MINI-PAT PERINATOLOGI

Oleh:

Aulia Ajrina1110103000065Pembimbing:

dr. Rita Wahyunarti, SpAMODUL KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK DAN REMAJA

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATIPROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH

JAKARTA

2014MINI PAT STASE PERINATOLOGIPembimbing: dr. Rita W, SpANama Coass: Aulia AjrinaNIM

: 1110103000065Hari/ Tanggal Pengambilan Kasus: 4 Desember 2014No. RM

: 01336171Nama Pasien

: By. NHTanggal Lahir: 4 Desember 2014Jenis Kelamin: Laki-lakiAgama

: IslamAlamat

: Kp Jati Waru RT/RW 03/02 Desa Waru Kecamatan Parung, BogorAnamnesis

Keluhan Utama

Bayi lahir spontan dengan kesulitan bernapas.Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien lahir spontan pada tanggal 4 Desember 2014 dari ibu G4P3A0 hamil 36 minggu dengan Superimposed Pre Eklamsi Berat. Janin tunggal dengan presentasi kepala lahir duluan. Warna ketuban jernih. Ketuban pecah 5 menit. Berat lahir pasien 2400 gram dengan panjang badan 44 cm lingkar kepala 31 cm, lingkar dada 30 cm, lingkar perut 28 cm, lingkar lengan atas 10 cm. Dalam observasi pasien lahir langsung menangis lemah, usaha bernapas ada, tampak sesak, ada reaksi melawan lemah, kebiruan tidak ada (berdasarkan rekam medis: APGAR Score 8/9). Segera setelah lahir bayi dilakukan penghisapan lendir, dikeringkan kemudian dilakukan perawatan rutin. Kemudian pasien masuk ke ruang perinatologi RSUP Fatmawati. Pasien masuk ke ruang perinatologi RSUP Fatmawati dalam keadaan sesak, akral hangat, suhu 36,5oC (aksila dekstra), frekuensi denyut jantung 140 x/menit, napas 62 x/menit. Ubun-ubun rata, tampak sesak, tidak terdapat pernapasan cuping hidung, terdapat retraksi dinding dada, kelembaban baik, dada simetris, tali pusat basah tidak berbau terbalut kasa steril, warna kulit merah muda, tidak sianosis, turgor baik, refleks menelan baik, refleks genggam baik, refleks babinski baik. Pasien bisa buang air besar dan buang air kecil. Pasien tidak langsung diberi air susu ibu (ASI). Os dipuasakan sementara.Riwayat Kehamilan dan PersalinanIbu G4P3A0 hamil 36 minggu. Ibu melakukan pemeriksaan kehamilan tidak teratur di puskesmas, kurang dari 7 kali pemeriksaan. Ibu belum pernah melakukan pemeriksaan USG.

Selama kehamilan, asupan makanan ibu baik. Makan 3 kali sehari dengan nasi, lauk pauk, sayur, buah.Ibu tidak pernah minum susu. Nafsu makan tidak berkurang. Ibu tidak memiliki kebiasaan minum minuman beralkohol, merokok, narkoba maupun konsumsi obat tertentu.

Ibu tidak memiliki riwayat hepatitis. Ibu memiliki hipertensi pada kehamilan. Penyakit TBC, kencing manis, demam tinggi, kejang, perdarahan, muntah berlebih maupun keputihan selama kehamilan disangkal. Ibu merasakan mules sejak 2 hari SMRS, tidak ada riwayat air ketuban pecah terlalu cepat maupun perdarahan.Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluarga yang memiliki tekanan darah tinggi, gula darah tinggi, jantung disangkal oleh orangtua pasien. Riwayat Sosial dan EkonomiIbu sebagai Ibu rumah tangga, tidak bekerja. Bapak bekerja sebagai pegawai swasta. Bapak memiliki kebiasaan merokok.Riwayat Nutrisi

Pasien belum diberikan ASI (IMD). Dipuasakan sementara setelah lahir.Riwayat ImunisasiPasien sudah disuntik vitamin K dan Hepatitis B, tetapi belum diimunisasi Polio.Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 4 Desember 2014Keadaan umum: Bayi menangis kurang kuat, gerak kurang aktif, tampak sesakKesadaran: Compos mentis

