Menguak Misteri Kamar Bius

download Menguak Misteri Kamar Bius

of 77

description

kk

Transcript of Menguak Misteri Kamar Bius

RAHASIA KAMAR BIUS

www.doktermudaliar.wordpress.com

Menguak Misteri Kamar Bius

Anestesi adalah seniLayaknya sebuah penerbangan, dokter anestesi adalah pilotnya.

Keselamatan penerbangan berada di tangannya.

Dan

Layaknya dalam penerbangan saat-saat paling berbahaya

Adalah saat take off (induksi) dan landing (akhir anestesi)

Jazakallah ila:

Dr. Retna Utami, SpAn dr Okky Susianto, Sp.An dr Iwan, Sp.An

Tim Penata Anestesi

Pamuji H Muslim Junaidi Ahmad Faisal Ahmad Junaidi Hamdani Sardjito

Saipul Rahman Sopian Hadi Isnaini Fitri Azis Muslim Nelly

Senior Kelompok XVII HSejawat Anggota Kelompok XVII I

HM Rizal Miranty Mei Vita Ariyani Rahma Yunizar Ridzqie DB Septia SR

DAFTAR ISIBagaimana menyiapkan anestesi? 3Follow up anestesi 5Persiapan pre anestesi 6Premedikasi 9Prognosis ASA 11Teori-teori anestesi 12Stadium anestesi 13Urutan pelaksanaan anestesi umum 15Monitoring anestesi 16Obat-obatan anestesi 17Pasca-anestesi 24Pengelolaan di RR 26Komplikasi anestesi 27Anestesi lokal/ regional 29Terapi cairan 33Transfusi 42Terapi oksigen 47Resusitasi jantung paru 49Intubasi dan ekstubasi 53

Aspirasi 57

Shock 60

Anestesi pada manula 63

Anestesi pada pediatri 64

Anestesi pada sectio caesarea 67

Anestesi pada bedah darurat 69

BAGAIMANA MENYIAPKAN ANESTESI?Alat Anestesi Umum yang perlu disiapkan Masker (sesuaikan dengan ukuran wajah pasien)

Laringoskop (terdiri atas holder dan blade. Pilih blade yang nomor 3 untuk pasien dewasa dengan ukuran sedang bila lebih besar pakai ukuran 4, untuk anak gunakan ukuran nomor 2. Jangan lupa untuk mencek lampunya apakah nyalanya cukup terang)

Endotracheal 3 ukuran (biasanya kita menyiapkan nomor 6, 6.5, 7)Untuk anak dengan BB di bawah 20 kg, ukuran ET digunakan rumus sebagai berikut: (umur +2)/2. misal hasilnya adalah 5 ( maka siapkan ukuran 4.5, 5, dan 5.5

Jangan lupa mencek ET dengan memompanya Cuff (gunanya untuk memompa ET agar posisinya terfiksir) Goedel 3 ukuran (3=hijau, 4 =kuning, 5=merah) Hoarness dan Ring Hoarness (untuk memfiksir masker di wajah) Stilet (kawat guide saluran nafas) Jackson Rees (system pemompaan digunakan untuk pasien anak-anak) Jelly

Precordial

Kapas alkohol Plester

Xilocain pump Naso (buat di hidung. Tidak selalu digunakan.. hanya pada keadaan tertentu)

Sedangkan untuk Anestesi Spinal siapkan tambahan:

Spinocain (ada 3 ukuran. Siapkan nomor 25, 27, 29)

Spray alcohol Betadin

Kassa steril

Bantal

Spuit 5 cc

Obat-Obatan Anestesi Umum: (urutkan di atas meja sesuai urutan di bawah)

1. Sulfas Atropin

2. Pethidin

3. Propofol/ Recofol

4. Succinil Cholin

5. Tramus

6. Sulfas Atropin

7. Efedrin

Obat untuk Anestesi Spinal:

1. Buvanest atau Bunascan2. Catapress (kadang dokter tertentu menambahkannya untuk menambah efek buvanest)

Obat-obatan emergency yang harus ada dalam kotak emergency:1. Atropin

2. Efedrin

3. Ranitidin

4. Ketorolac

5. Metoklorpamid

6. Aminofilin

7. Asam Traneksamat

8. Adrenalin

9. Kalmethason

10. furosemid (harus ada untuk pasien urologi)

11. lidocain

12. gentamicyn salep mata

13. Oxitocyn (untuk pasien obsgyn)

14. Methergin (untuk pasien obsgyn)

15. Adrenalin

Administrasi1. Laporan Anestesi

2. BAKHP

Kelengkapan Kamar Operasi yang jadi tanggung jawab kita

A. Mesin Anestesi

cek apakah halotan/isofluran dalam keadaan terisi penuh ( bila tidak, lakukan pengisian

pasang kabel mesin dan nyalakan

pasang pipa oksigen dan N2O

cek pompa oksigen, apakah dapat terpompa

cek apakah pipa pembuangan gas sudah terpasang dan terbuang di tempat yang tepat

hal-hal yang penting diketahui:

aliran oksigen ada dua jalur, jangan sampai salah memilih jalurnya. Ada jalur untuk masker dan ada jalur untuk nasal pembuangan udara akan melalui sodalime (batu-batu) yang berfungsi mengikat CO2. laporkan bila sodalime sudah berubah warna sangat tua)

monitor mesin penting untuk mengetahui keadaan nafas pasien kita. Minta ajarkan penata bagaimana membacanya.

Alat pengatur respirasi dari spontan ke kontrolB. Monitor Anestesi

Pastikan minimal terpasang tensi dan saturasi

C. Suction

Cek apakah suction bekerja dengan baik

D. Tangan Meja

E. Bantal

FOLLOW UP ANESTESI

S) KU

:.

Batuk/pilek (/...)

Panas(..)

Haid (wanita) (..)

Gigi goyang/gigi palsu (/...)

Alergi obat/makanan(/...)

Riwayat operasi dengan bius umum sebelumnya (..)

Riwayat HT/DM/Asma (/.../)

O)TD:

N:

RR:

T:

BB:Rh/Wh:

Hasil Lab

Hb:

Leu:

Ht:

PT/APTT:

SGOT/PT:

Ureum/Cr:

A)

P)sesuaikan lembar konsul

Dr Sp.An/ DM.

Perhatikan ketika anda follow up. Apakah telah terdapat resep buat anestesinya

Apabila tidak ada. Cek apakah sudah diserahkan ke depoIV, cara menceknya dengan melihat dari kartu obat pasien kalau yakin belum maka jangan ragu untuk meresepkan. Biasanya resepnya adalah seperti ini:

R/ IVFD RLNo III

IVFD NSNo III

WidaHESNo I (dr. Oky .. harus FimaHES)

Blood setNo I

Surflono18No I

Pronalges suppNo II

Inj TomitNo I

Inj RanitidinNo I

Inj KalmethasonNo I

Inj Ketorolac No I

Spuit3ccNo II

Spuit 5 ccNo II

S i.m.m .(Jangan lupa untuk WidaHES berikan BAKHPnya bila pasien Jamkesmas/ ASKES)

PERSIAPAN PRE ANESTESI

Persiapan praanestesi meliputi:1. Mengumpulkan data

2. Menentukan masalah yang ada pada pasien sesuai data

3. Meramalkan kemungkinan penyulit yang akan terjadi

4. Melakukan persiapan untuk mencegah penyulit yang akan terjadi

5. Menentukan status fisik pasien

6. Menentukan tindakan anestesi

Anamnesis

riwayat anestesi dan operasi sebelumnya. riwayat penyakit sistemik (diabetes melitus, hipertensi, kardiovaskuler, TB, asma)

pemakaian obat tertentu, seperti antidiabetik, antikoagulan, kortikosteroid, antihipertensi secara teratur. Dua obat terakhir harus diteruskan selama operasi dan anestesi, sedangkan obat yang lain harus dimodifikasi. riwayat diet (kapan makan atau minum terakhir. jelaskan perlunya puasa sebelum operasi)

kebiasaan-kebiasaan pasien (perokok berat, pemakai alkohol atau obat-obatan)

Riwayat penyakit keluarga

Pemeriksaan Fisik

berpatokan pada B6:1. Breath

keadaan jalan nafas, bentuk pipi dan dagu, mulut dan gigi, lidah dan tonsil. Apakah jalan nafas mudah tersumbat? Apakah intubasi akan sulit? Apakah pasien ompong atau menggunakan gigi palsu atau mempunyai rahang yang kecil yang akan mempersulit laringoskopi? Apakah ada gangguan membuka mulut atau kekakuan leher? Apakah ada pembengkakan abnormal pada leher yang mendorong saluran nafas bagian atas?

Tentukan pula frekuensi nafas, tipe napas apakah cuping hidung, abdominal atau torakal, apakah terdapat nafas dengan bantuan otot pernapasan (retraksi kosta). Nilai pula keberadaan ronki, wheezing, dan suara nafas tambahan (stridor). 2. Blood

Tekanan nadi, pengisian nadi, tekanan darah, perfusi perifer. Nilai syok atau perdarahan. Lakukan pemeriksaan jantung

3. Brain

GCS. adakah kelumpuhan saraf atau kelainan neurologist. Tanda-tanda TIK 4. Bladder

produksi urin. pemeriksaan faal ginjal

5. Bowel

Pembesaran hepar. Bsing usus dan peristaltik usus. cairan bebas dalam perut atau massa abdominal?6. Bone

kaku kuduk atau patah tulang? Periksa bentuk leher dan tubuh. klainan tulang belakang?Pemeriksaan Laboratorium Dan Radiologia. Pemeriksaan standar yaitu darah rutin (kadar hemoglobin, leukosit, bleeding time, clothing time atau APTT & PPT)

b. Pemeriksaan kadar gula darah puasa

c. Liver function test

d. Renal function teste. Pemeriksaan foto toraks

f. Pemeriksaan pelengkap atas indikasi seperti gula darah 2 jam post prandial, pemeriksaan EKG untuk pasien > 40 tahun

g. Pada operasi besar dan mungkin bermasalah periksa pula kadar albumin, globulin, elektrolit darah, CT scan, faal paru, dan faal hemostasis.Persiapan Penyulit yang Akan TerjadiPenyakit Kardiovaskular Resiko serius ( Terapi oksigen dan pemantauan EKG harus diteruskan sampai pasca operasi. Zat anestesi membuat jantung sensitive terhadap kerja katekolamin yang dilepaskan. Selanjutnya dapat terjadi kemunduran hemodinamik dan dapat terjadi aritmia, takikardi ventricular sampai fibrilasi ventricular. Pada pasien dengan gagal jantung perfusi organ menjadi buruk. Ambilan gas dan uap ihalasi terhalangi. Pada pasien hipertensi, terapi antihipertensi harus diteruskan sepanjang operasi. Bahaya hipertensi balik dengan resiko gangguan kardiovaskular setelah penghentian obat jauh lebih berat diandingkan dengan resiko karena meneruskan terapi. Penyakit Pernafasan

Penyakit saluran nafas dan paru-paru mempengaruhi oksigenasi, eliminasi karbondioksida, ambilan gas-gas inhalasi dan meningkatkan insidens infeksi pascaoperasi. Bronkospasme berat yang mengancam jiwa kadang-kadang timbul pada pasien asma atau pecandu nikotin. Penundaan operasi elektif pada pasien yang menderita infeksi saluran nafas atas karena efek obat sedative dan atropine, dan penurunan respons imunologi yang terjadi karena anestesi umum dapat meningkatkan resiko infeksi dada pascaoperasi

Diabetes Mellitus

hampir semua obat anestesi bersifat meningkatkan glukosa darah. Penderita diabetes yang tidak stabil seharusnya tidak dianestesi untuk pembedahan elektif, kecuali jika kondisi bedah itu sendiri merupakan penyebab ketidakstabilan tersebut.Penyakit Hati

Metabolisme obat-obatan anestesi akan terganggu akibat adanya gagal hati. Obat-obatan analgesic dan sedative juga menjadi memiliki masa kerja yang panjang karena metabolisme oleh otak juga berubah karena penyakit hati.

