MENINGITIS

MENINGITIS TUBERKULOSISpatogenesisInhalasi partikel infeksius (bentuk droplet) multiplikasi di alveolar/makrofag2 4 minggu I : respon imun (-), terjadi disseminasi kuman secara hematogen organisme ke seluruh tubuhFase lanjut : timbul imunitas seluler terhadap kuman organisme mati dalam makrofag terbentuk tuberkel (makrofag+limfosit+sel lain)Tuberkel dalam SSP = focus Rich and McCordockImunitas terganggu : tuberkel membesar, jaringan kaseosa mencair, organisme berpoliferasi, lesi bisa ruptur Terjadi di SSP meningitis tuberkulosaFokus di permukaan otak/ependima ruptur ke dalam subarahnoid/ventrikuler meningitisFokus di bagian dalam/parenkim spinal cord membesar tuberkuloma / abses tuberkulousM. Tuberkulosa Terbentuk eksudat kental dalam subarahnoid eksudat tersebar difus (terutama di basis otak, fossa interpedincular, chiasma optikus, pons, serebelum, fissura sylvian). Kadang di dalam ventrikel, eksudat menutupi pleksus choroidsMeningitis subakut/kronis terseringSering pasien dibawa ke RS setelah timbul gejala komplikasi M.TB : TTIK, hemiparesis dll

Klasifikasi berdasar British Medical Research Counsil :Stadium I : gejala dan tanda meningitis tanpa penurunan kesadaran atau defisit neurologi yang lain. Gejala tersering adalah nyeri kepala, fotofobia, kaku kudukStadium II : ada penurunan kesadaran ringan dan atau defisit neurologi fokalStadium III : sopor atau koma dengan hemiplegi atau paraplegiDiagnosis Meningitis TB / M. Serosa1. perjalanan penyakit lebih lama. Pada pemeriksaan pertama, sering ditemukan defisit neurologi fokal2. CT scan/MRI : ada penyengatan meningeal. Kadang disertai tanda hidroefalus, adanya tuberkuloma atau gambaran infark3. Gambaran TB paru didapatkan pada 50% pasien meningitis TB4. PPD test/tes mantous hasilnya (+) pada 50 80 % kasus tidak sensitif pada daerah endemis TB seperti Indonesia5. pasien HIV memiliki resiko mendapat M. TB lebih dari 10 kali dari orang yan gtidak menderita HIV

Pulmonary Miliary Tuberculosis

Subarachnoid enhancement in TBM

Pemeriksaan CSS pada M. TBJumlah leukosit : 100 500 /uL, predominan limfositProtein : 100 500 mg/dLGlukosa < 40 mg/dL atau rasio glukosa CSS:GDS < 50%Diagnosis definitif : ditemukan basil tahan asam (BTA) namun hsil positifnya sangat sulit dan kultur memerlukan waktu yang lama.Metode pemeriksaan lain yg canggih : PCR, MODSPengobatan meningitis TBDiagnosis pasti M. TB sulit sering pengobatan didasarkan pada kecurigaan klinisIkuti pola pengobatan TB ekstraparu lainnyaPerlu obat yg dapat menembus sawar darah otak (BBB) dg lebih baik, seperti rifampisin , INHKortikosteroid dianjurkan untuk diberikan pada setiap kecurigaan M. TB , tanpa memperhatikan stadium penyakit terbukti menurunkan angka kematian, namun tidak mengurangi sekuele meningitis jika sudah sempat terjadi defisit neurologi pada perjalanan klinisnyaTreatmentLike in any other cases of TB, multiple Anti Tuberculosis Drug treatment is a must.

IsoniazidRifampicine Primary drugs Pyrazinamide

Ethambuthol Streptomycine ethinonamideQuinoloneTertiary drugSecondary drugprognosisMortalitas 30%, pasien yang datang dengan kondisi stadium lanjut memiliki resiko kematian lebih besarPenyebab kematian : hidrosefalus , herniasi serebriSequele neurologi post meningitis : hemiparese/hemiplegi (arteritis), paraparese (arakhnoidits), gangguan kognisisBrain Infarction & Hydrocephalus

Regimen pengobatan meningitis TBNama obatdosiscatatanIsoniazid (H)2 bulan pertama : 5 mg/kg po (max 450 mg)Plus 7 bulan : 450 mg poBerikan piridoksin 50 mg/hari untuk mencegah neuropati periferRifampisisn (R)2 bulan pertama : 10 mg/kg po (max 600 mg)Plus 7 bulan : 600 mg poPaling sering menyebabkan hepatitisPirazinamid (Z)2 bulan pertama : 25 mg/kg po (max 2 g/hariEtambutol (E)2 bulan pertama : 20 mg/kg po (max 1,2 g/hari ) Streptomisin (S)20 mg/kg im (max 1 g/hari)Hanya diberikan pada pasien yang mempunyai riwayat pengobatan TB sebelumnyaPemberian deksametason pada meningitis TBGradeMinggu ke 12345678I0,3 mg/kgbb/hari i.v0,2 mg/kgbb/hari i.v0,1 mg/kgbb/hari p.oTotal 3 mg/hari p.oTotal 2 mg/hari p.oTotal 1 mg/hari p.o--II atau III0,4 mg/kgbb/hari i.v

