Mioma Uteri

Presentasi Kasus

Rina Purnawati 11.2014.050

Pembimbing: dr.FX Widiarso, Sp.OG

Identitas Pasien

• Nama lengkap : Ny. S• Jenis kelamin :

Perempuan• Umur : 45 tahun• Suku bangsa : Jawa• Status perkawinan : Kawin

(PIAI)• Agama : Islam

• Pekerjaan : Wiraswasta• Pendidikan : SMA• Alamat : Keboromo

04/02, Tanju, Pati• Masuk Rumah Sakit :

04 Mei 2015

ANAMNESIS • Dilakukan autoanamnesis tanggal 06 Mei

2015

Keluhan utama : • Keluar darah dari jalan lahir.

Riwayat Penyakit Sekarang

• Keluhan : keluar darah dari jalan lahir dan teraba benjolan pada perut

• Keluar darah terus menerus ± 3 minggu SMRS, dalam sehari dapat ganti pembalut sebanyak 3 kali.

Riwayat Menstruasi• Menarche : 12 tahun • Dismenorrhea : (-)• Leukorrhea : (-)• Menopause : (-)• Siklus : 28 hari• Lama : 7 hari

Riwayat Perkawinan:• Menikah 1 kali pada usia 17 tahun, selama 28 tahun.

Hamil

ke

Usia

kehamilan

Jenis

persalina

n

penyulit Penolong Jenis

kelamin

BB/TB

lahir

Umur

sekarang

I

II

40 mgg

Abortus

Spontan - Bidan Laki-laki 3300gr/49cm 25thn

• Riwayat Kehamilan Sekarang:• HPHT : 10 April 2015• HPL : - • Riwayat Kontrasepsi:• ( + ) Pil KB ( - ) IUD • ( + ) Suntikan 3 bulan ( - ) MOW• ( - ) Susuk KB

Riwayat Penyakit Dahulu• Tidak memiliki riwayat penyakit jantung,

darah tinggi, kencing manis, asma dan alergi.

Riwayat Penyakit Keluarga• Tidak ada anggota keluarga yang

menderita penyakit jantung, darah tinggi, kencing manis, asma dan alergi.

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum• Keadaan umum : Baik• Kesadaran : Compos mentis• Tekanan darah : 120/80 mmHg• Nadi : 84x/menit (kuat angkat, reguler)• Pernafasan : 20x/menit (abdomino-

torakal)• Suhu : 36,3oC• Tinggi Badan : 160 cm• Berat: 57 kg

Kulit • Warna sawo matang, turgor kulit baik, ikterus(-),

Kepala• Normocephali, Rambut hitam, distribusi merata Mata• Pupil isokor Ø 3mm, refleks cahaya (+/+), konjungtiva pucat

(+/+), sklera ikterik (-/-), edema palpebra (-/-) Leher• Tidak terdapat pembesaran Tiroid dan KGB, Deviasi trachea

(−), Hipertrofi otot pernapasan tambahan (−), Retraksi suprasternal (−)

Paru-paru (Pulmo)• Inspeksi : TAK• Palpasi : TAK• Perkusi : sonor +/+• Auskultasi : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing

-/-

Jantung • Inspeksi : ictus cordis tidak tampak• Palpasi : ictus cordis teraba pada sela iga V,

2 cm medial dari linea midclavicularis sinistra• Auskultasi : bunyi jantung I-II reguler, tidak

terdengar murmur dan gallop

Perut (Abdomen)• Inspeksi : tidak membuncit, tidak tampak benjolan

di dinding abdomen, tidak ada luka bekas operasi.• Palpasi : teraba massa berbatas tegas sebesar

tinju dewasa, padat permukaan rata, mobile, nyeri tekan (-).

Hati : tidak terabaLimpa : tidak teraba

• Perkusi : timpani• Auskultasi : bising usus (+)

Anggota gerak : Tangan Edema -/-, kaki edema -/-, sianosis -/-, clubbing finger -/-

Kelenjar getah bening • Submandibula : tidak ditemukan pembesaran• Supraklavikula : tidak ditemukan pembesaran• Lipat paha : tidak ditemukanpembesaran• Leher : tidak ditemukan pembesaran• Ketiak : tidak ditemukan pembesaran

Pemeriksaan ObstetrikusPemeriksaan Luar• Inspeksi – Wajah : chloasma gravidarum (-)– Payudara : pembesaran (-), puting susu datar,

cairan dari puting (-) , hiperpigmentasi areola mammae (-)

– Abdomen : tidak membuncit, linea nigra (-), striae livide (-), striae albicans

(-)bekas operasi (-)

Pemeriksaan Luar• Palpasi– Abdomen : supel, teraba massa berbatas tegas,

padat permukaan rata, mobile, nyeri tekan (-).