Anestesi pada pasien ikterus mempunyai dua resiko nyata. Pertama adalah perdarahan akibat kekurangan protrombin. Resiko yang kedua adalah gagal ginjal akibat bilirubin yang berakumulasi pada tubulus renalis

Persiapan Sebelum PembedahanSecara umum, persiapan pembedahan antara lain :1. Pengosongan lambung : dengan cara puasa, memasang NGT. Lama puasa pada orang dewasa kira-kira 6-8 jam, anak-anak 4-6 jam, bayi 2 jam (stop ASI). Pada operasi darurat, pasien tidak puasa, maka dilakukan pemasangan NGT untuk dekompresi lambung.

2. Pengosongan kandung kemih.2. Informed consent (Surat izin operasi dan anestesi).3. Pemeriksaan fisik ulang4. Pelepasan kosmetik, gigi palsu, lensa kontak dan asesori lainnya.5. Premedikasi secara intramuskular - 1 jam menjelang operasi atau secara intravena jika diberikan beberapa menit sebelum operasi.PREMEDIKASI

Tujuan

pasien tenang, rasa takutnya berkurang

Mengurangi nyeri/sakit saat anestesi dan pembedahan

Mengurangi dosis dan efek samping anestetika

Menambah khasiat anestetika

Cara:

intramuskuler (1 jam sebelum anestesi dilakukan)

intravena (5-10 menit sebelum anestesi dilakukan, dosisnya 1/3 1/2 dari dosis intramuscular) oral misalnya, malam hari sebelum anestesi dan operasi dilakukan, pasien diberi obat penenang (diazepam) peroral terlebih dahulu, terutama pasien dengan hipertensi.

1. hilangkan kegelisahan ( Tanya jawab2. ketenangan ( sedative

3. ananlgesi ( narko analgetik

4. amnesia ( hiosin diazepam

5. turunkan sekresi saluran nafas ( atropine, hiosisn

6. meningkatkan pH kurangi cairan lambung ( antacid

7. cegah reaksi alergi ( anihistamin, kortikosteroid

8. cegah refleks vagal ( atropine

9. mudahkan induksi ( petidin, morfin

10. kurangi kebutuhan dosis anestesi ( narkotik hypnosis

11. cegah mual muntah ( droperidol, metoklorpamid

Penggolongan Obat-Obat Premedikasi 1. Golongan Narkotika analgetika sangat kuat. Jenisnya : petidin dan morfin. Tujuan: mengurangi rasa nyeri saat pembedahan. Efek samping: mendepresi pusat nafas, mual-muntah, Vasodilatasi pembuluh darah ( hipotensi diberikan jika anestesi dilakukan dengan anestetika dengan sifat analgesik rendah, misalnya: halotan, tiopental, propofol. Pethidin diinjeksikan pelan untuk:

mengurangi kecemasan dan ketegangan

menekan TD dan nafas

merangsang otot polos

Morfin adalah obat pilihan jika rasa nyeri telah ada sebelum pembedahan

mengurangi kecemasan dan ketegangan

menekan TD dan nafas

merangsang otot polos

depresan SSP

pulih pasca bedah lebih lama

penyempitan bronkus

mual muntah (+)

2. Golongan Sedativa & Transquilizer Golongan ini berfungsi sebagai obat penenang dan membuat pasien menjadi mengantuk. Contoh : luminal dan nembufal untuk golongan sedative; diazepam dan DHBF (Dihidrobensferidol) untuk golongan transquilizer. Efek samping: depresi nafas, depresi sirkulasi. diberikan apabila pasien memiliki rasa sakit/nyeri sebelum dianestesi, pasien tampak lebih gelisah

Barbiturat

menimbulkan sedasi dan menghilangkan kekhawatiran sebelum operasi

depresan lemah nafas dan silkulasi

mual muntah jarang

Diazepam

induksi, premedikasi, sedasi

menghilangkan halusinasi karena ketamin

mengendalikan kejang

menguntungkan untuk usia tua

jarang terjadi depresi nafas, batuk, disritmia

premedikasi 1m 10 mg, oral 5-10 mg

3. Golongan Obat Pengering bertujuan menurunkan sekresi kelenjar saliva, keringat, dan lendir di mulut serta menurunkan efek parasimpatolitik / paravasopagolitik sehingga menurunkan risiko timbulnya refleks vagal. Contoh: sulfas atropine dan skopolamin. Efek samping: proses pembuangan panas akan terganggu, terutama pada anak-anak sehingga terjadi febris dan dehidrasi

diberikan jika anestesi dilakukan dengan anestetika dengan efek hipersekresi, mis: dietileter atau ketamin

PROGNOSIS ASA

- ASA 1

Pasien tidak memiliki kelainan organik maupun sistemik selain penyakit yang akan dioperasi. - ASA 2

Pasien yang memiliki kelainan sistemik ringan sampai dengan sedang selain penyakit yang akan dioperasi. Misalnya diabetes mellitus yang terkontrol atau hipertensi ringan

- ASA 3

Pasien memiliki kelainan sistemik berat selain penyakit yang akan dioperasi, tetapi belum mengancam jiwa. Misalnya diabetes mellitus yang tak terkontrol, asma bronkial, hipertensi tak terkontrol- ASA 4

Pasien memiliki kelainan sistemik berat yang mengancam jiwa selain penyakit yang akan dioperasi. Misalnya asma bronkial yang berat, koma diabetikum

- ASA 5

Pasien dalam kondisi yang sangat jelek dimana tindakan anestesi mungkin saja dapat menyelamatkan tapi risiko kematian tetap jauh lebih besar. Misalnya operasi pada pasien koma berat- ASA 6

Pasien yang telah dinyatakan telah mati otaknya yang mana organnya akan diangkat untuk kemudian diberikan sebagai organ donor bagi yang membutuhkan.

Untuk operasi darurat, di belakang angka diberi huruf E (emergency) atau D (darurat), mis: operasi apendiks diberi kode ASA 1.E

TEORI-TEORI ANESTESI

1. Teori Koloid

Obat anestesi ( penggumpalan sel koloid ( anestesi yang reversibel

Bukti : eter, halotan ( hambat gerak dan aliran protoplasma pada amoeba (terjadi penggumpalan protoplasma)

2. Teori Lipid

- Ada hubungan kelarutan zat anestesi dalam lemak dan timbulnya

anestesi.

- Kelarutan ( ( anestesi makin kuat

- Daya larut makin cepat, anestesi juga cepat

- Bila obesitas, anestesi juga susah krn lemak tidak memiliki PD

3. Teori Adsorbsi dan tegangan permukaan

Hubungan potensi zat anestesi dan kemampuan menurunkan tegangan permukaan ( proses metabolisme dan transmisi neural terganggu menyebabkan anestesi.

4. Teori biokimia

Secara in vitro zat anestesi menghambat pengambilan O2 di otak (fosforilasi oksidatif).

5. Teori Neurofisiologi

Terjadi penurunan transmisi sinaps di ganglion cervicalis superior dan menghambat fungsi formatio reticularis ascenden yang berfungsi mempertahankan kesadaran.

6. Teori Fisika

Anestesi terjadi oleh karena molekul yang inert (bergerak) dari zat anestesi akan menempati ruang di dalam sel yang tidak mengandung air sehingga menyebabkan gangguan permeabilitas membran terhadap molekul dan ion oleh karena terbentuk mikrokristal di SSP.

TRIAS ANESTESI :

Analgesia

Hipnosis Arefleksia / relaksasiSTADIUM ANESTESI

Stadium 1 : Stadium analgesia atau disorientasi

- Induksi ( kesadaran hilang

- Nyeri (() o.k bedah kecil

- Berakhir : refleks bulu mata hilang

Stadium 2 : stadium hipersekresi atau eksitasi atau delirium

- Kesadaran (-)/ refleks bulu mata (-) ----- ventilasi teratur

- Terjadi depresi pada ganglia basalis ( rx berlebihan bila ada rangasang

(hidung, cahaya, nyeri, rasa, raba)

Stadium 3 :

Disebut Stadium Pembedahan; ventilasi teratur ---- apneu, terbagi 4 plana :

Plana 1:- Ventilasi teratur : torako abdominal

- Pupil terfiksasi, miosis

- Refleks cahaya (+)

- Lakrimasi (

- Refleks faring dan muntah (-)

- Tonus otot mulai (Plana 2 :- Ventilasi teratur : abdominaltorakal

- Volume tidal (

- Frekuensi nafas (

- Pupil : terfiksasi ditengah, midriasis

- Refleks cahaya (

- Refleks kornea (-)

Plana 3 :- Ventilasi teratur : abdominal dgn kelumpuhan saraf interkostal

- Lakrimasi (-)

- Pupil melebar dan sentral

- Refleks laring dan peritoneum (-)

- Tonus otot (Plana 4 : - Ventilasi tidak teratur dan tidak adequat ok otot diafragma

lumpuh (( tonus otot tidak sesuai volume tidal)

- Tonus otot ((- Pupil midriasis

- Refleks sfingter ani dan kelenjar lakrimalis (-)

Stadium 4 : Stadi paralisis

- Disebut juga stadium kelebihan obat.

- Terjadi henti nafas sampai henti jantung

Ventilasi normal :

- Wanita dewasa : dominan abdomen (diafragma)

- Pria dewasa : dominan torakal

Pupil Pada pupil yang diperhatikan : - gerak

- fixasi posisi pupil

Stadium I : tidak melebar karena psikosensorik dan pengaruh emosi

Stadium II : pupil midriasis karena rangsang simpatik pada otot dilatator

Stadium III : pupil mulai midriasis lagi karena pelepasan adrenalin pada anestesi dengan eter atau siklopropan tapi tidak terjadi pada halotan dan IV

Stadium pembedahan : pupil terfiksasi ditengah dan ventilasi teratur

Anestesi dalam (kelebihan dosis) :

- Pupil dilatasi maksimal ok paralisis N.kranialis III

- Ventilasi perut dan dangkal

Sebab lain pupil midriasis :

1. Saat induksi : o.k sudah setengah sadar (sub concious fear)

2. Premedikasi atropin tanda opiat

3. Hipoksia

4. Syok dan perdarahanRefleks bulu mata

N : sentuhan ( berkedip (kontraksi)

(-) : akhir stadium I, awal stadium II

Refleks kelopak mata

N : tarik kelopak mata ( ada tarikan (kontraksi)

(-) : awal stadium III

Refleks cahaya :

N : Pupil miosis

(-) : Stadium 3 plana 3

URUTAN PELAKSANAAN ANESTESI UMUMBerikut merupakan langkah pelaksanaan anestesi umum yang biasa dilakukan oleh DM untuk kasus:

1. Setelah pasien dibaringkan di atas meja operasi. Pasang tensi, saturasi, precordial. Nyalakan monitor. Nyalakan mesin anestesi. Atur kecepatan infuse.

2. Tunggu instruksi. Setelah lapor ke konsulen, dan operator sudah siap. Berarti anestesi sudah boleh dilakukan.3. Minta pasien untuk berdoa4. Suntikkan pre medikasi: SA 0,25 mg dan Pethidin 30-50 mg5. Suntikkan Recofol 100 mg.6. Tunggu sampai refleks bulu mata hilang.7. Bila refleks bulu mata telah hilang pasang masker dengan posisi benar. (Jaw thrust, chin lift, tekan masker dengan ibu jari dan telunjuk)8. Naikkan oksigen sampai 6-10 l9. kurangi oksigen sampai 3 l. naikkan N2O menjadi 3l. buka isofluran/halotan10. Tetap berada dalam posisi seperti itu. Sambil kadang-kadang lakukan pemompaan bila diperlukan. Perhatikan infus, nadi, tensi, saturasi, pompa atau monitor mesin. Sesekali raba nadi pasien.11. Bila diperlukan pasien rileks maka berikan Succinil cholin atau tramus tergantung dosis yang diperlukan.12. Selanjutnya tinggal seni anestesinya. Kalau tensi naik dan turun, kalau nadi naik atau turun, kalau nafas kurang spontan, lambat atau cepat. Yang kita lakukan bisa perdalam atau kurangi obat anestesi, tambah obat tertentu, atur cairan, atur posisi pasien dan lain-lain.13. Bila operasi sudah hampir selesai kurangi dosis perlahan sampai kemudian tinggal oksigen saja.Operasi selesai bawa pasien ke RR. Dan tunggu sampai pasien bangun.

