MM

BUPATI KAROPENGUMUMAN

Nomor : 800/ 0147 /BKD/2021

TENTANGHASIL SELEKSI PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DARI FORMASI

LULUSAN SEKOLAH TINGGI TRANSPORTASI DARAT DI LINGKUNGANPEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KARO TAHUN ANGGARAN 2020 ,

Berdasarkan Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi

Birokrasi Nomor 775 Tahun 2020 tentang Penetapan Kebutuhan Pegawai Negeri Sipil

Dari Lulusan Sekolah Tinggi Transportasi Darat di Lingkungan Pemerintah Kabupaten

Karo Tahun Anggaran 2020, disampaikan beberapa hal sebagai berikut :

I. Rincian Penetapan Kelulusan

Terdapat 2 (dua) orang Peserta dari Formasi Lulusan Sekolah Tinggi Transportasi

Darat di Lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten Karo Tahun Anggaran 2020sebagaimana tercantum pada lampiran I Pengumuman ini.

II. Bagi Peserta Yang Dinyatakan Lulus

Berkenaan dengan hal tersebut di atas maka diperintahkan kepada peserta Formasi

Lulusan Sekolah Tinggi Transportasi Darat di Lingkungan Pemerintah Daerah

Kabupaten Karo Tahun Anggaran 2020 untuk :a. Menyampaikan berkas Usui Penetapan Nomor Induk Kepegawaian ke Badan

Kepegawaian Daerah Kab. Karo secara soft copy dan hard copy;

b. Menyampaikan berkas Usui Penetapan Nomor Induk Kepegawaian masing-

masing rangkap 1 (satu) ke Badan Kepegawaian Daerah Kab. Karo secara softcopy dengan menscan kelengkapan dokumen yang asli dalam bentuk pdf dan

khusus pasphoto dalam bentuk jpg dengan mesin scanner (tidak

menggunakan hp) dengan size maksimal 1 MB untuk masing-masing

dokumen dan mengirimnya melalui alamat email kabkarobkd@gmail.com

dengan format judul Nama Peserta_Nomor Peserta. Adapun berkas yang harus

disampaikan adalah sebagai berikut :Asli Surat Lamaran ditulis tangan menggunakan tinta hitam yang ditujukan

kepada Bupati Karo dan ditandatangani diatas materai Rp. 6.000,-

(lampiran II)

Pasphoto terbaru pakaian formal (berkerah) dengan latar belakang berwarna

merah;

Asli Ijazah;

Asli Transkrip Nilai;

Asli Daftar Riwayat Hidup (DRH) yang ditulis dengan tangan memakai huruf

kapital/balok dan tinta hitam yang telah ditandatangani oleh yang

bersangkutan dan bermaterai Rp. 6.000,- (lampiran III);

1.

2.

3.4.

5.

6. Asli.../ 2

-2-6. Asli Surat pernyataan 5 poin yang telah ditandatangani dan bermaterai

Rp. 6.000,-, yang berisi tentang : (lampiran IV);

Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan

pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena

melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau

lebih;

Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan

sendiri atau tidak dengan hormat sebagai CPNS, PNS, TNI/POLRI atau

diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk

pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);

Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS atau anggota TNI/ POLRI;

Tidak menjadi anggota/ pengurus Partai Politik atau terlibat politik

praktis;

Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik

Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah.

7. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang diterbitkan oleh

Kepolisian Negara Republik Indonesia;

8. Asli Surat keterangan sehat jasmani dari Rumah Sakit Umum Kabanjahe;

9. Asli Surat keterangan sehat rohani dari dokter spesialis jiwa yang berstatus

PNS yang bekerja pada unit pelayanan kesehatan pemerintah;

10. Asli Surat keterangan tidak mengkonsumsi/ menggunakan narkoba,

psikotropika, prekursor, dan zat adiktif lainnya dari BNN Kabanjahe;

11. Asli Surat pernyataan rencana penempatan yang dibuat oleh Pejabat

Eselon II dari unit yang akan menerima penempatan CPNS (lampiran V);

12. Asli Surat Pernyataan bersedia menjalani masa dinas minimal 5 (lima) tahun

pada jabatan dan unit keija penempatan awal dan 10 (sepuluh) tahun di

Lingkungan Pemerintah Kab. Karo sejak diangkat Terhitung Mulai Tanggal

menjadi Pegawai Negeri Sipil (PNS) yang ditandatangani di atas materai Rp.