Berat badan: 2400 gram

Panjang badan: 44 cm

Lingkar kepala: 31 cm

Lingkar dada: 30 cm

Lingkar perut: 28 cm

Lingkar lengan atas: 10 cm

Tanda vital:

HR: 140 x / menit

RR: 62 x / menit

Suhu: 36,5 C diukur di aksila dextra

Kulit : Ikterik (-) di seluruh tubuh, petekie (-), sianosis (-)

Kepala: Caput (-), UUB datar menutup, mikrochepal, rambut halus

Mata : CA -/-, SI -/-, katarak (-), pupil bulat isokor +/+, refleks

cahaya langsung +/+, refleks cahaya tak langsung +/+Telinga: Serumen (-/-), low set ear (+/+)

Hidung: Septum deviasi (-), sekret (-), napas cuping hidung (+)Mulut: Bibir kering (-), mukosa bibir lembab (+), pucat (-),

Labiopalatoskisis (+) terpasang OGT (+)Tenggorok: uvula (-) lubang tenggorok sempitLeher: KGB tidak teraba membesar

Toraks: Bentuk dan gerak dada simetris saat statis dan dinamis, retraksi

intercostal-epigastrium (+), areola terangkat, puncak 3-4 mm

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi: Ictus cordis teraba di ICS IV linea midclavicularis sinistra

Perkusi: Tidak dilakukan

Auskultasi: S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-) Paru

Inspeksi: Simetris saat statis dan dinamis

Palpasi: Tidak ada benjolan

Perkusi: Tidak dilakukan

Auskultasi: Suara nafas vesikuler, Rh -/-, Wh -/-

Abdomen

Inspeksi: Datar, tali pusat basah tidak berbau terbalut kasa steril

Palpasi: Supel, turgor baik, hepar dan lien tidak teraba.

Perkusi: Timpani

Auskultasi: Bising usus (+) normal

Ekstremitas: Gerak aktif, akral hangat, perfusi baik, pergelangan tangan kanan dan kiri menekuk

Genitalia/anus: mikropenis, anus (+)

Refleks Moro: (+)

Refleks tonic neck: (+)

Refleks grasp: Plantar +/+, palmar +/+

Terpasang O2 1 liter/menit

Terpasang infus D10% 80/kgbb/24 jam ( 8 cc/jam Penilaian Maturitas

Ballard Score : 33 (usia kehamilan 36 minggu) ( Neonatal Kurang Bulan

Kurva Lubchenco : SMK (Sesuai untuk Masa Kehamilan)Sumber : New Intrauterine Growth Curves Based on United States Data. Pediatrics 2010;125;e214; originally published online January 25, 2010 diunduh dari http://pediatrics.aappublications.org/content/125/2/e214.full.pdf FOLLOW UP4/12/20145/12/20146/12/2014

Keadaan UmumBayi menangis kurang kuat, tonus baik, sesak (+), sianosis (-), BAB (+), BAK (+)Bayi menangis kurang kuat, tonus baik, sesak (-), sianosis (-), BAK (+), BAB (+)Bayi tenang, bergerak aktif, tonus baik, sesak (-), sianosis (-), BAB (+), BAB (+)

KesadaranCompos mentisCompos mentisCompos mentis

BB

2400 gr2400 gr2400 gr

FDJ

140 x/menit138 x/menit140 x/menit

Napas62 x/menit44 x/menit40 x/menit

Suhu36,5oC36,7oC36,5oC

KulitMerah mudaMerah mudaMerah muda

KepalaUbun-ubun besar datar, menutupUbun-ubun besar datar, menutupUbun-ubun besar datar, menutup

MataSekret (-)Sekret (-)Sekret (-)

TelingaLunak, recoil cepatLunak, recoil cepatLunak, recoil cepat

HidungNapas cuping hidung (+),

sekret (-)Napas cuping hidung (-),

sekret (-)Napas cuping hidung (-),

sekret (-)

MulutOral thrush (-), sianosis (-), labiopalatoskisis (+)Oral thrush (-), sianosis (-), labiopalatoskisis (+)Oral thrush (-), sianosis (-), labiopalatoskisis (+)