14. MONITORING ANESTESI1. Kedalaman anestesi

2. Kardiovaskuler :

- Tekanan darah (invasif atau non invasif)

- EKG

- CVP

3. Ventilasi respirasi :

- Stetoskop

- Pulse oksimetri ( saturasi

- Capnometer

- Analisa gas darah

4. Suhu : tidak boleh febris ok obat anstesi menyebabkan febris

- Malignant /hyperthermia : naiknya suhu tubuh sangat cepat

- Axilla, rectal, osefagus, nasofaring

5. Produksi urin : - 1 cc/kg BB/j

6. Terapi Cairan : Puasa, maintenance, cairan pengganti perdarahan bila diperlukan; > 20% perdarahan diberi transfusi whole blood.

7. Sirkuit anestesi

Digunakan kapnometer untuk mengukur O2 dalam darah

O2----mesin anestesi ( corugated-corugated ( masker/ ET ( Pasien

OBAT-OBATAN ANESTESI

DOSIS OBAT-OBATAN (Yang dicantumkan disini hanya yang biasa di RS Ulin)ObatDalam sediaanJumlah di sediaanpengenceranDalam spuitDosis (mg/kgBB)1 cc spuit =

Pethidinampul100mg/2cc2cc + aquadest 8cc10 cc0,5-1 10 mg

Fentanyl0,05 mg/cc0,05mg

Recofol (Propofol)ampul200mg/

20cc10cc + lidocain 1 ampul10 cc2-2,5 10 mg

Ketaminvial100mg/cc1cc + aquadest 9cc10 cc1-2 10 mg

Succinilcholin

vial200mg/

10ccTanpa pengenceran5 cc1-2 20 mg

Atrakurium Besilat (Tramus/ Tracrium)ampul10mg/ccTanpa pengenceran5 ccIntubasi: 0,5-0,6, relaksasi: 0,08, maintenance: 0,1-0,2 10 mg

Efedrin HClampul50mg/cc1cc + aquadest 9cc10 cc0,25 mg

Sulfas Atropinampul0,25mg/ccTanpa pengenceran3 cc0,005 0,25 mg

Ondansentron HCl (Narfoz)ampul4mg/2ccTanpa pengenceran3 cc8 mg (dewasa)

5 mg (anak)2 mg

Aminofilinampul24mg/ccTanpa pengenceran10 cc524 mg

Dexamethasonampul5 mg/ccTanpa pengenceran15 mg

Adrenalinampul1 mg/cc0,25-0,3

Neostigmin (prostigmin)ampul0,5mg/ccTanpa pengenceranMasukkan 2 ampul prostigmin + 1 ampul SA0,5 mg

Midazolam (Sedacum)ampul5mg/5ccTanpa pengenceran0,07-0,11 mg

Ketorolacampul60 mg/2ccTanpa pengenceran30 mg

Difenhidramin HClampul5mg/ccTanpa pengenceran5 mg

Onset dan Durasi yang pentingOBATONSETDURASI

Succinil Cholin1-2 mnt3-5 mnt

Tracrium (tramus)2-3 mnt15-35 mnt

Sulfas Atropin1-2 mnt

Ketamin30 dtk15-20 mnt

Pethidin10-15 mnt90-120 mnt

Pentotal30 dtk4-7 mnt

KeteranganA. Obat Induksi intravena1. Ketamin/ketalar efek analgesia kuat sekali. Terutama utk nyeri somatik, tp tidak utk nyeri visceral Efek hipnotik kurang Efek relaksasi tidak ada Refleks pharynx & larynx masih ckp baik ( batuk saat anestesi ( refleks vagal disosiasi ( mimpi yang tidak enak, disorientasi tempat dan waktu, halusinasi, gaduh gelisah, tidak terkendali. Saat pdrt mulai sadar dpt timbul eksitasi Aliran darah ke otak, konsentrasi oksigen, tekanan intracranial (Efek ini dapat diperkecil dengan pemberian thiopental sebelumnya)

TD sistolik diastolic naik 20-25%, denyut jantung akan meningkat. (akibat peningkatan aktivitas saraf simpatis dan depresi baroreseptor). Cegah dengan premedikasi opiat, hiosin. dilatasi bronkus. Antagonis efek konstriksi bronchus oleh histamine. Baik untuk penderita-penderita asma dan untuk mengurangi spasme bronkus pada anesthesia umum yang masih ringan. Dosis berlebihan scr iv ( depresi napas Pd anak dpt timbulkan kejang, nistagmus Meningkatkan kdr glukosa darah + 15% Pulih sadar kira-kira tercapai antara 10-15 menit

Metabolisme di liver (hidrolisa & alkilasi), diekskresi metabolitnya utuh melalui urin Ketamin bekerja pd daerah asosiasi korteks otak, sedang obat lain bekerja pd pusat retikular otakIndikasi: Untuk prosedur dimana pengendalian jalan napas sulit, missal pada koreksi jaringan sikatrik pada daerah leher, disini untuk melakukan intubasi kadang sukar.

Untuk prosedur diagnostic pada bedah saraf/radiologi (arteriograf).

Tindakan orthopedic (reposisi, biopsy)

Pada pasien dengan resiko tinggi: ketamin tidak mendepresi fungsi vital. Dapat dipakai untuk induksi pada pasien syok.

Untuk tindakan operasi kecil.

Di tempat dimana alat-alat anestesi tidak ada.

Pasien asmaKontra Indikasi

hipertensi sistolik 160 mmHg diastolic 100 mmHg

riwayat Cerebro Vascular Disease (CVD)

Dekompensasi kordisHarus hati-hati pada :

Riwayat kelainan jiwa

Operasi-operasi daerah faring karena refleks masih baik

2. Propofol (diprifan, rekofol) Bentuk cairan, emulsi isotonik, warna putih spt susu dgn bhn pelarut tdd minyak kedelai & postasida telur yg dimurnikan. Kdg terasa nyeri pd penyuntikan ( dicampur lidokain 2% +0,5cc dlm 10cc propolol ( jarang pada anak karena sakit & iritasi pd saat pemberian Analgetik tdk kuat

Dpt dipakai sbg obat induksi & obat maintenance Obat setelah diberikan ( didistribusi dgn cepat ke seluruh tubuh.

Metabolisme di liver & metabolit tdk aktif dikeluarkan lwt ginjal. Saat dipakai utk induksi juga dapat tjd hipotensi karena vasodilatasi & apnea sejenak

Efek Samping bradikardi.

nausea, sakit kepala pada penderita yg mulai sadar.

Ekstasi, nyeri lokal pd daerah suntikan

Dosis berlebihan dapat mendepresi jantung & pernapasan

Sebaiknya obat ini tidak diberikan pd penderita dengan ggn jalan napas, ginjal, liver, syok hipovolemik.3. Thiopental Ultra short acting barbiturat

Dipakai sejak lama (1934)

Tidak larut dlm air, tp dlm bentuk natrium (sodium thiopental) mudah larut dlm air4. Pentotal Zat dr sodium thiopental. Btk bubuk kuning dlm amp 0,5 gr(biru), 1 gr(merah) & 5 gr. Dipakai dilarutkan dgn aquades

Lrt pentotal bersifat alkalis, ph 10,8

Lrt tdk begitu stabil, hanya bs dismp 1-2 hr (dlm kulkas lebih lama, efek menurun)

Pemakaian dibuat lrt 2,5%-5%, tp dipakai 2,5% u/ menghindari overdosis, komplikasi > kecil, hitungan pemberian lebih mudah

Obat mengalir dlm aliran darah (aliran ke otak ) ( efek sedasi&hipnosis cepat tjd, tp sifat analgesik sangat kurang

TIK

Mendepresi pusat pernapasan

Membuat saluran napas lebih sensitif thd rangsangan

depresi kontraksi denyut jantung, vasodilatasi pembuluh darah ( hipotensi. Dpt menimbulkan vasokontriksi pembuluh darah ginjal

tak berefek pd kontraksi uterus, dpt melewati barier plasenta

Dpt melewati ASI

menyebabkan relaksasi otot ringan reaksi. anafilaktik syok

gula darah sedikit meningkat.

Metabolisme di hepar cepat tidur, waktu tidur relatif pendek

Dosis iv: 3-5 mg/kgBB

Kontraindikasi syok berat

Anemia berat

Asma bronkiale ( menyebabkan konstriksi bronkus

Obstruksi sal napas atas

Penyakit jantung & liver

kadar ureum sangat tinggi (ekskresinya lewat ginjal)B. Obat Anestetik inhalasi1. Halothan/fluothan Tidak berwarna, mudah menguap

Tidak mudah terbakar/meledak

Berbau harum tetapi mudah terurai cahayaEfek: Tidak merangsang traktus respiratorius

Depresi nafas ( stadium analgetik

Menghambat salivasi

Nadi cepat, ekskresi airmata

Hipnotik kuat, analgetik kurang baik, relaksasi cukup

Mencegah terjadinya spasme laring dan bronchus

Depresi otot jantung ( aritmia (sensitisasi terhadap epinefrin) Depresi otot polos pembuluh darah ( vasodilatasi ( hipotensi

Vasodilatasi pembuluh darah otak

Sensitisasi jantung terhadap katekolamin Meningkatkan aktivitas vagal ( vagal refleks

Pemberian berulang (1-3 bulan) ( kerusakan hepar (immune-mediated hepatitis) Menghambat kontraksi otot rahim

Absorbsi & ekskresi obat oleh paru, sebagian kecil dimetabolisme tubuh

Dapat digunakan sebagai obat induksi dan obat maintenanceKeuntungan cepat tidur

Tidak merangsang saluran napas

Salivasi tidak banyak

Bronkhodilator ( obat pilihan untuk asma bronkhiale

Waktu pemulihan cepat (1 jam post anestesi)

Kadang tidak mual & tidak muntah, penderita sadar dalam kondisi yang enak

Kerugian overdosis

Perlu obat tambahan selama anestesi

Hipotensi karena depresi miokard & vasodilatasi

aritmia jantung

Sifat analgetik ringan

Cukup mahal Dosis dapat kurang sesuai akibat penyusutan2. Nitrogen Oksida (N2O) gas yang berbau, berpotensi rendah (MAC 104%), tidak mudah terbakar dan relatif tidak larut dalam darah.Efek:

Analgesik sangat kuat setara morfin

Hipnotik sangat lemah

Tidak ada sifa relaksasi sama sekali

Pemberian anestesia dengan N2O harus disertai O2 minimal 25%. ( Bila murni N2O = depresi dan dilatasi jantung serta merusak SSP jarang digunakan sendirian tetapi dikombinasi dengan salah satu cairan anestetik lain seperti halotan dan sebagainya. 3. Eter

tidak berwarna, sangat mudah menguap dan terbakar, bau sangat merangsang

iritasi saluran nafas dan sekresi kelenjar bronkus

margin safety sangat luas

murah

analgesi sangat kuat

sedatif dan relaksasi baik

memenuhi trias anestesi

teknik sederhana

4. Enfluran isomer isofluran

tidak mudah terbakar, namun berbau. Dengan dosis tinggi diduga menimbulkan aktivitas gelombang otak seperti kejang (pada EEG).

Efek depresi nafas dan depresi sirkulasi lebih kuat dibanding halotan dan enfluran lebih iritatif dibanding halotan.

5. Isofluran cairan bening, berbau sangat kuat, tidak mudah terbakar dalam suhu kamar

menempati urutan ke-2, dimana stabilitasnya tinggi dan tahan terhadap penyimpanan sampai dengan 5 tahun atau paparan sinar matahari.

Dosis pelumpuh otot dapat dikurangi sampai 1/3 dosis jika pakai isofluran

6. Sevofluran tidak terlalu berbau (tidak menusuk), efek bronkodilator sehingga banyak dipilih untuk induksi melalui sungkup wajah pada anak dan orang dewasa.

tidak pernah dilaporkan kejadian immune-mediated hepatitis C. Obat Muscle Relaxant Bekerja pd otot bergaris ( terjadi kelumpuhan otot napas & otot-otot mandibula, otot intercostalis, otot-otot abdominalis & relaksasi otot-otot ekstremitas.

Bekerja pertama: kelumpuhan otot mata (ekstremitas ( mandibula (intercostalis (abdominal (diafragma.

Pd pemberian pastikan penderita dapat diberi napas buatan.