6.000,- oleh calon pelamar dan suami/ istri pelamar (bagi yang sudah

menikah) atau orangtua/ wali resmi pelamar (bagi yang belum menikah).

(lampiran VI)

c. Menyampaikan berkas Usui Penetapan Nomor Induk Kepegawaian (NIP)

masing-masing rangkap 1 (satu) ke BKD Kabupaten Karo Jl. Jamin Ginting

No. 17 Kabanjahe secara hard copy. Adapun berkas yang harus disampaikan

adalah sebagai berikut :

1. Asli Surat Lamaran ditulis tangan menggunakan tinta hitam yang ditujukan

kepada Bupati Karo dan ditandatangani diatas materai Rp. 6.000,-

(lampiran II)

2. Pasphoto terbaru pakaian formal (berkerah) dengan latar belakang berwarna

merah ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar dan 4x6 sebanyak 2 (dua)

lembar;

3. Fotocopy Ijazah yang dilegalisir;

4. Fotocopy Transkrip Nilai yang dilegalisir;

5. Asli Daftar Riwayat Hidup (DRH) yang ditulis dengan tangan memakai huruf

kapital/balok dan tinta hitam yang telah ditandatangani oleh yang

bersangkutan dan bermaterai Rp. 6.000,- (lampiran III);

6. Asli Surat pernyataan 5 poin yang telah ditandatangani dan bermaterai Rp.

6.000,-, yang berisi tentang : (lampiran IV);

Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan

pengadilan yang sudah mempunyai hukum tetap karena melakukan

tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

/

Tidak.../3

-3-

Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan

sendiri atau tidak dengan hormat sebagai CPNS, PNS, TNI/POLRI atau

diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk

pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);

Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS atau anggota TNI/ POLRI;

Tidak menjadi anggota/ pengurus Partai Politik atau terlibat politik

praktis;

Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik

Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah.

Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang diterbitkan oleh

Kepolisian Negara Republik Indonesia;

Asli Surat keterangan sehat jasmani dari Rumah Sakit Umum Kabanjahe;

Asli Surat keterangan sehat rohani dari dokter spesialis jiwa yang berstatus

PNS yang bekerja pada unit pelayanan kesehatan pemerintah;

7.

8.9.

Asli Surat keterangan tidak mengkonsumsi/ menggunakan narkoba,

psikotropika, precursor, dan zat adiktif lainnya dari BNN Kabanjahe;

Asli Surat pernyataan rencana penempatan yang dibuat oleh Pejabat Eselon

II dari unit yang akan menerima penempatan CPNS (lampiran V);

Asli Surat Pernyataan bersedia menjalani masa dinas minimal 5 (lima) tahun

pada jabatan dan unit kerja penempatan awal dan 10 (sepuluh) tahun di

Lingkungan Pemerintah Kab. Karo sejak diangkat Terhitung Mulai Tanggal

menjadi Pegawai Negeri Sipil (PNS) yang ditandatangani di atas materai Rp.

6.000,- oleh calon pelamar dan suami/ istri pelamar (bagi yang sudah

menikah) atau orangtua/ wali resmi pelamar (bagi yang belum menikah)

(lampiran VI).

10.

11.

12.

Catatan :Agar keperluan pemberkasan SKCK, Surat Keterangan sehat jasmani dan

rohanisertaSurat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkoba,

psikotropika, serta zat-zat adiktif lainnya diisi dengan kalimat Melengkapi

berkas menjadi CPNS.

Seluruh berkas yang disampaikan kepada Panitia adalah berkas yang masih

berlaku sesuai dengan jangka waktu yang ditentukan.

Semua kelengkapan tersebut disusun rapi sesuai dengan urutan di atas

dan dijilid.

