.

Prematuritas dan penyakit pada masaneonates.

Pemberian ASI yang terlalu lamatanpa pemberian makanan tambahan

yang cukup. Gangguan metabolism.

Tumor hipotalamus.

Penyapihan yang terlalu dini disertaidengan pemberian makanan yangkurang.

Urbanisasi.


34/46

Marasmik Kwashiorkor

Adalah suatu sindrom protein calorie

malnutrition di mana ditemukan gejala-gejala

marasmus dan juga terdapat gejala-gejala

kwashiorkor.


35/46

Perbedaan

Klinis Kwashiorkor Marasmus

Umur 0 2 tahun 1-3 tahun

Edema Ada Tidak ada

Hipoalbuminemia Ada, mungkin berat RinganPerlemakan Hati Ada Tidak ada

Kadar Insulin Dipertahankan Rendah

Kadar Kortisol Normal Tinggi

Penyusutan Massa Otot

( wasting )

Tidak ada / ringan &

tersembunyi edema

Dapat sangat berat

Lemak Tubuh Berkurang Tidak ada

Perubahan mental Irritable, cengeng, dapat

juga apatis

Apatis / pendiam


36/46

Kelainan Kwashiorkor Marasmus

Gejala lain :

1. Nafsu makan Biasanya jelek Biasanya jelek

2. Diare Sering kali ( sebelum & selama

dirawat )

Relatif lebih baik drpd

kwashiorkor

3. Kelainan kulit Sering, bervariasi, bisa berat Jarang & ringan

4. Kelainan rambut Sering Jarang

5. Wajah muka Moon Face Old mans face

6. Hepatomegali Selalu Tidak ada, bila ada oleh kausa

lain

Laboratorium / PA

1. Albumin serum Rendah ( dapat berat sekali 2

g/dl )

N / subnormal 6 g/dl )

2. Anemia Umumnya ada, ringan- berat Tidak / ringan

3. Biopsi hati Fatty infiltration, necrosis,

fibrosis

N / sedikit atrofis

4. Enzim enzim Berkurang N


37/46

Prinsip penanganan anak dengankurang gizi:

Memberikan makanan yang mengandung banyakprotein, tinggi kalori, cukup cairan, vitamin danmineral.

Makanan harus dihidangkan dalam bentuk yangmudah dicerna dan diserap. Makanan diberikan secara bertahap. Penyakit-penyakit lain yang menyertai harus

ditangani. Tindak lanjut berupa pemantauan kesehatan

penderita dan penyuluhan gizi terhadapkeluarga

proses pelayanan KEP berat/Gizi buruk


38/46

proses pelayanan KEP berat/Gizi buruk


39/46

Terapi dietik

I. Tahap Penyesuaian

Makanan yang diberikan diawal lebih encer,

lebih cair

bernilai kalori dan potein rendah bertahap

ditingkatkan kalori 150-200kkal/kgBB dan

protein 3,0-5,0 g/kgBB sehari


40/46

Pada aplikasinya penderita dibagi 2 golongan

menurut berat badan

1. Berat badan < 7 kg

jenis makanan yang diberikan adalah makanan

bayi

Pada awal perawatan makanan utama adalahsusu yang diencerkan ( 1/3,2/3.3/3 ) atau susu

formula rendah laktosa

Untuk tambahan kalori dapat diberikan glukosa

2-5 % dan tepung 2 %


41/46

2. Berat badan > 7 kg

Jenis makanan anak umur 1 tahun

Pemberian kalori 50 kklal/kgBB

Protein 1,0 g/kgBB

Cairan 200 ml/kgBB

Makanan cair kental ( 1/3,2/3.3/3 ) Sumber makanan utama susu

Tambahan kalori glukosa 5 %


42/46

II. Tahap penyembuhan

Toleransi terhadap makanan dan nafsu makan

sudah membaik

Pemberian makanan dapat ditingkatkan

secara berangsur setiap 1-2 hari

Konsumsi kalori 150-200 kkal/kgBB

Protein 3,0-5,0 g/kgBB


43/46

III. Tahap lanjutan

Kembali ke kebutuhan nutrien baku


44/46

Penatalaksanaan Marasmik Kwashiorkor

Pemberian makanan tinggi energi tinggi

protein

Energi 150 kkal/kgBB, protein 3-5 g/kgBB

diberikan bertahap

Tambahan KCL 75-100 mg/kgBB hari dibagi 3

dosis, MgsO4 50% sebanyak 0,25ml/kgBBhari

secara IM


45/46

Referensi Departemen Kesehatan RI : Pedoman Deteksi

Dini Tumbuh Kembang Balita, Jakarta. 1997.

Dr.soetjiningsih,SpAK, Tumbuh Kembang Anak,

Jakarta : EGC.1995

Ilmu Kesehatan Anak FK UI

Narendra, Moersintowati B. Tumbuh kembang

anak dan remaja jakarta: sagungseto. 2005

www.emedicine.com
http://www.emedicine.com/http://www.emedicine.com/


46/46

TerimaKasih

Modul 2 - Kel 10 Pleno the Best

Documents

Transcript of Modul 2 - Kel 10 Pleno the Best