Obat ini membantu pd operasi khusus spt operasi perut agar organ abdominal tdk keluar & terjadi relaksasi Terbagi dua: Non depolarisasi, dan depolarisasi

DepolarisasiNon Depolarisasi

SediaanSuksinilkolin, dekametonium

Tubokurarin/kurare, Atrakurium Besilat, vekuronium, matokurin, alkuronium, Pankuronium (Pavulon), galamin, fasadinium, rekuronium,

indikasitindakan relaksasi singkat pemasangan pipa endotracheal/spasme laringtindakan relaksasi yg lama.pada geriatri, kelainan jantung, hati, ginjal yang berat

durasi5-10 mnt30 mnt 1 jam

fasikulasi+-

Obat antagonis-+ (antikolinesterase, mis: prostigmin)

lewat barier plasenta- (aman pada SC)

Efek muskarinik20% dari TD awal (biasanya bila TD sistol 8, penderita dapat dipindahkan ke ruangan.

STEWARD SCORE (anak)

Pergerakan : gerak bertujuan

2

gerak tak bertujuan

1

tidak bergerak

0

Pernafasan

: batuk, menangis

2

Pertahankan jalan nafas

1

perlu bantuan

0

Kesadaran

: menangis

2

bereaksi terhadap rangsangan1

tidak bereaksi

0

Jika jumlah > 5, penderita dapat dipindahkan ke ruangan.

KOMPLIKASI ANESTESII. Kardiovaskular

1. hipotensi

2. hipertensi

3. aritmia

4. cardiac arrest

5. emboli udara

6. gagal jantung

II. Respirasi

1. obstruksi respirasi (spasme otot laring, otot rahang, otot bronkus, karena lidah jatuh)

2. hipoventilasi

3. apneu

4. batuk

5. takipneu

6. retensi CO27. pneumothoraks

III. Gastrointestinal

1. nausea

2. vomiting3. hiccups

4. distensi gastric

IV. Liver

1. hepatitis post anestesi

V. Urologi

1. sulit kencing

2. Produksi urin menurun

VI. Neurologi

1. koma

2. konvulsi

3. trauma saraf perifer

VII. Oftalmologi

1. abrasi kornea

2. kebutaan

VIII. lain-lain

1. menggigil

2. sadar dalam anestesi

3. malignant hiperpireksia

4. komplikasi intubasi

5. komplikasi obat-obatan anestesi

6. komplikasi transfusi darah

7. komplikasi teknik regional/ spinal

PenyebabARITMIA BRADIKARDIARITMIA TAKIKARDI

anestesi obat (suksametonium, prostigmin, halotan, lignocain)

refleks bradikardi selama intubasi

stadium awal hipoksia

spinal obat (atropine, galamin, trilene, siklopropan)

hiperkarbia

hipoksia

hipotensi

anestesi GA dangkal

pembedahan traksi mesenterium

traksi bola mata

bedah saraf infilrasi adrenalin traksi viscera operasi bedah saraf dan jantung

Kondisi pasien penyakit jantung bradikardi

obat pre op (digoksin, beta bloker, neostigmin)

hipotensi

TIK meningkat tirotoksikosis

demam

hipovolemi

terapi pre ( digoxin

sakit payah

Terapicari kausa, atropine

PenyebabHIPOTENSIHIPERTENSI

anestesi obat (petidin, thiopenton, halotan, eter, muscle relaxan)

inhalasi paru bertambah ( tekanan meningkat

hipoksia dan hiperkarbia pada stadium lanjut transfusi darah tidak cocok anestesi spinal atau epidural anestesi dangkal

ventilasi tidak adekuat ( retensi CO2 ( hipoksia, hiperkarbia ( TD meningkat

obat ketamin, pavulon

transfusi darah berlebihan

malignant hiperpireksia

pembedahan posisi trandelenberg, lateral

kehilangan darah

stimulasi visceral

pelepasan tourniquet/calamp

emboli udara/lemak

infiltrasi adrenalin

traksi viscera

oksitosin, ergometrin

posisi trandelenberg

clamp pemb darah besar

Kondisi pasien anemia

dehidrasi

penyakit jantung iskemik, gagal jantung, aritmia

sindrom posisi hipotensi

quadriplegi-TD bervariasi

syok septic hipertensi tak terdiagnosa

dapat MAO inhibitor

vesica urinaria penuh

quadriplegi

Terapi cari kausa infus cepat cairan IV RL 10 cc/kgBB naikkan koensentrasi O2 turunkan dosis obat anestesi jika TD sistol < 80 mmHg (O2 100%) vasopressor ( efedrin HCl tinggikan kaki pasien untuk kembalikan venous return cari kausa naikkan kepala sedasi (petidin, largactil) monitoring tanda vital

ANESTESI LOKAL/ REGIONAL( blokade reversibel konduksi saraf

mencegah DEPOLARISASI dengan blokade ion Na+ ke channel Na ( blokade konduksi) ( mencegah permeabilitas membran saraf terhadap ion Na+

Penggolongan anestesi lokal:

Potensi Obat

SHORT actMEDIUM actLONG act

PrototipeProkainLidokainBupirokain

GolEsterAmidaAmida

Onset2515

Durasi30-4560-902-4jam

Potensi1315

Toksisitas1210

Dosis max12 Mg/KgBB6 mg/KgBB2 Mg/KgBB

MetabolismePlasmaLiverLiver

Indikasi anestesi lokal :

1. Operasi emergensi

2. Alergi GA

3. Pasien dengan PPOK

4. Tindakan dimana dengan anestesi lokal akan lebih aman

Indikasi relatif 1. Pasien tak kooperatif

2. Penyakit neurologi akut

3. Laminectomi luas

4. Scoliosis

5. IHD

Komplikasi :a.Lokal

1. Abses

2. Hematom

3. Nekrosis

b.Sistemik1. Intravasasi2. Hipersensitif3. Hiperabsorbsi4. Over dosisManifestasi Klinik Komplikasi Sistemika. Urtikaria - anafilaktik syok

b. Menggigil

c. Mual muntah

d. Disartrie. hipotensi & bradikardi

pada SSP

a.Stimuli Cortex:kejang, gelisah

Medula:hipertensi, takikardi, hiperventilasib.Depresi

Cortex :lemah, kesadaran turun

Medula:hipotensi, bradikardi, hipoventilasi

Pencegahan :

1. Dosis minimum

2. Hindari daerah hiperemis

3. Infiltrasi

4. Tes sensitivitas

Lidokain 5% artinya terdapat lidokain 5 g dalam 100 ml pelarut (atau 50 mg/ml)

ANESTESI SPINAL( memasukkan larutan anestesi lokal kedalam ruang subarakhnoid ( paralisis temporer syaraf

Lokasi :L2 S1Keuntungan teknik anestesi spinal :

biaya relative murah

perdarahan lebih berkurang

mengurangi respon terhadap stress

kontrol nyeri yang lebih ( sempurna menurunkan mortalitas pasca operasi

Indikasi

a. bedah abdomen bagian bawah, misal: op hernia, apendiksitis

b. bedah urologi

c. bedah anggota gerak bagian bawah

d. bedah obstetri ginekologi

e. bedah anorectal & perianal, misal: op hemoroid

Kontra indikasi

Absolut

1. kelainan pembekuan darah (koagulopati)

2. infeksi daerah insersi

3. hipovolemia berat

4. penyakit neurologis aktif

5. pasien menolak

relative

2. R. pembedahan utama tulang belakang

3. nyeri punggung

4. aspirin sebelum operasi

5. Heparin preoperasi

6. Pasien tidak kooperatif atau emosi tidak stabil

Komplikasi

Akut

1. hipotensi ( dikarenakan dilatasi PD max2. bradikardi ( dikarenakan blok terlalu tinggi, berikan SA

3. Hipoventilasi ( berikan O24. Mual muntah ( dikarenakan hipotensi terlalu tajam, berikan epedril

5. total spinal ( obat anestesi naik ke atas, berikan GA

Pasca tindakan

1. nyeri tempat suntikan

2. nyeri punggung

3. nyeri kepala

4. retensi urin ( dikarenakan sakral terblok, so pasang kateter

Prosedur

a. Persiapan

1.sama dengan persiapan general anestesi

2.Persiapan pasien

-Informed consent

-Pasang monitor ( ukur tanda vital

-Pre load RL/NS 15 ml/kgBB

3.Alat dan obat

-Spinal nedle G 25-29

-Spuit 3 cc/5cc/10cc

-Lidokain 5% hiperbarik , Markain heavy

-Efedrin, SA

-Petidin, katapres, adrenalin

-Obat emergency

b. Posisi pasien

Pasien duduk pada meja operasi, kaki pada atas kursi & disanggah oleh seorang pembantu, kedua tangan menyilang dada merangkul bantal. Kepala menunduk, dagu menempel dada shg scapula bergeser ke lateral

Pasien yang telah tersedasi

Punggung pd tepi meja, fleksi paha & leher, dagu mendekati leher

Posisi duduk

Keuntungan : lebih nyata, processus spinosum lebih mudah diraba, garis tengah lebih teridentifikasi (gemuk) & posisi yang nyaman pada pasien PPOKc. Identifikasi tempat penyuntikan

Lumbal : garis Krista iliaka kanan & kiri (Tuffersline) L4 / interspinosus L4-5

d. Insersi jarum spinal

1. Pendekatan Midline

2. Pendekatan paramedian

TERAPI CAIRAN

Komposisi Cairan Tubuh

Laki-lakiPerempuan Bayi

Total air tubuh (%)605075

Intraseluler403040

Ekstraseluler202035

- Plasma445

- Interstitial161630

Kompartemen Cairan Tubuh

(mEq/L)PlasmaInterstitialInterseluler

KationNa14211415

K44150

Ca52,52

Mg31,527

Total154152194

AnionCl1031141

HCO3273010

HPO422100

SO41120

Asam Organik550

Protein16063

Total154152194

Kebutuhan Cairan

Kebutuhan air pada orang dewasa setiap harinya adalah 30-35 ml/kgBB/24jam

Kebutuhan ini meningkat sebanyak 10-15 % tiap kenaikan suhu 1 C

Kebutuhan elektrolit Na 1-2 meq/kgBB (100meq/hari atau 5,9 gram)

Kebutuhan elektrolit K 1 meq/kgBB (60meq/hari atau 4,5 gram)

Kebutuhan Harian Bayi Dan Anak

Berat badanKebutuhan air (perhari)

s/d 10 kg100 ml/kgBB

11-20 kg1000 ml + 50 ml/kgBB (untuk tiap kg di atas 10 kg)

> 20 kg1500 ml + 20 ml/kgBB (untuk tiap kg di atas 20 kg)

Keseimbangan Cairan Tubuh

Air masukAir keluar

Minuman: 800-1700 ml Urine : 600-1600 ml.

Makanan: 500-1000 ml. Tinja : 50-200 ml.

Hasil oksidasi: 200-300 ml. Insensible loss : 850-1200 ml

Kebutuhan Cairan Meningkat

demam (12% setiap 1o > 37o C)

hiperventilasi

suhu lingkungan meningkat

aktivitas berlebih

kehilangan abnormal seperti diare

Kebutuhan Cairan Menurun

hipotermia (12% setiap 1o > 37o C)

kelembaban sangat tinggi

oliguria atau anuria

tidak ada aktivitas

retensi cairan misal pada gagal jantung

Masalah yang sering ditemukan pada pre operatif adalah

1. Hipovolemia

a. Aktual

1) Perdarahan.

2) Dehidrasi.

b. Potensial

Puasa.

2. Hipervolemia

TERAPI CAIRAN PERI OPERATIFA. Preoperatif

Pasien normohidrasi

pengganti puasa (DP): 2 ml/kgBB/jam puasa

(bedakan dengan kebutuhan cairan per hari (30-35ml/kg/hari))

cairan yang digunakan : kristaloid

pemberian dibagi dalam 3 jam selama anestesi :

50 % dalam 1 jam pertama

25 % dalam 1 jam kedua

25 % dalam 1 jam ketiga

B. Durante operasi

- Pemeliharaan: 2 ml/kg/jam

- Stress operasi:

operasi ringan: 4 ml/kgBB/jam

operasi sedang: 6 ml/kgBB/jam

operasi berat: 8 ml/kgBB/jam

Perdarahan :

hitung EBV

jika perdarahan

10% EBVberikan kristaloid substitusi dengan

perbandingan 1 : 2-4ml cairan

10% kedua berikan koloid 1 : 1 ml cairan

> 20 % EBVberikan darah 1 : 1 ml darah

Pada anak dan bayi

Pemeliharaan:

10 kg pertama

4 ml/kgBB/jam

10 kg kedua

2 ml/kgBB/jam

Kg selanjutnya1 ml/kgBB/jam

bedakan dengan kebutuhan per hari :

Defisit puasa (DP): cairan pemeliharaan x jam puasa

Stress operasi :

Ringan : 2 ml/kgBB/jam

Sedang

: 4 ml/kgBB/jam

Berat

: 6 ml/kgBB/jam

C. Pasca operasi

Terapi cairan pasca bedah ditujukan untuk :

a. Memenuhi kebutuhan air, elektrolit, nutrisi

b. Mengganti kehilangan cairan pada masa paska bedah (cairan lambung, febris)

c. Melanjutkan penggantian defisit pre operatif dan durante operatif

d. Koreksi gangguan keseimbangan karena terapi cairan

Pada penderita pasca operasi nutrisi diberikan bertahap (start low go slow).

