Metabolisme Ureum Referat Efa

37
UREUM Oleh: Efa transiani 10310119 Pembimbing: Dr, H Imam Ghozali.Sp,An 1

description

Metabolisme Ureum Referat Efa

Transcript of Metabolisme Ureum Referat Efa

Page 1: Metabolisme Ureum Referat Efa

UREUM

Oleh: Efa transiani

10310119

Pembimbing:

Dr, H Imam Ghozali.Sp,An

DEPARTEMEN ANESTESI KEPANITERAAN KLINIK SENIOR RS PERTAMINA

BINTANG AMIN BANDAR LAMPUNG

2015

1

Page 2: Metabolisme Ureum Referat Efa

UREUM

1. UREUM

Ureum adalah salah satu produk dari pemecahan protein dalam tubuh yang disintesis di

hati dan 95% dibuang oleh ginjal dan sisanya 5% dalam feses. Secara normal kadar ureum

dalam darah adalah 7 – 25 mg dalam 100 mililiter darah. Kadar ureum dalam serum

mencerminkan keseimbangan antara produksi dan ekskresi. Metode penetapan adalah dengan

mengukur nitrogen; di Amerika Serikat hasil penetapan disebut sebagai nitrogen ureum

dalam darah (Blood Urea Nitrogen, BUN). Dalam serum normal konsentrasi BUN adalah 8-

25 mg/dl. Nitrogen menyusun 28/60 bagian dari berat ureum, karena itu konsentrasi ureum

dapat dihitung dari BUN dengan menggunakan faktor perkalian. Penetapan ureum tidak

banyak diganggu oleh artefak. Pada pria mempunyai kadar rata-rata ureum yang sedikit lebih

tinggi dari wanita karena tubuh pria memiliki lean body mass yang lebih besar. Nilai BUN

mungkin agak meningkat kalau seseorang secara berkepanjangan makan pangan yang

mengandung banyak protein, tetapi pangan yang baru saja disantap tidak berpengaruh kepada

nilai ureum pada saat manapun. Jarang sekali ada kondisi yang menyebabkan kadar BUN

dibawah normal. Membesarnya volume plasma yang paling sering menjadi sebab. Kerusakan

hati harus berat sekali sebelum terjadi BUN karena sintesis melemah. Konsentrasi BUN juga

dapat digunakan sebagai petunjuk LFG. (Sylvia dan Price,1995). Atom atom urea berasal dari

NH2, CO2 dan nitrogen amida aspartat. Biosintesis urea berlangsung dalam empat

tahap:transaminasi, deaminasi oksidatif glutamat, transpor amonia, dan reaksi siklus urea.

1. Pemindahan Gugus α-Amino Dikatalis oleh Transaminase

Gugus α-amino dari ke 20 asam L-amino yang biasa dijumpai pada protein, pada

akhirnya dipindahkan pada tahap tertentu dalam degradatif oksidatif molekul tersebut. Jika

2

Page 3: Metabolisme Ureum Referat Efa

tidak dipergunakan kembali untuk sintesis asam amino yang baru atau produk nitrogen

lainnya, gugus amino ini dikumpulkan dan lambat laun diubah menjadi satu produk akhir

yang dapat dikeluarkan. Pada manusia dan kebanyakan vertebrata daratan, bentuk ini adalah

urea. Pembebasan gugus α-amino dari kebanyakan asam L-amino dikatalisa oleh enzim yang

disebut transaminase atau aminotransferase.

Pada reaksi ini, yang kita kenal juga sebagai transaminasi, gugus α-amino

dipindahkan secara enzimatik ke atom karbon α pada α-ketoglutarat, sehingga dihasilkan

asam α-keto, sebagai analog dengan asam amino yang bersangkutan. Reaksi ini juga

menyebabkan aminasi αketoglutarat, membentuk L-glutamat.

Asam L-α-amino + α-ketoglutarat ↔ asam α-keto + L-glutamat

Perhatikan bahwa kita tidak menjumpai deaminasi total, atau hilangnya gugus amino

di dalam reaksi ini, karena α-ketoglutarat teraminasi pada saat asam α-amino mengalami

deaminasi. Tujuan keseluruhan reaksi transaminasi adalah mengumpulkan gugus amino dari

berbagai asam amino dalam bentuk hanya satu asam amino, yakni L-glutamat. Jadi

katabolisme gugus asam amino menyatu menjadi produk tunggal.

Kebanyakan transaminase bersifat spesifik bagi α-ketoglutarat sebagai molekul

penerima gugus amino di dalam reaksi ini seperti dituliskan di atas. Namun demikian, enzim

tersebut tidak terlalu spesifik bagi substratnya yang lain, yaitu asam L-amino

yang memberikan gugus aminonya. Beberapa transaminase yang paling penting, yang

dinamakan sesuai dengan molekul pemberi aminonya, ditunjukkan oleh persamaan di bawah

ini:

L-Alanin + α – ketoglutarat ↔ piruvat + L- glutamate

(alanintransaminase)

L-Aspartat + α–ketoglutarat ↔ oksaloasetat + L-glutamat

(aspartattansaminase)

3

Page 4: Metabolisme Ureum Referat Efa

L-Leusin + α–ketoglutarat ↔ α- ketoisokaproat + L-glutamat

(leusintransaminase)

L-Tirosin + α–ketoglutarat ↔ P-hidroksitenilpiruvat + L-glutamat

(tirosin transaminase)

Jadi, α-ketoglutarat merupakan senyawa umum penerima gugus amino dari

kebanyakan asam amino yang lain. L-glutamat yang terbentuk berperan untuk menyampaikan

gugus amino kepada lintas biosintetik tertentu atau menuju ke urutan akhir reaksi ini. Di sini,

hasil buangan bernitrogen dibentuk dan lalu dikeluarkan dari tubuh. Reaksi yang dikatalisis

oleh transminase bersifat dapat balik, karena tetapan keseimbangannya mencapai kira-kira

1,0. Harga ∆Gº’ bagi reaksi tersebut, oleh karenanya mendekati nol.