Pemeriksaan dalam:• Vaginal Toucher: tidak dilakukan

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium, 27 Oktober 2014 (pukul 22.50)Golongan Darah O/PositifKimia• Gula Darah Sewaktu 88 mg/dL (N: 75-110)• Ureum 13 mg/dL (N: 15-40)• Kreatinin darah 0,8 mg/dL (N: 0,6-1,10)• Natrium 138 mmol/L (N: 135-147)• Kalium 4,2 mmol/L (N: 3,5-5)• Calcium 9,1 mg/dL (N: 8,5-

10,2)

PEMERIKSAAN PENUNJANG Hematologi• Hemoglobin 10,1 gr/dL (N: 11,7-15,5)• Leukosit 8.700/uL (N: 3,6-11,0)• Hematokrit 30,10% (N: 35-

47)• Trombosit 385.000/uL (N: 150.000-

440.000)• • Waktu Perdarahan / BT 1,30 menit (N:1-3)• Waktu Pembekuan / CT 5,00 menit (N: 2-

6)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan X-Foto Thorax PA, 04 Mei 2015• Kesan : Cor :Cardiomegali (ventrikel kiri

membesar), elongatio aorta• pulmo : Aspek tenang

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium 30 Oktober 2014 • Hematologi

Hemoglobin 10,6 gr/dL (N: 11,7-15,5)Leukosit 5600/uL (N: 3,6-11,0)Hematokrit 34,5% (N: 35-47)Trombosit 332.000/uL (N: 150.000-440.000)

Pemeriksaan Laboratorium 31 Oktober 2014 • Hematologi Waktu Perdarahan / BT 1,30 menit (N:1-3) Waktu Pembekuan / CT 5,30 menit (N: 2-6)

Resume

• Pasien wanita 45 tahun datang dengan keluhan keluar darah terus menerus dari jalan lahir sejak 3 minggu SMRS

• Teraba benjolan pada perut yang semakin lama semakin membesar

• Dalam 1 hari dapat mengganti pembalut sebanyak 3 kali

RESUMEPEMERIKSAAN FISIK• Keadaan umum : Baik• Kesadaran : Compos mentis• Tekanan darah : 120/80 mmHg• Nadi : 84x/menit • Pernafasan : 16x/menit • Suhu : 36,3oC• Tinggi Badan : 160 cm• Berat : 57 kg

RESUMEPEMERIKSAAN OBSTETRIKUS Pemeriksaan Luar• Inspeksi – Wajah : chloasma gravidarum (-)– Payudara : pembesaran (-), puting susu datar, cairan dari

puting (-), hiperpigmentasi areola mammae (-)– Abdomen : membuncit linea nigra (+), striae livide (-),

striae albicans (-), bekas operasi (-)• Palpasi– Abdomen : supel, teraba massa berbatas tegas, padat

permukaan rata, mobile, nyeri tekan (-). Pemeriksaan dalam:• Vaginal Toucher: tidak dilakukan

Hemoglobin 10,1 g/dL (N: 11,7 – 15,5)

Leukosit 8,70 ribu (N: 3.600 – 11.000)

Hematokrit 30,1 % (N: 30-43)

Trombosit 385.000 (N: 150.000-440.000)

Golongan darah / rhesus B/+

Waktu perdarahan / BT 1,3 menit ( N : 1 – 3 )

Waktu pembekuan / CT 5,1 menit ( N : 2 – 6 )

DIAGNOSIS

PIIA0, 47 tahun dengan Mioma uteri dan kista ovarii kanan

• Menometroragia• Teraba massa pada perut bagian bawah saat palpasi• Hasil USG– Mass iso-hipoekoik di corpus fundus uteri (6,7 x 5,7

x 7,5 cm)

Kimia

Gula Darah Sewaktu 88 mg/dL (N: 75-110)

Ureum 13 mg/dL (N: 15-40)

Kreatinin darah 0,8 mg/dL (N: 0,6-1,10)

Natrium 138 mmol/L (N: 135-147)

Kalium 4,20 mmol/L (N: 3,5-5)

Calcium 9,1 mg/dL (N: 8,5-10,2)