Penderita pasca operasi yang tidak mendapat nutrisi sama sekali akan kehilangan protein 75-125 gr/hari ( Hipoalbuminemia ( edema jaringan, infeksi, dehisensi luka operasi, penurunan enzym pencernaan 1. Pasien tidak puasa post operasi.

a. Kebutuhan cairan (air) post operasi.

Anak

BB 0-10 kg

1000 cc / 24 jam

BB 10-20 kg1000 cc + 50 cc tiap > 1 kg

BB > 20 kg

1500 cc + 20 cc tiap > 1 kg

Dewasa

50 cc / kgbb/ 24 jam.

b. Kebutuhan elektrolit anak dan dewasa

Na+2-4 mEq / kgbb

K+1-2 mEq / kgbb

c. Kebutuhan kalori basal

Dewasa

BB (kg) x 20-30

Anak berdasarkan umur

Umur (tahun)Kcal / kgbb / hari

< 180-95

1-375-90

4-665-75

7-1055-75

11-1845-55

2. Pasien tidak puasa post operasi.

Pada pasien post op yang tidak puasa, pemberian cairan diberikan berupa cairan maintenance selama di ruang pulih sadar (RR). Apabila keluhan mual, muntah dan bising usus sudah ada maka pasien dicoba untuk minum sedikit-sedikit.

Setelah kondisi baik dan cairan peroral adekuat sesuai kebutuhan, maka secara perlahan pemberian cairan maintenance parenteral dikurangi. Apabila sudah cukup cairan hanya diberikan lewat oral saja.

Rumus Darrow

BB (kg)Cairan (ml)

0-395

3-10105

10-1585

15-2565

>2550

Tetesan infus: Mikro: BBx darrow /96

Makro: BB x darrow/24

Melihat tanda-tanda pada pasien disesuaikan dengan prosentase EBV yang hilang:

TANDANYA

Tensi systole120 mmhg100 mmhg< 90 mmhg< 60-70 mmhg

Nadi80 x/mnt100 x/mnt> 120 x/mnt> 140 x/mnt

PerfusiHangat Pucat Dingin Basah

Estimasi perdarahanMinimal600 ml1200 ml2100 ml

Estimasi infusMinimal 1-2 liter 2-4 liter4-8 liter

Melihat tanda klinis dan sesuaikan dengan prosentase defisit.

Tanda RinganSedangBerat

Defisit 3-5 % dari BB6-8 % dari BB10 % dari BB

Hemodinamik - Tachycardia Tachycardia

Hipotensi ortostatik

Nadi lemah

Vena kolaps Tachycardia.

Cyanosis.

Nadi sulit diraba

Akral dingin.

Jaringan Mukosa lidah kering

Turgor kulit normal Lidah lunak

Keriput

Turgor menurun Atonia, mata cowong

Turgor sangat menurun

Urine Pekat Pekat, produksi / jumlah menurun oligouria

SSPTak ada kelainan Apatis Sangat menurun / coma

Problem puasa

a. Pada keadaan normal kehilangan cairan berupa

Insesible water losses (IWL)

Sensible water losses (SWL)

Pada orang dewasa kehilangan ( 2250 cc yang terdiri atas

1) IWL 700 ml / 24 jam

(suhu lingkungan 25 oC kelembaban 50-60 %, suhu badan 36-37 oC).

2) SWL

Urine 1 cc / kgbb / jam (24 cc / kg / bb / 24 jam)

b. Kebutuhan elektrolit tidak terpenuhi

Kebutuhan normal: Na+ 2-4 mEq / kgbb / 24 jam

K+ 1-2 eEq / kgbb / 24 jam

c. Kebutuhan kalori tidak terpenuhi

Kebutuhan normal: 25 Kcal / kgbb / jam

d. Pada operasi elektif yang dipuasakan, penggantian cairan hanya untuk maintenance saja

e. Pemberian cairan pre operasi adalah untuk mengganti bila ada

1) Kehilangan cairan akibat puasa.

2) Kehilangan cairan akibat perdarahan.

3) Kehilangan cairan akibat dehidrasi.

f. Pemberian darah pre operasi di dasarkan atas pertimbangan yang matang dan apabila perlu dilakukan pemeriksaan darah lebih dahulu.

Cairan pengganti

Kristaloid

2-4 kali dari jumlah perdarahan.

Koloid

1 kali dari jumlah perdarahan

Darah (WB) 1 kali dari jumlah perdarahan

JENIS CAIRAN INFUS Berdasarkan Partikel dlm Cairan dibagi menjadi:

I. KRISTALOID

A. Cairan Hipotonik

Osmolaritasnya lebih rendah dibandingkan serum (( 285 mOsmol/L) ( cairan ditarik dari dalam pembuluh darah keluar ke jaringan sekitarnya

Digunakan pada keadaan sel mengalami dehidrasi, misalnya pada pasien cuci darah (dialisis) dalam terapi diuretik, juga pada pasien hiperglikemia (kadar gula darah tinggi) dengan ketoasidosis diabetik.

Komplikasi : kolaps kardiovaskular dan peningkatan tekanan intracranial

Contoh NaCl 45% dan Dekstrosa 2,5%.

B. Cairan isotonik

osmolaritas (tingkat kepekatan) cairannya mendekati serum (bagian cair dari komponen darah) = 285 mOsmol/L, sehingga terus berada di dalam pembuluh darah.

Bermanfaat pada pasien yang mengalami hipovolemi (kekurangan cairan tubuh, sehingga tekanan darah terus menurun).

Memiliki risiko terjadinya overload (kelebihan cairan), khususnya pada penyakit gagal jantung kongestif dan hipertensi.

Contoh: Ringer-Laktat (RL), dan normal saline / larutan garam fisiologis (NaCl 0,9%)

C. Cairan Hipertonik

Osmolaritasnya lebih tinggi dibandingkan serum (( 285 mOsmol/L), sehingga menarik cairan dan elektrolit dari jaringan dan sel ke dalam pembuluh darah.

Mampu menstabilkan tekanan darah, meningkatkan produksi urin, dan mengurangi edema (bengkak).

Misalnya Dextrose 5%, NaCl 45% hipertonik, Dextrose 5%+Ringer-Lactate, Dextrose 5%+NaCl 0,9%, produk darah (darah), dan albumin

II. KOLOID

Mempunyai partikel besar, yg agak sulit menembus membran semipermeabel/ dinding pembuluh darah. dan tetap berada dalam pembuluh darah, maka sifatnya hipertonik, dan dapat menarik cairan dari luar pembuluh darah. Contohnya adalah dextran, albumin dan steroid, HES (Hydroxy Etil Starch)

Berdasar tekanan Onkotik-nya ada 2 mcm :

Iso-Onkotik

: Co/ Albumin 25%

Hiper-Onkotik : Co/ Albumin 5%

Efek Pemberian Ci Infus terhadap Kompartemen Ci Tubuh :Dext 5% (Hipotonis)Kristaloid

IsotonisKristaloid

hipertonisKoloid

Iso-OnkotikKoloid

Hiper-Onkotik

Vol.Intra-vask.(((((((((

Vol.Inter-stitiel(((((((-(

Vol.Intra-sel(((-(-(

Beberapa Contoh Cairan Infus

1. Asering (Ringer Asetat/Asering)

Keunggulan:

Asetat dimetabolisme di otot ( aman bagi pasien dg gangguan liver Pd kasus bedah ( mempertahankan suhu tubuh Efek vasodilator Efektif mengatasi asidosis

Komposisi :Na+ = 130Cl- = 108.7K+ = 4Ca++ = 2.7Asetat = 28 2. KAEN 1BKomposisi :Mengandung elektrolit mEq/LNa+ = 38.5Cl- = 38.5Dekstrosa = 37.5 gr/L

3. KAEN 3A

Komposisi :Mengandung elektrolit mEq/LNa+ = 60Cl- = 50K+ = 10Laktat = 20Dekstrosa = 27 gr/L 4. KA-EN 3B

Mengandung elektrolit mEq/LNa+ = 50Cl- = 50K+ = 20Laktat = 20Dekstrosa = 27 gr/L

indikasi:

Kasus-kasus baru di mana status gizi tidak terlalu jelek, antara lain:

Pneumonia

Pleural Effusion

Ketoasidosis diabetik (setelah rehidrasi dg NaCl 0,9%)

Observasi Tifoid

Observasi demam yang belum diketahui penyebabnya

Status asthmaticus

Fase pemulihan dari DBD

5. KA-EN 4A

Mengandung elektrolit mEq/L

Na+ = 30Cl- = 20Laktat = 10Dekstrosa = 40 gr/L

6. KA-EN 4B

Mengandung elektrolit mEq/L

Na+ = 30Cl- = 28K+ = 8Laktat = 10Dekstrosa = 37.5 gr/L

7. Ringer Laktat

Tiap 100 ml terdiri atas:

NaCl

0,6 g

NaLaktat0,312 g

KCl

0,04 g

CaCl

0.027 g

Osmolaritas:

Na+

131

K+

5

Ca2+

2

Cl-

111

HCO3- (laktat)298. NS (Normal Salin/ NaCl 0,9%)

Tiap 500ml mengandung NaCl 4,5g

Osmolaritas:

Na+

154

Cl-

154

9. Glukosa 5%

Tiap 500ml mengandung glukosa 25g

Osmolaritas 280 mOsm/l setara dengan 800kJ/l atau 190kkal/l

10. Glukosa 10%

Tiap 500ml mengandung glukosa 55g

Osmolaritas 555 mOsm/l setara dengan 1680kJ/l atau 400kkal/l

11. D5 NS

Tiap 500ml mengandung

glukosa 25g

NaCl

2,25g

Kandungan elektrolit

Na+

77

Cl-

77

Setara dengan 840kJ/200kkal

11. D5 NS

Tiap 500ml mengandung

glukosa 27,5g

NaCl

1,125g

Kandungan elektrolit

Na+

38,5

Cl-

38,5

Setara dengan 840kJ/200kkal

12. HES 6%

Tiap 500 ml terdiri atas:

HES

30 g

NaCl

3,45 g

NaLaktat2,24 g

KCl

0,15 g

CaCl

0.11 g

Osmolaritas (mmol/l):

Na+

138

K+

5

Ca2+

3

Cl-

125

HCO3- (laktat)20

Osmolaritas berkisar 280 mOsm/l

pH: +6Catatan: kandungan antar merek dagang dapat berbeda-beda. Namun dalam rentang yang hampir mirip.