Semua transaminase memiliki gugus prostetik yang terikat kuat dan mekanisme reaksi

yang bersifat umum. Gugus prostetik piridoksal fosfat, merupakan turunan piridoksin atau

vitamin B6. Piridoksal fosfat berfungsi sebagai senyawa antara pembawa gugus amino pada

sisi aktif transaminase. Selama berlangsungnya siklus katalistik, molekul ini mengalami

perubahan dapat balik di antara bentuk aldehidanya, piridoksal fosfat, yang dapat menerima

gugus amino, dan bentuk teraminasinya piridoksamin fosfat, yang dapat memberikan gugus

aminonya kepada α-ketoglutarat. Dengan cara ini, gugus prostetik bertindak sebagai molekul

pembawa sementara gugus amino (yang bersifat dapat balik) dari suatu asam amino menuju

α-ketoglutarat.

Transaminase merupakan contoh klasik enzim-enzim yang mengkatalisis reaksi ping-

pong bimolecular. Pada reaksi tersebut, substrat pertama harus meninggalkan sisi aktif enzim

sebelum substrat kedua dapat terikat. Jadi, asam amino yang datang mengikat sisi aktif,

memberikan gugus aminonya ke piridoksal fosfat, dan meninggalkan enzim dalam bentuk

suatu asam α-keto. Lalu, asam α-keto yang datang diikat, menerima gugus amino dari

piridoksamin fosfat, dan meninggalkan enzim, sekarang dalam bentuk suatu asam amino.

4

Page 5: Metabolisme Ureum Referat Efa

Gugus karbonil dari piridoksal fosfat yang terikat oleh enzim bergabung dengan

gugus α-amino dari asam amino yang datang, membentuk senyawa antara yang berikatan

kovalen, yaitu sejenis senyawa yang disebut basa Schiff. Suatu perpindahan ikatan ganda

C=N terjadi setelah itu, dan kerangka karbon asam amino yang terikat kovalen pada gugus

prostetik dalam bentuk pirikdosamin fosfat. Molekul ini sekarang membentuk basa Schiff

dengan α-ketoglutarat yang datang, yang segera menerima gugus asam amino, pada

hakekatnya melalui kebalikan reaksi yang membentuknya.

Pengukuran aktivitas transminase alanin dan aspartat di alam serum darah merupakan

prosedur diagnostic yang penting di dalam ilmu kedokteran, yang digunakan untuk

menentukan gawatnya serangan jantung dan untuk memantau penyembuhan penyakit ini.

Pengukuran ini juga dipergunakan untuk mendetaksi pengaruh racun beberapa kimiawi

industri.

2.   Ammonia Dibentuk dari Glutamat

Kita telah melihat bahwa gugus amino dipindahkan dari hampir semua asam α-amino

oleh transaminasi ke α-ketoglutarat membentuk L-glutamat. Glutamate mengalami deaminasi

oksidatif oleh aktivitas L-glutamat dehigronase, yang memerlukan NAD+ sebagai molekul

penerima ekuivalen pereduksi:

L-glutamat+ + NAD+ + H2O ↔ α-ketoglutarat2- 3NH4 + NADH + H+

Enzim ini terdapat hanya dalam mitokondria, yaitu pada matriksnya. Glutamate

dehidronase menyababkan terbentuknya hampir semua ammonia di dalam jaringan hewan,

karena glutamate merupakan satu-satunya asam amino dengan gugus α-amino yang dapat

secara langsung dilepaskan pada kecepatan tinggi dengan cara tersebut. Glutamat dan

glutamate dehidronase memegang peranan yang unik di dalam metabolisme golongan amino.

Glutamate dehidronase merupakan enzim alosterik yang kompleks. Berat molekulnya

kira-kira 300.000, dan enzim ini terdiri dari enam subunit yang identik terhadap sesamanya,

5

Page 6: Metabolisme Ureum Referat Efa

masing-masing mengandung satu rantai polipeptida yang terdiri dari 500 residu. Enzim

tersebut diaktifkan dengan kuat oleh modulator positif ADP, tetapi dihambat oleh GTP, yang

merupakan produk reaksi suksinil-KoA sintetase di dalam siklus asam sitrat. Bilamana sel

hati memerlukan bahan bakar bagi siklus asam sitrat untuk membentuk ATP, aktivitas

glutamate dehidrogenase meningkat, menyebabkan α-ketoglutarat tersedia bagi siklus asam

sitrat dan membebaskan NH3 untuk dikeluarkan di dalam tubuh. Sebaliknya, bilamana GTP

terakumulasi di dalam mitokondria sebagai akibat aktivitas yang tinggi pada siklus asam

sitrat, deaminasi oksidatif glutamate menjadi terhambat.

Ammonia dapat dihemat dan digunakan kembali di dalam sintesis asam amino. Dalam

hal ini, glutamate dehidrogenase bekerja dalam arah kebalikannya, mereduksi ammonia dan

α-ketoglutarat untuk memebentuk glutamate. Namun demikian, reaksi ini dijalankan oleh

reaksi yang berkaitan dengan NADP, dan bukannya hanya kebalikan dari reaksi yang

berkaitan dengan NAD, yang sederhana, seperti dituliskan di atas.