PENATALAKSANAAN

– Infus RL/D5 20 tpm– Zat besi 2x100mg– Fosen 1 kali– Maltofer 1x1– Kaltrofen supp 2x1– Alinamin 2x1 amp– Tradyl 2x1 amp– Taxegra, 2x1 amp– Persiapan operasi histerektomi: puasa, cukur rambut pubis,

pasang DC– Persiapan PRC 2 kolf– Tirah baring

PROGNOSIS

• Ad vitam : bonam• Ad fungsionam : malam• Ad sanationam : bonam

OPERASI HISTEREKTOMI SUPRAVAGINAL

Tanggal 06 MEI 2015• Insisi dinding abdomen pada linea mediana ± 10 cm

diperdalam sampai peritoneum terbuka.• Eksplorasi:– Tampak masa tumor sebesar tinju dewasa,

berbenjol-benjol, konsistensi kenyal, padat, berasal dari uterus (myoma uteri multipel)

– Terdapat perlekatan pada segmen bawah rahim

• Dilakukan adhesiolisis• Rawat perdarahan ± 600 cc• Jahit abdomen lapis demi lapis.• Tindakan selesai.

Instruksi Post Operasi

• Infus RL 20 tpm• Transfusi 2 kolf• Cefotaxime 2 x 1gram IV• Cernevit 1x1• Alinamin F 2x1• Tramadol 3 x 1 amp • Ketoprofen supp 2x100 mg• Domperidone 3 x 5 mg• Ca Gluconas• Cek Hb post operasi• Tidur bantal tinggi• Tirah baring

FOLLOW UP07 Mei 2015 pukul 10.30S: Nyeri luka post operasiO: Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos mentisTD : 120/70 mmHg RR : 18x/menitHR : 82x/menit T : 37 oCMata : CA -/- SI -/-Cor : BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)Paru : SN Vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-Abdomen : Supel, BU (-)Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)

A: PIAI Post Histerektomi supravaginal atas indikasi mioma uteri hari ke-1.P: - Infus RL 20 tpm

- Cefotaxime 2 x 1gram IV- Cernevit 1x1- Alinamin F 2x1- Tramadol 3 x 1 amp - Ketoprofen supp 2 x 100 mg- Domperidone 3 x 5 mg- Ca Gluconas- Tirah baring- Minum, makan bubur halus

Pemeriksaan Laboratorium 07 mei 2015• Hb : 10,2%

08 Mei 2015S: Nyeri pada luka bekas operasi, mualO: Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos mentisTD : 110/70 mmHg RR : 22x/menitHR : 88x/menit T : 36,4oCMata : CA -/- SI -/-Paru : SN Vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-Cor : BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)Abdomen : BU (+), supel Ekstremitas : Edema tungkai -/- Akral hangat +/+

A: PIAI Post Histerektomi supravaginal atas indikasi mioma uteri hari ke-2.P: Infus RL 20 tpm

Cefotaxime 2 x 1gram IVCernevit 1x1Alinamin F 2x1Tramadol 3 x 1 amp Ketoprofen supp 2 x 100 mgDomperidone 3 x 5 mgLatihan dudukAff DCMakan bubur kasar

09 Mei 2015S: Nyeri pada luka bekas operasi berkurangO: Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos mentisTD : 130/80 mmHg RR : 18x/menitHR : 84x/menit T :

37,4oCMata : CA -/- SI -/-Cor : BJ I-II murni reguler, mur2 (-), gallop (-)Paru : SN Vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-Abdomen : Supel, BU (+), supelEkstremitas: Akral hangat, edema tungkai -/-

A: PIAI Post Histerektomi supravaginal atas indikasi mioma uteri hari ke-3.P: - Infus RL 20 tpm– Lefofloxacin 1 x 500 mg– Cernevit 1 amp– Alinamin 2 x 1 – Tramadol + N5 100 3 x 1 amp– Ca Gluconas 1 x 1 amp– Makan nasi tim– Mobilisasi

MIOMA UTERI

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi

• Pertumbuhan jinak sel-sel otot polos rahim.

• Tumor jinak otot rahim, disertai jaringan ikatnya.

• Merupakan jenis tumor uterus yang paling sering, dapat bersifat tunggal, ganda, dapat mencapai ukuran besar, biasanya mioma uteri banyak terdapat pada wanita usia reproduksi terutama pada usia 35 tahun.