III. Lain-Lain

Penyampaian berkas selambat-lambatnya pada tanggal 27 Januari 2021.

Apabila peserta tidak melengkapi data/dokumen dalam jangka waktu

sebagaimana jadwal yang telah ditentukan, maka peserta tersebut dinyatakan

gugur/mengundurkan diri;

Apabila peserta yang dinyatakan lulus, tetapi dikemudian hari terbukti tidak

memenuhi ketentuan dalam persyaratan pada pengumuman maka akan

diumumkan pembatalan kelulusan yang bersangkutan;

Kelalaian peserta dalam membaca dan memahami pengumuman menjadi

tanggung jawab peserta;

Apabila dikemudian hari diketahui terdapat keterangan/ data/ dokumen yang

tidak sesuai/ tidak benar/ tidak sah, peserta dinyatakan gugur;

Pelayanan informasi terkait pemberkasan CPNS di Lingkungan Pemerintah Kab.

Karo dapat disampaikan langsung ke BKD Kab. Karo

1.2.

3.

4.

5.

6.

7. Seluruh.../4

-4-

7. Seluruh tahapan seleksi penerimaan CPNS dari Lulusan Sekolah TinggiTransportasi Darat di Lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten Karo TahunAnggaran 2020, PANITIA TIDAK MEMUNGUT BIAYA apapun;

8. Mengikuti perkembangan informasi terkait seleksi penerimaan CPNS dariLulusan Sekolah Tinggi Transportasi Darat di Lingkungan Pemerintah DaerahKabupaten Karo Tahun Agggaran 2020 di https://www.karokab.go.id

Demikian disampaikan pengumuman ini dan sekaligus sebagai panggilan secararesmi kepada Lulusan Sekolah Tinggi Transportasi Darat di Lingkungan PemerintahKabupaten Karo Tahun Anggaran 2020.

Ditetagkan diPada Tani

: Kabanjahe

: 2-02-1

%f*m LTIKARO

%LHMANA, SH

H.

Lampiran I

Nomor : 800/ f/BKD/2021Tanggal : aXJanuari 2021

RINCIAN PENETAPAN KELULUSAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DARI FORMASI LULUSAN SEKOLAH TINGGI TRANSPORTASI DARAT Dl LINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KAROTAHUN ANGGARAN 2020

NOMOR

TARUNA

ALOKASI

FORMASINO NAMA TARUNA NAMAJABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN UNIT KERJA PENEMPATAN

JUMLAH SELURUHNYA 2

PELAKSANA/TERAMPIL-PENGUJIKENDERAANBERMOTOR

1 1805021 KEVIN PRANANTA TARIGAN D-ll PENGUJIAN KENDARAAN BERMOTOR 1 DINAS PERHUBUNGAN KAB. KARO

D-lll MANAJEMEN TRANSPORTASI JALAN2 1702017 DEDI FATURRAHMAN SINULINGGA PENGELOLA PENGAWASAN LLAJ DINAS PERHUBUNGAN KAB. KARO1

D.H D-lll LALU LINTAS ANGKUTAN JALAN

Kabanjahe, Januari 2021

?ATI KAROHBI

& MANA, SH

Lampiran II -Nomor : 800/014*- /BKD/2021 „

Tanggal : Januari 2021

2021

Kepada Yth.

BUPATI KARO.di-

Kabanjahe.- '

Dengan hormat,Sesuai dengan pengumuman Bapak Bupati Karo Nomor : 800/yang bertanda tangan di bawah ini : /

1. Nama :2. Tempat/tanggal lahir :3. NIK :4. Pendidikan terakhir :5. Alamat :

/BKD/2021 tanggal .2021, saÿa

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk diangkat menjadi Calon PNS Kabupaten Karodalamjabatan di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Karo. -Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Pasphoto terbaru pakaian formal (berkerah) dengan latar belakang berwarna merah ukuran 3x4sebanyak 2 (dua) lembar dan 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar;