NADPH + NH4+ + α-ketoglutarat2- → NADP+ + glutamate- + H2O

Penggunaan kedua koenzim yang berbeda oleh glutamate dehidrogenase untuk

membebaskan dan menarik NH3 memungkinkan regulasi yang tidakter gantung pada

deaminasi glutamate dan aminasi α-ketoglutarat, walaupun keduanya dikatalisa oleh enzim

yang sama.

Intoksikasi amonia dapat mengancam nyawa, amonia yang diserap di hasilkan oleh

bakteri usus dan diserap ke dalam darah vena porta dan amonia yang dihasilkan oleh jaringan

cepat disingkirkan dari sirkulasi oleh hati dan diubah menjadi urea. Hal ini sangat penting

karna amonia bersifat toksik bagi susunan saraf pusat, seandainya dalam darah porta meminta

(mem-bypass) hati, kadar amonia sistemik dapat meningkat hal ini terjadi pada gangguan

fungsi hati yang parah atau terjadinya hubungan kolateral antara vena porta dan vena sistemik

pada sirosis. Gejala intoksikasi amonia mencakup tremor, penglihatan kabur koma bahkan

6

Page 7: Metabolisme Ureum Referat Efa

kematian. Amonia dapat bersifat toksik bagi otak karena zat ini bereaksi dengan a-

ketoglutarat untuk membentuk glutamat, kadar a-ketoglutarat yang menurun menggangu

fungsi asam trikarbiksilat di neuron.

3. .   Urea Dibentuk oleh Siklus Urea

Pada hewan, ureotelik, ammonia yang dihasilkan dari deaminasi asam amino diubah

menjadi urea di dalam hati oleh mekanisme siklik, yaitu siklus urea, yang pertama kali

ditemukan leh Hans Krebs dan Kurt Henseleit pada 1932. Krebs dan Henseleit menemukan

bahwa kecepatan pembentukan urea dari ammonia oleh irisan tipis hati yang disuspensikan di

dalam medium buffer aerobic dipercepat oleh penambahan salah satu dari tiga senyawa

spesifik, ornitin, sitrulin, atau arginin.

Arginin tentunya merupakan salah satu asam amino baku yang ditemukan pada

protein. Walaupun ornitin dan sitrulin juga merupakan asam α-amino, golongan ini tidak

terdapat sebagai unit pembangun molekul protein. Ketiga senyawa ini merangsang aktivitas

sintesis urea jauh melampaui aktivitas senyawa bernitrogen umum lainnya yang diuji.

Struktur ketiga senyawa aktif ini memperlihatkan bahwa ketiganya mungkin berhubungan

satu sama lain dalam satu urutan, dengan ornitin sebagai pemula sitrulin dan selanjutnya

sitrulin menjadi pemula arginin.

Arginin telah lama diketahui dapat terhidrolisa menjadi ornitin dan urea oleh kerja

enzim arginase.

Arginin + H2O  ornitin + urea

Krebs menyimpulkan bahwa suatu proses siklik terjadi, dengan ornitin memegang

peranan serupa dengan oksalaasetat di dalam siklus asam sitrat. Molekul ornitin bergabung

dengan satu molekul NH3 dan satu CO2 membentuk sitrulin. Molekul kedua ammonia

ditambahkan ke sitrulin, membentuk arginin, yang lalu terhidrolisis menghasilkan urea,

7

Page 8: Metabolisme Ureum Referat Efa

dengan pembentukan kembali molekul ornitin. Semua organisme yang mampu melakukan

biosintesis arginin dapat mengkatalisis reaksi-reaksi ini sampai ke titik arginin, tetapi hanya

hewan ureotelik yang dilengkapi sejumlah besar enzim arginase, yang mengkatalisis

hidrolisis tidak dapat kembali menjadi arginin, membentuk urea dan ornitrin. Ornitrin yang

diregenerasi ini lalu siap untuk memulai putaran selanjutnya siklus urea ini.

Urea, yang merupakan produk siklus ini, merupakan senyawa netral, tidak beracun

dan larut di dalam air. Molekul ini diangkut melalui darah menuju ginjal dan dikeluarkan ke

dalam urin.

4.  Siklus Urea Terdiri Atas Beberapa Tahap Kompleks

Gugus amino pertama yang memasuki siklus urea muncul dalam bentuk ammonia

bebas, oleh deasimenasi oksidatif glutamate di dalam mitokondria sel hati. Reaksi ini

dikatalisis oleh glutamate dehidrogenase, yang memerlukan NAD+.

Glutamat- + NAD+ + H2O ↔ α-ketoglutarat2- + NH4+ + NADH + H+

a.  Reaksi pada sintesis karbamil fosfat

Amonia bebas yang terbentuk segera dipergunakan, bersama-sama dengan karbon

dioksida yang dihasilkan di dalam mitokondria oleh respirasi, untuk membentuk

karbamoil fosfat di dalam matriks, pada suatu reaksi yang bergantung kepada ATP, yang

dikatalisis oleh enzim karbamoil fosfat sintetase I. Angka Romawi ini menunjukkan

bentuk mitokondria enzim ini, untuk membendakannya dari bentuk sitosolnya (II).

Dalam reaksi pembentukan karbamil fosfat ini, satu mol ammonia bereaksi dengan

satu mol karbondioksida dengan bantuan enzim karbamoilfosfat sintetase. Reaksi ini

membutuhkan energy, karenanya reaksi ini melibatkan dua mol ATP yang diubah menjadi

ADP. Disamping itu sebagai kofaktor dibutuhkan Mg2+ dan N-asetil-glutamat.