Klasifikasi

• Berdasarkan lokasi– Servikal (2,6%)– Isthmica (7,2%)– Corporal (9,1%)

Klasifikasi

• Berdasarkan lapisan uterus– Submukosa– Subserosa– Intramural– Intraligamenter

• Submukosa– Dapat tumbuh bertangkai menjadi polip, keluar ke

serviks mioma geburt– Perdarahan melalui vagina

• Subserosa– Dapat berupa tonjolan saja pada corpus uteri– Dapat sebagai suatu massa yang dihubungkan ke

uterus dengan tangkai– Perlengketan dengan usus, omentum, atau

mesentrium di sekitarnya

• Intramural– Biasanya multipel dan apabila besar akan

menyebabkan uterus berbenjol-benjol dan uetrus membesar

– Tumor berbatas tegas, mudah dipisahkan, konsistensi kenyal

• Intraligamenter– Mioma subserosa yang tumbuh menempel pada

jaringan lain (omentum, ligamentum) dan kemudian membebaskan diri dari uterus.

Epidemiologi

• Seleksi uteri dilakukan dari 100 wanita yang menjalankan histerektomi ditemukan 77% mempunyai mioma uteri termasuk yang berukuran sekecil 2mm.

• Insidensi terjadinya mioma uteri adalah sebanyak 60% untuk wanita Afrika-Amerika; insidensi ini meningkat sehingga 80% pada usia 50 tahun.

• Wanita caucasia pula mempunyai insidensi setinggi 40% pada usia 35 tahun dan meningkat sehingga 70% pada usia 50 tahun

Etiologi

• Tanpa penyebab pasti

• Diduga terjadi akibat sel-sel otot imatur pada Cell Nest.

• Faktor yang mempengaruhi pertumbuhan tumor:– Estrogen– Progesteron– Hormon Pertumbuhan

Estrogen

• Mioma Uteri dijumpai setelah menarche.

• Mengecil pada saat menopause dan pengangkatan ovarium.

• 17B hidroxydesidrogenase: mengubah estradiol estron (estrogen lemah).

• Aktivitas enzim ini berkurang pada jaringan miomatous.

Progesteron

• Antagonis natural dari estrogen.

• Progesteron menghambat pertumbuhan tumor dengan dua cara yaitu: – Mengaktifkan 17B hidroxydesidrogenase – Menurunkan jumlah reseptor estrogen pada

tumor

Hormon Pertumbuhan

• GH menurun selama kehamilan.

• Terdapat hormon yang mempunyai struktur dan aktivitas biologik serupa Human Placental Lactogen (HPL).

Faktor Risiko

• Usia penderita • Hormon• Riwayat keluarga• Etnik• Berat badan• Diet• Kehamilan dan paritas• Kebiasaan merokok

Patofisiologi

Abnormalitas Intrinsik Miometrium

Peningkatan Reseptor Estrogen Perubahan Hormonal

Respon pada cedera iskemik ketika haid

Inisiator

Promotor

Mioma Uteri

Progesteron

Growth HormoneEstrogen

Perubahan Sekunder Mioma Uteri

• Atrofi– Sesudah kehamilan, sesudah menopause

• Degenerasi Hialin– Menjadi kekuningan, melunak, atau melebur, menjadi

cairan gelatin• Degenerasi Kistik– Cairnya gelatin, konsistensi menjadi kistik

• Kalsifikasi– Umumnya pada mioma subserosa, defisit sirkulasi

sehingga terjadi pengendapan kalsium karbonat dan fosfat

Perubahan Sekunder Mioma Uteri

• Septik– Defisit nutrisi nekrosis infeksi

• Degenerasi Merah (Kaneus)– Trombosis bendungan vena dan perdarahan – Sering terjadi bersamaan dengan kehamilan

• Miksomatosa– Degenerasi lemak

• Miosarkoma

Manifestasi Klinik

• Biasanya asimtomatik.

• Gejala yang ada tergantung pada:– Besarnya mioma– Lokasi mioma– Perubahan pada mioma

Manifestasi Klinik: Perdarahan Abnormal Uterus

• Gejala yang sering ditemukan (30%)

• Bentuk perdarahan yang ditemukan berupa menoragi, metroragi, dan hipermenorrhea.

• Penyebab:– Luasnya permukaan endometrium– Atrofi endometrium di atas mioma submukosa hambatan

pasokan darah – Miometrium tidak dapat kontraksi optimal– Tekanan dan bendungan di daerah tumor atau ulserasi

Manifestasi Klinik:Nyeri

• Bukan merupakan gejala yang khas

• Timbul akibat gangguan sirkulasi darah pada sarang mioma.

