PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

KE CAMAT AN LALAN

KEPALA DESA BANDAR AGUNG

Alamat : Ds. Bandar Agung P16B Karang Agung Tengah Kecamatan Lalan Kabupaten Musi

Banyuasin

SURAT PENGANTAR PINDAH ANTAR DESA

NOMOR : / / LN - / 2012 Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan permohonan pindah penduduk WNI

dengan data sebagai berikut :

1. NIK : ………………………………………………….

2. Nama Lengkap : ………………………………………………….

3. Nomor Kartu Keluarga : ………………………………………………….

4. Nama Kepala Keluarga : ………………………………………………….

5. Alamat Sekarang : Desa Bandar Agung, RT …….. Dusun

…………

Kecamatan Lalan

Kabupaten Musi Banyuasin

Propinsi Sumatera Selatan

6.Alamat Tujuan Pindah : Desa RT RW

Kecamatan :

Kabupaten / Kota :

Propinsi :

7.Jumlah Keluarga Yang Pindah : ……….. [ ……………..… ] Orang

Adapun permohonan pindah penduduk WNI yang bersangkutan sebagai mana

terlampir.

Demikian Surat pengantar pindah ini dibuat agar digunakan sebagaimana

mestinya.

Bandar Agung,

2012

Kepala Desa Bandar Agung

HERMAWAN

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

BANDAR AGUNG K ECAMATAN LALAN

SURAT PENGANTAR PINDAH DATANG PENDUDUK WNI ( ANTAR KABUPATEN / KOTA ATAU PROVINSI)

NOMOR : 470 / / BA-IV / 2012

SURAT PENGANTAR PINDAH ANTAR KABUPATEN/PROPINSI

NOMOR : 470 / / LN - IV / 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan permohonan pindah penduduk WNI

dengan data sebagai berikut :

1. NIK : 1606114507810004

2. Nama Lengkap : DWI SRI UTAMI

3. Nomor Kartu Keluarga : 1606111906080229

4. Nama Kepala Keluarga : KIRLAN HERMANTO

5. Alamat Sekarang : Desa Bandar Agung, RT 001 Dusun 001

Kecamatan Lalan

Kabupaten Musi Banyuasin

Propinsi Sumatera Selatan

6.Alamat Tujuan Pindah : Desa RT RW

Kecamatan :

Kabupaten / Kota :

Propinsi :

7.Jumlah Keluarga Yang Pindah : 1 [Satu] Orang

Adapun permohonan pindah penduduk WNI yang bersangkutan sebagai mana

terlampir.

Demikian Surat pengantar pindah ini dibuat agar digunakan sebagaimana

mestinya.

Bandar Agung, April 2012

Kepala Desa Bandar Agung

HERMAWAN

SURAT PENGANTAR PINDAH DATANG PENDUDUK WNI

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan permohonan pindah datang

penduduk WNI dengan data sebagai berikut :

1. NIK : 1606114101680003

2. Nama Lengkap : ANI SUHARTI

3. Nomor Kartu Keluarga : 1606111205110005

4. Nama Kepala Keluarga : ANI SUHARTI

5. Alamat Sekarang : Desa Sri Karang Rejo, Rt 006 Dusun 002

Kecamatan Lalan

Kabupaten Musi Banyuasin

Propinsi Sumatera Selatan

6.Alamat Tujuan Pindah :Simpang Dalam Medan Desa : Tasik Serai

Kecamatan : Pinggir

Kabupaten / Kota : Bengkalis

Propinsi : Riau

7.Jumlah Keluarga Yang Pindah : 5 [Lima] Orang

Adapun permohonan pindah datang penduduk WNI yang bersangkutan sebagai mana

terlampir.

Demikian Surat pengantar pindah datang ini dibuat agar digunakan sebagaimana

mestinya.

Sri Karang Rejo, 30 Juni 2011 Menggetahui Ketua Dusun 002

Kepala Desa Sri Karang Rejo

( )

REJO

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN KECAMATAN LALAN

Ds. Bandar Agung P.16 B Karang Agung Tengah Telp/Faks : 0711 - 897031

PROVINSI :

KABUPATEN / KOTA :

KECAMATAN :

DESA / KELURAHAN :

DUSUN / DUKUH / KAMPUNG :

SURAT KETERANGAN PINDAH PENDUDUK WNI ( Antar Desa Dalam Satu Kecamatan )

NOMOR : ……..…………………………………………………..

DATA DAERAH ASAL 1. No. Kartu Keluarga :

2. Nama Kepala Keluarga :

3. Alamat : RT RW

a. Desa / Kelurahan c. Kab / Kota

b. Kecamatan d. Provinsi

Kodepos Telepon

4. NIK Pemohon

5. Nama Lengkap

DATA KEPINDAHAN

1. Aasan Pindah 1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya ( sebutkan )

2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga ………………………………

2. Alamat Tujuan Pindah RT RW

a. Desa / Kelurahan c. Kab / Kota

b. Kecamatan d. Provinsi

Kodepos Telepon

3. Klasifikasi Pindah 1. Dalam Satu Desa / Kelurahan 3. Antar Kecamatan 5. Antar

provinsi

2. Antar Desa / Kelurahan 4. Antar Kab / Kota

4. Jenis Kepindahan 1. Kepala Keluarga 3. Kep.Keluarga dan

Sbg.Angg Keluarga

2. Kep. Keluarga dan Seluruh Anggota Keluarga 4. Anggota Keluarga

5. Status No KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

Bagi Yang Tidak Pindah

6. Status No KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

Bagi Yang Pindah

7. Keluarga Yang Pindah : NO NIK NAMA SHDH

Surat keterangan pindah ini berlaku selama 30 hari kerja sebagai pengganti KTP selama KTP baru belum di terbitkan

Bandar Agung, ……………………….

2012 Plt CAMAT LALAN

TRI SETYO, S.Pd

NIP.19660702 198906 1 002

Pas photo

3 x 4

PROVINSI :

KABUPATEN / KOTA :

KECAMATAN :

DESA / KELURAHAN :

DUSUN / DUKUH / KAMPUNG

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI Antar Desa dalam Kecamatan

NOMOR : …………………………………………………………..

DATA DAERAH ASAL 1. No. Kartu Keluarga :

2. Nama Kepala Keluarga :

3. Alamat : RT RW

a. Desa / Kelurahan c. Kab / Kota

b. Kecamatan d. Provinsi

Kodepos Telepon

4. NIK Pemohon

5. Nama Lengkap

DATA KEPINDAHAN

1. Aasan Pindah 1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya ( sebutkan )

2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga ………………………………

2. Alamat Tujuan Pindah RT RW

a. Desa / Kelurahan c. Kab / Kota

b. Kecamatan d. Provinsi

Kodepos Telepon

3. Klasifikasi Pindah 1. Dalam Satu Desa / Kelurahan 3. Antar Kecamatan 5. Antar

provinsi

2. Antar Desa / Kelurahan 4. Antar Kab / Kota

4. Jenis Kepindahan 1. Kepala Keluarga 3. Kep.Keluarga dan

Sbg.Angg Keluarga

2. Kep. Keluarga dan Seluruh Anggota Keluarga 4. Anggota Keluarga

5. Status No KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

Bagi Yang Tidak Pindah

6. Status No KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

Bagi Yang Pindah

7. Keluarga Yang Pindah : NO NIK NAMA SHDH

Bandar Agung,

2012

Pemohon

Petugas Registrasi

Kecamatan LALAN

_________________ BASILIUS SUNYOTO

NIP.19750103 200701 1 003