0,3 mg/kgbb/hari i.v

0,2 mg/kgbb/hari i.v

0,1 mg/kgbb/hari i.v

Total 4 mg/hari p.o

Total 3 mg/hari p.o

Total 2 mg/hari p.o

Total 1 mg/hari p.o

MENINGITIS BAKTERIALISMeningitis bakterialis = m. Bakterialis akut = m. PurulentaDisebabkan bakteri banal, terjadi < 3 hari>> : Neisseria meningitidis (meningokokus), streptococcus pneumoniae (pneumokokus), Hemophylus influenzaeKedaruratan neurologi !patogenesisBakteri mencapai meningen melalui salah satu jalur penyebaran berikut :

1. hematogen : berasal dari suatu fokus infeksi yang jauh (nasofaring,paru-paru,kulit,tr.genitourinarius)2.penyebaran dari suatu fokus supuratif yg berdekatan dengan otak (otitis media, sinusitis,mastoiditis)3. penyebaran melalui suatu defek kongenital/yang didapat40% M.bakterialis didahului riw ISPA mengganggu mekanisme pertahanan mukosa invasi organisme lebih mudah melalui kolonisasi di mukosa organisme menyebar secara hematogen menembus BBB migrasi sel PMN ke dalam CSS keruhBakteri melepas endotoksin merangsang pelepasan sitokin meningkatkan respon peradangan dan kerusakan BBB peningkatan CBF edema vasogenik peningkatan TTIKReaksi inflamasi terutama di sisterna basalis dan permukaan konveksitas otak

Gejala klinisDiawali ISPA ; demam, keluhan pernafasanGejala SSP : nyeri kepala, kaku kuduk nyataMuntah, penurunan kesadaran, kejang, fotofobiaSering diawali : gejala tanda septikemia, syok septik (kulit dingin, sianosis)Meningokokus rash (papula sd ekimosis) di ekstremitas Diagnosis mengitis bakterialis1. klinis : demam, kaku kuduk, penurunan kesadaran2. pemeriksaan CSS : A. Jumlah sel meningkat sekali (pulahan ribu)B. Predominan : neutrofil akut monosit partially treatedC. Kadar glukosa rendah (< 30%)D. Pewarnaan gram, kultur : kuman penyebab +3. Kultur darah (+) pada 30 8054. CT scan/Mri pada kondisi beresiko Pengobatan M. bakterialis akut1. regimen terapi empirik sesuai usia, kondisi klinis, pola resistensi2. sesuaikan antibiotika segera setelah hasil kultur didapatkan3. deksametason diberikan sebelum atau bersamaan dengan dosis pertama antibiotika. Dosis L 0,15 mg/kgBB setiap 6 jam selama 2 4 hari. Fungsi : anti inflamasi, menurunkan TTIK/edema serebri 4. pertimbangkan merawat pasien di ruang isolasiTerapi empirik pada m. bakterialisPasienBekteri penyebab terseringantibiotikaNeonatusStreptokokus grup B,Listeria monocytogenes,Escherichia coliAmpisilin plus sefotaksim2 bulan 18 tahunNeisseria meningitidis,Streptococcus pneumoniae,Hemophilus influenzaSeftriakson atau sefotaksimDapat ditambah vankomisin18 50 tahunS.PneumoniaeN.meningitidisSeftriakson, dapat ditambah vankomisin> 50 tahunS.pneumoniae, L.monocytogenes, bakteri gram negatifVankomisin ditambah ampisilin, ditambah seftriaksonDewasa :Seftriakson : 2 gram iv q 12h, max 4 gr/hrSefotaksim : 2 gram iv / hari q 4 6 h. Max 12 gr/hariVankomisin : 1 gram iv q 12 hAmpisilin : 2 gram iv q 4h. Max 12 gr/harikomplikasiSyndrome of Inappropiate Anti Diuretik Hormone (SIADH)Edema serebralDisseminated Intravascular Coagulation (CID)HidrosefalusSubdural empiemaventrikulitisPrognosa M.bakterialisTeragantung lecepatan mendiagnosa dan memberi terapi Kematian terbanyak pada etiologi S.pneumoniae dan pasen yg datang dengan penurunan kesadaranDeksametason : menurunkan kematian dan gejala sisa neurologiKomplikasi : Segera = edema otak, hidrosefalus, vaskulitis, abses/efusi subdural, gangguan pendengaranLanjut = epilepsi, gangguan tumbuh kemabng pada anakMENINGITIS VIRAL Gejala bisa sangat ringan seperti influenza (nyeri kepala, demam, menggigil, nyeri otot/sendi)Lebih berat seperti m.purulenta ...sulit dibedakan tanpa pemeriksaan darah/LCSBanyak pada anak, bayiE/tersering : enterovirus, herpes simpleksGejala spesifik : (-), sering sembuh empurna tanpa pengobatanCSS : jumlah sel meningkat ringan, protein tidak erlalu tinggi, kuman (-)Pasien diduga m. Bakterialis akut hasil CSS negatif m. Viral Penyebab M.Aseptik dan M.viral dan meningitis dengan hasil kultur negatifViral Herpes virus Herpes simplex tipe 2 dan tipe 1 Sitomegalovirus Varisela zoster Epstein Barr HIV Enterovirus Echovirus Coxsackie Polio Mumps Arbovirus