2. 1 (satu) lembar fotocopy Ijazah yang dilegalisir;3. 1 (satu) lembar fotocopy Transkrip Nilai yang dilegalisir;4. 1 (satu) rangkap Asli Daftar Riwayat Hidup (DRH) yang telah ditandatangani dan bermaterai; -5. 1 (satu) lembar Asli surat pernyataan 5 poin yang telah ditandatangani dan bermaterai Rp. 6.000,-, yang

berisi tentang :- Tidak pemah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah

mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua)tahun atau lebih;

- Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormatsebagai CPNS, PNS, TNI, POLRI atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta(termasuk BUMN/ BUMD);

- Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS atau anggota TNI/POLRI;- Tidak menjadi anggota/ pengurus Partai Politik atau terlibat politik praktis;- Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara lain yang

ditentukan oleh pemerintah.6. 1 (satu) lembar asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang masih berlaku;7. 1 (satu) lembar asli surat keterangan sehat jasmani dari RSU Kabanjahe;8. 1 (satu) lembar asli surat keterangan sehat rohani dari dokter spesialis jiwa yang berstatus PNS yang

bekerja pada unit pelayanan kesehatan pemerintah; -9. 1 (satu) lembar asli surat keterangan tidak mengkonsumsi/ menggunakan narkoba, psikotropika,

precursor serta zat adiktif lainnya dari unit pelayanan kesehatan pemerintah; •"

10. 1 (satu) lembar asli Surat Pernyataan Rencana Penempatan yang dibuat minimal oleh Pejabat Eselon II;'11. Asli Surat Pernyataan bersedia menjalani masa dinas minimal 5 (lima) tahun pada jabatan dan unit

kerja penempatan awal dan 10 (sepuluh) tahun di Lingkungan Pemerintah Kab. Karo sejak diangkatTerhitung Mulai Tanggal menjadi Pegawai Negeri Sipil (PNS) (lampiran VI). .

Demikian surat lamaran ini saya ajukan untuk dapat diproses sesuai dengan aturan yang berlaku, atasperkenan Bapak saya sampaikan terima kasih. '

hormat sayapemohon,

materaiRp. 6000

namajelas

LAMPIRAN IIINomor : 800/ 01M?BKD/2O21Tanggal : RtJanuari 2021

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

Nomor Induk Kependudukan (NIK)1

2 Nama

Kabupaten/ Kota Tempat Lahir3

Tanggal Lahir4

Jenis Kelamin5.

A g a m a/ Aliran Kepercayaan6.

Status Perkawinan7.

E-mail8.

Nomor Telepon / Handphone9.

a. Jalan

b. Kelurahan/Desa

Alamat10. c. Kecamatan

d. Kabupaten/Kota

e. Propinsi

a. Tinggi (Cm)

b. Berat Badan (Kg)

c. Rambut

Keterangan

Badand. Bentuk Muka11.

e. Warna Kulit

f. Ciri khas

g. Cacattubuh

Kegemaran (Hobby)12.

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

STTB/ IJAZAH GelarNama Sekolah/

Perguruan Tinggi Akreditasi Tanggal PejabatPenandatangan

No Tingkat Tempat Depan BelakangNomor

2. Kursus/ Latihan di dalam luar negeri

LamanyaTempat Institusi PenyelenggaraNo Nama Kursus/ Latihan NomorTanggal Mulai Tanggal Selesai