TRANSFUSI

Catatan:

1. Dulu diyakini bahwa kadar Hb harus lebih tinggi dari 9 sampai 10 ml/dl agar tersedia cukup oksigen untuk memenuhi kebutuhan organ vital (otak,jantung) dalam mencukupi stres. Sekarang sudah dibuktikan, bahwa Hb 3 sampai 6 g/dl masih dapat mencukupi kebutuhan oksigen jaringan. Dari percobaan diketahui bahwa Hb 2-3 g/dl atau 6-8% masih mampu menunjang kehidupan (Singler,1980;Johnson,1991). Batas anemia aman bagi pasien yang memiliki jantung normal adalah hematokrit 20%. Pasien yang menderita penyakit jantung koroner memerlukan batas 30%2. Penggantian volume yang hilang harus didahului karena penurunan 30% saja sudah dapat menyebabkan kematian. Sebaliknya batas toleransi kehilangan Hb lebih besar. Kehilangan Hb sampai 50% masih dapat diatasi. Bagi pasien tanpa penyakit jantung, Hb 8-10 gm/dl masih dapat memberikan cukup oksigen untuk jaringan dengan baik (asal volume sirkulasi normal). Karena itu, tidak semua perdarahan harus diganti transfuse. Terapi diprioritaskan untuk mengembalikan volume sirkulasi dengan cairan Ringer Laktat atau NaCl 0,9% atau Plasma Substitute/koloid (Expafusin, Dextran, Hemaccel, Gelafundin) selama Hb masih 8-10 gm/dl. Cara terapi dengan cairan ini disebut hemodilusi. Perdarahan sampai volume darah masih dapat diganti saja tanpa transfusi. 3. Pada kehilangan 30-50% volume darah, maka setelah pemberian cairan, jika Hb < 8-10 gm/dl atau hematrokit < 20-25% maka transfusi diberikan.4. Sasaran transfusi adalah mengembalikan kadar Hb sampai 8-10 gm/dl saja. Tidak perlu sampai Hb normal 15 gm/dl lagi. 5. Dari perhitungan kadar Hb, darah satu kantong hanya menaikkan Hb 0,5 gm/dl. Peningkatan sebesar ini juga dapat dicapai dengan pemberian gizi yang baik dan terapi Fe++. Manfaat kenaikan Hb 0,5 gm/dl tidak sebanding dengan resiko penularan penyakit. 6. Teknik hemodilusi tidak dapat digunakan pada pasien trauma dan trauma thorax karena dapat menyebabkan edema otak/paru.

TUJUAN TRANSFUSI

1. Meningkatkan kemampuan darah dalam mengangkut oksigen

2. Memperbaiki volume darah tubuh

3. Memperbaiki kekebalan

4. Memperbaiki masalah pembekuan

INDIKASI

1. Anemia pada perdarahan akut setelah didahului penggantian volume dengan cairan.

2. Anemia kronis jika Hb tidak dapat ditingkatkan dengan cara lain.

3. Gangguan pembekuan darah karena defisiensi komponen.

4. Plasma loss atau hipoalbuminemia jika tidak dapat lagi diberikan plasma substitute atau larutan albumin

Jenis Darah Yang Ditransfusikan1. Whole Blood (Darah Simpan/Wb)

450 ml darah + 63 ml CPD (citrat phosphate dextrose anticoagulan)

Simpan 4oC

Lama simpan < 28 hari

Antikoagulan lain : Acid Citrate Dextrose (simpan 4oC bisa selama 21 hari)

Rendah platelet, F V&VIII, kecuali bila disimpan < 6 jam untuk mengganti volume darah pasien shock hipovolemik perdarahan

2. Fresh Whole Blood (darah segar)

12 jam penyimpanan

indikasi : pasien dengan Hb& platelet rendah, trombositopenia, transfusi masif dengan darah simpan

3. Packed Red Cell

Hasil sentrifugasi WB (plasma dikurangi 200 ml)

Volume 300 ml (masa hidup 21 hari jika disimpan dalam 4oC)

1 unit = meningkatkan Hb 1-1,5 gr%

indikasi : anemia kronis dengan normovolemi sirkulasi supaya tidak overload : pasien gagal jantung, pasien sangat tua, sepsis kronis. Anemia perdarahan akut yang sudah mendapat penggantian cairan dapat dicampur NS ( untuk pasien shock)4. Stable Plasma Protein Solution (SPPS)

Resiko hepatitis sangat kecil

Pemanasan tinggi

Faktor pembekuan kurang, F V, VIII

Infus cepat SPPS untuk pasien hipotensi

Sangat mahal, dipakai jika tidak sempat cross match

5. Fresh Frozen Plasma (FFP)

Dari WB < 6 jam simpan. penyimpanan -20oC (3 bulan). Penyimpanan -30oC 1 tahun

diinfuskan setelah mencair

Indikasi: Mengganti faktor koagulasi, mengganti volume plasma Diberikan 10 cc/kg satu jam pertama, dilanjutkan 1 cc/kg Bb per jam sampai PPT dan APTT mencapai nilai ( 1,5 x nilai kontrol yang normal.

Terapi plasma tidak tepat untuk memperbaiki pasien hipoalbuminemia karena tidak akan meningkatkan kadar albumin secara nyata6. Thrombocyte Concentrate = TC

berasal dari 250 cc darah utuh meningkatkan trombosit 5000/mm3. Disimpan pada 22oC ( bertahan 24 jam. Pada suhu 4o-10oC ( bertahan 6 jam. Diberikan pada DHF, hemodilusi dengan cairan jumlah besar dan transfusi masif > 1,5 x volume darah pasien sendiri, yaitu bila dijumpai trombositopenia (50.000-80.000/mm3). Penambahan trombosit tidak dapat dilakukan dengan darah utuh segar sebab trombosit yang terkandung hanya sedikit. Trombosit diberikan cukup sampai perdarahan berhenti atau masa perdarahan (bleeding time) mendekati 2x nilai normal, bukan sampai jumlah trombosit normal.7. Larutan Albumin

Terdiri dari 5% dan 25% human albumin

Resiko hepatitis 25% dari EBV

Bayi dan anak > 10% dari EBV

Anemia berat.

Kelainan faktor pembekuan.

Sepsis.

Catatan:

Pada pasien dewasa dengan Hb normal, perdarahan s.d 25% dari EBV dapat ditolelir dan tidak perlu di lakukan transfusi. Perdarahan 10-20% harus hati-hati mungkin perlu darah Penggantian darah selama operasi digunakan Whole Blood (WB)

Pada kasus-kasus sangat darurat, tidak tersedia darah yang sesuai dengan golongan darah pasien, gunakan O. tranfusi selanjutnya selama 2 minggu tetap O.

TERAPI OKSIGEN

pulmoner

Indikasi medis: untuk gangguan

non-pulmoner

Indikasi:

- hipoksia

- stadium akut penyakit jantung-paru

- selama/sesudah operasi

- pasien tdk sadar

- anemia berat (alat angkut 760 mmHg)

O2: 100%

( u/: - emboli gas, gas gangrene, keracunan CO

O2 dgn masker:

konsentrasi O2: 60-90%

flow rate: 6-8 l/menit

- flow rate harus tinggi

- bila 50% kemungkinan jantung berdenyut kembali

RJP berhasil( Lanjutkan oksigenasi, kalau perlu nafas buatan

Hipotensi diatasi dengan inotropik dan obat vaso-aktif (adrenalin, dopamin, dobutamin, ephedrin)

Tetap di infus untuk jalan obat cepat

Terapi aritmia

Koreksi elektrolit, cairan dsb

Awasi di ICU

awas: cardiac arrest sering terulang lagi

ECG dalam cardiac arrest ada 3 pola

(pada semuanya, nadi carotis tidak ada)

VF / VT pulseless = ada gelombang khas

shockable, harus segera DC-shock

(ada VT yang nadi carotis (+) ( tak perlu DC-shock)

Asystole = tak ada gelombang (ECG flat)

UN-shockable

PEA = EMD = ada gelombang mirip ECG normal

UN-shockable

Bila Cardiac Arrest membandel, kemungkinan:

1. Hipoksia

2. Hipovolemia

3. Hiperkalemia

4. Hipotermia

5. Tamponade jantung

6. Tension pneumothorax

7. Thromboemboli paru

8. Toxic overdose

9. Beta-blocker, Ca-blocker

10. Digitalis, Tricyclic AD

11. Massive MI

12. Asidosis

INTUBASI DAN EKSTUBASIIndikasi intubasi:

1. Keadaan oksigenasi yang tidak adekuat (karena menurunnya tekanan oksigen arteri dan lain-lain) yang tidak dapat dikoreksi dengan pemberian suplai oksigen melalui masker nasal.

2. Keadaan ventilasi yang tidak adekuat karena meningkatnya tekanan karbondioksida di arteri.

3. Kebutuhan untuk mengontrol dan mengeluarkan sekret pulmonal atau sebagai bronchial toilet.

4. Menyelenggarakan proteksi terhadap pasien dengan keadaan yang gawat atau pasien dengan refleks akibat sumbatan yang terjadi.

5. Menjaga jalan nafas yang bebas dalam keadaan-keadaan yang sulit.

6. Operasi-operasi di daerah kepala, leher, mulut, hidung dan tenggorokan, karena pada kasus-kasus demikian sangatlah sukar untuk menggunakan face mask tanpa mengganggu pekerjaan ahli bedah.

7. Pada banyak operasi abdominal, untuk menjamin pernafasan yang tenang dan tidak ada ketegangan.

8. Operasi intra torachal, agar jalan nafas selalu paten, suction dilakukan dengan mudah, memudahkan respiration control dan mempermudah pengontrolan tekanan intra pulmonal.

9. Untuk mencegah kontaminasi trachea, misalnya pada obstruksi intestinal.

10. Pada pasien yang mudah timbul laringospasme

11. Tracheostomni.

12. Pada pasien dengan fiksasi vocal chords.

13. operasi dengan posisi miring/ tengkurap

14. operasi dengan resiko tinggi

15. operasi dengan lambung penuh

16. terapi gangguan respirasi (obstruksi saluran nafas)

Indikasi intubasi nasal (Anonim, 1986) antara lain :

- Bila oral tube menghalangi pekerjaan dokter bedah, misalnya tonsilektomi, pencabutan gigi, operasi pada lidah

- Pemakaian laringoskop sulit karena keadaan anatomi pasien.- Bila direct vision pada intubasi gagal.- Pasien-pasien yang tidak sadar untuk memperbaiki jalan nafas.Kontra Indikasi Intubasi Endotrakheal6. Beberapa keadaan trauma jalan nafas atau obstruksi yang tidak memungkinkan untuk dilakukannya intubasi. Tindakan yang harus dilakukan adalah cricothyrotomy pada beberapa kasus.7. Trauma servikal yang memerlukan keadaan imobilisasi tulang vertebra servical, sehingga sangat sulit untuk dilakukan intubasi.

Alat-alat yang dipergunakan

Laringoskop. Ada dua jenis laringoskop yaitu :

- Blade lengkung (McIntosh). ( dewasa.

- Blade lurus. (blade Magill) bayi dan anak-anak.

Pipa endotrakheal. terbuat dari karet atau plastik. Untuk operasi tertentu misalnya di daerah kepala dan leher dibutuhkan pipa yang tidak bisa ditekuk yang mempunyai spiral nilon atau besi (non kinking). Untuk mencegah kebocoran jalan nafas, kebanyakan pipa endotrakheal mempunyai balon (cuff) pada ujung distalnya. Pipa tanpa balon biasanya digunakan pada anak-anak karena bagian tersempit jalan nafas adalah daerah rawan krikoid. Pada orang dewasa biasa dipakai pipa dengan balon karena bagian tersempit adalah trachea. Pipa pada orang dewasa biasa digunakan dengan diameter internal untuk laki-laki berkisar 8,0 9,0 mm dan perempuan 7,5 8,5 mm.

Untuk intubasi oral panjang pipa yang masuk 20 23 cm. Pada anak-anak dipakai rumus :

Rumus tersebut merupakan perkiraan dan harus disediakan pipa 0,5 mm lebih besar dan lebih kecil. Untuk anak yang lebih kecil biasanya dapat diperkirakan dengan melihat besarnya jari kelingkingnya.

Pipa orofaring atau nasofaring. ( mencegah obstruksi jalan nafas karena jatuhnya lidah dan faring pada pasien yang tidak diintubasi.

Plester ( memfiksasi pipa endotrakhea setelah tindakan intubasi.

Stilet atau forsep intubasi. (McGill) ( mengatur kelengkungan pipa endotrakheal sebagai alat bantu saat insersi pipa. Forsep intubasi digunakan untuk memanipulasi pipa endotrakheal nasal atau pipa nasogastrik melalui orofaring.

Alat pengisap atau suction.