8

Page 9: Metabolisme Ureum Referat Efa

 Karbamoil fosfat                                                             ΔGo= -3,3 kkal/mol

Karbamoil fosfat sintetase I merupakan enzim pengatur, enzim ini memerlukan N-

asetilglutamat sebagai modulator positif atau perangsangnya. Karbamoil fosfat merupakan

senyawa berenergi tinggi, molekul ini dapat dipandang sebagai suatu pemberi gugus

karbamoil yang telah diaktifkan. Perhatikan bahwa gugus fosfat ujung dari dua molekul ATP

dipergunakan untuk membentuk satu molekul karbamoil fosfat.

b. Reaksi pada pembentukan siturulin

Pada tahap selanjutnya dari siklus urea, karbamoil fosfat memberikan gugus

karbamoilnya kepada ornitin untuk membentuk sitrulin dan membebaskan fosfatnya, dalam

suatu reaksi yang dikatalisis oleh ornitin transkarbamoilase yang terdapat pada bagian

mitokondria sel hati, yakni enzim mitokondria yang memerlukan Mg2+.

Karbamoil fosfat + ornitin  sitrulin + Pi- + H+

Sitrulin yang terbentuk sekarang meninggalkan mitokondria dan menuju ke dalam

sitosol sel hati.

Gugus amino yang kedua sekarang datang dalam bentuk L-aspartat, yang sebaliknya

diberikan dari L-glutamat oleh kerja aspartat transaminase.

Oksalasetat + L-glutamat ↔ L-aspartat + α-ketoglutarat

 L-Glutamat tentunya menerima gugus amino dari kebanyakan asam amino umum

lainnya oleh transaminasi menjadi α-ketoglutarat. Pemindahan gugus amino kedua ke sitrulin

terjadi dengan reaksi pemadatan di antara gugus amino aspartat dan karbon karbonil sitrulin

dengan adanya ATP, untuk membentuk agininosuksinat. Reaksi ini dikatalisa oleh

arginosuksinat sintetase sitosol hati, suatu enzim yang tergantung kepada Mg2+.

c.   Reaksi pada asam argininosuksinat

9

Page 10: Metabolisme Ureum Referat Efa

Selanjutnya siturulin bereaksi dengan asam aspartat membentuk asam

argininosuksinat. Reaksi ini berlangsung dengan bantuan enzim argininosuksinat sintese.

Dalam reaksi tersebut ATP merupakan sumber energy dengan jalan melepaskan gugus fosfat

dan berubah menjadi AMP.

Sitrulin + aspartat + ATP → argininosuksinat + AMP + PPi + H+

Pada tahap selanjutnya argininosuksinat segera terurai oleh argininosuksinat liase untuk

membentuk arginin dan fumarat bebas.

Argininosuksinat ↔ arginin + fumarat

Fumarat yang terbentuk, kembai menuju kumpulan senyawa antara siklus asam sitrat.

d. Reaksi pada penguraian asam argininosuksinat

Dalam reaksi ini asam asam argininosuksinat diuraikan menjadi arginin dan asam

fumarat. Reaksi ini berlangsung dengan bantuan enzim argininosuksinase, suatu enzim yang

terdapat dalam hati dan ginjal.

e. Daur Urea Berkaitan dengan Daur Asam Sitrat

Stokiometri sintesis urea adalah:

CO2+NH4++3ATP+Aspartat+2H2OUrea+2ADP+2Pi+AMP+PPi+fumarat

Pirofosfat dihidrolisis dengan cepat dan dengan demikian 4 ikatan fosfat energy tinggi

(-P) digunakan dalam reaksi ini untuk membentuk 1 molekul urea. Sintesis asam fumarat

pada daur urea merupakan reaksi penting sebab reaksi ini mengkaitkan daur urea dengan daur

asam sitrat. Fumarat mengalami hidrasi menjadi malat, yang pada gilirannya dioksidasi

menjadi oksaloasetat. Oksaloasetat dapat mengalami:

1.     Mengalami transaminasi menjadi aspartat

2.     Berubah menjadi glukosa melalui jalur glukoneogenesis

10

Page 11: Metabolisme Ureum Referat Efa

3.     Berkondensasi dengan Asetil Ko-A membentuk sitrat

4.     Berubah menjadi pirufat

Pengkotak-kotakan daur urea dan reaksi-reaksi yang menyertainya juga penting.

Pembentukan NH4+ oleh glutamate dehidrogenase, penggabungannya ke dalam karbomoil

fosfat dan sintesis siturulin berikutnya terjadi di matriks mitokondria. Sebaliknya tiga reaksi

dalam daur urea berikutnya terjadi dalam sitosol. 

2. Sindrom uremik

Sindrom uremik adalah suatu kompleks gejala yang terjadi akibat atau berkaitan dengan

retensi metabolit nitrogen karena gagal ginjal. Dua kelompok gejala klinis dapat terjadi

pada sindrom uremik, yang pertama gangguan fungsi pengaturan dan eksresi, kelainan

volume cairan dan elkrolit, ketidakseimbangan asam basa, retensi metabolit nitrogen,

serta anemia yang disebabkan penyakit defisiensi sekresi ginjal, yang kedua kelompok

gambaran klinis seperti kelainan kardiovaskular, neuromuskular, saluran cerna,

Manifestasi sindrom uremik:

a. Sistem biokimia: asidosis metabollik, azotemia, hiperkalemia, retensi natrium,

hipermagnesemia, hiperurisemia

b. Genitourinari: poliuri berlanjut oliguri lalu anuria, nokturia, proteinuria, hilangnya

libido, amenore, dan sterilitas.

