Model C
2
LAMPIRAN I SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN DAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : SE-1.38/DJA/I.0/7/80 (No.SE/117/80) NOMOR : 19/SE/117/80 TANGGAL : 7 JULI 1980 ----------------------------------------------------------------- ------------------------------------------ SURAT PERNYATAAN MASIH SEKOLAH / KURSUS / KULIAH ----------------------------------------------------------------- ------------------- NOMOR : /UN10.7/AK/2011 Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. N a m a : S U M I N A R T I, SE.,M.AP 2. N I P : 19680507 200501 2 001 3. Pangkat, golongan ruang : Penata Muda TK.I – Gol. III/b. 4. J a b a t a n : Ka. Sub.Bag. Akademik 5. Pada Sekolah / Kursus / Kuliah : Fakultas Kedokteran Univ. Brawijaya dengan lama masa pelajaran Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa : 6. N a m a : YANUAR RAHMAT FAUZI Nomor Induk Mahasiswa : 105070100111064 adalah benar siswa/pesertakursus /mahasiswa : 7. Pada Sekolah / Kursus / Kuliah : Jurusan PENDIDIKAN DOKTER Fakultas Kedokteran Univ. Brawijaya. 8. Tingkat / Semester : 3 9.Pada tahun pelajaran : 2011 / 2012 Dan bahwa wali anak tersebut adalah : 10. N a m a : ISTILAH MURYANI 11. N I P / N R P : 19550107 194103 2 003 12. Pangkat, golongan ruang : IV - A
description
C
Transcript of Model C
LAMPIRAN I SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN DANKEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : SE-1.38/DJA/I.0/7/80(No.SE/117/80)
NOMOR : 19/SE/117/80TANGGAL : 7 JULI 1980
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN MASIH SEKOLAH / KURSUS / KULIAH------------------------------------------------------------------------------------
NOMOR : /UN10.7/AK/2011
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. N a m a : S U M I N A R T I, SE.,M.AP
2. N I P : 19680507 200501 2 001
3. Pangkat, golongan ruang : Penata Muda TK.I – Gol. III/b.
4. J a b a t a n : Ka. Sub.Bag. Akademik
5. Pada Sekolah / Kursus / Kuliah : Fakultas Kedokteran Univ. Brawijaya
dengan lama masa pelajaran
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :
6. N a m a : YANUAR RAHMAT FAUZI
Nomor Induk Mahasiswa : 105070100111064
adalah benar siswa/pesertakursus/mahasiswa :
7. Pada Sekolah / Kursus/ Kuliah : Jurusan PENDIDIKAN DOKTER
Fakultas Kedokteran Univ. Brawijaya.
8. Tingkat / Semester : 3
9.Pada tahun pelajaran : 2011 / 2012
Dan bahwa wali anak tersebut adalah :
10. N a m a : ISTILAH MURYANI
11. N I P / N R P : 19550107 194103 2 003
12. Pangkat, golongan ruang : IV - A
13. Instansi : SLB – B WIYATA DHARMA
TULUNGAGUNG
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari
surat pernyataan ini ternyata tidak benar, yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara
Republik Indonesia, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Malang, 1 Desember 2011A.n. Kepala Tata Usaha.Ka. Sub. Bag. Akademik
SUMINARTI, SE.,M.AP
NIP. 19680507 200501 2 001