ThoraxSimetris kanan-kiri, retraksi (+), areola terangkat, puncak 3-4 mmSimetris kanan-kiri, retraksi (+), areola terangkat, puncak 3-4 mmSimetris kanan-kiri, retraksi (+), areola terangkat, puncak 3-4 mm

JantungBunyi Jantung I/II normal, murmur (-), gallop (-)Bunyi Jantung I/II normal, murmur (-), gallop (-)Bunyi Jantung I/II normal, murmur (-), gallop (-)

ParuSuara napas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/- , retraksi interkostal +, retraksi epigastrium +Suara napas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/- , retraksi interkostal +, retraksi epigastrium +Suara napas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/- , retraksi interkostal +, retraksi epigastrium +

AbdomenDatar, lemas, turgor baik, bising Usus (+) normal, tali pusat basah tidak berbau terbalut kasa sterilDatar, lemas, turgor baik, bising Usus (+) normal, tali pusat tidak berbau terbalut kasa sterilDatar, lemas, turgor baik, bising Usus (+) normal, tali pusat tidak berbau terbalut kasa steril

Genitalia Mikropenis (+)

Anus (+)Mikropenis (+)

Anus (+)Mikropenis (+)

Anus (+)

Tulang BelakangBenjolan (-), lanugo (+)Benjolan (-), lanugo (+)Benjolan (-), lanugo (+)

EkstremitasAkral hangat, CRT < 3 detik,

sianosis (-)Akral hangat, CRT < 3 detik,

sianosis (-)Akral hangat, CRT < 3 detik,

sianosis (-)

Rooting reflex+++

Refleks Hisap+++

Refleks Plantar Grasp+++

Refleks Palmar grasp+++

Pemeriksaan Penunjang HematologiKadar normal

Hemoglobin 15,6 g/dL15.2-23.6

Hematokrit44%

44-72

Leukosit 23,2 ribu/uL 9.4 34.0

Trombosit251 ribu/uL

229-553

Eritrosit4,78 juta4.30-6.30

VER109,5 fl98-122

HER36 pg 33-41

KHER32,9 gr/dL 31-35

RDW15,911.5-14.5

Fungsi Ginjal

Ureum24 mg/dl0-42

Creatinin0.8 mg/dl0-1.2

Fungsi Hati

SGOT330-34

SGPT280-40

Elektrolit Darah

Natrium135 mmol/l135-147

Kalium3,3 mmol/l3.10-3.80

Klorida106 mmol/l105125

Gula Darah Sewaktu46 mg/dL40-60

Golongan Darah O / Rh (+)

Diagnosis

Neonatus Kurang Bulan Sesuai Masa KehamilanLahir spontanRespiratory Distress BBLRMultiple Congenital Anomali Syndrom

LabiopalatoskisisTata LaksanaSetiap Hari:

Monitor keadaan umum, tanda vital, tanda-tanda sesak napas. Jaga suhu 36,5-37,5oC. Timbang berat badan/hari.Tanggal 04/12/2014 (Saat Masuk Ruang Perinatologi)

O2 nasal kanul (1 liter/menit) D10% (80 cc/kgBB/24 jam) 8 cc/jam Puasa sementara Amoxcycilin 2 x 125 mg Gentamisin 12,5 mg/36 jam Periksa DPL, CRP kualitatif, gol.darah, AGD, elektrolit, fungsi hati, fungsi ginjal, kultur darahTanggal 05/12/2014 O2 nasal kanul (1 liter/menit) D10% ( 8 cc/jam Amoxcycillin 2 x 125 mg Gentamisin 12,5 mg/36 jam Kebutuhan cairan 60 cc/kgBB/hariTanggal 06/12/2014 N5 + KCl (8,8 cc/jam) AS 6% 40 cc /hari Amoxcycillin 2 x 125 mg Gentamisin 12,5 mg/36 jam Kebutuhan cairan 60 cc/kgBB/hariPrognosis

Ad vitam

: Dubia ad malamAd functionam: Dubia ad bonamAd sanationam: Dubia ad bonam16

17

7