c. Kardiovaskular: hipertensi, retinopati dan ensefalopati hipertensi, edema, gagal

janung kongeftif, perikarditis disritmia.

d. Pernafasan: kussmaul, dyspea, edema paru, pneumonitis

e. Hematologik: anemia, hemolisis kecenderungan perdarahan, menurunnya resistensi

terhadap infeksi ( infeksi saluran kemih, pneumonia, septikemia)

11

Page 12: Metabolisme Ureum Referat Efa

f. Kulit: pucat, pruritus, perubahan kulit dan kuku. Kuku mudah patah, tipis bergerigi

ada garis-garis merah biruberkaitan denga kehilangan protein

g. Saluran cerna: anoreksia mual, munah, nafas berbau amonia, rasa kecap logam, diare,

gastritis

h. Neuromuskular: otot mengecil dan lemah, sistem saraf pusat ( penurunan ketajaman

mental, konsentrasi memburuk, apati, letargi/gelisah, insomia, kekacauan metal,

koma), neuropati perifer ( konduksi saraf melambat, sindrom restless leg, parestesi,

foot drop hingga paraplegia)

i. Gangguan kalium dan rangka: hiperfosfatemia, hipokalsemia, hiperparatiroidisme

sekunder, osteodistrofi ginjal, frakttur patologik, konjungtivitis (mata merah pada

uremik)

A. Gangguan biokimia

a. Asidosis metabolik: pada orang normal ginjal harus mengeluarkan 40-60

meqion hidrogen (H+) untuk mencegah asidosis setiap harinya, pada gagal

ginjal terjadi gangguan untuk mensekresikan H+ mengakibatkan asidosis

sistemik disertai penurunan kadar bikarbonat dan ph plasma. Kadar

bikarbonat menurun karna digunakan unuk mendapatkan sekresi hidrogen.

Kemudian NH4 keluar untuk mempertahankan hidrogen dan kadar

bikarbonat. Kemuan ekskresi fosfat untuk mensekesi H+ dalam asam yang

dapat dititrasi, pada gagal ginjal fosfat tretahan dalam tubuh karna

berkurangnya masa nefron. Retensi sulfat dan penurunan jumlah HCO3 juga

ikut berperan.

Gejala anoreksia mual, muntah, sring pada pasien uremia sebagia disebabkan oleh

asidosis. Salah satu gejala asidosis adalah pernafasan kussmaul, yaitu pernafasan

12

Page 13: Metabolisme Ureum Referat Efa

cepat dan dlam karena kebutuhan untuk meningkatkan ekskresi karbon dioksida

sehingga mengurangi keparahan asidosis.

b. Ketidakseimbangan kalium

Erjadi pergeseran kalium dari dalam sel ke cairan eksra sel. Efek yang

mengancam pada hiperkalemi adalah hantaran listrik jantung bila mencapai 7-8

akan timbul disritmia dan terhentinya denyut jantung.

c. Ketidakseimbangan natrium

Pada gagal ginjal kronik ginjal kehilangan kemampuan untuk eksresi natrium.

Pada insufisiensi ginjal dini bila terjadi poliuriterjadi kehilangan natrium karena

peningkatan beban zatterlarut nefron masih utuh. Diuresis osmotik menyebabkan

kehilangan natrium secara obligat. Apabila gagal ginjal diikuti dengan oliguria

maka pasien cenderung mempertahankan natrium. Resistensi natrium dapat

menyebabkan edema, hipertensi, dan gagal jantung kongestif. Gagal jantung

kongestif terjadi akibat hipertensi dan peningkatan kaar aldosteron.

d. Hipermagnesemia

Penderita uremia akan mengalami penurunan kemampuan untuk untuk

mensekresi magnesium.

e. Azotemia

Peningkatan tajam urea dan kreatinin plasma biasanya timbul tanda gagal ginjal

terminal dan menyertai gejala uremik.

f. Hiperuresemia

Terjadi karena gangguan ekskresi ginjal sehingga kadar asam urat meningkat,

namun penderita uremia tidk jarang pula mengalami serangan artritis gout akibat

endapan garam urat pada sendi dan jaringan lunak.

13

Page 14: Metabolisme Ureum Referat Efa

B. Gangguan kemih-kelamin

Berkaitan denan metabolisme air, poliuri akibat diuresis osmotik lambat laun

akan menjurus oliguria bahkan nuria karena kerusakan masa nefron. Deangan

berkurangnya masa nefron dan GFR maka proteinuria semakin tak berarti atu

hilang sama sekali. Perempuan muda yang menderita uremia mungkin berhenri

menstruasi sedangkan laki-laki menjadi impoten dan steril GFR turun hingga

5ml/menit.

C. Kelainan kardiovaskular

Sindrom uremik sering disertai hipertensi dan gagal jantung kongeftif. Sekitar

90% hipertensi tergantung pada volume dan berkaitan dengan retensi air dan

natrium dan 10% bergantung pada renin. Kombinasi hipertensi, anemia dan

retensi natrium meningkatkan angka gagal jantung.

Perikarditis terjadi karena toksin metabolik yang enetap manifestasi klinis nyeri

pada inspirasi atau saat berbaring tetapi 2/3 asimtommatik.pada auskultasi

terdegar friction rub bolak-balik. Foto thorak memperlihatkan gambaran jantung

yang membesar.

Aritmia jantung yang sering menyertai ketidakseimbangan K+ pada gagal gijal

juga di pengaruhi oleh ketidakseimbangan Na+. Ca+, H+, dan mg ++.