III. RIWAYAT PEKERJAAN

a. Riwayat Kepangkatan dan Golongan ruang penggajian

Surat KeputusanMasa Kerja

Gaji PokokInstansi/ PerusahaanNo Jabatan TanggalMulai

TanggalSelesai

Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan

IV. TANDA JASA/ PENGHARGAAN

Surat KeputusanNama Bintang/ Lencana_Penghargaan_ TahunPerolehan

Nama Negara/ Instansi yang memberikanNo TanggalNomor

V. RIWAYAT KELUARGA

a. Isteri/ Suami

TanggalMenikah/

Cerai/Meninggal

Tempat,TanggalLahir

Perusahaan/Institusi

Akte Nikah/Akte Cerai

Pekeijaan/Posisi Jabatan

StatusHidup

StatusPerkawinan

No NIK NIP** NAMA

b. Anak

Tempat, TanggalLahir

Pekeijaan/ PosisiJabatan

Perusahaan/Institusi

Status HidupNo NIK NIP** NAMA

c. Orangtua Kandung

Pekeijaan/ PosisiJabatan

Perusahaan/Institusi

Tempat, TanggalLahir

Status HidupNIK NIP**No NAMA

,1

d. Saudara Kandung

Perusahaan/Institusi

Tempat, TanggalLahir

Pekerjaan/Posisi Jabatan

StatusPerkawinan

StatusHidup

NIK NIP**No NAMA

e. Bapak/Ibu Mertua

Perusahaan/Institusi

Tempat, TanggalLahir

Pekeijaan/Posisi Jabatan

StatusHidup

StatusPerkawinanNIP**No NIK NAMA

VI. KETERANGAN ORGANISASI

Masa KeijaTempat PEMIMPIN ORGANISASIJABATAN ORGANISASINo NAMA ORGANISASI

TanggalMulai

TanggalSelesai

VII. KETERANGAN LAIN- LAIN

SURAT KETERANGANNAMA KETERANGANNO

TANGGAL PEJABATNOMOR

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN1

SURAT KETERANGAN SEHAT2

SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA3

KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU4

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.

Yang membuat

MateraiRp. 6.000,-

)(ÿ

PERHATIAN :1. ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan hurup Kapital/balok dan tintahitam.2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/PensiunanPNS

LAMPIRAN IVNomor : 800/CW/BKD/2021Tanggal : ?.Q> Januari2021

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Tempat dan Tanggal Lahir

Agama

Alamat

/

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pemah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyaikekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun ataulebih;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormatsebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara

Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta(termasukpegawai

Badan Usaha Milik Negara Republik Indonesiaatau Badan UsahaMilik Daerah);

3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota

Kepolisian Negara Republik Indonesia;

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang

ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pemyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta

bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari

terbukti pemyataan saya ini tidak benar.

Yang membuat pemyataan,

MateraiRp. 6.000,-

LAMPIRAN VNomor : 800/ 0m?/BKD/2O21Tanggal : ZQ? Januari 2021

KOP SURAT

N.SURAT PERNYATAAN RENCANAPENEMPATAN

NOMOR/

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

*Nama

NIP

Jabatan

Unit Kerja

Instansi

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara/i :

Nama

Tempat/ Tanggal Lahir

Pendidikan/ Jurusan

Kebutuhan Jabatan

Alamat

Akan kami tempatkan padaunit kerja_di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Karo.

.sebagai.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat

digunakan sebagaimana mestinya.

2021Kabanjahe,Yang membuat pernyataan

*NIP

*oleh Eselon II

Lampiran VI

Nomor : 800/ /BKD/2021

Tanggal : HC, Januari2021

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama

b. Tempat/ Tanggal Lahir :

c. Nomor Induk Kependudukan :

d. Nomor Kartu Keluarga

e. Alamat

dengan ini menerangkan bahwa jika nantinya diangkat menjadi CPNS di Lingkungan Pemerintah Kab. Karo bersedia

untuk bekerja dengan sungguh - sungguh dan sepenuh hati dan menjalani masa dinas serta tidak mengajukan pindah

dengan alasan apapun minimal 5 (lima) tahun pada jabatan dan unit kerja penempatan awal dan 10 (sepuluh) tahun

di Lingkungan Pemerintah Kab. Karo sejak Terhitung Mulai Tanggal menjadi PNS. Apabila saya melanggar

peijanjian tersebut saya bersedia untuk diberhentikan tidak dengan hormat dari jabatan saya sebagai CPNS/ PNS.

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

/

.2021Diketahui dan dimaklumi oleh

Suami/ Istri/ Orang tua/ Wali resmi Yang Membuat Pernyataan,

MateraiRp. 6.000,-

Lj(

NIK.NIK.

Catatan : Kedua tanda tangan harus mengenai materai.