• Dapat juga diakibatkan oklusi vaskuler, infeksi, torsi.

• Efek penekanan terhadap rongga pelvik dan saraf nyeri yang menyebar ke punggung dan ekstremitas posterior.

Manifestasi Klinik:Penekanan Rahim yang Membesar

• Tergantung pada tempat dan ukuran mioma uteri.– Poliuria– Retensio urin– Hidroureter dan hidronefrosis– Obstipasi– Edema tungkai– Nyeri panggul

Manifestasi Klinik: Infertilitas

• Akibat penekanan saluran tuba oleh mioma yang berlokasi di kornu.

• Perdarahan kontinu hambat implantasi– Gangguan transportasi gamet dan embrio– Gangguan pertumbuhan uterus– Perubahan aliran darah vaskuler– Perubahan histologi endometrium

Dampak Mioma pada Kehamilan & Persalinan

• Infertilitas• Risiko abortus bertambah• Kelainan letak janin• Menghalangi jalan lahir (letak serviks)• Inersia uteri dan atonia uteri• Mempersulit lepasnya plasenta

Dampak Kehamilan dan Persalinanpada Mioma Uteri

• Tumor tumbuh lebih cepat (pengaruh hormonal)

• Tumor menjadi lebih lunak perdarahan & nekrosis nyeri di perut

• Torsi pada mioma yang bertangkai akibat desakan uterus yang terus membesar gangguan sirkulasi & nekrosis akut abdomen

Diagnosis

• Anamnesis• Pemeriksaan Fisik• Pemeriksaan Penunjang– Darah lengkap– USG– VT– Sitologi– Rontgen– ECG

Penatalaksanaan

• Terapi hormonal• Terapi pembedahan– Enukleasi mioma– Miomektomi– Histerektomi

• Radioterapi

Terapi Hormonal

• Penggunaan GnRH

• Mengurangi ukuran mioma dengan mengurangi produksi estrogen.

• Pemberian GnRH agonis sebelum pembedahan mengurangi vaskularisasi tumor

Terapi Pembedahan

• Indikasi:– Perdarahan uterus yang tidak respon terhadap terapi

konservatif– Curiga keganasan– Pertumbuhan mioma pada massa menopause– Infertilitas karena gangguan cavum uteri atau oklusi

tuba– Nyeri dan penekanan yang sangat mengganggu– Gangguan berkemih– Anemia

Enukleasi Mioma

• Dilakukan pada penderita infertil yang masih menginginkan mempertahankan uterus.

• Sebaiknya tidak dilakukan bila curiga keganasan.

• Tindakan ini seharusnya dibatasi pada tumor dengan tangkai dan jelas yang dengan mudah dapat dijepit dan diikat.

Miomektomi

• Pengambilan sarang mioma tanpa pengangkatan uterus.

• Dilakukan pada wanita yang ingin mempertahankan fungsi reproduksinya dan tidak ingin dilakukan histerektomi

• Dilakukan dengan laparotomi, histeroskopi maupun laparoskopi.

Histerektomi

• Pengangkatan uterus, merupakan tindakan terpilih.– Histerektomi Parsial (Subtotal)– Histerektomi Total– Histerektomi dan salfingo-ooforektomi bilateral– Histerektomi Radikal

Radioterapi

• Bertujuan agar ovarium tidak berfungsi lagi menopause.

• Dilakukan bila terdapat kontraindikasi tindakan operatif.– Bad risk patient– Tidak disertai radang pelvis atau penekanan rektum– Tidak dilakukan pada wanita muda– Tujuannya adalah untuk menghentikan perdarahan

Komplikasi

• Degenerasi ganas– 0,32-0,6% leimiosarkoma– Kecurigaan keganasan bila mioma cepat membesar dan

terjadi pembesaran sarang mioma dalam menopause.

• Torsi– Sindrom abdomen akut akibat sarang mioma yang

bertangkai mengalami torsi.

• Nekrosis dan Infeksi– Akibat gangguan sirkulasi

Prognosis

• Tergantung pada ukuran mioma.

• Dilakukan pemeriksaan rutin setiap 3-6 bulan sekali termasuk pemeriksaan USG.

• Menopause menghentikan pertumbuhan mioma.

• Rekurensi setelah miomektomi 15-40%.

Thank You