D. Perubahan pernafasan

Pernafasan yang bera dan dalam (kussmaul) pada penderita sidosis berat. Pada

asidosis yang sedang timbul dysneupada waktu melakukan kegiatan fisik.

Komplikasi pada pernafasan adalah paru uremik dan pneumonitis.foto thorak

14

Page 15: Metabolisme Ureum Referat Efa

memperlihatkan infiltrasi bilateral berbentuk kupu-kupu pada paru. Keaadan ini

merupakan suatu edem apru yang disertai kelebihan cairan akibat retensi natrium

dan air/gagal ventrikel kiri. Konfigurasi kupu-kupu pada edema paru akibat

peningkatan permeabilitas kapiler alveolar disekitar hilus paru. Kongestif paru

menghilang dengan menurun cairan tubuh melalui pembatasan garam dan

hemodialisis.

E. Kelainan hematologi:

Anemia normositik dan normokromik khas pada sindrom uremik. Penyebabnya

adalah berkurangnya pembentukan sel-sel darah merah. Diakibatkan defisiensi

eritropoitin ileh ginjal . racun uremik dapat menginaktifasi eritropoiten. Fakror

kedua karena hanya sekitar separuh dari masa hidup SDM normal.

Kecenderungan defisiensi eritropoiten karena hemolitik. Faktor lain

menyebabkan anemia adalah defisiensi besi dan asam folat. Defisiensi besi

karena kehilangan darah dan absorbsi saluran cerna yang kurang. Kecenderungan

untuk mengalami perdarahan pada ureumia agaknya disebabkan oleh gangguan

kualitatif trombosit terjadi gangguan adhesi.

Pucat akibat anemia yang menetap merupakan ciri khas pasien uremia. Anemia

akan mengakibatkan kelelahan. Bila kadar Hb 8g/100 ml mengakibatkan dysneu.

Pasien uremik mengalami demam ringan sebagai respon terhadap infeksi

penyebab hipotermi oleh inhibisi pompa Na-K yang terletak di dalam membran

sel oleh sitokin uremik.

F. Perubahan kulit

15

Page 16: Metabolisme Ureum Referat Efa

Penimbunan pigmen urine (terutama urokrom) bersama anemia pada insufisiensi

gagal hinjal akan menyebabkan kulit pasien menjadi putih seakan-akan berlilin

dan kekuning-kuningan. Pada orang kulit coklat kulit akan berwarna coklat

kekuning-kuningan, sedangkan pada orang kulit hitam akan berwarna abu-abu

bersemu kuning terutama di daerah telapak tangan dan kaki. Kulit mungkin

kering dan bersisik sedangkan rambu menjadi rapuh dan berubah warna, kuku

mmenjadi tipis dan bergerigi memperlihatkan garis-garing terang kemerahan

yang berselang seling. Perubahan ini merupakan ciri khas kehilangan protein

kronik (garis muehrcke). Penderita anemia sering mengalami pruritus uremik.

Bila BUN sangat tinggi makan bagian-bagian kulit yang berkeringat akan timbul

kristal-kristal urea yang halus berwarna putih, dikenal sebagai kristal uremik.

G. Gejala dan tanda pada saluran cerna

Dapat menyebabkan anoreksia, mual, muntah dan gejala tersebut mempengaruhi

berat badan pada pernderita gagal ginja kronik. Pasien mengeluh rasa kecap

logam pada mulutnya dan nafas berbau amonia. Mulut dapatmengalami

peradangan dan ulserasi (somatitis) dan lidah dapat menjadi kering dan

berselaput, terkadang timbul parotis.

Flora normal mulut terdiri dari organisme-organisme yang dapat memecah urea

dalam saliva sehingga menyebabkan terbentuknya amonia, ininal yang

menyebabkan bau urine pada nafas. Dapat menyebabkan tukak pada mukosa

lambung dan usus besar dan kecil, dan dapat menyebabkan perdarahn yang cukup

berat.

H. Kelainan metabolisme intermedia

16

Page 17: Metabolisme Ureum Referat Efa

Ciri khas pada sindrom uremik meskipus mekanisme fisiologisnya belum

diketahui dengan jelas:

1. Protein

Diet pembatasan protein dapat mengurani gejala-gejala lemah, letih, mual,

anorekisa, mebuktikan dapat menghambat kerusakan ginjal lebih lanjut,

alasan lain karena H+. K+, fosfat di dapat dari makanan sehingga harus

dibatasi dengan ketat agar tidak terjadi penimbunan. Sintesis protein

abnormal dalam darah nyata dari meningkatnya atau menurunnya asam amino

tertentu, makna klinis belum diketahui.

2. Karbohidrat dan lemak

Gangguan metabolisme karbohidrat seringkali disebabkan oleh uremia. Kadar

gula darah puasa meningkat hingga 50% pasien uremia, tetapi tidak melebihi

2200mg/100ml. Penyebabnya adalah jaringan perifer yang tidak peka

terhadap insulin

Metabolisme lemak abnormal ditandai dengan kadar trigleserid serum yang

tinggi faktor-faktor peningkatan kadar trigliserida adalah peningkatan kadar

glukosa dan insulin serta penggunaan asetat pada dialisat.

I. Kelainan neuromuskular

1. Sistem saraf pusat

Gejala dini penurunan ketajaman serta kemampuan berfikir , apatis dan

kelelahan. Pasien mengeluh letih, lesu dan tak bisa menyelesaikan

pekerjaan normal. Pasien yang tidak diobati dapat mengalami kegelisahan

dan koma. Jika timbul kejang maka biasanya menyertai ensefalopati

hipertensif. Iritabilitas neuromuskular dinyatan dengann sentakan atau

17

Page 18: Metabolisme Ureum Referat Efa

kedutan involunter pada otot-otot. Kadang-kadang timbul asteriksis

( flaping tremor pada tangan) tanda keracunan serebral.