Prosedur Tindakan Intubasi.a. Persiapan. Pasien sebaiknya diposisikan dalam posisi tidur terlentang, oksiput diganjal dengan menggunakan alas kepala (bisa menggunakan bantal yang cukup keras atau botol infus)( kepala dalam keadaan ekstensi serta trakhea dan laringoskop berada dalam satu garis lurus.b. Oksigenasi. Setelah dilakukan anestesi dan diberikan pelumpuh otot, lakukan oksigenasi dengan pemberian oksigen 100% minimal dilakukan selama 2 menit. Sungkup muka dipegang dengan tangan kiri dan balon dengan tangan kanan.c. Laringoskop. Mulut pasien dibuka dengan tangan kanan dan gagang laringoskop dipegang dengan tangan kiri. Blade laringoskop dimasukkan dari sudut kiri dan lapangan pandang akan terbuka. Blade laringoskop didorong ke dalam rongga mulut. Gagang diangkat dengan lengan kiri dan akan terlihat uvula, faring serta epiglotis. Ekstensi kepala dipertahankan dengan tangan kanan. Epiglotis diangkat sehingga tampak aritenoid dan pita suara yang tampak keputihan bentuk huruf V.d. Pemasangan pipa endotrakheal. Pipa dimasukkan dengan tangan kanan melalui sudut kanan mulut sampai balon pipa tepat melewati pita suara. Bila perlu, sebelum memasukkan pipa asisten diminta untuk menekan laring ke posterior sehingga pita suara akan dapat tampak dengan jelas. Bila mengganggu, stilet dapat dicabut. Ventilasi atau oksigenasi diberikan dengan tangan kanan memompa balon dan tangan kiri memfiksasi. Balon pipa dikembangkan dan blade laringoskop dikeluarkan selanjutnya pipa difiksasi dengan plester.e. Mengontrol letak pipa. Dada dipastikan mengembang saat diberikan ventilasi. Sewaktu ventilasi, dilakukan auskultasi dada dengan stetoskop, diharapkan suara nafas kanan dan kiri sama. Bila dada ditekan terasa ada aliran udara di pipa endotrakheal. Bila terjadi intubasi endotrakheal akan terdapat tanda-tanda berupa suara nafas kanan berbeda dengan suara nafas kiri, kadang-kadang timbul suara wheezing, sekret lebih banyak dan tahanan jalan nafas terasa lebih berat. Jika ada ventilasi ke satu sisi seperti ini, pipa ditarik sedikit sampai ventilasi kedua paru sama. Sedangkan bila terjadi intubasi ke daerah esofagus maka daerah epigastrum atau gaster akan mengembang, terdengar suara saat ventilasi (dengan stetoskop), kadang-kadang keluar cairan lambung, dan makin lama pasien akan nampak semakin membiru. Untuk hal tersebut pipa dicabut dan intubasi dilakukan kembali setelah diberikan oksigenasi yang cukup.f. Ventilasi. Pemberian ventilasi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien bersangkutan.

Obat-Obatan yang Dipakai.a. Suxamethonim (Succinil Choline), short acting muscle relaxant merupakan obat yang paling populer untuk intubasi yang cepat, mudah dan otomatis bila dikombinasikan dengan barbiturat I.V. dengan dosis 20 100 mg. b. Thiophentone non depolarizing relaxantc. Cyclopropane d. I.V. Barbiturat sebaiknya jangan dipakai thiopentone sendirian dalam intubasi. Iritabilitas laringeal meninggi, sedang relaksasi otot-otot tidak ada dan dalam dosis besar dapat mendepresi pernafasan.e. N2O/O2, tidak bisa dipakai untuk intubasi bila dipakai tanpa tambahan zat-zat lain. f. Halotan (Fluothane), agent ini secara cepat melemaskan otot-otot faring dan laring dan dapat dipakai tanpa relaksan untuk intubasi.Komplikasi Intubasi Endotrakheal.1. Komplikasi tindakan laringoskop dan intubasi Malposisi berupa intubasi esofagus, intubasi endobronkial serta malposisi laringeal cuff. Trauma jalan nafas berupa kerusakan gigi, laserasi bibir, lidah atau mukosa mulut, cedera tenggorok, dislokasi mandibula dan diseksi retrofaringeal. Gangguan refleks berupa hipertensi, takikardi, tekanan intracranial meningkat, tekanan intraocular meningkat dan spasme laring. Malfungsi tuba berupa perforasi cuff.

2. Komplikasi pemasukan pipa endotracheal. Malposisi berupa ekstubasi yang terjadi sendiri, intubasi ke endobronkial dan malposisi laringeal cuff. Trauma jalan nafas berupa inflamasi dan ulserasi mukosa, serta ekskoriasi kulit hidung. Malfungsi tuba berupa obstruksi.

3. Komplikasi setelah ekstubasi. Trauma jalan nafas berupa edema dan stenosis (glotis, subglotis atau trachea), suara sesak atau parau (granuloma atau paralisis pita suara), malfungsi dan aspirasi laring. Gangguan refleks berupa spasme laring.

Syarat Ekstubasi1. insufisiensi nafas (-)

2. hipoksia (-)

3. hiperkarbia (-)

4. kelainan asam basa (-)

5. gangguan sirkulasi (TD turun, perdarahan) (-)

6. pasien sadar penuh

7. mampu bernafas bila diperintah

8. kekuatan otot sudah pulih

9. tidak ada distensi lambung

ASPIRASI

( masuknya isi lambung atau cairan lambung ke dalam paru-paru

asam lambung dan makanan (meskipun efeknya tak sehebat efek asam lambung) masuk ke paru-paru ( menyebar ke seluruh paru terutama alveoli ( gangguan pertukaran O2 dan CO2 ( jatuh ke keadaan hipoksia dan sianosis

Efek proteksi paru-paru ( batuk disertai laringospasme, berguna untuk mencegah lebih banyak lagi aspirat yang masuk, namun berakibat juga penyumbatan saluran nafas

Kasus-kasus yang menyebabkan penurunan efek proteksi paru-paru :

1. Pasien dengan gangguan kesadaran oleh narkotika, anestetika, maupn sedativa yang berlebihan

2. Pasien dengan koma atau kesadaran menurun karena trauma kapitis

3. Pasien dengan gangguan saraf (mis: fraktur vertebra servikalis), penderita sindrom Guilelenbare (terjadi kelumpuhan otot secara menyeluruh termasuk otot pernafasan)4. Pasien dengan gangguan pernafasan

5. Pasien dengan distensi abdomen yang sangat hebat (mis: peritonitis)

Derajat kerusakan yang parah ditentukan oleh:

pH aspirat (asam lambung) ( < 2,5

Volum aspirat (asam lambung) ( > 25 cc

Walaupun pH netral, bila volumnya banyak, kerusakan yang hebat tetap terjadi

Kerusakan paru-paru yang terjadi berupa :

Degenerasi epitel bronkus

Edema paru

Perdarahan di dalam alveoli

Terdapat daerah-daerah atelektasis

Nekrosis sel alveoli

Setelah aspirat cair masuk ke paru-paru :

Dalam 4 jam mulai merusak alveoli

Setelah 24 jam terjadi infiltrasi fibrin di alveoli

Dalam 24-36 jam terjadi pengelupasan mukosa alveoli

Setelah 48 jam terbentuk membran hialin di alveoli ( paru-paru tampak edema dan hemoragik

Setelah 72 jam terjadi degenerasi epitel bronkus ( kerusakan paru yang luas

Aspirat berupa partikel padat :

Besar (obstruksi Kecil (inflamasi dengan pembentukan granuloma dan abses di alveoli

dan menempel di dinding bronkus

Gejala klinik yang tampak :

Bronkospasme ( pasien tampak sesak

Takipnea (nafas dangkal, cepat) ( pasien tampak lelah bernafas

Pernafasan cuping hidung (+)

Retraksi interkostal suprastrenalis (+)

Pasien sianosis, takikardi, hipotensi ( berlanjut dengan syok dan tanda-tanda payah jantung (+)

Gejala cardiac failure (+) :

Wheezing di bagian atas paru-paru

Ronki yang difus di seluruh bagian paru-paru

Foto toraks ( gambaran infiltrat putih besar tersebar di seluruh paru

Pemeriksaan gas darah ( tekanan O2 menurun ( terjadi ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome) ( kematian

Sindrom Mendelson (Acid Respiratory Pneumonitis) ( karena tidak dilakukan pengosongan lambungSindroma Mandelson (pneumonitis aspirasi)

( aspirasi isi lambung pH < 2,5

Gejala:

dispneu

takikardi

edema paru

takipneu

spasme bronkus

hipotensi

Terapi :

1. Bronchial toilet

Pasien dipasangi pipa ET

Aspirat diisap sampai bersih

Posisi kepala lebih rendah daripada kaki

Dibantu dengan melakukan bronkoskopi

Merupakan indikasi, tetapi risikonya besar

2. Bantuan pernafasan

Aspirasi ringan ( pemberian O2 Aspirasi berat ( pemberian nafas buatan dengan konsentrasi O2 yang cukup tinggi (100%) melalui pipa trakea dengan alat bantu mekanis (ventilator / respirator)

Pemberian nafas buatan diharapkan dapat memperbaiki alveoli yang kolaps dan menekan cairan edema di dalam alveoli untuk masuk ke dalam sirkulasi paru-paru

3. Obat-obatan bronkodilator, mis: aminofilin

4. ATB dosis tinggi

5. Bantuan kardiosirkulasi ( berikan obat-obatan inotropik (+)

6. Pemberian cairan ( bila pasien hipovolemia

7. Pemberian kortikosteroid, diharapkan dapat :

Menurunkan reaksi radang di alveoli

Mempermudah pelepasan O2 dari eritrosit ke dalam jaringan

Mencegah aglutinasi leukosit dalam paru-paru

8. Obat-obatan untuk mengatasi edema paru

9. Obat-obatan untuk mengatasi cardiac failurePasien aspirasi sebaiknya dirawat di ICU untuk mengevaluasi keadaan organ-organ penting seperti otak, jantung, paru-paru, dan ginjal

SHOCK

( Suatu keadaan gangguan perfusi ke jaringan yg menyeluruh sehingga tdk terpenuhinya kebutuhan metabolisme jaringan ------- Hipoperfusi ( hipoksia Jaringan

Klasifikasi Etiologik Dan Patofisiologik 1. Hipovolemik: penurunan cairan intravaskuler karena kehilangan darah/plasma atau cairan/elektrolit

2. Kardiogenik: kegagalan fungsi jantung akibat aritmia, kelainan jantung

3. Obstruktif: hambatan pengisian ventrikel jantung/penurunan preload

4. Distributif: gangguan volume distribusi karena perubahan resistensi/ permeabilitas pembuluh darah

Klasifikasi Klinik SyokPatofisiologiManifestasi klinis

RINGAN

(kehilangan darah 40%)Penurunan perfusi jantung dan otakAgitasi, konfusio, napas cepat dan dalam.

jenis syokcurah jantung/cardiac outputtahanan pembuluh drh sistemik

Hipovolemik((

Kardiogenik((

Distributive( Atau Normal atau ((

Obstruktive :

Tamponade

Emboli Paru((((

Target Pengelolaan SyokMencukupi Penyediaan O2 oleh darah untuk jaringan (Oxygen Delivery)

Penanganan secara umum :1. Posisi

: telentang, tungkai diangkat 30 derajat

2. Oksigenasi: bebaskan jalan napas, O2 5-10 L/menit

3. Hentikan Perdarahan Eksternal : kompresi

4. Kateter i.v: no. 16-20 / tergantung usia

5. Cairan

: jenis dan kecepatan tergantung dari berat dan

penyebab syok

6. Koreksi Asidosis Metabolik7. Pantau Irama Jantung8. kateter urin : untuk hitung produksi urin

9. Mencari penyebab dan memulai terapi spesifik

Mencari sebab syok :

1. Riwayat Trauma : dada, abdomen, luka pelvis, trauma medula spinalis

2. Riwayat Non Trauma :

a. syok hipovolemik hemoragik

- perdarahan saluran cerna

- ruptur aneurisma aorta abdominalis

- kehamilan ektopik

b. syok hipovolemik non hemoragik

- kehilangan cairan dan elektrolit

c. syok kardiogenik

- aritmia

- kegagalan pompa

- disfungsi katub akut

- tamponade jantung

d. syok septik

- demam/hipotermi- leukositosis

- petekhiae

e. syok anafilaktik

- sengatan serangga

- obat/makanan

- urtikaria, edema laring, spasme bronkus

f. syok obstruktif

- distensi vena leher

- hipoksia refrakterPenanganan

A. Syok Hipovolemik( Ditujukan pd pemenuhan kembali Volume Intravaskuler dengan cairan.

Baringkan telentang, tungkai diangkat 30 derajat /SHOCK POSITION

O2 5-10 L/menit masker

Pasang IV kateter nomor besar pada v. savena magna/ basilika/femoralis/sentral

Cairan parenteral :