Flavivirus : West Nile, St.Louis Virus influenza AdenovirusBakteri meningitis bakterial partially treated Rocky Mountain spotted fever Spirochaeta Leptospira Sifilis Penyakit Lyme Brucella Mycoplasma Chlamydia pneumoniae

Penyebab non infeksi Behcet Sarkoidosis Vaskulitis meningitis neiplastik meningitis karena obatDiagnosis meningitis viral1. CSS : A. Gambaran lebih ringan daripada m. PurulentaB. Predominan : MN, kecuali jika LP dilakukan pada 6 24 jam pertama infeksi virusC. Glukosa umumnya normal (2/3 GDS)D. Proetin sering normalE. Kultur virus , PCR : virus penyebab (+)2. Kultur : sering harus dikonfirmasi dengan pemeriksaan serologiPengobatan M. viralSeringkali sembuh sendiri, pengobatan hanya simtomatikManfaat obat antiviral tidak diketahui pastiKenaikan TTIK yang simtomatik dapat diterapi dengan tindakan LP (kalau perlu dilakukan berulang)prognosisSebagian besar M. Viral sembuh sendiri dalam 3 5 hariPada fase akut dapat dijumpai kenaikan tekanan intrakranialParameter CSSM.bakterialisPartially treatedM. ViralM. TBCJumlah sel leukosit / uLBisa ribuanTinggi, kadang predominansi MN50 -500 predominan MN> 60% PMNGlukosa mg/dL< 40 atau kurang dari 30% GDS< 40 atau kurang dari 30% GDS> 40Protein mg/dL> 200> 200< 100Hasil (+) pada pewarnaan gram80 %60 %Tidak adaHasil positif pada kultur bakteri> 90 %65 %Tidak adaMENINGITIS KriptokokusBerkaitan dengan meningkatnya insidensi HIV/AIDSMenyerang pada orang dengan penurunana status imunologis, lebih sering pada dewasae/ crytococcus neoformansSecara klinis : sulit dibedakan dengan M. TBDiagnosis M.kriptokokusGejala klinis (+) sejak 1-2 minggu SMRS : demam tidak terlalu tinggi, nyeri kepala, malaise. PF : dapat ditemukan kaku kuduk, penurunan kesadaranPasien HIV (+) dengan nyeri kepala hebat/terus menerus cek antigen kriptokokus dalam darah jika (+) , indikasi LP (adakah jamur kriptokokus dalam CSS)Pasien HIV + tanda TTIK CT scan/MRI : adakah hidrosefalus, penyengatan meningeal, tanda infarkLab darah ;> 90 % m.kriptokokus terjadi pada pasien HIV dengan jumlah CD$ < 100/mm3. bila CD4 > 200 kemungkinan infeksi kriptokokus disingkirkanTes antigen kriptokokus darah : (+) LP

Pemeriksaan CSSTekanan pembukaan tinggiJumlah sel : serupa m. TB ( < 500), monositProtein : 50 1000 mg/dLKadar glukosa < 40 mg/dLPewarnaan Tinta India : jamur sel tunggal berkapsul besarKultur jamur metode Saburaud

Terapi M. kriptokokusTerapi antijamurFase induksi : amfoterisin B deoksikolat iv, dosis 0,7 1 mg/kgbb/hari + flusitosisn 100 mg/kgbb/hari dibagi dalam 4 dosis po selama 14 hariFase maintenanca : flukonazol 400 mg/hari selama min 8 mingguSelanjutnya diberikan flukonazol 200 mg/hari seumur hidup atau sampai CD4 mencapai anaka > 200 selama 6 bulan berturut-turutTerapi ARV diberikan setelah 2 10 minggu pemberian terapi anti jamur

prognosisterapi sesuai bertahan hidupAngka rekurensi penyakit masih tinggi Faktor prognosis buruk : penurunan kesadaran saat awal , jumlah leukosit rendah di CSS, titer antigen kriptokokus yang tinggi di CSS