2. Neuropati perifer

Tanda paling dini adalah perlambatan konduksi saraf. Pasien merasakan

hal aneh Yng dapat diredakan dengan jalan-jalan atau menggerakkan kaki.

Stadium 2 adalah timbul perubahan pada sensorik ekstremitas mengalami

nyeri seperti terbakar, perasaan baal atau arestesia pada jari kaki

kemudian menjalar ke tungkai seperti kaos kaki panjanng, stadium

selanjutnya parestesi pada jari-jari tangan akhirnya saraf motorik

terserang, gangguan motorik seperti foot drop dan berkembang menjadi

paraplegia. Gambaran patologi berupa kehilangan myelin dan keruskan

saraf-saraf perifer ang disebabkan racun uremik dan ketidakseimbangan

elekttrolit. Hemodialisis dapat menghentikan perkembangan neuropati

perifer.

J. Gangguan kalsium dan rangka (osteodistrofi ginjal)

Osteodistrofi ginjal terdiri dari tiga lesi:

1. Osteomalasia: merupakan gangguan tulang yang palling sering berupa

gangguan mineralisasi tulang dan disebabkan oleh defisiensi

1,25dihidrokloroksiferol aau kasiterol bentuk paling aktif vitamin D

yang dimetabolisme oleh ginjal. Defisiensi bentuk paling aktif vitamin

D menyebabkan sangat terganggunya absorbsi kalsium dari usus.

Dalam tulang osteoblas terus membentuk osteoid, tetapi kadar kalsium

serum yang rendah dan kerja vitamin D yang tak aktif pada tulang tak

memungkinkan terjadi mineralisasi. Jaringan osteoid akhirnya

18

Page 19: Metabolisme Ureum Referat Efa

menggantikan tulang normal sehingga terjadi osteomalasia pada orang

dewasa dan rakitis pada anak-anak.

2. Osteitis fibrosa ditandai dengan respsi osteoklasik tulang serta

penggantian tulang oleh jaringan fibrosa.demineralisasi tulang bersifat

lokal dan tampak seperti lesi kistik atau penurunan densitas tulang

pada radiogram. Osteitis fibrosa disebabkan oleh peningkatan kadar

hormon paratiroid pada gagal ginjal kronik.

3. Osteosklerosis

Lebih jarang ditemukan sering bermanifestasi pada vertebrae yang

tampak berpita atau bergaris pada radiogram. Disebabkan oleh selang-

seling antara pengurangan dan peningkatan densitas tulang.

K. Patogenesis osteodistrofi ginjal

Dalam keadaan normal, kalsium dan fosfat serum berada dalam

keseimbangan dengan kalsium dan fosfat fase padat dalam tulang. PTH

dan 1,25dihidroklorofosfat merupakan pengattur utama proses absorbsi

dari usus, ekskresi oleh ginjal, serta pengendapan dan reabsorbsi mineral-

mineral ini pada tulang. Lebih jauh kadar calsium dan fosfat serum

mempunyai hubungan yang terbalik yaitu bila kadar kalsium serum yang

menaik maka kadar fosfat menurun dan demikian pula sebaliknya.

Hubungan yang saling mempengaruhi ini berperan dalam

mempertahankan produksi campuran kalsium-fosfat dalam jumlah yang

konstan sehingga tidak terjadi endapan dalam sistem vaskuler. Jika GFR

menurun hingga 25% maka retensi fosfat menyebabkan penurunan kadar

kalsium serum. Keadaan azotemia juga menggangu pengaktifan vitamin

19

Page 20: Metabolisme Ureum Referat Efa

D3 oleh ginjal, yang dikeluarkan untuk absorbsi kalsium dari usus. Kedua

faktor tersebut cenderung menyebabkan hipokalsemia. Hipokalsemia

merangsang kalenjar paratiroid untuk mengeluarkan lebih banyak PTH,

yang menyebabkan resorpsi kalsium dan fosfat serum kembali normal.

Tetapi dengan makin menurunnya GFR kalsium serum yang rendah dan

fosfat yang tinggi terus merangsang aktifitas paratiroid. Kalenjar

paratiroid dapat menunjukkan hiperplasia dari sel-sel sekretorik, yang

jelas lepas dari pengendalian fisiologis. Akibatnya terjadi peningkatan

demineralisasi tulang rangka. Berlangsung proses tersebut terbukti dari

peningkatan kadar fosfat basa serum. Produksi kompleks kalsium fosfat

menjadi tinggi sehingga terbentuk endapan garam kalsium fosfat dalam

darah. Tempat pengendapan yaitu di sekitar sendi-sendi, mengakibatkan

artritis yang menimbulkan nyeri. Bila endapan dalam ginal

(nefrokalsinosis).penimbunan dalam jantng dan paru menyebabkan

disritmia, kardiomiopati, fibrosis paru. Serta endapan pada mata. Endapan

pada konjungtiva dan kornea mata disebut keratopati pita. Sebagai

kekeruhan granula yang berwarna abu-abu atau keputih-putihan dalam

bentuk sabit pada sisi nasal atau temporal limbus. Endapan garam kalsium

di mata karena Ph di tempat ini tinggi sehingga mempermudah

pengedapan. Endapan pada konjungtiva menyebabkan iritasi yang hebat

dan berair serta mata merah.