- kristaloid: RL, NaCl

- koloid: plasma ekspander, albumin

- darah

B. Syok Kardiogenik(Ditujukan u/ memperkuat kontraksi otot jantung yaitu dengan obat inotropik positif

1. Analisa gas darah O2 5-10 L/menit, bila terjadi hiperkapni/asidosis lakukan intubasi ET

2. Telentang dengan kaki ditinggikan (bila Sistolik 7/8 tahun : Slow inhalasi induction

INTUBASI TRAKEA Blade lurus memudahkan intubasi e/c lidah relatif besar

Uncuffed ET pada anak < 8-10 tahun

me resiko batuk, me resiko barotrauma/edema laring

Ukuran diameter ET

4 + Umur/4 = tube diameter (mm)

Rumus lain: (umur + 2)/2 Ukuran panjang ET

12 + Umur/2 = panjang ET (cm)

MAINTENANCE

Anak < 10 kg Mapleson D circuit low resistance & ringan

Anak < 10 kg peak insp. Pressure 15-18 cm H2O

Anak lebih besar tidal volume 8 10 mL/kg

Pasca operasiPosisi pasca operasi :

1. Head up : pada pasca operasi daerah abdomen

2. Head down : riwayat prdrhn banyak, hipovolemi

3. Lateral/semiprone : post TE, puasa kurang

Pengelolaan di RR gunakan Steward Score

MANAJEMEN CAIRAN PERIOPERATIF Defisit cairan diganti harus tepat

Aturan 4 : 2 : 1 (4 ml/kg/jam utk 10 kg pertama, 2 ml/kg/jam utk 10 kg kedua dan 1 ml/kg/jam utk sisanya)

Larutan D5 NS dgn 20 mEq/L NaCl dextrose + elektrolit seimbang

Larutan D5 NS cocok utk neonatus, krn kemampuan mengatasi Na terbatas

Blood loss/Kehilangan darah

- EBV = Neonatus prematur (100 mL/kg), neonatus full term (85-90 mL/kg), infants (80 mL/kg)

- Perdarahan > 10% EBV ---( berikan darah (Pilihan :PRC !)

- Hematokrit neonatus (55%), bayi 3 bln (30%), bayi 6 bln (35%) Maintenance durante operasi

Jaga hemodinamik & oksigenasi yang baik

Agen inhalasi maintenance durante op:

a. Sevoflurane : onset cepat, iritasi kurang

b. Halotan : bronkodilator, tdk iritasi jalan napas

Pilihan teknik respirasi

a. Neonatus : harus kontrol

b. Bayi : sebaiknya kontrol

c. Anak pra sekolah : boleh dikontrol maupun di assist

d. Anak sekolah : Boleh spontan/diassist /dikontrol

REGIONAL ANESTESI

Caudal anestesi ( modifikasi epidural anestesia.

Dgn needle no 22, menggunakan 1% lidocain dan

0,125-0,25 % bupivacaine.

Volume 1/2 cc/kgBB untuk mid thorak

Juga u/ manajemen nyeri post operasi

LARINGOSPASME

Merupakan spasme kuat, involunter karena stimulasi nervus laringeus superior

Pencegahan : ekstubasi pasien awake atau deep

Terapi : jaw thrust- ventilasi tekanan positif, paralisis dgn suksinil kolin (4-6 mg/kgBB) atau rocuronium (0,4 mg/kg)

Pasien anak diposisikan lateral, shg sekresi oral keluar

BATUK POST INTUBASI

Disebabkan edema trakea atau glotis

Terjadi pada anak umur 1-4 thn, intubasi berulang, operasi lama, operasi daerah kepala & leher dan pergerakan ET berlebihan

Dexamethason 0,25-0,5 mg/kg intravena utk pencegahan

MANAJEMEN NYERI POST OPERASI

Fentanyl 1-2 g/kg dan meperidine 0,5 mg/kg

Ketorolac 0,75 mg/kg ( KI relatif pada anak?

Acetaminophen po, rektal

Analgesia regional ANESTESI PADA SECTIO CAESAREAbeberapa perubahan fisiologis pada kehamilana. darah dan komponennya

Penurunan kadar albumin.

Peningkatan faktor pembekuan

Bila terjadi gangguan integrasi plasenta menyebabkan mudah terjadi DIC.

b. sistem kardiovascular

Volume darah meningkat 40-50%

Volume plasma lebih besar dari pada eritrosit Curah jantung meningkat 40%.

Pada saat persalinan dan segera setelah persalinan terjadi peningkatan curah jantung sampai 80%.

Penekanan vena cava inferior pada waktu terlentang menyebabkan supine hipotensive syndrome

c. sistem respirasi

Hiperventilasi, alveolar ventilasi meningkat 70%.

Tidal volume meningkat 40%.

Respiratory rate meningkat 15%.

Vascularisasi mucosa tractus respiratorius meningkat.

Posisi lithotomy / trendelenberg ( menurunnya Functional Respiration Capacity (FRC) ( mudah terjadi hipoksia.

d. sistem gastrointestinal

Pengosongan lambung lambat.

Lebih mudah terjadi regurgitasi.

Tekanan intragastrik meninggi.

Sekresi gastrin bertambah sehingga sekresi cairan lambung lebih asam.

Kehamilan mempunyai risiko lebih besar untuk terjadi aspirasi.

e. fetoplasental unit

Aliran darah uterus 10% dari curah jantung.

Hipotensi ( menyebabkan perfusi menurun ( fetal distress.

Kontraksi uterus yang sering dan kuat ( perburuk perfusi plasenta.

f. ruangan epidural dan subarachnoid.

Ruangan epidural lebih sempit karena vena-vena membengkak.

Pada saat kontraksi uterus akan terjadi peningkatan tekanan ruangan epidural.

Ruangan sub arachnoid berkurang karena kontraksi uterus dan pelebaran vena.

Pemilihan teknik anestesi

a. Anestesi umum

Persalinan pervaginam terjadi relaksasi uterus.

Sectio caesarea

Depresi terhadap bayi minimal

Baik untuk ibu

Memberikan fasilitas optimal pada operator.

Tehnik dikuasai anestesinya.

b. Regional anestesia

Pervaginam: menghilangkan nyeri.

Sectio caesarea mengurangi bahaya aspirasi.

Efek depresi terhadap bayi kurang.

PRE EKLAMSIA / EKLAMSIA

a. Epidural / spinal anestesia (kontroversial)

b. Anestesi umum

Dicegah pemanjangan paralise

Kontrol hipertensi

Cegah gagal ginjal

PERDARAHAN ANTEPARTUM

Penyebab plasenta previa dan solutio plasenta.

Anestesi umum dengan Ketamin.

Hati-hati penggunaan oxytocin.

PENYAKIT JANTUNG

Lebih baik gunakan Epidural anestesi

Cegah peningkatan curah jantung

Hati-hati penggunaan ergometrin

PENDERITA DIABETES

Risiko terjadi abnormalitas fetus.

Mengontrol metabolisme

Sebaiknya dengan epidural / spinal

Dapat dengan anestesi umum.

ANESTESI PADA BEDAH DARURATPenderita dengan gangguan faal ginjal

Umumnya bila dilakukan general anesthesia akan mempengaruhi ginjal ( menurunkan RBF (renal blood flow) ( ginjal terpengaruh secara fungsional dan organik

Spinal anesthesia memiliki pengaruh yang cukup minimal, tetapi tidak semua operasi bisa dilakukan (hanya operasi abdomen hingga tungkai)

Banyak obat yang diubah di hati dan dikeluarkan melalui urin, mis: narkotika ( bila fungsi ginjal terganggu ( metabolit tidak bisa dikeluarkan ( terjadi akumulasi anestetika di dalam tubuh

Pilihan : gunakan anestetika inhalasi halotan ( menurunkan + 40% RBF

Penderita dengan gangguan faal hati

Banyak obat yang dimetabolisme di hati ( terjadi gangguan di hati ( efek obat akan memanjang

Umumnya dilakukan anestesi inhalasi; induksi dengan tiopental

Muscle relaxant drugs :

Golongan depolarisasi ( efek akan memanjang

Golongan nondepolarisasi ( efek akan memendek

Local anesthesia ( efek lebih lama

Block anesthesia ( vasodilatasi ( penurunan tekanan darah ( aliran darah ke hati berkurang ( memperberat kerusakan faal hati itu sendiri

Pilihan : halotan; meskipun bersifak intoksikasi liver, namun masih bisa digunakan asal anestesi tidak terlalu dalam dan tensi tidak diturunkan

Penderita diabetes melitus

Beberapa anestetika berefek meningkatkan kadar gula darah ( turunkan secara rasional dan normal

Jika dilakukan narkosis diluar batas-batas tersebut ( kadar gula darah meningkat ( penurunan kesadaran karena hiperglikemia ( koma diabetikum

Selama narkosis, jangan gunakan infus glukosa; gunakan RL

Untuk operasi besar, penderita harus mengganti oral obat antidiabetesnya dengan suntikan untuk menahan agar kadar glukosa tidak terlalu tinggi

Biasanya digunakan insulin

Besarnya disesuaikan dengan pemberian preoperasi (3 x 4-8-12-16-20 U)

Diberikan lagi pascaoperasi (3-5 jam kemudian) dengan melakukan pemeriksaan ulang kadar gula darah terlebih dahulu

General anesthesia ( induksi dengan halotan, anestesi dengan pentotal

Subarachnoid block ( stres pada spinal block ( meningkatkan kadar gula darah

Bila kadar gula darah sangat tinggi, sedangkan harus dilakukan emergency operation :

Turunkan dengan cepat menggunakan insulin IV

1 jam periksa lagi ( kadar masih tinggi ( berikan lagi ( lakukan sampai dicapai kadar gula darah yang dinginkan ( pertahankan sampai operasi selesai

Setelah operasi, lakukan cek berkala

Operasi elektif ( tunda operasi sampai kadar gula darah kita anggap cukup baik

Penderita dengan gangguan faal paru

Gangguan faal paru ( gangguan pertukaran O2-CO2 ( hipoksia jaringan ( hipoksia serebral

Lakukan pemeriksaan faal paru terlebih dahulu

Persiapkan penderita dengan memberikan latihan batuk/napas agar saat pemeriksaan postoperasi, penderita bisa bernapas dengan baik

Saat operasi ( berikan O2 100%

Available in www.doktermudaliar.wordpress.comAmide

Contoh :

Pria BB 50 kg

( EBV 50 X 70 ml = 3500 ml

maka jika perdarahan 800 ml digantikan dengan

10% pertama (350 ml) ( kristaloid 700-1400 ml

10% kedua (350 ml) ( koloid 350 ml

100 ml ( darah 100 ml

Ester

Potensi Obat

Cara Pemberian

Struktur Kimia obat

Anestesi Lokal

Jenis pembedahan (menurut MK Sykes)

Pembedahan kecil / ringan

Pembedahan rutin kurang dari 30 menit.

Pemberian anestesi dapat dengan masker.

Pembedahan sedang.

Pembedahan rutin pada pasien yang sehat.

Pemberian anestesi dengan pipa endotracheal.

Lama operasi kurang dari 3 jam.

Jumlah perdarahan kurang dari 10% EBV

Pembedahan besar.

Pembedahan yang lebih dari 3 jam.

Perdarahan lebih dari 10% EBV

Pembedahan di daerah saraf pusat, laparatomi, paru dan kardiovaskuler

Blok Saraf Sentral

Blok Saraf Tepi

Short Acting

Medium Acting

Kokain, Klorprokain, Benzokain, Prokain, Tetrakain

Lidokain, Prilokain, Etidokain, Bupivakain, Mepivakain, Ropivakain

Long acting

Topical

infiltrasi

Blok nerv

Regional iv

ganglion

pleksus

spinal

epidural

servikal

torakal

lumbal

Sacral/

kaudal

INSTRUKSI POST OPERASI SC SPINAL

Bed rest total 24 jam post op dengan bantal tinggi. Boleh miring kanan kiri, tak boleh duduk

Ukur TD dan N tiap 15 menit selama 1 jam pertama. Bila TD < 90 beri efedrin 10 mg, bila N