20

Page 21: Metabolisme Ureum Referat Efa

Penatalaksanaan

1. Gangguan elektrolit

Penurunan GFR sampai di bawah 50% nilai normal akan disertai penurunan

reabsorpsi bikarbonat yang menyebabkan asidosis sistemik, akibatnya terjadi degradasi

protein dan efluks kalsium dari tulang. Terapi ditujukan untuk mempertahankan konsentrasi

bikarbonat serum sebesar 20-22 mEq/L (20-22 mmol/L) dengan cara pemberian suplemen

sodium bikarbonat atau pengikat fosfat. Hiperkalemia dapat terjadi karena ketika penyakit

ginjal memburuk, tubulus distal yang terisisa terus menerus mensekresikan kalium.

Peningkatan aldosteron juga mendorong sekresi kalium dengan menstimulasi pertukaran

natrium-kalium di ginjal dan kolon. Hipokalemia dapat juga terjadi pada anak yang menderita

CKD, namun cenderung terjadi pada pasien yang memiliki defek tubular seperti pada

sindrom Faconi.

Tabel 5. Pengobatan hiperkalemia

Obat Dosis Efek samping

Sodium Bikarbonat

Kalsium Glukonat

(10%)

Glukosa dan

insulin

Sodium polistiren

sulfonat

Agonis beta

11 ([0,6 x BB]x[kadar bikarbonat yang diharapkan-

kadar bikarbonat saat ini) : 2

0,5 – 1 mEq/kgBB IV dalam 1 jam

0,5 – 1 ml/kgBB IV dalam 5-15 menit

Glukosa: 0,5 g/kgBB dengan Insulin: 0,1 unit/kgBB

IV dalam 30 menit

1 g/kgBB per dosis per rectal atau PO

5-10 mg secara aerosol

Dapat

menyebabkan

hipokalsemia

Aritmia

Hipoglikemia

Dapat

menyebabkan

konstipasi/diare

Takikardia,

hipertensi

21

Page 22: Metabolisme Ureum Referat Efa

2. Osteodistrofi ginjal Pada CKD dapat terjadi hipokalsemia dan hiperfosfatemia.

Pertumbuhan linear dapat juga terpengaruh akibat hiperparatiroidisme sekunder

akibat osteodistrofi ginjal yang menyebabkan perubahan struktur lempeng

pertumbuhan kartilago dan fibrosis tulang endokondral. Pada anak-anak dengan

CKD, kelainan tulang harus ditangani dengan agresif. Suplementasi vitamin D

dapat diberikan, berupa dihidrotakisterol (DHT), kalsifediol, kalsitriol dan

perikalsitol (vitamin D baru yang diberikan secara IV untuk anak dengan CKD

dan diterapi hemodialisis). Hiperfosfatemia dapat diatasi dengan pemberian

pengikat fosfat.

3. Anemia, anemia pada CKD dapat disebabkan oleh menurunnya produksi

eritropoeitin atau kekuranagn zat besi. Data morbiditas, mortalitas dan kualitas

hidup dari K/DOQI menunjukan bahwa mempertahankan hematokrit pada 33-

36% dan hemoglobin pada 11,0-12,0 g/dl sangat penting untuk anak dengan CKD.

Dengan perbaikan anemia, terdapat perbaikan dalam perkembangan kognitif,

fungsi jantung, dan ketahanan fisik serta menurunnya mortalitas. Terapi zat besi12

oral sebaiknya dimulai pada dosis 2-3 mg/kgBB per hari berupa zat besi elemental

diberikan dalam dua atau tiga dosis terbagi saat perut kosong dan tidak boleh

bersamaan dengan pengikat fosfat karena zat besi berikatan dengan pengikat

fosfat. Eritropoeitin dapat diberikan1-3 kali per minggu. Dosis awal sebesar 30-

300 unit/kgBB per minggu, dosis rumatan ditentukan dan disesuaikan berdasarkan

nilai hemoglobin bulanan. Darbepoeitin merupakan eritropoeitin bentuk baru yang

memiliki waktu paruh lebih panjang dan dapat diberikan sekali tiap 2 minggu atau

satu bulan yang saat ini sedang diteliti penggunaannya untuk anak-anak

4. Hipertensi Target tekanan darah pada anak dengan CKD adalah di bawah persentil

90 sesuai usia dan jenis kelamin. Angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI)

22

Page 23: Metabolisme Ureum Referat Efa

dan angiotensin reseptor blocker (ARB) lebih efektif dalam mencegah

progresifitas kerusakan ginjal karena menurunkan tekanan intraglomerular dan

proteinuria melalui efek langsung pada sirkulasi glomerulus.

5. Hemodialisa

6. Transplantasi Ginjal Begitu mengalami ESRD, penanganan terbaik adalah

transplantasi ginjal. Transplantasi jarang dilakukan pada bayi berusia kurang dari

6 bulan dengan berat badan kurang dari 6 kg karena dugaan peningkatan risiko

kegagalan akibat infeksi, masalah teknis dan obat-obatan imunosupresan. Pada

umumnya yang dapat dilakukan transplantasi adalah yang usianya lebih dari 1

tahun dan berat badan minimal 10 kg

23

Page 24: Metabolisme Ureum Referat Efa

DAFTAR PUSTAKA

Lehninger, A. L. 1987. Dasar-Dasar Biokimia. Jilid II. Erlangga: Surabaya.

Strayer, L. 1995. Biochemistry. W.H freeman and Company: New York.

Martoharsono, S. 1976. Biokimia Jilid II. UGM Press: Yogyakarta.

24